Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Патофизиологические аспекты примене ния некрэктомии при хирургическом лечении по страдавших с отморожениями 13
1.1. Эпидемиологические аспекты холодовой травмы
1.2. Особенности патофизиологических изменений в организме человека при глубоких холодовых поражениях
1.3. Результаты использования хирургической некрэктомии при оказании медицинской помощи пострадавшим с отморожениями
1.4. Пути повышения эффективности ранней диагностики глубины отморожений
1.5. Физические способы диссекции тканей – как путь повышения эффективности некрэктомии при отморожениях
Глава 2. Общая характеристика клинических на- блюдений, материалы и методы исследований 42
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений
2.2. Общая характеристика экспериментов
2.3. Методики исследований 47
2.3.1. Методики обследования и лечения пострадавших с отморожениями
2.3.2. Методики экспериментальных исследований
2.3.3. Методики статистической обработки результатов исследований
Глава 3. Результаты использования хирургиче ской некрэктомии при лечении пострадавших с отморожениями 60
3.1. Результаты хирургического лечения пострадавших с отморожениями
3.2. Причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения пострадавших с отморожениями
Глава 4. Пути улучшения результатов хирургической некрэктомии при отморожениях
4.1. Результаты проведения некрэктомии при отморожениях с помощью электроножа
4.2. Возможности применения радиохирургического аппарата при диссекции некроза у пострадавших с отморожениями
4.3. Оценка результатов иссечения некротических тканей при отморожениях аргоно-плазменным скальпелем
Глава 5. Патофизиологическое обоснование экспресс-диагностики глубины некротических изменений мышечной ткани электрофизиологическим методом
5.1. Результаты электрофизиологической оценки глубины некро тических изменений мышечной ткани при холодовой травме
5.2. Результаты сопоставления данных патоморфологической оценки глубины некроза при отморожениях с электрофизио логическими показателями
Глава 6. Результаты клинической апробации электрофизиологического метода интраоперационной оценки объема некрэктомии при глубоких отморожениях
Заключение
Список сокращений
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы 135
- Особенности патофизиологических изменений в организме человека при глубоких холодовых поражениях
- Пути повышения эффективности ранней диагностики глубины отморожений
- Причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения пострадавших с отморожениями
- Возможности применения радиохирургического аппарата при диссекции некроза у пострадавших с отморожениями
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В структуре травматизма повреждения холодом составляют от 1-2% в регионах с умеренным климатом до 6-10% на Севере (Гоголев Л.С., 1994; Алексеев Р.З., 1999; Ажаев А.Н. и соавт., 2008; Чернов А.А. и соавт., 2011). Неудовлетворительные результаты лечения констатируются в 15-50% клинических наблюдений отморожений (Кузнецова Н.Л., Савкин А.Н., 2007). Основным методом хирургического лечения пострадавших с глубокими отморожениями является иссечение омертвевших тканей (ампутация), пластическое закрытие ран (Скворцов Ю.Р., Кичемасов С.Х., 2002; Шаповалов К.Г. и соавт., 2008; Kiss T.L., 2012; Ingram B.J., Raymond T.J., 2013). Возможности хирургического лечения пострадавших с холодовыми поражениями в настоящее время возросли в связи с внедрением патофизиологически-обоснованной активной хирургической тактики лечения таких поражений, предусматривающей активное выполнение хирургических некротомий и НЭ.
Ограничениями для применения НЭ в ранние сроки после отморожения являются замедленное формирование линии демаркации. Для обоснования объема выполнения радикальных НЭ в ранние сроки после отморожения необходима разработка методов экспресс-диагностики и верификации глубины холодового некроза тканей. Одним из подходов к оценке жизнеспособности тканей предусматривает оценку их электрофизических свойств. Электрофизиологический метод диагностики глубины некробиотических изменений тканей может быть патофизиологически-обоснованным в плане верификации глубины поражения при отморожениях, т.е. определять и уровень выполнения НЭ. Путями повышения эффективности хирургических НЭ при глубоких отморожениях признаются использование ряда физических способов диссекции тканей (Гаврилин Е.В., 2001; Липатов К.В., 2002; Cauchy E. et al., 2001; Hassi J., 2005; Movchan K.N. et. al., 2011). Практическое решение этих задач актуально для практического здравоохранения и медицинской науки.
Степень разработанности темы исследования. Основанием для выполнения работы служат исследования отечественных и зарубежных ученых (Кичемасов С.Х., 2002; Шаповалов К.Г., 2007, 2008; Arford S., 2006; Woo E.K. et.al., 2013; Sahin C. at. al., 2013), посвященные особенностям типовых патологических процессов, формированию некробиотических изменений тканей на фоне воздействия холода, выборе хирургической тактики и особенности выполнения НЭ современными способами дис-секции с учетом тяжести отморожения. Патофизиологические изменения в тканях, возможность электрофизиологической диагностики глубины некроза в ранние периоды холодовых поражений представлены в единичных публикациях (Cappaert T.A., 2008). Не в полной мере раскрыты особенности изменений в тканях с учетом глубины холодового воздействия, прогноз клинического течения в данной группе пострадавших при выборе активной хирургической тактики. Алгоритма выбора оказания медицинской помощи пострадавшим при отморожениях с учетом сроков выполнения НЭ не является общепринятым.
Цель исследования: улучшить результаты лечения пострадавших при холодовой травме путем клинико-патофизиологического обоснования дифференцированного применения современных технологий хирургической некрэктомии.
Задачи исследования
-
Оценить результаты лечения пострадавших с глубокими отморожениями в лечебно-профилактических учреждениях с разными возможностями оказания специализированных видов медицинской помощи.
-
Выявить основные причины неудовлетворительных результатов оказания медицинской помощи пострадавшим с отморожениями при проведении им хирургической некрэктомии с учетом патофизиологических особенностей раневого процесса.
-
Определить перспективные пути совершенствования медицинской помощи пострадавшим при отморожениях с учетом патогенетического обоснования целесообразности применения хирургической некрэктомии, используя физические методы диссекции тканей организма человека, утративших полноценность вследствие холодовой травмы.
-
Экспериментально обосновать возможности электрофизиологического способа экспресс-диагностики глубины некротических изменений тканей при обследовании пациентов в раннем реактивном периоде глубоких отморожений.
-
Разработать алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим с отморожениями, учитывая сроки выполнения некрэктомии.
Научная новизна исследования. Результаты использования хирургической некрэктомии у пострадавших с отморожениями впервые проанализированы с позиции особенностей патофизиологических изменений в зоне холодового поражения с учетом времени, прошедшее после получения травмы и сроков проведения операции. Комплексная оценка результатов диссекции некротических тканей при глубоких отморожениях механическим способом, электроножом, плазменным потоком, радиохирургическими технологиями впервые осуществлена на основании патофизиологических критериев эффективности использования данных методик некрэктомии. Установлено, что выполнение хирургической диссекции погибших тканей у пострадавших с глубокими поражениями холодом электрохирургическим и радиохирургическим аппаратами, плазменным диссектором позволяет снизить травматичность операции, интраоперационную кровопотерю и частоту гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, не препятствует заживлению ран, а в ряде случаев стимулирует процессы репаративной регенерации. Патофизиологически обоснованы оптимальные сроки выполнения кожной пластики после некрэктомии при глубоких отморожениях острым путем, с использованием электроножа, радиохирургического аппарата, плазменного скальпеля. Доказано, что дифференцированный выбор способа хирургической не-крэктомии при глубоких отморожениях оказывает положительное влияние на эффективность кожной пластики. Впервые экспериментально проведена оценка эффективности диагностики глубины некротических изменений в раннем реактивном периоде отморожений с помощью электрофизиологического метода исследования. Продемонстрировано, что данная технология оценки глубины некроза тканей при глубоких отморожениях может быть использована интраоперационно при определении объема некрэктомии.
Теоретическая и практическая значимость работы. Разработана методика диагностики глубины некротических изменений тканей с помощью
электрофизиологической технологии в раннем реактивном периоде отморожений. Сформулированы методические рекомендации по технике выполнения некрэктомии с использованием электроножа, радиохирургического аппарата, плазменного диссектора у пострадавших с глубокими холодовыми поражениями сегментов конечностей с учетом патофизиологических особенностей течения раневого процесса при таких поражениях. Доказано, что методом выбора при оказании медицинской помощи пострадавшим с глубокими отморожениями может быть электрофизиологическая диагностика глубины некротических изменений и некрэктомия в ранние сроки после травмы с одномоментной или отсроченной кожной пластикой. Показано, что использование электро-, радиохирургических и аргоно-плазменных технологий позволяет существенно снизить интраоперационную кровопотерю при некрэктомии у пострадавших с глубокими отморожениями. Определены критерии регламентации сроков проведения некрэктомии при отморожениях. Разработан алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим при отморожениях с учетом сроков выполнения хирургической некрэктомии.
Методология и методы исследования. Методологическая основа исследования предусматривала последовательное применение методов научного познания. В экспериментальном разделе проведена электрофизиологическая и гистологическая оценка тяжести некробиотических изменений в ранние сроки глубоких холодовых поражений. Клинический раздел выполнен в дизайне сравнительного рандомизированного открытого исследования (клинические, лабораторные, инструментальные, морфологические, микробиологические, статистические методы).
Положения, выносимые на защиту
-
В хирургических отделениях муниципальных учреждений здравоохранения результаты лечения пострадавших с глубокими отморожениями оказываются неудовлетворительными в 84,2% случаев. Эффективное оказание помощи пострадавшим с глубокими холодовыми поражениями возможно в специализированных подразделениях головных лечебных учреждений регионов, где частота положительных исходов при таких поражениях достигает 93%.
-
Отрицательные результаты лечения пострадавших с глубокими отморожениями в лечебных учреждениях разного ранга обусловливаются: недооценкой патофизиологических особенностей течения раневого процесса с последующей неправильной оценкой локализации (69%) и глубины (76%) поражения; дефектами патогенетической терапии в дореактивном и раннем реактивном периоде холодовой травмы (78%); нерациональной тактикой хирургического лечения пострадавших (58%).
-
Перспективными путями совершенствования медицинской помощи пострадавшим с отморожениями являются: ранняя диагностика глубины некротических изменений тканей c помощью электрофизиологического метода, выполнение некротомии и хирургической некрэктомии патофизиологически обоснованными способами диссекции (электроножом, радиохирургическим аппаратом, аргоно-плазменным диссектором), что позволяет уменьшить величину интраоперационной кровопотери, снизить частоту нагноения ран и ускорить течение процессов их репаративной регенерации.
-
Электрофизиологический способ экспресс-диагностики глубины некротических изменений тканей позволяет верифицировать глубину и протяженность зоны глубокого отморожения в первые часы после травмы, а также достоверно определить границу иссечения тканей при некрэктомии.
-
Алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим с глубокими отморожениями должен предусматривать выполнение хирургической некрэктомии до развития гнойно-воспалительных осложнений с одномоментной или отсроченной кожной пластикой.
Степень достоверности результатов исследования. Достоверность исследований определяется репрезентативным объёмом групп экспериментальных и клинических наблюдений, использованием современных методов статистической обработки данных, адекватных задачам. Выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа достаточного объёма выборок разноплановых исследований.
Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации отражены в 14 печатных работах, в т.ч. 4 статьях в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ. Результаты исследований доложены на IX Всероссийской научно-практической конференции “Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном учреждении” (Санкт-Петербург, 2009); научно-практической конференции “Актуальные проблемы хирургии в Центральном Федеральном округе России (Орёл, 2009); научно-практической конференции молодых ученых “Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины” (Санкт-Петербург, 2009); Научно-практической конференции «Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах» (Москва, 2010); итоговой конференции военно-научного общества слушателей ВМедА (Санкт-Петербург, 2014).
Реализация результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность сотрудников ожогового отделения Ленинградской областной клинической больницы, Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии, городской Мариинской больницы (Санкт-Петербург), Новгородской областной клинической больницы, хирургических и травматологических подразделений ряда МУЗ Ленинградской и Орловской областей.
Теоретические и практические результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздрав России, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, ГБОУ ВПО “Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет” Минздрава России, института медицинского образования ФГБОУ ВПО "Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого".
Личный вклад автора в исследование заключается в проведении аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме (100%), составлении программы исследования (100%), разработке карты обработки медицинских документов с набором параметров (100%), сборе и анализе данных, формировании базы данных (95%), математическом анализе и статистической обработке материалов (95%). Соискатель разработал план и провел серии
экспериментов по воспроизведению отморожений (60%). Диссертант участвовал в обследовании и лечении большинства пострадавших, включенных в исследование. В целом личный вклад автора в исследование превышает 85%.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, списка сокращений, выводов, практических рекомендаций, содержит 44 таблицы 17 рисунков и 1 схему. Список литературы представлен 215 источниками, из которых 122 на иностранном языке.
Особенности патофизиологических изменений в организме человека при глубоких холодовых поражениях
Патогенез холодовых поражений представляет собой частный аспект в изучении общебиологической проблемы реакции тканей живого организма человека на воздействие низких температур, разработкой которой занимаются специалисты в области криобиологии (Скворцов Ю.Р., 1998; Segantini P., Horn R., 1991; Hassi J., 2005; Patel N.N., Patel D.N., 2008; Serkan B. et al., 2008; Gross E.A., Moore J.C., 2012; Woo E.K. et. al., 2013; Sahin C. at. al., 2013). Нарушения жизнедеятельности тканей организма людей от воздействия низких температур многообразны, нередко - необратимы. Оценка обратимости развивающихся в биологических средах изменений, а также выяснение механизмов гибели клеток при холодовых поражениях сложна (Гаврилин Е.В., 2001; Липатов К.В., 2002; Горелик И.Э., 2010; Cauchy E. et al., 2001; Hassi J., 2005; Rudolph S.F. et al., 2007; Treibel W., 2009; Auerbach L.J. at. al., 2013).
Несмотря на большое количество публикаций о клинических наблюдениях и данных экспериментальных исследований, мнения авторов о патофизиологических механизмах повреждающего действия холода на ткани организма человека и причины их гибели пока не является общепринятым (Adrian E. F., 2010; Berendsen R.R. at. al., 2012). Пострадавшие с отморожениями в большинстве случаев попадают в лечебные учреждения уже в реактивном периоде холодового поражения и изучение этих вопросов проводится после восстановления температуры тканей, что в значительной мере затрудняет создание системы использования патофизиологически-обоснованных лечебных мероприятий (Котельников В.П., 1988, 1989, 1990; Вихриев Б.С. и соавт., 1991; Kanzenbach T.L., 1999; James V., 2000; Ervasti O., 2004; Golant A. et al., 2008; Serkan B. et al., 2008; Treibel W., 2009; McIntosh S.E. at. al., 2011; Ingram B.J., Raymond T.J., 2013). Отморожения III–IV степени определяются как глубокие. Выраженность патологических изменений тканей при таких поражениях постепенно убывает от периферии к центру и от поверхности в глубину (Gross E.A., Moore J.C., 2012; Woo E.K. et. al., 2013). Стратификация патологических процессов при глубоком отморожении включает в себя несколько зон: тотального некроза, необратимых дегенеративных изменений, обратимых дегенеративных изменений, восходящих патологических процессов (Арьев Т.Я., 1966). Во второй и третьей зонах среди тканей, сохранивших жизнеспособность, определяются отдельные участки деструкции, размеры и количество которых и определяют обратимость или необратимость изменений на соответствующем уровне (Вихриев Б.С. и соавт., 1991; Bracker M.D., 1992; Murphy J.V. et al., 2000; Cauchy E. et al., 2001; Ulrich A.S., Rathlev N.K., 2004; Castellani J.W. et al., 2006; Cappaert T.A. et al., 2008).
Ряд авторов указывает, что первоначально клинические проявления и патофизиологические изменения, возникающие при холодовой травме, в значительной степени обусловлены снижением или прекращением кровообращения (Новицкий В.В., 2002; Чудаков А.Ю., 2002; Дудариков С.А., 2003; Чернов А.А. и соавт., 2011; Marzella L. et al., 1989; Pulla R.J., 1994; Purkayastha S.S., 2002; Petrone P., 2003; Hdl S., 2005; O Brien C., 2005; Day M.W., 2008; Shapovalov K.G. et al., 2008; Treibel W., 2009; Bruen K.J., Gowski W.F., 2009; Xu G. et al., 2012; Gross E.A., Moore J.C., 2012; Roca I. at. al., 2013). В патогенезе глубоких холодовых поражений большое значение отводится токсемии, возникающей и нарастающей после согревания тканей активными или пассивными методами. Как показали экспериментальные исследования, проведенные Котельниковым В.П. (1988, 1989), кли-нико-лабораторные критерии токсемии при глубоких холодовых поражениях выявляются в крови животных уже в первые сутки после травмы, до формирования демаркационной линии. Источником токсинов является вся зона тканей, обратимо или необратимо подвергшихся действию низких температур (Ingram B.J., Raymond T.J., 2013; Zafren K., 2013). Токсемия не только приводит к функциональным изменениям в сердечно-сосудистой системе человека, но и вызывает выраженные морфо-функциональные нарушения со стороны миокарда, легких, почек, печени и головного мозга (Фархат Ф.А., 2004; Yanagisawa H., 2013). При глубоких отморожениях лабораторные маркеры эндогенной интокси 18 кации выявляются уже на 2–3 сутки реактивного периода, а по мере развития гнойно-демаркационного воспаления в генезе интоксикации все большее значение приобретает инфекционный фактор (Шаповалов К.Г., 2007; Kiss T.L., 2012). В первые 2 недели после холодовой травмы характерна лихорадка гектического типа с максимальными подъемами до 40–41С и суточными размахами более 1,5– 2С. Частые ознобы могут чередоваться с обильным потоотделением. Цвет кожных покровов становится землисто-серым, снижается аппетит, отмечаются тахикардия до 120–140 уд/мин и глухость сердечных тонов, а также лейкоцитоз до 20х109/л с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ до 50–60 мм/ч. При биохимическом исследовании у таких пациентов отмечается увеличение в 1,5–2 раза остаточного азота, гипопротеинемия, увеличение активности трансфераз, гипербилирубинемия, умеренная протеинурия (Липатов К., 2005; Сизоненко В.А., 2007).
Тяжелая интоксикация, высокая лихорадка, обильное потоотделение вызывают нарушения водно-электролитного баланса и приводят к выраженному обезвоживанию пострадавших от глубоких холодовых поражений (James V., 2000; Ingram B.J., Raymond T.J., 2013). Элементы разрушенных тканей (кожа, хрящ) вызывают в организме таких пациентов изменения по типу аутосенсибилизации (Bruen K.J., 2007; Tonoli R.E., Souza P.R., 2011; Terra M., 2013). После формирования демаркационной линии и отграничения зоны глубокого отморожения значительные метаболические и сосудистые нарушения обусловливаются поступлением токсинов из пограничной зоны, расположенной между здоровыми и некротизированными тканями (Морозов В.Н. и соавт., 2001; Johnson A.R., at. al., 2011). При неадекватном лечении у ослабленных пострадавших с отморожениями в этот период времени возможно развитие не только локальных гнойных осложнений, но и сепсиса, а так же истощения (James V., 2000; Arford S., 2008). Таким образом, изучение данных многих авторов позволяет заключить, что процессы формирования зоны холодового некроза и демаркации тканей, погибших при глубоких отморожениях, сопровождаются токсико-резорбтивной лихо 19 радкой, нередко – генерализацией инфекции (сепсисом) на фоне иммунодефицита. Хирургическое лечение, предусматривающее удаление массы погибших тканей (НЭ), оказывается явно патофизиологически направленным.
Пути повышения эффективности ранней диагностики глубины отморожений
Невозможность проведения раннего активного патофизиологически-обоснованного хирургического лечения глубоких отморожений обусловлена трудностями их верификации в первые сутки после травмы. Определение глубины поражения тканей в первые сутки после воздействия холода возможно не во всех случаях (Козюков В.Г., 2002; Липатов К.В. и соавт., 2005; Брегадзе А. А., 2006; Та 32 ранова Е.В., 2009; Serkan B. et al., 2008; Treibel W., 2009; Wagner C., Pannucci C.J., 2011; Kiss T.L., 2012; Berendsen R.R. at. al., 2012). Пострадавшие от отморожений в большинстве случаев доставляются в лечебные учреждения в позднем реактивном периоде холодовой травмы, что в значительной мере затрудняет создание патогенетически обоснованной системы лечебных мероприятий (Трофимов С.В. и соавт., 2007; Azad S.M. et al., 2003; Koljonen V. et al., 2004; Hamidian J. A., at. al., 2011; Terra M., 2013). Среди методов оценки глубины отморожений выделяют клинические, лабораторные инструментальные, а также прогностические технологии (Фисталь Э.Я. и соавт., 2002; Липатов К.В. и соавт., 2005; Bhatnagar A. et al. 2002). С практической точки зрения, глубину некротических (некробиотических) изменений тканей после холодовых поражениях целесообразно определить не позже первых суток реактивного периода. Только ранняя достоверная верификация глубины отморожений значима как в плане выбора лечебной тактики, так и для оценки эффективности проводимой терапии (Рыбдылов Д.Д., 2004; Liebl M., 2007; Treibel W., 2009; Auerbach L.J. at. al., 2013).
В раннем реактивном периоде отморожений важными клиническими признаками глубокого поражения являются изменение цвета кожного покрова, снижение болевой и тактильной чувствительности, отек, наличие характерных изменений кожи (пузырей и характер их содержимого), температура тканей, кровотечение из мест уколов (проба Бильрота), отсутствие активных и пассивных движений в суставах, а также капиллярного ответа при глубокой пальпации кожи, надавливании на ногтевую пластинку, ослабление или отсутствие пульсации периферических артерий (Трофимов С.В. и соавт., 2007; Biem J. et al., 2003; Johnson A.R., at. al., 2011; Ingram B.J., Raymond T.J., 2013).
Относительно достоверными признаками глубокого отморожения оказываются нарушения болевой и тактильной чувствительности спустя одних-двух суток после прекращения действия холода, а так же отсутствие кровотечения из проколов кожи пораженных участков (Брегадзе А. А., 2006). В тоже время Мусалатов Х.А. и соавт. (2002), Трофимов С.В. и соавт. (2007) указывают, что в первые сутки реактивного периода медленное истечение темной крови из места укола считается признаком глубокого поражения холодом.
Глубина поражения тканей и, соответственно, клинические признаки отморожений могут значительно изменяться на фоне ранних патогенетически-обоснованных лечебных мероприятий (Скворцов Ю.Р., 2002). В частности, клинические наблюдения за пострадавшими от холода, которым вводились вазотроп-ные и антиагрегантные препататы в ранние сроки реактивного периода отморожений демонстрируют, что даже такие признаки, как «состояние чувствительности» и «характер кровотечения из мест уколов» могут регрессировать, т.е. утрачивать диагностическую ценность, являться недостоверными (Вихриев Б.С. и соавт., 1991; Hayes D. al., 2000; Hdl S., 2005).
В патогенезе глубоких холодовых поражений важная роль принадлежит снижению или прекращению кровотока в зоне отморожений (Новицкий В.В., 2002; Чудаков А.Ю., 2002; Дудариков С.А., 2003; Marzella L. et al., 1989; Hdl S., 2005; Day M.W., 2008; Shapovalov K.G. et al., 2008; Treibel W., 2009; Bruen K.J., Gowski W.F., 2009; Tonoli R.E., Souza P.R., 2011; Dolbec K.W. at. al., 2013). С учетом этого факта верификация нарушения кровообращения (и глубина зоны поражения) в первые сутки после отморожения может быть основана на субъективных ощущениях тепла при внутриартериальном введении в пораженную конечность сосудорасширяющих смесей (Котельников В.П., 2002; Ervasti O. et al., 2000; Saemi A.M., 2009; Eric A.G., Johanna C. M., 2012). Пострадавшие чувствуют тепло и могут указать уровень его распространения от места инъекции в дистальном направлении. По данным Сизоненко В.А., (2007) уровень ощущения тепла, не распространяющийся на весь сегмент в течение 3–4 дней при повторных инъекциях, соответствует уровню тромбоза сосудов и последующему развитию некроза. При своевременно начатом и эффективном лечении уровень распространения тепла, как правило, уже на вторые сутки после внутриартериального введения сосудорасширяющих средств практически соответствует будущему уровню жизнеспособных тканей (Twomey J.A., 2005; Hayes D.W.Jr. et al., 2000; Dolbec K.W. at. al., 2013). Большинство хирургов сходится во мнении, что клинические признаки и субъективные ощущения пострадавших от воздействия холода лишь косвенно определяют тяжесть холодовой травмы и не отражают истинную глубину поражения тканей в ранние сроки отморожений (Панченков Н.Р., 1989; Кардовский А.Г. и соавт., 2002; Сизоненко В.А., 2007).
Кроме клинических признаков, с целью верификации глубоких отморожений предложено использовать ряд лабораторных методик, в частности, определение экскреции оксипролина с мочой (Вихриев Б.С. и соавт., 1991; Рудаев В.И., 1998; Бородин А.В., 2006). Установлено, что при отморожениях I–II степени, а также поражениях IV степени гипероксипролинурия не развивается. При отморожениях II–III степени содержание оксипролина в моче увеличивается с третьего дня и достигает максимума к концу 1 недели после холодового поражения. Нормализация его экскреции с мочой в этих случаях отмечается через месяц после холодовой травмы (Рудаев В.И., 1998; Бородин А.В., 2006). Для дифференциальной диагностики поверхностных и глубоких отморожений К.В. Липатовым и со-авт. (2005) предложен креатинкиназный тест. Установлено, что у пострадавших с отморожениями I–II степени повышение активности креатинкиназы в сыворотке крови происходит уже в первые сутки после травмы, показатель возвращается к норме к исходу недели. В тоже время у пострадавших с отморожениями III–IV степени в первые 12 часов после травмы констатируется резкое повышение активности креатинкиназы – обычно в 25 раз и более выше нормы, сохраняющееся в течение длительного времени - до 1 месяца после отморожения (Мусалатов Х.А. и соавт., 2002).
С целью ранней диагностики глубоких холодовых поражений Сатыбалдыев В.М. (2002), Фисталь Э.Я. (2002), Barker J.R. (1997), Cauchy E. и соавт. (2000), Dolbec K.W. и соавт. (2013), Zafren K. (2013), Ingram B.J. (2013) предлагают использовать лучевые методы исследования, в частности, рентгенографию (в т.ч. рентгенконтрастные методики), ультразвуковое исследование, магнито-резонансную томографию. По мнению Cauchy E. et al. (2000), рентгенологический метод исследования мягких тканей в ранние сроки после глубокого отморожения малоинформативен т.к. некротические изменения рентгенологически верифицируются лишь спустя 2–3 недели после холодовой травмы, когда клинически картина демаркации погибших тканей очевидна. При «безэкранной» рентгенографии, электрорентгенографии и рентгенографии с прямым многократным (до 15 раз) увеличением изменения мягких тканей, характерные для сухой и влажной гангрены, а также начальные признаки линии демаркации выявляются лишь на 7–10 сутки после холодовой травмы (Barker J.R., 1997; Cauchy E. et al., 2000). Диагностическая ценность рентгенографии существенно увеличивается в поздние сроки после отморожений, при демаркации некроза костной ткани. Остеонекроз при отморожениях IV степени проявляется не ранее третьей недели после травмы, линию костной демаркации удается визуализировать к началу 2 месяца после отморожения. К типичным рентгенологическим изменениям костей при отморожениях III– IV степени относится остеолиз – асептический некроз с исчезновением кости без замещения ее какой-либо другой тканью, что наблюдается не ранее чем через 3–4 недели после травмы (Плотников Г.А. и соавт., 2000; Сатыбалдыев В.М., 2002; Фисталь Э.Я., 2002).
Причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения пострадавших с отморожениями
Нерациональное оказание мероприятий первой медицинской помощи первая помощь или отказ от нее может неблагоприятно отражаться на судьбе пострадавших с отморожениями (Гаврилин Е.В., 2001; Липатов К.В., 2002; Cauchy E. et al., 2001; Hassi J., 2005). Основной задачей первой медицинской помощи в дореактивном периоде холодовых поражений является прекращение действия травмирующего фактора с последующими патогенетически обоснованными действиями по восстановлению температуры тканей, нормализации кровообращения, ликвидации тканевой гипоксии, профилактики инфекционных осложнений (Фар-хат Ф.А., 2004).
Первая помощь при холодовых поражениях в их дореактивном периоде должна включать в себя рациональное восстановление тканевой температуры, которое, в зависимости от условий, осуществляют двумя методами – методом быстрого отогревания в теплой воде по Т.Я. Арьеву и методом теплоизоляции по А.Я. Голомидову (Скворцов Ю.Р., Кичемасов С.Х., 2002).
Устранение сосудистого спазма в пораженных тканях обеспечивается выполнением различного вида блокад, внутривенных инфузий сосудорасширяющих препаратов. Для восстановления кровообращения в конечностях наиболее эффективны внутривенные инфузии лекарственных средств в различных сочетаниях. Использование смесей должно учитывать химическую совместимость лекарственных средств.
Для оценки эффективности методов первой помощи при отморожениях проведен ретроспективный анализ результатов лечения пациентов с холодовой травмой, поступивших в стационар в дореактивном периоде холодовой травмы. У 17 пациентов, доставленных в МУЗ Ленинградской области, согревание конечностей проводилось в теплой воде в приемном отделении стационара. При оказании медицинской помощи 20 пациентам, доставленным в ожоговое отделение ЛОКБ, уже на этапе скорой медицинской помощи накладывали теплоизолирующие повязки (слой ваты, полиэтилена и фольги не менее 5 см толщиной), а также осуществляли специфическую сосудорасширяющую терапию (10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 5 мл 1% раствора никотиновой кислоты, 10 тыс. ед. гепарина, 2 мл 2% раствора папаверина). Пострадавшим с отморожениями нижних конечностей, поступившим в ожоговое отделение в раннем периоде холодовой травмы, теплоизолирующие повязки накладывались на конечности в течении 6 суток, в это время пострадавшим вводились подогретые (до 38С) растворы антикоагулянтов, дезагрегантов, препаратов улучшающих реологию крови, антибиотиков. Среди пациентов МУЗ отморожения IV степени констатированы в 13 (76,4%) клинических наблюдений, а у пациентов ожогового отделения – в 6 (30%) случаев. Можно заключить о большом влиянии специфической патофизиологически-обоснованной консервативной терапии в дореактивном периоде отморожений на исход травмы.
За анализируемый период 1999-2012 гг. в МУЗ Ленинградской области НЭ в течении первой недели после травмы проведена в 5 (6,1%) клинических наблюдениях, отсроченная - у 12 (14,8%) чел. В большинстве же случаев хирургическое иссечение участков некроза у пострадавших с глубокими отморожениями сегментов конечностей в провинциальных больницах начинали после формирования линии демаркации некроза мягких тканей, что преимущественно происходило на 3-4-й неделе после таких поражений. Для сокращения продолжительности предоперационной подготовки лишь в единичных наблюдениях (3, т.е. 3,7% случаев) применяли ГБО и осуществляли лечение пациентов в условиях регулируемой абактериальной среды. Однако при поражениях крупных сегментов конечностей эти методы, способствующие переводу влажного некроза в сухой, не могли полностью заменить хирургическую обработку (некротомию, НЭ) зоны холодовой травмы. Поверхностные слои мягких тканей высыхая, образуют струп, а глубокие остаются в состоянии влажного некроза. Поэтому и ГБО, и лечение в условиях регулируемой абактериальной среды должны сочетаться с некротомией, обеспечивающей мумификацию всего массива погибших тканей, особенно при тотальной гибели стопы или кисти. Несмотря на мумификацию этих сегментов, необходима НЭ, позволяющая улучшить состояние пострадавшего и подготовить конечность к ампутации.
Одним из дефектов хирургического лечения глубоких холодовых поражений IV cтепени следует признать отказ от выполнения в ранние сроки после травмы (некрофасциотомии) - рассечения погибших тканей, что приводит к переводу влажного некроза в сухой, быстрой демаркации погибших тканей. Полученные результаты позволяют заключить, что при оказании медицинской помощи пострадавшим с глубокими отморожениями сегментов конечностей в МУЗ Ленинградской области в 1999-2012 гг. некротомия в первую неделю после травмы осуществлена в 5 (6,1%) клинических наблюдениях. В эти же сроки (первая неделя после травмы) ампутации на различных уровнях сегментов конечностей хирургами МУЗ проведены 22 (27,1%) пациентам с глубокими отморожениями. Обращает на себя внимание значительное число ампутаций достаточно крупных сегментов нижних конечностей на уровне сустава Лисфранка, Шопара и голени -17 (20,9%) случаев, что может свидетельствовать либо о распространенности отморожений IV степени, либо о чрезмерном радикализме операций. Значительное число случаев вторичных ампутаций пальцев 35 (43,2%), свидетельствует о ненадлежащей технике хирургической обработки тканей, подвергшихся действию холода.
Как дефект, повлиявший на результат лечения, можно признать запоздалые иссечения девитализированных тканей и несвоевременное восстановление кожных покровов, что сказывалось на сроках пребывания в стационаре и частоте развития осложнений. Средние сроки выполнения НЭ у пострадавших с глубокими отморожениями в МУЗ ЛО за анализируемый период составляют 11,1 ± 1,9 суток, тогда как при оказании медицинской помощи аналогичному контингенту пациентов в ожоговом отделении ЛОКБ этот показатель составляет 3,2 ± 0,7 дня (p 0,05).
Отмечено также, что при лечении пострадавших с холодовыми поражениями в ЛПУ Ленинградского региона в 1999-2012 гг. хирургами часто выполнялись устаревшие способы кожной пластики, представляющие лишь исторический интерес: по Тиршу, Ревердену и Яновичу-Чайнскому (21 операция). Кроме того, необоснованно часто происходит использование методов экономной кожной пластики (наиболее часто - “почтовыми марками”) при ограниченных глубоких отморожениях (табл. 3.9). Как грубую ошибку следует признать использование пластики “почтовыми марками” в случаях формирования холодовых ран кистей и пальцев. Сплошными дерматомными трансплантатами кожный покров восстанавливался у 30 (37,1%) пострадавших с глубокими отморожениями, лечившихся в МУЗ ЛО.
В большинстве (49 случаев - 60,4%) клинических наблюдений глубоких холодовых поражений, лечившихся в МУЗ ЛО, хирургическое восстановление кожного покрова завершалось в один – два этапа. У 17 (20,9%) пострадавших этой группы кожная пластика выполнялась в три этапа.
Исход кожной пластики гранулирующих ран зависит от полноты приживления трансплантатов, которая в свою очередь определяется качеством подготовки ран, оперативной техникой, подходами к ведению больных в послеоперационном периоде (Евтеев А.А. и соавт., 2005; 2006; Vehmeyer-Heeman M., 2007).
Возможности применения радиохирургического аппарата при диссекции некроза у пострадавших с отморожениями
Радиохирургический аппарат Surgitronтм (Ellman International) преобразует электрический ток в радиоволны частотой 3,8 МГц, обладающие максимальным эффектом рассечения мягких тканей. При соприкосновении нити электрода с тканью тепло, выделяемое при прохождении радиоволн в тканях, вызывает испарение тканей. В приборе используются пять режимов для разреза и коагуляции тканей (Крылов К.М., 2005; Зиновьев Е.В. и соавт., 2006).
Диссекция погибших тканей радиохирургическим аппаратом осуществлена у 13 пострадавших с глубокими отморожениями III-IV степени. Контрольную группу составили 20 пациентов с отморожениями аналогичных локализаций и глубины, удаление погибших тканей у которых выполнялось скальпелем или ножницами. В ранние сроки после травмы, преимущественно на 5-7 сутки, дис-секция радиохирургическим аппаратом проведена у 7 (53,8%) пациентов, а острым путем – в 12 (60%) клинических наблюдений. Распределение пострадавших с глубокими отморожениями с учетом способа диссекции погибших тканей, площади и локализации одномоментно иссекаемого некроза приведено в табл. 4.4-4.5, данные которых позволяют заключить, что при НЭ в случаях глубоких отморожений конечностей иссечение погибших тканей радиохирургическим аппаратом наиболее часто осуществлялось при поражении на уровне фаланг пальцев кистей (стоп), костей пясти (плюсны) – 69,2% клинических наблюдений.
При применении радиохирургического аппарата рассечение тканей происходило аттравматично, без контакта электрода с тканями. Средняя продолжительность диссекции участков холодового некроза радиохирургическим аппаратом оказалась 0,8±0,15 ч, что несколько меньше аналогичного показателя у пациентов, операция которым выполнялась посредством скальпеля или ножниц - 1,1±0,2 ч (р 0,05).
Нельзя не отметить гемостатические свойства радиохирургических технологий (в т.ч. и при обнажении сосудов фасции и подкожной жировой клетчатки диаметром до 0,3 см). Ни в одном клиническом наблюдении выполнения НЭ не потребовалось использовать иные способы гемостаза. В послеоперационном периоде осложнения, связанные с неудовлетворительным гемостазом, также не отмечены.
Результаты проведенных исследований позволяют считать, что кровопотеря при удалении некроза скальпелем в среднем составляет 0,98 ± 0,14 мл/см2. Наименьшая кровопотеря констатирована при диссекции тканей конечностей под жгутом. При удалении погибших тканей радиохирургически кровопотеря в сред нем не превышала 0,1 ± 0,03 мл/см2, т.е. ее объем в 9,8 раз меньше, чем при использовании скальпеля или ножниц и в 4,2 раза меньше, чем при удалении холодового некроза электроножом (p 0,05).
При оценке возможностей заживления ран после диссекции тканей с одномоментной или отсроченной пластикой после НЭ установлено, что в случае выполнения НЭ радиохирургическим аппаратом полное приживление трансплантатов после одномоментной или отсроченной пластики гранулирующих ран отмечено, соответственно, в 100, 66 и 66% случаев, тогда как после диссекции некроза острым путем - в 88, 66 и 50% клинических наблюдений, соответственно.
Частота нагноения ран в послеоперационном периоде приводятся в табл. 4.7, данные которой позволяют заключить, что после диссекции участков холодового некроза скальпелем или ножницами инфицирование раневых дефектов происходило в 35% случаях. После выполнения НЭ с использованием радиохирургического прибора, частота случаев нагноения ран снижалась в 2,2 раза ниже.
Таким образом, использование радиохирургического аппарата для диссек-ции некротизированных тканей в случаях глубоких отморожениях позволяет сни зить объем интраоперационной кровопотери в 9,8 раз, а частоту нагноения ран – в 2,2 раза.
Аргоно-плазменный диссектор Erbe-300 применили для иссечения погибших тканей у 13 пострадавших с глубокими отморожениями конечностей III-IV степени. В состав контрольной группы включены 20 пациентов с аналогичными по тяжести и локализации глубокими отморожениями, НЭ у которых осуществлялась острым путем (скальпелем или ножницами). В ранние сроки после холодо-вой травмы до развития гнойного воспаления (преимущественно на 5-7 сутки после госпитализации пациентов) иссечение некроза острым путем выполнено в 8 (40%), а плазменным диссектором - в 7 (53,8%) клинических наблюдениях. Распределение случаев, включенных в исследование, с учетом способа диссекции участков некроза, локализации и площади одномоментно иссекаемых тканей приводится в табл. 4.8. Аргоно-плазменным скальпелем ткани иссекали при разных локализациях холодового поражения. При диссекции тканей аргоно-плазменным потоком регулировка выходной мощности потока осуществлялась прибором автоматически. Продолжительность выполнения операции аргоно-плазменным аппаратом и скальпелем существенно не отличалась (табл. 4.10). При осуществлении НЭ плазменным диссектором как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде осложнений не было. Так же как и не отмечено случаев неудовлетворительного гемостаза. Гемостатические свойства арго-но-плазменного аппарата обеспечивали коагуляцию сосудов фасции и подкожно-жировой клетчатки (диаметром до 0,5 см), при этом дополнительные способы гемостаза не использовались. Объем интраоперационной кровопотери при иссечении некроза у пострадавших с глубокими отморожениями с учетом его локализации колеблется в пределах 0,98 ± 0,14 мл/см2 ( табл. 4.11). В случаях иссечения некротизированных тканей аргоно-плазменным диссектором при любой локализации поражения кровопотеря не превышала 0,21 ± 0,06 мл/см2, т.е. оказалась в 4,6 раз меньше, чем при аналогичной операции, выполняемой скальпелем (p 0,01).
Данные о частоте развития гнойного воспаления в ранах после различных способов иссечения некроза у пациентов с глубокими отморожениями позволяют заключить, что после иссечения участков холодового некроза скальпелем, даже при интраоперационной уверенности в радикальности операции, раны нагнаивались в 35% случаях (табл. 4.12). При осуществлении диссекции тканей аргоно-плазменным потоком раны нагнаивались реже – в 12,5% наблюдений.
При цитологическом исследовании ран после операции установлено, что в первые 24 ч после диссекции погибших тканей как острым путем, так и плазменным потоком, показатели цитограммы отражали сохранение маркеров дегенеративно-некротического процесса. В мазках отмечалось умеренное количество гра-нулоцитов, незначительное количество фибробластов. Однако выраженность микробной обсемененности послеоперационных ран после иссечения некротизи-рованных тканей аргоно-плазменным диссектором оказалась достоверно ниже, чем при проведении НЭ острым путем (табл. 4.13). К 5-7 суткам после операции в цитограммах ран после аргоно-плазменной НЭ констатировано достоверное увеличение количества фибробластов при умеренном содержании гранулоцитов, что, очевидно, свидетельствовало о положи тельном влиянии плазменного потока на течение процессов репаративной регенерации в раневых дефектах. Таким образом, использование аргоно-плазменного диссектора при НЭ в случаях глубоких отморожений позволяет снизить величину интраоперационной кровопотери в 4,6 раз, а частоту нагноения ран – в 2,8 раза. Использование плазменного потока при диссекции участков некроза оказывает позитивное влияние на течение процессов заживления ран. Приведенные данные исследований позволяют заключить, что одним из путей повышения эффективности хирургических НЭ является применение таких физических способов диссекции некротических тканей, как электрохирургический и радиохирургический аппараты, аргоно-плазменный диссектор. Эти современные способы диссекции некротизировавшихся под действием холода сегментов конечностей позволяют атравматично рассекать погибшие ткани и обеспечивать при этом надежный гемостаз. Снижение величины кровопотери, уменьшение ее интенсивности, а также устранение выраженности воспалительного отека после иссечения некроза радиохирургическим диссектором позволяет существенно снижать частоту нагноения ран и увеличивать вероятность приживления трансплантатов, используемых для закрытия раневых дефектов. Обработка раны арго-но-плазменным потоком сопровождается уменьшением величины микробной об-семененности ран, что создает благоприятные возможности для репаративной регенерации.
