Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литератур CLASS ы
Распространенность, осложнения, проблемы диагностики и лечения ХОЗАНК 10
1.1. Эпидемиология ОААНК 10
1.2. Проблемы диагностики и лечения ранних степеней хронической артериальной недостаточности 14
1.3. Изменения микроциркуляции крови у больных ОААНК 28
1.4 Качество жизни больных ОААНК 31
CLASS Глава 2. Материалы и методы обследования 3 CLASS 6
Глава 3. Результаты исследования показателей свертывающей системы крови у больных ОААНК 51
Глава 4. Характеристика безболевого расстояния при лечении больных ОААНК , 67
Глава 5. Результаты исследования качества зкизни больных ОААНК 74
5.1. Характеристика болевого синдрома 74
5.2. Характеристика ограничений жизни 76
5.3. Характеристика нарушений сна 78
5.4. Характеристика степени беспокойства в связи с проблемами в ногах 79
5.5. Характеристика влияния проблем с ногами на душевное равновесие 81
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 86
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
- Эпидемиология ОААНК
- Проблемы диагностики и лечения ранних степеней хронической артериальной недостаточности
- Характеристика болевого синдрома
- Характеристика ограничений жизни
Введение к работе
Актуальность проблемы лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей определяется, прежде всего, их распространенностью и прогрессирующим течением (Покровский А.В. и соавт., 2004). В 80-82% причиной хронической артериальной недостаточности является облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (Покровский А.В. и соавт., 1999; Затевахин И.И. с соавт., 200ї; Бурлева Е.П., 2002). Данная патология составляет более 20% от всех видов сердечно - сосудистых заболеваний, что соответствует 2-3% от общей численности населения (Кугеев А.В. и соавт., 2006). При этом хроническая ишемия нижних конечностей тяжелой степени регистрируется у 100-120 человек на 100 000 жителей в России (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Казьмин З.В., 2006).
Перемежающейся хромотой страдает около 5% лиц пожилого возраста (Бокерия Л.А. и соавт., 1998; Гавриленко А.В. с соавт., 2001; Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2000, 2002 годах; Документ совещания экспертов рабочей группы под председательством А.В.Покровского, 2002). При сохранении данной тенденции к 2020 году доля ампутаций, выполненных в связи с заболеваниями сосудов, может составить 45% (Савельев B.C. и соавт., 1997). Этому процессу способствует увеличение числа пациентов молодого возраста с клиническими проявлениями атеросклероза, повышение средней продолжительности жизни и факторов риска развития данных заболеваний (Ратнер Г.Л. и соавт., 1999; Fowkes F., 1998), а также влияние сопутствующих заболеваний (Казанчян П.О. и соавт., 2000). В среднем продолжительность жизни больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей (ХАНРПС) сокращается на 10 лет по отношению к таковой в общей популяции при том же возрасте (Абалмасов К.Г. и соавт., 1997).
Бедренно-подколенно-берцовый сегмент в настоящее время остается наиболее частой локализацией облитерирующих поражений артерий нижних конечностей. Реконструктивные операции при этой патологии являются основным способом лечения (Лысенко Е.Р. и соавт., 2001; Покровский А.В., 2004). Однако, результаты этих операций не столь блестящи (Гавриленко А.В. и соавт., 1998; Бузиашвили Ю.И. и соавт., 2004; Гюрджиян Т.Г., 2006; Holworth J., 1997). Современные консервативные методы лечения больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей не блокируют развитие атеросклероза, а лишь замедляют его (Кошкин В.М., 1998; Галкин Р. А. и соавт., 2003). Поэтому, одной из актуальнейших проблем современной амбулаторной хирургии без сомнений, является вопрос адекватного лечения, диспансерного наблюдения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК). Цель исследования: повысить эффективность диспансерного наблюдения и профилактического лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Задачи исследования:
Изучить изменения показателей свертывающей системы крови больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) с ранними степенями хронической артериальной недостаточности (ХАН) (I, ПА и ПБ степени) до и в процессе проведенного лечения в разные возрастные периоды и по полу.
Провести сравнительный анализ результатов профилактического лечения больных ОААНК разных возрастов и по полу с ранними степенями ХАН (I, НА и ПБ степени) при использовании разных схем.
Изучить качество жизни больных ОААНК различных возрастных групп с ранними стадиями ~ХАН (I, ПА и ПБ степени) до и в процессе проведенного лечения.
Научная новизна
Впервые предложена схема непрерывного комплексного медикаментозного лечения (кардиомагнил, танакан, вазонит 600, курантил) больных с ранними степенями хронической артериальной недостаточности (І, ПА, ИБ) на почве облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей
Установлена динамика изменения показателей свертывающей системы крови больных ОААНК с признаками хронической артериальной недостаточности I, ПА и ПБ степени при использовании стандартного курса лечения и при применении схемы непрерывного комплексного лечения по полу и в разные возрастные периоды.
Впервые проведена сравнительная оценка изменений показателей свертывающей системы крови г в группах при использовании разных схем лечения.
Изучено качество жизни больных различных возрастных периодов с ранними степенями хронической артериальной недостаточности посредством опросных листов CIVIQ2 и оценено расстояние безболевой ходьбы при использовании указанной схемы, что позволяет оценить эффективность проведенной терапии.
Практическая и теоретическая значимость
Полученные результаты расширяют и дополняют сведения об изменениях реологических свойств крови у больных разных возрастов с ранними степенями хронической артериальной недостаточности (І, ПА, ПБ) на почве ОААНК, отражают динамику показателей свертывающей системы крови в процессе стандартного лечения и при применении схемы непрерывного комплексного лечения в амбулаторных условиях. Характер изменений показателей свертывающей системы крови на ранних стадиях ХАН определяет назначение комплексного непрерывного лечения, в результате которого улучшаются условия- артериальной гемодинамики в нижних конечностях, что позволяет замедлить прогрессирование процесса и перехода хронической артериальной недостаточности в более тяжелые степени, увеличить дистанцию безболевой ходьбы, повысить качество жизни. Основные положения, выносимые на защиту
Динамика изменений компонентов свертывающей системы крови и качества жизни больных являются объективными показателями эффективности профилактического лечения и диспансерного наблюдения больных ОААНК.
Применение схемы непрерывного комплексного лечения больных ОААНК дает возможность стабилизации показателей свертывающей системы крови и снижение риска атеротромбоза.
Апробация результатов исследования
Результаты настоящей работы докладывались и обсуждались на 5 конференциях форумах регионального, всероссийского и международного масштаба, среди них на V терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 12-14 ноября 2008); VIII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 15 мая 2009); IX Всероссийской научно-практической конференции на тему «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 21-22 апреля 2009); 21-й (XXV) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов в г. Самара на тему «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России» (Самара, 29 июня - 1 июля 2009); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации» (Пермь, 16-17 июня 2010).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 - в издании, рекомендованном ВАК для публикации научных работ. Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы ОАО «МКДЦ «Доктор - А», г. Тюмень, ГЛПУ ТО «Консультативно-диагностический центр» г. Тюмень.
Эпидемиология ОААНК
Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) по результатам эпидемиологических исследований встречаются у 2-3 % населения и составляют до 20% от всех больных сердечно - сосудистыми заболеваниями. Распространенность ХОЗАНК встречается у 10% лиц пожилого возраста (Кошкин В.М., 2006). Число этих больных увеличивается с возрастом, составляя на 6 - 7-м десятилетии жизни уже 5-1 % (Покровский А.В., 1999). Среди такого рода больных наиболее часто регистрируется облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (ОАСНК), который в последние годы принимает характер эпидемии (Евдокимов A.F., 2006). По данным Н. Haimovici (1984), атеросклероз артерий нижних конечностей ежегодно выявляется у 1,8 мужчин и 0,6 женщин (на 1000 обследованных) в возрасте 45-54 лет, 5,1 и 1,9 соответственно — в возрасте 55-64 лет, 6,3 и 3,8 - в возрасте 64-74 лет.
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей - важное проявление системного атеросклероза. Распространенность его улиц старших возрастных групп, поданным отдельных эпидемиологических исследований, колеблется в достаточно широких пределах, составляя в среднем около 12% (Criqui М.Н. et al., 1985; Hiatt W.R. et al., 1995). Особенностью этих недугов является тенденция к неуклонному прогрессированию процесса, высокой степени инвалидизации, ампутациям и летальности (Vogt М.Т. et al., 1992). Характерно, что относительный риск сердечно - сосудистой смерти при ОАСНК не зависит от наличия у пациентов проявлений коронарной или цереброваскулярной недостаточности (Smith G., Shipley M., 1990; Bainton D. et aL, 1994; Newman A. et aL, 1999). Повышается у этих больных и смертность, обусловленная другими причинами, причем, ее возрастание наблюдается и при асимптоматическом течении заболевания. По данным Эдинбургского исследования (Fowkes F.G. et al., 1991) пациенты с перемежающейся хромотой составляют 4,5% в возрастной группе от 55 до 74 лет, а асимптомные поражения отмечены в 8% случаев. По данным В.М. Кошкина (2007) распространенность ОААНК (включая бессимптомный) составляет 18,5 млн. или 9,5% населения старше 50 лет.
С другой стороны, тяжесть облитерирующих поражений периферических артерий тесно коррелирует с риском острого инфаркта миокарда, ишемического инсульта и сосудистой смерти (Полонский В.М., 2001; Hiatt W.R., 2001; Саго J. et aL, 2005). По данным Министерства здравоохранения РФ (1990) ХОЗАНК страдает от 5 до 15% населения. При этом асимптомное течение встречается в 3 раза чаще, чем заболевание с выраженной клинической картиной (Абугов С. А. и др. 2000., Покровский А.
B. и др. 2001; Sethi A., Arora R.R., 2008), а риск фатальных сердечно сосудистых осложнений у данной группы больных еще более велик (Leng G.C. et aL, 1996). Патогномоничным симптомом ОААНК, приводящих к хронической артериальной недостаточности, является симптом перемежающейся хромоты — появление резко выраженных болей при ходьбе. В США и Западной Европе этим недугом страдают до 6,3 млн. человек в возрасте старше 50 лет (Dormandy J.А., 1989).
Перемежающая хромота (ПХ) достаточно распространена, но, как правило, развивается относительно медленно. Ее тяжелая форма с выраженной ишемией нижних конечностей (резкие боли в покое, трофические язвы, гангрена) встречается всего в 5-10 % случаев, но ассоциируется с очень высоким риском потери конечности (Комаров А.Л. и соавт., 2000; Taylor et aL, 1991). Установлено, что в течение 5 лет с момента постановки диагноза ампутация производится примерно у 5 % больных cnX(Imparato A.M. et al., 1975; Dormandy J.A. et al., 1999). Заболевание периферических артерий носит прогрессирующий характер. У четверти больных с перемежающейся хромотой наступает значительное ухудшение, чаще это возникает в первые годы после установления диагноза (7-9%) по сравнению с 2-3 % ежегодного ухудшения в последующий период времени. Показателем прогрессирования заболевания является данные комплексного обследования, включающего измерение дистанции безболевой ходьбы (Hiatt W.R. et al., 1990; McDermott M.M. et al. 2004). Симптомы хронической ишемии нижних конечностей отмечаются по разным оценкам у 7,5 % мужской популяции в целом и до 35 % в старшей возрастной группе (Покровский А.В., 1997; Fowkes F.G., 1991). У 30 % больных через 5-8 лет после начала заболевания развивается критическая ишемия (Савельев B.C., 1996; Кошкин В:М., 1998), которая представляет угрозу не только конечности, но и жизни пациента (Покровский А.В., Чупин А.В. 2003).
Поданным М.И. Лыткина и И.Г. Перегудова (1981) при естественном течении атеросклеротического поражения, в частности в аорто -подвздошном сегменте, более 1/3 больных умирает в течение 5-8 лет от начала болезни, а в 25 - 50 % случаев за этот же срок проводится ампутация пораженной конечности. Даже при лечении пациентов в условиях специализированного стационара количество ампутаций достигает 10-20 %, а летальность - 15 % (Покровский А.В., 1979; Береснев А.В. и соавт., 1987). Через 5 лет после ампутации погибает 62 % больных (Каримов Э.А., 1978). Хронической ишемией нижних конечностей на почве ХОЗАНК страдает в Российской Федерации около 3 млн. человек. У 140-150 тысяч развиваются критические нарушения кровообращения, которые приводят к высокой ампутации и потере конечности у 30-40 тыс. человек ежегодно (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Абалмасов К.Г. и соавт., 2004).
Проблемы диагностики и лечения ранних степеней хронической артериальной недостаточности
Необходимость выявления артериальной патологии нижних конечностей на ранних стадиях и проведение лечебных мероприятий обусловлена тем, что у большинства пациентов клинические проявления малосимптомны, и они обращаются за медицинской помощью только при прогрессировании процесса, появлении критической ишемии, что нередко является показанием к оперативному лечению. При физикальном исследовании пациента необходимо осмотреть кожу ног и ногти: на предмет трофических изменений, вызванных хронической ишемией конечностей: сухая кожа, исчезновение волос и подкожного жира, утолщение ногтей. Следует обратить внимание на изменение окраски, температуры кожи, её отёчность, следы ульцераций, мышечную атрофию (Фокин А. А. и соавт., 2001). У пациентов могут быть симптомы синдрома Лериша, характеризующегося перемежающей хромотой, импотенцией, глобальной атрофией нижних конечностей вследствие обструкции аортоподвздошного сегмента- Другие симптомы, которые может предъявить больной с перемежающей хромотой - потеря волосяного покрова в нижней части ног, замедление роста ногтей на ногах и уменьшение потоотделения на ногах. Для больных с ПХ характерно исчезновение болей в ногах через 3-5 минут после прекращения ходьбы (Meru A.V. et al., 2006). Показательно, что лечащие врачи только у 30-50% пациентов знают о наличии у последних перемежающейся хромоты (Бураковский А.И., Бокерия Л. А. 1989). Заключительной частью исследования является пальпация артерий ног: бедренных, подколенных, тибиальных, тыла стопы.
Среди инструментальных неинвазивных методов исследований, применяемых на догоспитальном этапе, наиболее информативными являются ультразвуковая, допплерография (УЗДГ) и дуплексное сканирование (ДС) артерий (Кохан Е.П., Пинчук О.В., 1997; Allen P.I., Goldman JVL, 1987; Kvernebo К. et al., 1988; Fagrell В., 1990). На основании этих данных определяется локализация, форма и протяжённость окклюзионно -стенотического процесса (Зубарев А.Р., Григорян Р.А., 1990; Дадвани С.А. и соавт., 1998; Seifert Н. et al., 1988; Pujia A. et al., 1994). Первые и типичные жалобы, предъявляемые пациентами - зябкость стоп и появление болей в икроножных мышцах при ходьбе (перемежающаяся хромота). В зависимости от расстояния, через которое появляется боль, принято выделять 4 стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей по классификации Фонтейна в модификации А. В. Покровского. Стадия ПБ и более является показанием для направления больного на оперативное лечение, при I и ПА стадии ишемии возможно и нужно проводить консервативное лечение.- Применение консервативных мероприятий позволяет добиться стабилизации состояния пациента и предотвратить прогрессирование процесса (Фокин А.А. и соавт., 2001; Feringa Н.Н. et al., 2007). Несмотря на важность ранней диагностики больных с поражениями периферических артерий, рутинное обследование на предмет перемежающей хромоты проводят лишь 37% терапевтов (а на заболевания сердечно -сосудистой системы - 92%) (Quriel К., 2001). По данным М.В. McLafferty et al. (2000), врачи общей практики гораздо чаще проводят физикальное обследование сердца и легких (95%), чем определяют пульс на тыльной артерии стопы (60%) или подсчитывают лодыжечно - плечевой индекс (ЛПИ), это составляет всего 8%. Больные, которые имеют симптомы перемежающей хромоты, часто не предъявляют жалобы на специфические боли в ногах (McDermott М.М. et al., 1999). Они, как правило, связывают их с пожилым возрастом,.артритом или мышечными болями.
Для постановки диагноза ОААНК, помимо физикального обследования, должен быть собран детальный анамнез заболевания, проведены специфические неинвазивные тесты -, измерение ЛПИ, нагрузочная проба (тредмил) (Затевахин И.И. и соавт., 1999; Gardner A.W. et al., 1991), измерение, сегментарного пульсового давления, дуплексное сканирование периферических артерий, и, при необходимости, проведены инвазивные диагностические процедуры. По данным многих авторов, ЛПИ имеет большое прогностическое значение в прогнозировании .развития заболевания (МсКеппа М. et al., 1991; Kornitzer М. et al., 1995; Zheng Z. et al., 1997; Newman A. et al., 1993,1999). Улучшить гемодинамику в конечности хирургическим путем возможно у 80-97% больных, даже при распространенном и множественном поражении артерий (Чернышев В.Н. и соавт., 1988; Покровский А.В., 1996; Казанчян П.О. и соавт., 2000; Кузнецов М.Р. 2006). Однако, несмотря на достигнутые успехи, неудовлетворительные результаты составляют 34% - 63,5% (Замятин В.В., 1994; Белов Ю.В. и соавт., 2002; Гавриленко А.В. и соавт., 2009). Особенно актуально совершенствование помощи пациентам, у которых, по данным обследования,
установлена бесперспективность восстановления артериальной системы в связи с окклюзией дистальных сегментов артерий нижних конечностей (Кательницкий И.И. с соавт., 2000; Вачев А.Н. с соавт., 2004).
Лечение больных окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей является одной из трудных задач хирургии (Константинов Б.А. и соавт., 2001; Рудуш В.Э., 2004; Гавриленко А.В. и соавт., 2009). Атеросклеротическое поражение артерий - одна из главных причин смерти лиц для пожилого и старческого возрастов (Meijer W., 1998). Заболевание характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, последствия которого тяжелы и трагичны: несмотря на достижения ангиохирургии, частота развития гангрены у этих больных остается высокой - до 25%, а летальность после ампутаций достигает 30-40%. Только оперативное лечение у больных с критической ишемией может дать шанс на улучшение кровообращения и сохранение конечности (Бурлева Е.П., Смирнов О.А., 1999; Белов Ю.В., 2002; Савельев B.C., 2003; Giuffrida G.F. et al., 1993). Порой выполнение реконструктивных операций сопряжено с огромным риском, а у 25-40% пациентов выполнить вмешательство невозможно из-за распространенности окклюзионного процесса. Для большинства больных пожилого и старческого возраста тяжесть и выраженность сопутствующей патологии определяет степень риска хирургических вмешательств, и в значительной мере влияют на результаты лечения, послеоперационную летальность и осложнения (Леменев В.Л. и соавт., 1989; Покровский А.В., 2002; Дибиров М.Д. и соавт., 2007).
Характеристика болевого синдрома
Боль была основным критерием ухудшения качества жизни больных. Анализ болевого синдрома по возрастам выявил следующие закономерности. Выраженный болевой синдром в первой группе больных был только у двух больных: 1 - пожилого и старческого возраста и 1 — в возрастной группе 51-60 лет, что составило 2,5% от общего количества. В большинстве случаев наблюдений была умеренная боль — 50,0%, в 21,3% случаев боль расценивалась как сильная.
После проведения курса лечения были отмечены следующие результаты: очень сильная боль сохранилась у одного больного в группе пожилого возраста, сильная боль осталась у 6, что составило 7,5%, умеренная боль - у 46 (57,5%). Увеличение числа больных с умеренной болью связано с уменьшением количества больных с сильной болью. Несмотря на активное лечение больных традиционными препаратами, через 12 месяцев после курса оставался болевой синдром как умеренный более чем у половины больных (рис.2). Следует отметить, что боли сохранялись в большей степени у лиц пожилого и старческого возрастов, в то время как в молодом и зрелом возрастах боли либо исчезали полностью, либо были маловыраженными.
Во второй группе пациентов с очень сильной болью было 2 (2,9%). Боль как сильную оценили 10 человек (14,3%), умеренную - 33 (47,1%), легкую - 25 (35,7%). Характеристика болевого синдрома в группе №2 представлена на рис. 3.
Через 12 месяцев от начала лечения пациентов с очень сильной болью не было, сильная боль сохранилась у двух человек в группе пожилого возраста. Группа с умеренной болью уменьшилась на треть и составила 26 человек (37,1%). Основное количество пациентов переместилась в группу, характеризующую боль как легкую - 37 (52,9%). У 5 человек (7,1%) боль отсутствовала. Наиболее эффективным лечение (по динамике болевого синдрома) было в трудоспособной возрастной подгруппе 51-60 лет.
В отличие от болевого синдрома, ограничения в жизни, связанные с проблемами ног, были более выраженными. Динамика проблем с ногами в группе №1 в повседневной жизни отражена на рис. 4. «очень ограничивали» осталось 7 человек (8,8%), умеренное ограничение отметили 45 (56,3%) человек, ограничение «слегка» отметили 28 человек (35,0%).
В группе №2 (основной) пациентов с крайним ограничением функций не было. Очень ограничивались функции у 12 человек (17,1%), умеренно ограничивались - у 38 (54,3%), слегка ограничивались - у 20 человек (28,6%). Через 12 месяцев от начала лечения очень ограничивали проблемы с ногами 1 человека (1,5%), умеренно ограничивали - 30 (42,9%). Особенно заметная динамика наблюдалась в группе 51-60 лет, где в графе умеренного ограничения через год от начала лечения остались 8 человек (27,6%), учитывая перемещение из группы с ограничением «очень», в сравнении с таковыми до лечения - 14 (48,3%). Легкое ограничение функций отметили 31 человек (44,3%), 8 человек (11,4%) ограничения й не отмечали (рис.5).
Третья графа шкалы CIVIQ2— характеристика нарушений сна в связи с проблемами в ногах и частота их за последние четыре недели. Очень частой эта проблема в первой группе была у 11 больных (13,8%), довольно частой -22 (27,5%), редкой — у 30 (37,5%). В 17 наблюдениях этот признак не был выявлен. Симптом встречался во всех возрастных группах. Динамика изменений показателя при традиционном лечении представлена на рис.6. Через год от начала лечения очень частое нарушение сна осталось у 3 (3,8%), довольно частое нарушение сохранялось у 22 больных (27,5%), редкое - в 30 случаях (37,5%). Кажущиеся не измененными показатели «довольно часто» и «редко» связаны с перераспределением единиц из других групп. При рассмотрении по возрастным группам особенно заметной динамики этого показателя не было.
Характеристика ограничений жизни
Проблема хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей является весьма важной. Это связано в первую очередь большой распространенностью заболевания. Среди всех причин в 81,8% причиной хронической артериальной недостаточности является облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (Кротовский Г.С. и Зудин A.M., 2005), а перемежающейся хромотой на этой почве страдает от 2 до 7% населения в возрасте 50-70 лет (Nehler V.R., Wolford Н., 2005). Растет и смертность от этого заболевания: в течение 5 лет болезни летальность достигает 12-15% (Norgren L. et al, 2007). Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей, как правило, встречается у большинства людей в возрасте старше 60 лет, однако, в последние годы все чаще выявляется среди лиц молодого возраста (Туев А.В., 2003). Заболевание имеет большое социально-экономическое значение, вызывая резкое нарушение трудоспособности, снижение качества жизни больного (Абалмасов К.Г., Морозов К.М., 1997).
Считается, что облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей страдает 2-3% населения и 35-50% лиц старше 65 лет (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997). Кроме того, за последние годы отмечается омоложение больных ОААНК (Туев А.В., 2003). Весьма серьезным осложнением является гангрена, приводящая к ампутации конечности, число которых достигает до 15%. В Российской Федерации хронической ишемией нижних конечностей на почве хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей страдает около 3 млн. человек. У 140-150 тысяч из них развиваются критические нарушения кровообращения, которые приводят к высокой ампутации и потере конечности у 30-40 тыс. человек ежегодно (Абалмасов К.Г. и соавт., 2004, Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997).
Потребность в реконструктивных операциях на артериальной системе на 1998 г. в России составляла 930 на 1 млн. населения, (Бокерия Л.А. и соавт., 1998), ежегодно выполняется не более 22% от необходимого количества. По данным А.В. Покровского (2004) количество ампутаций при критической ишемии нижних конечностей Россия превышает мировые показатели в 2,5 раза, а по количеству реконструктивных операций в 3-4 раза отстает от них. Главной особенностью данной патологии является неуклонно прогрессирующее течение, характеризующееся нарастанием выраженности перемежающейся хромоты и переходом ее в постоянный болевой синдром или гангрену, которая возникает у 15-20% больных (Dormandy J.A. et aL, 1989). Такое положение можно связать погрешностями ведения больных на амбулаторном этапе, недостатками диспансеризации. Необходимость выявления артериальной патологии нижних конечностей на ранних стадиях и проведение лечебных мероприятий обусловлена тем, что у большинства пациентов проявления заболевания малосимптомны и они обращаются за медицинской помощью только при прогрессировании процесса, появлении критической ишемии, что нередко является показанием к оперативному лечению.
Началом атеросклероза считается процесс накопления моноцитов, Т-лимфоцитов и внеклеточных липидов в интиме сосуда. По мере прогрессирования заболевания моноциты превращаются в макрофаги, на них увеличивается количество рецепторов, связывающих модифицированные липопротеины, фагоцитоз которых способствует трансформации макрофагов в богатые липидами «пенистые» клетки. Этот процесс сопровождается миграцией и пролиферацией гладкомышечных клеток с формированием фиброзного покрытия. На этой стадии бляшка может иметь или не иметь клинических проявлений, это зависит от степени сужения просвета сосуда. Ряд факторов, включая локальную продукцию матриксных металлопротеиназ макрофагами и иными воспалительными клетками, могут ослаблять фиброзную покрышку. Если последняя разрывается или изъязвляется, то тромбогенное ядро бляшки обнажается и запускается каскад реакций, ведущих к образованию окклюзирующего тромба. Объем тромба тесно связан с функциональным состоянием тромбоцитов и местным балансом процессов гемокоагуляции/фибринолиза. В случае неполной окклюзии сосуда атеротромбоз может быть асимптомным. Однако даже при субклиническом атеротромбозе резко возрастает риск повторных эпизодов тромбообразования, которые приводят к дальнейшему повреждению и утолщению стенки артерии и прогрессированию стеноза. Таким образом, тромбоз вызывает ишемию прямым или непрямым (посредством фиброза и стеноза) путем (Libby Р., 2001; Fuster V. et aL, 2005). В связи с этим резко возрастает роль ранней диагностики ОААНК, комплексного многоэтапного непрерывного и пожизненного лечения, начиная с I стадии, своевременное обследование состояния коронарных, церебральных, висцеральных артерий и адекватное лечение мультифокальных поражений.
