Введение к работе
Актуальность проблемы. Болезни тазобедренного сустава у детей представляют одну из самых сложных и малоизученных проблем детской артрологии (St von Koskulla et al., 2001), на протяжении многих десятилетий привлекающих к себе пристальное внимание исследователей и клиницистов. Подобная заинтересованность связана, прежде всего, с тем, что поражения тазобедренного сустава имеют принципиальное отличие от патологии других суставов, и приводят к таким тяжелым осложнениям, как асептический некроз головки бедра, в литературе известный как болезнь Пертеса (БП), юношеский эпифизиолиз головки бедра и некоторые другие заболевания, в большом проценте случаев приводящие к детской инвалидности (Поздникин Ю. И. и соавт., 1998).
Известно, что острые боли в тазобедренном суставе (ТС) и появление внезапной хромоты у ребенка — частое явление в практике педиатров и детских хирургов (Заскин С. 3. и соавт., 2004). В то же время не все пациенты с острой артралгией тазобедренного сустава госпитализируются на обследование и лечение. Вероятно, это связано с тем, что подобные суставные боли расцениваются как безобидные и быстро проходящие (Берман Р. Е. и Воган В. К., 1989). В других случаях, когда патогенез необъясним с позиций часто встречающихся заболеваний суставов, пациенты подвергаются дополнительным, подчас трудоемким, обследованиям, и несмотря на это, определенный процент больных выписывается из стационара с нсуточненным или неконкретным диагнозом, например таким, как реактивный артрит. В то же время реактивные артриты, наряду с ювенильными артропатиями и остеохондропатиями, занимают первое место в структуре детской инвалидности (Малахов О. А. и соавт., 2003; Rowe S. М. et al., 2005).
Проблема заключается еще и в том, что отечественные врачи не обладают полной и объективной информацией о транзиторном сино-вите тазобедренного сустава у детей (ТСТС) и исключительно редко вводят его в алгоритм конкурирующих заболеваний, в отличие от ряда зарубежных авторов (McGoldrick F. ct al., 1990; Konerman W. et al., 2002; Luhmann S. J. ct al., 2005; Yagupsky P. J. et al., 2005). При этом D. С. Hauesen ct al. (1986) и J. J. Dubost (1999) считают, что подобное заболевание есть дебют ювенильного ревматоидного артрита, тогда как R. D. Briggs et al. (1990) подобных связей не наблюдали. До сих пор
ГОС НАЦИОНАЛЬНАЯ] БИБЛИОТЕКА С.ПетерС 09 ТЫ,?
разноречиво трактуются и вопросы этиологии и патогенеза ТСТС. Крайне мало работ посвящено изучению внутрисуставного давления (ВД) и его роли кактриггерного фактора в генезе ТСТС. Не разрешены вопросы ранней диагностики клинических форм. Не определена роль синовита в развитии БП и других дегенеративных артритст. Так, по отдельным публикациям, транзиторный синовит тазобедренного сустава трансформируется в БП примерно в 4 %, юношеский эпи-физиолиз головки бедра — в 0,3 %, coax magna — в 1 % случаев (Sharwo-odP. F., 1981;EgundN.etal., 1987; КаШоР., 1988;TcrjcsenT.ctal., 1991; Parch К., 1992; Rowe S. M. et al., 2005). Другие настаивают на мягком течении ТСТС с благоприятным исходом (Mukamel М. et al., 1985).
Что касается работ по выявлению и консервативному лечению первой стадии остеонскроза, то они единичны (Крючок В. Г., 1996, 1998, 2000; Kohler G. et al., 2004). На сегодняшний день вопросы показаний к хирургическому7 лечению начальных форм деструкции головки бедра при осложненном течении синовита остаются неясными. Более того, хирургический аспект лечения в этом случае даже не рассматривается.
Дискуссия же о целесообразности хирургического лечения больных с асептическим некрозом головки бедра идет до сих пор (Wild А. et al., 2003; Kamegaya М. A. et al., 2004): от неприятия оперативного лечения (Bursal A. et al., 2004; Docquier P. L. et al., 2004) до рекомендаций выполнения сложных травматичных, реконструктивных вмешательств (O'Connor P. A. et al., 2003; Carney В. Т. et а1.,2004; Reddy R. R. et al., 2005). Практически не разработаны вопросы радикального хирургического лечения начальной стадии хронического смещения эпифиза головки бедра при осложненном течении транзиторного синовита тазобедренного сустава.
Таким образом, по вопросам этиологии, патогенеза, диагностики и лечения осложненных форм ТСТС в современной медицине нет полной и объективной информации. Увеличивающаяся заболеваемость ТСТС, неопределенность диагностических критериев, прогнозирования исходов болезни, отсутствие протоколов общего и местного лечения острого периода, а также малая эффективность и высокая травматичность имеющихся способов оперативного лечения деструктивных форм ТСТС свидетельствуют об актуальности и своевременности исследований в данном направлении.
Цель: Улучшить результаты консервативного и оперативного лечения транзиторного синовита тазобедренного сустава у детей за счет
оптимизации тактики на основе патогенетически обоснованного алгоритма.
Задачи исследования:
-
Провести комплексную оценку роли иммунологических и инфекционных факторов в развитии транзиторного синовита тазобедренного сустава у детей.
-
Определить значение увеличения уровня внутрисуставного давления в генезе развития деструктивных процессов в тазобедренном суставе у детей.
-
Разработать рабочую классификацию, клинико-диагностический алгоритм и прогностические критерии течения и исхода транзиторного синовита тазобедренного сустава с использованием современных методов обследования больных.
-
Разработать патогенетически обоснованную программу дифференцированного подхода к методам консервативного и оперативного лечения при остром течении транзиторного синовита тазобедренного сустава у детей.
-
Определить показания и разработать методы оперативного лечения при различных вариантах деструктивной формы транзиторного синовита тазобедренного сустава у детей.
Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале установлена этиология заболевания: у 20 % пациентов он возникает вследствие вирусной и хламидийной агрессии, у 80 % это результат иммунокомплексного поражения сустава. Впервые проведена сравнительная харакіеристика течения различных форм синовита. На основании совокупности и систематизации данных этиологических факторов и генезиса разработана рабочая классификация ТСТС, включающая иммунную, инфекционную, деструктивную форму. Все это определило использование наиболее оптимальных способов лечения. Установлено, что острый период транзиторного синовита тазобедренного сустава характеризуется избыточным внутрисуставным давлением, которое является мощным дополнительным тригерным фактором в повреждении синовиальной среды сустава и нарушении кровообращения головки бедра.
Впервые разработан способ прогнозирования течения и исходов транзиторного синовита тазобедренного сустава (положительное решение о выдаче патента на изобретение от 26.04.2005), в ко юром показано, что к предрасполагающим факторам перехода транзиторного синовита тазобедренного сустава в БП относятся: иммунологический статус индивидуума, младший возраст детей, генетическая предрас-
положешюсть к иммуиопарезу (HLA Л1), вирусная и хламидийиая агрессия, а также генетическая предрасположенность к исходу в дегенеративный процесс (HLA В27).
Впервые разработаны показания к дифференцированному использованию пункционной и мышечной декомпрессии сустава в остром периоде ТСТС.
Впервые разработан способ хирургического лечения хронического смещения эпифиза головки бедра (патент РФ № 2192195 от 10.11.2002 г), позволяющий предотвратить рецидив смещения эпифиза в начальной стадии болезни и гарантировать выздоровление больного, а при грубых осевых отклонениях — нормализовать биомеханику тазобедренного сустава.
Оптимизирована и доказана высокая эффективность программы, сочетающей гиперваскуляризаиию и декомпрессию на первом этапе лечения асептического некроза головки бедра, а на втором — одномоментное устранение осевых отклонений головки бедра с созданием дистракнионного регенерата в зоне остеотомии.
Практическая значимость. Разработанная балльная оценка тяжести состояния детей с транзиторным синовитом, в дополнение к специфическим исследованиям (иммуногенетическое, ультразвуковое исследование — УЗИ, магниторезонансная томография — МРТ), позволяет дать объективную оценку состояния больного при поступлении и определить последующую тактику лечения. Внедрение в клиническую практику разработанной сравнительной клинической характеристики течения различных форм ТСТС, клинико-диагностического алгоритма и прогностического теста течения и исходов синовита привело к улучшению диагностики и лечению острых и деструктивных форм заболевания у детей.
Использование ранней операции у больных с прогрессирующей децентрацией головки бедра в виде чрезвертельной остеотомии и дозированного уменьшения угла инклинаиии позволило предотвратить развитие деформирующего артроза тазобедренного сустава.
Впервые определены показания к оперативному лечению первой стадии асептического некроза, то есть стадии компенсированной латентной ишемии головки бедра. Определена эффективность двух-этапной программы оперативного лечения асептического некроза и хирургического лечения начальной стадии хронического смешения эпифиза головки бедра.
Применение разработанных схем консервативного лечения и превентивного хирургического лечения привело к улучшению лечения
больных деструктивными формами (отсутствие перехода стадии компенсированной латентной ишемии в последующую деструктивную, снижение развития остеонекроза с 5,5 до 0,5 %, предотвращение хронического смещения эпифиза головки бедра, то есть клиническое выздоровление в начальной стадии патологического смешения эпифиза).
Внедрение в клиническую практику разработанных малоинвазив-ных принципов внесуставного оперативного лечения у больных со 2—4-й степенью смещения эпифиза головки бедра и детей со 2—4-й стадией асептического некроза позволило повысить эффективность лечения при деструктивных формах поражения ТС у детей.
Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации включены в лекции, читаемые автором для врачей-интернов, клинических ординаторов и студентов Кемеровской государственной медицинской академии.
Материалы исследования автора использованы ведущим специалистом Санкт-Петербургского научно-исследовательского детского ортопедического института им. Г. И. Турнера С. В. Филатовым при написании им учебного пособия для врачей-слушателей последипломного медицинского образования «Раннее выявление и лечение наиболее частых заболеваний тазобедренного сустава у детей и подростков» (Санкт-Петербург, 1998. С. 28).
Разработанные принципы лечения детей с ТСТС внедрены в работу детских ортопедотравматологических отделений городов Кемерово, Ленинска-Кузнецкого.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Транзиторный синовит тазобедренного сустава — это самостоятельное мультифакторное заболевание с иммунными нарушениями, генетические маркеры которых находятся в области HLA-генов: HIA А1, В27 - гены чувствительности; Н LA А19 — ген резистентности.
-
На основании сравнительной клинической характеристики течения различных форм транзиторного синовита тазобедренного сустава предложена рабочая классификация, которая позволяет по нозологической форме клинической картины получить комплексную оценку тяжести заболевания, прогнозирования и генезиса.
-
Ранняя диагностика возникновения асептического некроза головки бедра у детей возможна при использовании разработанного способа прогнозирования течения и исхода синовита. Поэтому схема лечебных мероприятий должна включать возможность ранней пункционной и мышечной декомпрессии сустава в острый период заболевания.
4. Предлагаемый минимально инвазивный способ оперативного лечения начального смещения эпифиза головки бедра является операцией выбора в хирургическом лечении хронического смещения эпифиза головки бедра у детей.
5 Применение активных способов декомпрессии сустава в стадии компенсированной латентной ишемии позволяет предотвратить возникновение остеонекроза, а двухэтапная программа лечения асептического некроза 2—4-й стадий дает возможность улучшить результаты хирургического лечения осложненных деструктивных форм пораже ний тазобедренного сустава у детей.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на: 2-м Международном симпозиуме фонда медицинского обмена Японии, России и стран Северо-Восточной Азии (Владивосток, 1994); Всероссийской научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов «Актуальные вопросы лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у детей» (Владимир, 1994); международной конференции «Охрана здоровья населения угледобывающих районов» (Ленинск-Кузнецкий, 1997); симпозиуме детских ортопедов-травматологов «Патология крупных суставов и другие актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Ижевск, 1998); Русско-Японском медицинском симпозиуме (Хабаровск, 1998); научно-клинической конференции, посвященной 30-лстию педиатрического факультета Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 1998); секции детских хирургов Кемеровского областного хирургического общества (Кемерово, 2001; Кемерово, 2002); 2-й Всероссийскойнаучно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий. 2004); третьем Российском Конгрессе педиатров и детских хирургов «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004); заседании кафедр детских хирургических болезней и патологической физиологии Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово. 2005).
Публикации. По результатам исследований опубликовано ^научных работ, из них 6 в центральной печати.
Объем и структура диссертации Диссертация включает введение, аналитический обзор литературы; описание материалов и методов исследования; восемь глав с результатами исследования, обсуждением полученных данных; выводы и практические рекомендации. Матери-
ал изложен на 256 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц, 87 рисунков. Библиографический список содержит 229 работ отечественных и зарубежных авторов.
Личный вклад автора. Весь представленный клинический материал (473 больных с заболеваниями ТС) собран и проанализирован автором. Лично автором предложена и внедрена в клинику операция при угрозе начального смещения эпифиза головки бедра; 23 из 26 (88,5 %) больных оперировано лично автором или при его участии за 1990—2005 годы. Лично автором прооперировано 37 из 48 (77,1 %) больных с асептическим остеонекрозом головки бедра. Автором проведены все предварительные экспериментальные исследования на животных.
