Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Особенности репродуктивного здоровья девочек, перенесших перитонит (обзор литературы) 8
1.1. Причины нарушений репродуктивной функции у женщин 1о
1.2. Пути профилактики спайкообразования при хирургическом лечении перитонита различной этиологии 18
Глава II. Материалы и методы исследования 29
2.1. Общая характеристика клинического материала
2.2. Методы исследовани 35
Глава III. Непосредственные результаты лечения перитонита у девочек 45
3.1. Методика лечения больных по группам
3.2. Сравнительные показатели результатов лечения в раннем послеоперационном периоде 46
Глава IV. Изучение состояния репродуктивного здоровья девочек перенесших перитонит 64
4.1. Состояние менструальной функции 65
4.2. Ультразвуковые исследования 69
4.3. Данные кольпоцитологического исследования 78
4.4. Гистеросальпингография 92
Глава V. Отдаленные результаты лечения перитонита у девочек 100
5.1. Итоги обследования пациенток с хорошими отдаленными результатами 102
5.2. Итоги обследования пациенток с удовлетворительными отдаленными результатами 105
5.3. Итоги обследования пациенток с неудовлетворительными отдаленными результатами Заключение 117
Выводы 134
Практические рекомендации
- Пути профилактики спайкообразования при хирургическом лечении перитонита различной этиологии
- Сравнительные показатели результатов лечения в раннем послеоперационном периоде
- Данные кольпоцитологического исследования
- Итоги обследования пациенток с удовлетворительными отдаленными результатами
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
В хирургии детского возраста экстренные хирургические вмешательства, выполняемые по поводу острого аппендицита, по частоте занимают первое место по отношению к острым хирургическим заболеваниям брюшной полости, составляя 40-80%. Если на первое семилетие жизни приходится 19,5%, то на последующие семилетие 80,5% всех случаев заболевания [А.Ф. Дронов с соавт., 1989; О.Ю. Жарова, 1997; Ю.Ф. Исаков с соавт., 2004; Т.В. Божко, 2004]. По данным различных авторов, острый аппендицит осложняется распространенными формами перитонита от 6,4% до 40% [Я.Б. Юдин с соавт, 1998; В.Е. Щитинин с соавт. 2001; В. Струсов, В. Коротков, 2004]. При этом в настоящее время разлитой и общий перитонит встречается у детей в 0,4-1,35% случаев [В.А. Косарев, 1994; Я.Б. Юдин с соавт., 1998]. У девочек, особенно препубертатного возраста, среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости часто встречается пельвиоперитонит. Занимая, по сведению различных авторов, третье место после аппендицита и непроходимости кишечника и составляет от 2,0 до 5,1% [И.Н. Ломаченко, 1991; М.А. Чундокова, 1997; В.З. Москаленко с соавт., 2000; Ю.Ф. Исаков с соавт., 2004]. Большинство авторов связывают развитие данного заболевания с проникновением патогенной и условно-патогенной флоры в брюшную полость через женские половые органы с последующим развитием воспаления и спайкообразования.
У девочек аппендикулярный и пельвиоперитонит почти всегда вызывают развитие вторичного сальпингоофорита. Воспаление придатков само по себе приводит к нежелательным остаточным явлениям, а применение травматичного лапаротомного доступа, длительного дренирования, лапаростомии, значительно их усугубляет. Следствием этого является повышение частоты эктопической беременности [А.В. Крупко, Н.В. Анисимова, 2001], развития вто-
ричного поликистоза и ретенционных кист яичников, а также первичного —трубно-перитонеального бесплодия,которая поданным отдельных авторов, у -этой категории больных составляет 10-57% [Р.А. Женчевский, 1989; Н.А. Калашникова, 1991; Ю.А. Гуркин, 1997; V. Dramusic et al., 1995; S. Piippo et al., 1999]. He следует забывать о таком грозном осложнении заболевания, как спаечная болезнь, развившейся после перенесенной операции на брюшной полости. Так, частота образования спаек брюшной полости после лапаротомии по данным различных авторов составляет 42-97,8% [А.В. Лихачев, 1999; О.В. Полякова, 2004; К. Semm, 1991; U. Schutze et al., 1999], а у 19,9% пациентов, перенесших аппендикулярный перитонит, имеются признаки спаечной болезни брюшной полости [В.И. Осипов, 1996].
Однако до настоящего времени в существующей литературе не уделяется должного внимания вопросам целенаправленного лечения аппендикулярного и пельвиоперитонита, направленных на профилактику спайкообразования в малом тазу и снижение негативного влияния на репродуктивные органы малого таза у девочек.
В связи с вышеизложенным задача совершенствования хирургического лечения аппендикулярного и пельвиоперитонита у девочек с целью улучшения репродуктивного здоровья в отдаленные сроки после операции является актуальной и послужила темой данного исследования.
Цель исследования. Совершенствование хирургического лечения аппендикулярного и пельвиоперитонита у девочек и изучение их репродуктивного здоровья в отдаленные сроки после операции.
Задачи:
Разработать методику интра- и послеоперационного озонирования брюшной полости при перитоните у девочек.
На основании изучения показателей уровня меди, сиаловых кислот в крови и фенотипа ацетилирования, определить группу риска среди девочек с аппендикулярным и пельвиоперитонитом по возникновению спаечных осложнений.
Оценить эффективность противоспаечнои терапии, на основании определения уровня содержания меди и сиаловых кислот в крови.
Провести сравнительную оценку состояния репродуктивного здоровья женщин в отдаленном периоде в зависимости от метода лечения аппендикулярного и пельвиоперитонита в детском возрасте.
Научная новизна:
Впервые разработана и научно обоснована методика интра- и послеоперационного озонирования брюшной полости при аппендикулярном и пель-виоперитоните у девочек.
Разработана и научно обоснована методика выявления группы больных с высоким риском спайкообразования, а также методика оценки эффективности проводимой противоспаечнои терапии путем определения уровня меди, сиаловых кислот в крови и фенотипа ацетилирования.
Впервые проведена сравнительная оценка репродуктивного здоровья у женщин в отдаленном периоде после операции по поводу аппендикулярного и пельвиоперитонита в зависимости от методики хирургического лечения.
Практическая значимость работы:
Разработанная методика интра- и послеоперационного озонирования позволяет снизить частоту внутрибрюшных осложнений в 1,7 раз, развитие спайкообразования в 1,8 раз.
Определение уровня содержания меди, сиаловых кислот и фенотипа ацетилирования позволяет выявить группу риска по спайкообразованию.
Выявлено, что в 26% случаев причиной нарушений репродуктивной функции у женщин, является спаечный процесс в малом тазу, развившийся после перенесенного аппендикулярного и пельвиоперитонита.
4. Результататы клинических и инструментальных исследований подтвердили
высокую эффективность разработанной системы лечебно-профилактических меро
приятий для улучшения репродуктивного здоровья: нарушения меструальнои
функции снизились в 1,6 раз, а частота беременности увеличилась на 7%.
Основные положения, выносимые на защиту.
1-Разработана и научно обоснована методика-интра- и послеоперационного озонирования брюшной полости при аппендикулярном и пельвиопери-тоните у девочек.
Разработана методика выявления группы больных с высоким риском спайкообразования и оценки эффективности проводимой противоспаечной терапии путем определения уровня меди, сиаловых кислот в крови и фенотипа ацетилирования.
Проведенная сравнительная оценка репродуктивного здоровья у женщин в отдаленном периоде в зависимости от методики хирургического лечения показала эффективность разработанной системы лечебно-профилактических мероприятий.
Внедрение в практику. Разработанные практические рекомендации используются в повседневной практике отделения абдоминальной хирургии НЦДХ, а также в учебном процессе для обучения студентов, магистров и курсантов на кафедре детской хирургии Самаркандского государственного медицинского института.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Республиканской конференции эндокринологов (Самарканд, 1999), Республиканской конференции акушеров-гинекологов (Самарканд, 2003), Республиканской научно-практической конференции аспирантов, докторантов и соискателей (Ташкент, 2007).
Публикации. Основные положения диссертации изложены в 10 научных публикациях, 1 из которых опубликована в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 152 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 184 источников, из них 92 из стран СНГ, 92 - из других зарубежных стран. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 46 таблицами.
Пути профилактики спайкообразования при хирургическом лечении перитонита различной этиологии
Предложено много методов профилактики спаечного процесса в брюшной полости в послеоперационном периоде.
К настоящему времени существует 4 группы профилактических меро приятий, касающжся спаечного процесса в брюшной полости: - 1. Уменьшение травмы брюшины. 2. Снижение воспалительных реакций в зоне операции. 3. Уменьшение вероятности выпадения фибрина в свободную брюшную полость. 4. Отграничение поврежденных мезотелиальных поверхностей.
Многие авторы [16, 31, 64, 69, 149, 162], являясь сторонниками уменьше ния травматизации брюшины, в то же время предлагают целый комплекс и дру гих профилактических мер. Однако ряд исследователей не считает целесообраз ным использовать какие-либо протекторы или ингибиторы спаечного процесса и отдает предпочтение только рациональной и бережливой хирургической технике.
С этой целью пропагандируют применение только лапароскопических операций [72,76,93,96, 105, 113, 118, 128, 133, 136,137,148, 151, 156,167, 181].
Анализ существующей литературы выявил множество работ, посвященных использованию лапароскопии у больных со спаечной болезнью [11, 24, 27, 33,46,49,65,80,132, 158].
Относительно долгое время ставилась под серьезное сомнение целесообразность лапароскопии при спаечном процессе. Во-первых, считалось, что сращение кишечных петель или других внутренних органов с передней брюшной стенкой создает риск их ранения при введении в брюшную полость троакара лапароскопа. Во-вторых, имелись опасения, что обширный спаечный процесс может затруднить эндоскопическую ревизию или сделать невозможным прицельный осмотр какого-либо органа.
Современные достижения медицинской технологии устранили опасность повреждения внутренних органов при введении манипуляторов лапароскопа и значительно расширили спектр оперативных вмешательств, в том числе и при спаечной болезни. На сегодняшний день целесообразность использо вания лапароскопии при лечении спаечной болезни не подвергается сомнению _[10,20,2_4,_47,49,59,_65,69,_73,_88, 100, 10.4, 126, 134,-136,-142, 166, 167]. Необходимость снижения воспалительной реакции в зоне операции несомненна, однако для достижения этой цели предлагаются различные пути. Так, Mesrogli М. et al., [172] для профилактики спаек считают оправданным применение физиотерапевтических процедур. В экспериментах на 180 мышах, оперированных на органах малого таза, эти авторы использовали тепловые ванны из торфа и его экстрактов. Во всех случаях отмечалось уменьшение образования спаек.
В других литературных источниках также широко пропагандируют физиолечение для профилактики спаек в виде электростимуляции иглорефлексотера-пии, блокад рефлексогенных зон брюшной полости, ультразвука [49, 69, 70].
Так как доказано, что важнейшим фактором риска в возникновении спаечной болезни является феномен быстрого ацетилирования, то для профилактики избыточного спайкообразования весьма перспективным представляется использование лекарств, подавляющих синтез коллагена. В эксперименте на животных Gui D. et al., [180] отметили подавление образования спаек при использовании Д-пеницилламина (купринила). На основании этих исследований, стало эффективным клиническое применение купринила и аналогично действующего фтивазида у детей с перитонитами для профилактики спаечных осложнений. Назначение купринила можно сочетать с местным применением коллагеназы в виде электрофореза или ионофореза на переднюю брюшную стенку, начиная с 3-4 суток после операции.
Cervantes-Sanchez C.R. et al., [106] экспериментально, на кроликах, доказали эффективность применения препарата "Collagen-PVP", модулирующий синтез коллагена, последний, после применения снижал развитие спаек в брюшной полости почти в два раза.
Сравнительные показатели результатов лечения в раннем послеоперационном периоде
Одним из критериев благоприятного течения послеоперационного периода является болевой синдром, который позволяет судить о степени разрешения воспалительного процесса в брюшной полости.
Послеоперационное обезболивание производили, руководствуясь проявлениями болевого синдрома. Для оценки послеоперационного болевого синдрома пользовались шкалой оценки боли Hannallac, 1991. Обезболивание в послеоперационном периоде проводили 2% раствором промедола. Данные представлены в таблице 9.
Из таблицы 9 видно, что на вторые сутки в 1,5 раза чаще обезболивание проводилось в контрольной группе больных - 98 (80,1%), чем детям из основной группы 52 (52,5%). Такая же тенденция сохранялась и в последующие сутки. Болевой синдром более 3-х суток сохранялся у 19% больных из контрольной группы, а в противовес ему только у 7,1% детей из основной группы.
Следовательно, применяемая нами методика способствует более быстрому разрешению воспалительного процесса в брюшной полости, что отражается на сроках купирования болевого синдрома и содействует более гладкому течению послеоперационного периода.
Нами был проведен сравнительный анализ таких параметров послеоперационного периода, как сроки нормализации температуры тела и показателей крови в динамике. Температурная реакция больных контрольной группы отмечалась в течение 5,77+0,39 суток, а в основной группе нормализация температуры тела наступала на 4,82±0,43 сутки. Показатели СОЭ при поступлении примерно соответствовали друг другу 13,55+1,1 мм/ч в контрольной и 14,6+1,59 мм/ч в основной группе. Но при выписке средние показатели СОЭ в основной группе снижался до 7,8±0,41 мм/ч, а в контрольной равнялся 13,2+1,17 мм/ч, что говорит о сохранении воспалительного процесса в организме. Степень остроты воспалительного процесса определяется уровнем количества лейкоцитов. Данный показатель в обеих группах при поступлении в среднем имел сравнительно высокие показатели 11,3±0,55х109/л в контрольной и 11,7±0,6х109/л в основной группе. Перед выпиской в основной группе этот показатель достоверно снижался до показателей нормы: в основной до 7,1+0,Зх109/л и 8,45±0,39х109/л в контрольной соответственно. Относительно более высокий показатель уровня лейкоцитов в крови в контрольной группе подтверждает о сохраняющемся воспалительном процессе в этой группе больных.
Одним из критериев восстановления организма после перенесенного перитонита является нормализация кишечной моторики в виде самостоятельного стула. Наличие самостоятельного стула в основной группе наступало в среднем на 3,67±0,16 сутки, а в контрольной через 4,16±0,18 сутки, различия статистически достоверны.
Из 220 детей с перитонитом микробиологические исследования выпота из брюшной полости проведены у 202. Уровень обсемененности определялся следующим образом. Показано, что уровень обсемененности равный 105 КОЕ/мл (колонии образующие единицы) является критическим. Превышение этого уровня указывает на большую вероятность развития гнойной инфекции и возможность генерализации процесса. Результаты этих исследований приведены в табл. 10.
Из таблицы 10 видно, что в большинстве - 91 (45,1%) высеяна е. coli, st. aureus - также у 18 (8,9%), pr. vulgaris - у 16 (7,9%) больной. При этом у 125 (61,9%) отмечалась монокультура, а у 26 (12,8%) пациента получена микробная ассоциация. В 51 (25,3%) случаях роста микрофлоры не обнаружено. Следует отметить, что при аппендикулярном перитоните чаще высеивалась кишечная палочка-41 (71,9%) в контрольной и 29 (58,0%) соответственно в основной группе.
В случае с пельвиоперитонитом равноценно преобладала различная микрофлора, но в большинстве роста не обнаружено в 19 (39,6%) случаях в контрольной группе и 20 (42,6%) в основной группе. Это, скорее всего, связано с тем, что в данном случае причиной развития данной хирургической патологии явилась анаэробная микрофлора. Выделенная флора в обеих группах обладала высокой чувствительностью к таривиду (100%), цефалоспоринам (95,2%), аминогликозидам (86,8%), полимиксину (60,1%) и др.
Даже после тщательной санации всегда остается некоторая бактериальная обсемененность брюшной полости. С этой целью был проведен, помимо качественного, количественный контроль, то есть определялся титр обсеме-ненности содержимого брюшной полости. Для этого материал брался из микроирригатора, оставленного после операции ниже лапаротомной раны. Исследование проводилось на 1, 3, 5 сутки после операции (табл. 11).
Данные кольпоцитологического исследования
Традиционно, кольпоцитограммы изучаются у пациенток с нарушением репродуктивной системы, главным образом с нарушениями менструального цикла. При анализе результатов кольпоцитограмм обязательно учитывался день менструального цикла.
По данным клинического и ультразвукового обследования пациентки были разделены на следующие группы, в зависимости от характера выявленной патологии: 1.Пациентки без патологии со стороны репродуктивной системы (БП). 2.Пациентки с явлениями гипоплазии матки (ГМ). 3.Пациентки с кистозными изменениями яичников (КИЯ). 4.Пациентки со спаечной болезнью в области малого таза (СБ). 5.Пациентки с воспалительными заболеваниями матки и придатков (ВЗМП). При этом у 24 пациенток с подозрением на бесплодие определяли уровень гормонов гипофиза (ФСГ и ЛГ), а также прогестерон и эстрадиол в I и II фазах менструального цикла.
В первой группе из 6 человек (группа сравнения) жалоб на нарушение функций генитальной сферы не предъявлялось, также не было симптомов СБ. Во второй группе из 18 женщин и девушек (основная группа) предъявлялись жалобы на те или иные нарушения функций репродуктивных органов и бесплодие. Ниже приведены показатели гормонов гипофиза и яичников в обе фазы менструального цикла.
Данные таблицы 30 показывают, что в группах показатели уровня гормонов почти не отличались, хотя в группе сравнения этот уровень был несколько выше и приближался к нормативным показателям в отличии от группы сравнения. Высокие или наоборот умеренно низкие уровни гормонов гипофиза по сравнению с нормой являются допустимыми в различные фазы менструального цикла. Из таблицы 31 видно, что при сравнении показатели уровня гормонов яичников между группами достоверно различаются. В ос новной группе показатели были ниже, чем в сравнительной, хотя находились в пределах нормы. Полученные кольпоцитограммы у обследованных пациенток различных групп приведены в рисунках 8-12.
Кольпоцитограммы пациенток 1 группы (без патологии) характеризовались следующим: комплексы эпителиоцитов умеренной скученности по 20-40 клеток, преобладают зрелые поверхностные клетки округлой и полигональной формы, размерами 30—40 мкм, с ядрами 5-7 мкм, Клеточные границы хорошо контурируют (рис. 8).
Эозинофильный индекс колеблется в пределах 30-75%, в соответствии с фазами менструального цикла (соотношение ЭИ к нормальному приведенному дню цикла стремится к 1). Колебания кариопикнотического индекса в пределах 30-70% соответственно со сроком МЦ, и также по отношению к нормальному показателю стремится к 1. По реакции мазка преобладают 3-4 типы, по степени чистоты - 1-2 степени. Следует отметить, что хотя и имелись различия кольпоцитограмм пациенток первой группы, по сравнению с нормативной группой, эти различия находились в пределах допустимого отклонения.
Во 2-й группе (гипоплазия матки) выявлено следующее: скученность несколько ниже, чем в первой группе (по 20-25 клеток) наряду со зрелыми клетками встречаются парабазальные. Форма зрелых эпителиоцитов полигональной и треугольной формы, парабазальные округлой формы, с менее дифференцированными ядрами. Клеточные границы контурируют (рис. 9).
Эозинофильный индекс в пределах 2-35%, резко снижен по сравнению с соответствующими сроками МЦ, соотношение меньше 0,1. Кариопикнотиче-ский индекс также резко снижен до 1-16%, соотношение к сроку МЦ меньше 0,1. Реакция мазка 2-3 типов, по степени чистоты 1-2 ст.
В 3-й группе (кистозные изменения яичников) наблюдаются резкие отличия от предыдущих групп. Скученность максимальная, клетки располагаются крупными пластами, преобладают зрелые эпителиоциты. Форма эпителиоцитов преимущественно округлая или овальная, с дифференцированными ядрами. Клеточные границы плохо контурируют (рис. 10). Эозинофильный индекс в пределах более 50%, резко повышен по сравнению с соответствующими сроками МЦ, соотношение более 1,2. Кариопикнотический индекс в пределах нормальных значений 30-80%, соотношение к сроку МЦ около 1. Реакция мазка 2-3 типов, по степени чистоты 2-3 ст.
В 4-й группе (спаечная болезнь) морфология мазков близка к группе пациенток с ГМ. Скученность несколько ниже, чем в первой группе (по 25-30 клеток), но выше чем во 2-й группе, наряду со зрелыми клетками встречаются и парабазальные. Форма зрелых эпителиоцитов полигональной и треугольной формы, парабазальные округлой формы, с менее дифференцированными ядрами. Клеточные границы контурируют (рис. 11). Эозинофильный индекс в пределах 4-60%, умеренно снижен по сравнению с соответствующими сроками МЦ, соотношение меньше 0,4. Кариопикнотический индекс также умеренно снижен до 4-35%, соотношение к сроку МЦ меньше 0,4. Реакция мазка 2-3 типов, по степени чистоты 2-3 ст.
В 5-й группе (воспалительные заболевания матки и придатков) наблюдаются выраженные отличия. Скученность максимальная, клетки располагаются крупными пластами, в пластах выражен клеточный полиморфизм, зрелых клеток мало. Форма эпителиоцитов преимущественно округлая или овальная, с умеренно или слабо дифференцированными ядрами. Клеточные границы контурируют (рис. 12). Эозинофильный индекс с максимальным разбросом от 10 до 70%, умеренно снижен по сравнению с соответствующими сроками МЦ, соотношение около 0,9. Кариопикнотический индекс значительно снижен от 8 до 30%, соотношение к сроку МЦ около 0,4. Реакция мазка 1-2 типов, по степени чистоты 3-4 ст.
Итоги обследования пациенток с удовлетворительными отдаленными результатами
Удовлетворительные отдаленные результаты выявлены у 36 (43,4%) пациенток контрольной группы и 16 (21,9%) пациенток основной группы.
Из 52 пациенток с удовлетворительными отдаленными результатами установившийся менструальный цикл был у 48, у остальных девочек отмечалась физиологическая аменорея. При обследовании менструальной функции у 48 из них получены следующие данные (табл. 38).
Таблица 39 показывает, что нерегулярный менструальный цикл отмечался у 10 (20,8%), альгоменорея - у 24 (50,0%) пациенток. Нарушение регулярности менструального цикла у пациенток после пельвиоперитонита отмечалось в 25,0%, а после аппендикулярного перитонита - в 17,9% случаев. Альго 106 менореей страдали 50,0% пациенток как после перенесенного пельвиоперито-нита, так и после аппендикулярного перитонита.
Данные, приведенные в таблице 40 показывают, что чаще встречаются кис-тозные изменения яичников - у 15 (28,8%) пациенток. Таюке следует указать, что в у 9 (17,3%) девушек и женщин диагностирован спаечный процесс в области малого таза. Аднексит и гипоплазия матки обнаружены у 10 (19,2%) обследованных, при сопоставлении с предыдущей таблицей видно, что выявленные нарушения менструального цикла сопровождают данную патологию. При сравнении данных, полученных при УЗС, видно, что эти изменения превалируют в контрольной группе - 25 (69,4%), по сравнению с основной - 9 (56,3%).
Репродуктивная функция изучена у 36 пациенток с удовлетворительными отдаленными результатами, состоящих в браке и живущих половой жизнью, желающих иметь ребенка. Полученные данные приведены в таблице 40.
Приведенные в таблице 40 данные свидетельствуют, что у 26 (72,2%) женщин не отмечалось желаемой беременности. В обеих группах более 70% пациенток жаловались на бесплодие, причем при аппендикулярном перитоните этот показатель значительно выше, достигает 81,2 и 77,8% случаев в кон трольной и основной группах соответственно. В контрольной группе у 1 (11,1%) пациентки отмечался выкидыш.
Для исключения трубно-перитонеальной непроходимости всем 26 пациенткам с подозрением на бесплодие проведена гистеросальпингография или эхо-гистеросальпингоскопия. При этом выявлено, что у 8 (32,0%) женщин контрольной группы и 1 (9,1%) пациентки основной группы имеется частичная окклюзия одной из маточных труб. В контрольной группе в одном случае (4,0%) по данным эхогистеросальпигоскопии имела место полная непроходимость правой маточной трубы после перенесенного аппендикулярного перитонита. В остальных случаях трубно перитонеальная форма бесплодия исключена. Следует отметить, что в основной группе окклюзия маточных труб встречалась значительно реже, чем в контрольной группе - 9,1 против 36,0%) соответственно.
При анализе течения острого периода перитонита у пациенток с удовлетворительными отдаленными результатами получены следующие данные. Так, среди 52 пациенток с удовлетворительными отдаленными результатами 19 (36,5%) перенесли разлитой перитонит, 15 (28,9%)- диффузный и 18 (34,6%) - местный. Из них 9 (17,3% ) девочек поступили в клинику в течение 1 суток от начала заболевания, 28 (53,9%) - в течение 1-3 дней, 14 (26,9%) - на 3-5 сутки и 1 (1,9%) пациентка в сроки более 5 дней от момента заболевания. У 20 (38,5%) из них во время операции обнаружен пельвиоперитонит и у 32 (61,5%) - аппендикулярный перитонит. Из 20 больных пельвиоперитонитом 8 (40,0%) лечились по поводу токсической фазы и 12 (60,0%) - по поводу простой фазы пельвиопе-ритонита. Среди 32 девочек с аппендикулярным перитонитом реактивная фаза его отмечена у 1 (3,1%) пациентки, токсическая - у 29 (90,6%) и терминальная фаза - в 2 (6,3%) случаях. Во время операции у этого контингента обследованных флегмонозная форма аппендицита найдена у 1 (3,1%) пациентки, гангренозная - у 10 (21,3%) и гангренозно-перфоративная - в 21 (66,6%) случае.
