Введение к работе
Актуальность исследования. Заболевания вен представляют собой важную медико-социальную проблему. В нашей стране по данным В. С Савельева с соавт. (2000) различными формами варикозной болезни страдает около 35-38 млн человек. При этом у 10-12 % пациентов ее осложнения вызывают временную потерю трудоспособности, а у 1-3 % больных отмечается стойкая ежегодная ее утрата. Являясь одним из наиболее распространенных заболеваний, варикозная болезнь встречается у 18-20 % лиц трудоспособного возраста (Савельев В. С. с соавт., 2000; Дергачев С. В. с соавт., 2001) Прогностически неблагоприятным следует считать возрастание удельного веса данной патологии у лиц моложе 40 лет. Очевидно, что рост числа заболевших, нарастание частоты их госпитализации, выраженная тенденция к омоложению контингента больных ставит варикозную болезнь в разряд важных медицинских и социально-экономических проблем.
Несмотря на значительное количество работ, посвященных различным аспектам хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей, большинство из них посвящено лечению в стационарных условиях Реформирование системы практического здравоохранения страны, появление перспективных медицинских технологий, стремление практикующих хирургов к использованию новых подходов к лечению, предопределили возникновение системы специализированной флебологической помощи в условиях дневного стационара Работ, посвященных анализу эффективности малоинвазивных хирургических технологий, применяемых в амбулаторных условиях, недостаточно. Практика деятельности дневных стационаров, между тем, показывает перспгктивность и возможность существенного расширения показаний к оперативному лечению, в том числе и варикозной болезни (Апанасенко Б. Г с соавт., 1985. Кузин М. А., 2005).
Военно-медицинская значимость проблемы заключается в широкой распространенности варикозной болезни среди военнослужащих и членов их семей, что подтверждается высокой их обращаемостью в лечебные учреждения Министерства обороны. В частности, удельный вес военнослужащих, лечившихся по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей в клинике амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии (ВМедА) с 1997 по 2005 гг. включительно, составил 36,08 %, пенсионеров Министерства Обороны РФ - 40,48 %, членов их семей - 23,44 %
Представленный краткий анализ проблемы показывает, что возрастание эффективности флебологической помощи может обеспечиваться как совершенствованием условий организации деятельности лечебных учреждений, так и внедрением новых, перспективных лечебно-диагностических технологий.
Закономерности патогенеза варикозной болезни вен нижних конечностей предопределяют понимание того, что именно в начальной стадии ее развития возможна эффективная хирургическая коррекция венозного кровотока путем удаления только пораженного на данный момент сегмента. Основанием для подобного утверждения является общеизвестный факт того, что варикозная болезнь в своем начале развивается в изолированных сегментах, когда вследствие генетической слабости венозной стенки возникает локализованная «камера напряжения». Такое локальное структурно-функциональное изменение сосудистой стенки способствует дальнейшему прогрессированию заболевания с распространением процесса варикозной трансформации и развитием осложненных форм заболевания. Следовательно, можно полагать, что своевременное устранение хирургическим путем патологически измененного сегмента вены замедлит или даже остановит процесс прогрессирующего варикозного перерождения. Все это объясняет стремление к поиску более эффективных (менее травматичных и затратных, косметически более выгодных, простых и доступных в амбулаторных условиях), чем радикальная флебэктомия вмешательств.
Вышеизложенным требованиям может отвечать предложенная нами методика хирургического лечения варикозной болезни - сегментарная флебэктомия. Целью данной операции является ликвидация вертикального и, по возможности, горизонтального патологических рефлюк-сов венозного кровотока на уровне удаляемого сегмента для снижения венозной гипертензии непосредственно в этой области и дистальнее ее. Данная операция может быть самостоятельным хирургическим пособием, либо этапом в комплексном хирургическом лечении варикозной болезни.
Цель исследования. Обосновать возможности применения сегментарной флебэктомии при ранних формах варикозной болезни вен нижних конечностей с учетом выполнения ее в амбулаторных условиях.
Задачи исследования.
1. Изучить функциональное и морфологическое состояние венозной стенки при сегментарном поражении поверхностных вен нижних конечно-
з стей. Провести сопоставление клинических, морфологических и функциональных изменений вен у больных с ранними формами варикозной болезни.
Оценить ближайшие результаты сегментарной флебэктомии у больных с ранними формами варикозной болезни вен нижних конечностей.
На основании анализа отдаленных результатов доказать обоснованность и оценить эффективность применения сегментарной флебэктомии при лечении больных с ранними формами варикозной болезни вен нижних конечностей в условиях дневного хирургического стационара.
Научная новизна. Доказана необходимость комплексного полхода к лечению варикозной болезни на ранних стадиях ее развития. Внедрены принципы отбора больных с ранними формами варикозной болезни вен нижних конечностей с определением необходимого и достаточного объема диагностических исследований в условиях дневного хирургического стационара. Определены патогенетически обоснованные принципы сегментарной флебэктомии при лечении варикозной болезни вен нижних конечностей. Обоснованы преимущества малоинвазивных технологий в лечении ранних форм этого заболевания.
Практическая значимость. Разработан и внедрен в практику алгоритм лечебно-диагностических мероприятий в условиях дневного хирургического стационара в отношении пациентов с ранними формами варикозной болезни. Обоснована целесообразность расширения объема флебологической помощи на догоспитальном этапе. На основании анализа отдаленных результатов лечения варикозного расширения вен нижних конечностей показана целесообразность применения сегментарной флебэктомии при ранних формах заболевания в условиях дневного хирургического стационара.
Положения, выносимые на защиту.
1. В основе выбора метода хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей должна лежать комплексная объективная оценка расстройств гемодинамики. Применение ультразвуковых методов исследования состояния вен нижних конечностей повышает информативность результатов обследования пациентов, что предопределяет более эффективную, адекватную выявленным патофизиологическим изменениям тактику хирургической коррекции расстройств флебогемодинамики.
2 Сегментарная флебэктомия, заключающаяся в устранении скомпрометированного сегмента венозного русла нижней конечности, приводит к значительному и стойкому снижению в них венозной гипертензии, что способствует замедлению или прекращению прогрессирования заболевания.
3 Применение малоинвазивных технологий (сегментарной флебэк-томии) в комплексном лечении варикозного расширения вен нижних конечностей обеспечивает эффекгивные результаты в отдаленном периоде. Основными преимуществами используемой нами малоинвазивной технологии являются, малотравмаїичность, снижение степени операционного рискі, уменьшение сроков реабилитации, простота и доступность, отсутствие грубых косметических дефектов.
Апробация и реализация работы. Результаты исследования внедрены в практику работы клиники амбулаторной хирургии ВМедА, а так же на клинических базах кафедры (центр специализированной амбулаторной хирургии, центры амбулаторной хирургии Санкт-Петербурга), 104-й поликлинике Ленинградского военного округа, 285-й поликлинике Ленинградской военно-морской базы. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре амбулаторной хирургии ВМедА при проведении практических занятий с группами хирургов! клинических ординаторов, врачей факультета усовершенствования и переподготовки, врачей-интернов. Описанная методика хирургического лечения ранних форм варикозной болезни вен нижних конечностей используется в лечебном процессе в 1472 Военно-морском клиническом госпитале им Н И. Пирогова.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции "Проблемы современной ангиологии" (Санкт-Петербург, 2004), неї 1-м съезде амбулаторных хирургов России (Санкт-Петербург, 2004); на [II международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины" (Севастополь, 2005).
По теме диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит'из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, иллюстрирована 13 таблицами и 18 рисунками. Список литературы включает 161 источник, из них 89 отечественных и 72 зарубежных авторов
