Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о методах хирургического лечения гипоспадии в детском возрасте 11-42
Глава 2. Клинические характеристики больных 43-86
Глава 3. Лечение дистальной гипоспадии у детей 87-132
а) Лечение головчатой и венечной формы дистальной гипоспадии.
б) Коррекция незначительной локальной деформации пол. члена (до 30 гр)
в) Лечение субвенечной и передней стволовой дистальной гипоспадии
г) Коррекция средней стволовой гипоспадии и больных с дисплазией стенки уретры и кожи вентральной поверхности полового члена.
Глава 4. Лечение проксимальной гипоспадии у детей 133-178
а) Этапное лечение проксимальной гипоспадии.
б) Способы одномоментной пластики уретры лоскутом ствола п.члена
в) Способы одномоментной пластики уретры диагональным лоскутом крайней плоти на деэпителизированной сосудистой ножке
Глава 5. Оперативное лечение гипоспадии типа хорды 179-203
а) Лечение дистальной гипоспадии типа хорды
б) Лечение проксимальной гипоспадии типа хорды
Глава 6. Оценка отдаленных результатов лечения гипоспадии 204-217
Заключение 218-240
Выводы 226-238
Практические рекомендации 238-239
Указатель литературы 240-262
- Современные представления о методах хирургического лечения гипоспадии в детском возрасте
- Клинические характеристики больных
- Коррекция незначительной локальной деформации пол. члена (до 30 гр)
- Способы одномоментной пластики уретры лоскутом ствола п.члена
Введение к работе
Актуальность проблемы. Гипоспадия - один из наиболее распространенных пороков развития полового члена. Патология характеризуется различной степенью эктопии наружного отверстия мочеиспускательного канала и деформации кавернозных тел, часто сопровождается нарушением мочеиспускания и половой функции. Встречается в среднем 1:200 новорожденных мальчиков (Ю.Ф.Исаков (1974), J.Halbrecht (1959 ), L.Backes ,1960 L.King 1998 ). Несмотря на большое число научных исследований, посвященных лечению гипоспадии, проблема коррекции этого порока остается весьма актуальной, существует много нерешенных вопросов. Предложено более трехсот различных операций, однако, сохраняется значительное количество осложнений от 10-45% в зависимости от формы порока (Н.А.Лопаткин , И.П.Шевцов 1986, АГ.Пугачев 1993; А.К.Файзулин 1995; С.Л.Коварский 1999; E.Smith 1990; L.King 1998). Стремление уменьшить число послеоперационных осложнений и сегодня заставляет специалистов продолжать искать более совершенные методы коррекции порока и послеоперационного ведения больных. Нет единого мнения в выборе сроков начала лечения гипоспадии у детей. Предлагаемые классификации часто громоздкие, их сложно применять в практической работе.
Отсутствует единая точка зрения в вопросе тактики оперативного лечения. Многим больным с венечными и субвенечными формами отказывают в хирургической помощи, считая возможным оставить без коррекции расщепленную головку и порочную фартукообразную крайнюю плоть и наружное отверстие под венечной бороздой (Савченко Н.Е.1974, Красилюк 1996, Макаров В.И.1999). Нет сформулированных положений при какой форме гипоспадии требуется операция, когда от операции можно воздержаться. Каков должен быть объем оперативного вмешательства, какая методика считается оптимальной для конкретного варианта порока? Очень неохотно используются одномоментные способы коррекции гипоспадии. По данным отечественной литературы, большинство отечественных хирургов по-прежнему являются сторонниками многоэтапных операций. Мы не встретили в доступной нам литературе обзорных статей посвященных анализу причин послоперационных осложнений, не выделены сочетанные пороки полового члена и уретры, осложняющие хирургическое лечение, не описаны меры профилактики этих осложнений.
Остаются спорными показания к отведению мочи и выбору способа дренирования мочевого пузыря после операций по коррекции гипоспадии.
Незаслуженно малое внимание уделяется методам обезболивания больных с гипоспадией в послеоперационном периоде, в том числе и способам проводниковой местной анестезии (пенальный блок, каудальная анестезия).
Научные разработки ряда авторов, в последние годы, основаны на малом количестве клинических наблюдений без углубленного изучения ближайших и отдаленных результатов.
Цель и задачи исследования. Целью данного исследования является качественное улучшение результатов хирургической коррекции гипоспадии у детей. Для достижения этой цели нами были поставлены следующие задачи:
1 Установить оптимальный возраст ребенка для коррекции гипоспадии в зависимости от формы гипоспадии и осложняющих факторов.
2. Разработать методику измерения угла деформации кавернозных тел и для объективной оценки степени искривления ствола полового члена.
3. Изучить методы создания искусственной эрекции у детей младшего возраста, определить наименее инвазивный.
4. Разработать оптимальные одномоментные методы хирургического лечения гипоспадии в зависимости от формы гипоспадии, составных элементов порока и осложняющих факторов. 5. Сформулировать основные положения пластики уретры при коррекции гипоспадии, позволяющие улучшить результаты лечения.
6. Создать алгоритм лечения гипоспадии на основе оригинальной группировки больных с гипоспадией, с учетом всех форм, составных элементов порока и осложняющих факторов.
7. Внедрить современные малоинвазивные методы обезболивания больных с гипоспадией во время операции и послеоперационном периоде.
8. Провести анализ отдаленных результатов этапного и одномоментного лечения гипоспадии, исследовать причины возникновения послеоперационных осложнений.
9.Разработать комплекс лечебных мероприятий, направленных на профилактику ранних и отдаленных послеоперационных осложнений.
Научная новизна. Предложен алгоритм обследования больных, обозначен и обоснован перечень обязательных и дополнительных исследований для всех форм гипоспадии.
Выявлены основные сочетанные пороки полового члена и уретры, осложняющие оперативное лечение гипоспадии. Определены способы их коррекции.
На основе анализа большого клинического материала, разработаны и внедрены в практику новые одномоментные операции по коррекции различных форм гипоспадии.
Впервые представлен алгоритм лечения гипоспадии, в основу которого составила оригинальна! группировка больных, учитывающая степень деформации кавернозных тел, форму гипоспадии, составные элементы порока и осложняющие факторы.
Впервые представлена оригинальная методика измерения угла деформации кавернозных тел. Разработан новый простой неинвазивный способ создания искусственной эрекции у детей младшего возраста, для оценки степени искривления кавернозных тел.
Проведен анализ причин возникновения послеоперационных осложнений и сформулированы основные положения уретропластики при лечении гипоспадии.
Разработаны и внедрены в практику пять новых одномоментнных методик операции, по теме диссертации оформлено 4 патента РФ на изобретение способа операции:
1. Способ хирургического лечения дистальной гипоспадии. (в соавт. с В.Г.Гельдтом, Е.Б.Алексеевым, М.И.Горицким.) Патент РФ № 2107469. Зарегистрирован 27.03.1998
2. Способ хирургического лечения проксимальной гипоспадии у мальчиков. Патент РФ. № 2143853. Зарегистрирован 10.01.2000.
3. Способ оперативного лечения гипоспадии типа хорды, (в соавт. с В.Е.Щитининым). Патент РФ № 21447837 , Зарегистрирован 27.04.2000
4. Способ хирургического лечения головчатой и венечной формы гипоспадии у мальчиков, (в соавт. с А.В.Аникиевым). Патент РФ № 2170548 , Зарегистрирован 20.07. 2001
Положения, выносимые на защиту.
1.Степень искривления полового члена определяет сложность коррекции гипоспадии. Положение наружного отверстия уретры не всегда соответствует форме порока.
2. Выбор метода операции зависит от степени деформации кавернозных тел, составных элементов порока и осложняющих факторов .
3. В соответствии с представленным алгоритмом лечения для любой формы гипоспадии определен оптимальный метод одномоментной коррекции.
4.Дистальной гипоспадией считают все формы порока без искривления кавернозных тел, либо с незначительной деформацией до 30 градусов, когда уретру сформируют из тканей уретральной площадки. 5.Незначительную локальную деформацию кавернозных тел до 25-30 градусов устраняют пликацией (сбариванием) белочной оболочки по дорсальной поверхности.
6. Проксимальной гипоспадией считают все формы гипоспадии с грубой деформацией кавернозных тел более 30 градусов, расправление требует иссечения рубцовой хорды с повреждением уретральной площадки. Пластику уретры проводят перемещенными кожными лоскутами на сосудистой ножке.
7. Применение предложенных одномоментных способов коррекции порока по сравнению с традиционными этапными методами лечения проксимальной гипоспадии позволяет в три раза сократить число операций и уменьшить продолжительность лечения от нескольких лет до нескольких месяцев при хорошем косметическом и функциональном эффекте.
Практическая значимость. Предложенная автором методика измерения искривления кавернозных тел, путем определения угла отклонения головки полового члена от нормального ее положения, что дает объективную оценку степени деформации ствола полового члена.
Предложено оригинальное приспособление из одноразового пластикового шприца для создания искусственной эрекции у детей младшего возраста. Устройство позволяет создать отрицательное давление и туго заполнить кровью кавернозные тела для оценки степени деформации полового члена.
Разработанная рабочая классификация гипоспадии удобна в практическом применении. Позволяет легко сформулировать диагноз, выделить особенности проявления порока, определить осложняющие факторы и выбрать оптимальный метод операции.
В соответствии с алгоритмом обследования больных с гипоспадией, определен перечень обязательных и дополнительных исследований для каждой формы порока, позволяющий уточнить составные элементы порока, выявить сочетанную патологию и осложняющие оперативное лечение факторы.
Представленный алгоритм лечения гипоспадии указывает оптимальный метод оперативного лечения для каждого конкретного больного.
Предложен эффективный способ лечения коротких стриктур мочеиспускательного канала путем дилятации и продленной катетеризации с сохраненным мочеиспусканием, который позволил восстановить проходимость уретры без иссечения зоны стеноза.
Использование пенального блока в качестве региональной анестезии у больных с гипоспадией позволяет простым и мало инвазивным способом обеспечить продолжительный (до 12-18 часов) эффект обезболивания в послеоперационном периоде, что позволяет улучшить качество лечения и уменьшить воздействия операции на психику ребенка.
Предложенные подходы лечения гипоспадии позволяют сократить процент послеоперационных осложнений, улучшить функциональные косметические результаты и тем самым качественно повысить уровень оказания помощи больным со сложными врожденными пороками половых органов у детей.
Применение новых одномоментных методов коррекции гипоспадии позволяет уменьшить в три раза количество операций для каждого ребенка, сократить общую продолжительность лечения от нескольких лет до нескольких недель, что создает условия для более ранней социальной реабилитации детей. Сокращение общей продолжительности пребывания больных в стационаре указывает на значительный экономический эффект предлагаемой схемы лечения гипоспадии.
Внедрение результатов з практику. Разработанный тактический подход к хирургическому лечению гипоспадии, новые методики операции , схема обследования и послеоперационного ведения больных применяются в плановом отделении Тушинской детской больницы (г.Москва), в урологическом отделении ДКБ Св. Владимира (г.Москва), в урологическом отделении областной больницы (г. Пенза), в детском хирургическом отделении Чувашской республиканской больницы (г. Чебоксары), в детском хирургическом отделении областной больницы г. Сыктывкара, в детском урологическом отделении областной больницы г. Самары, в детском хирургическом отделении областной больницы г. Калининграда.
Основные положения работы включены в курс лекций и практических занятий по вопросам детской хирургии и детской урологии слушателей Российской медицинской академии последипломного образования. Отсняты учебные кинофильмы с записью новых методик операций коррекции гипоспадии.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры детской хирургии РМАПО и ДГКБ Св.Владимира 25 октября 2002 года.
Результаты работы доложены на заседании Всероссийского общества урологов в сентябре 1995г. г.Москва; на XV Ежегодном Международном Съезде Турецкой Ассоциации детских хирургов 21 июля 1997г в г. Стамбуле; на VI конференции Балтийской ассоциации детских хирургов в сентябре 2000 года в г. Риге; на III Международном симпозиуме" Передовые технологии на стыке веков" в ноябре 2000 года г.Москва; на 1-ом Конгрессе Профессиональной Ассоциации Андрологов России в апреле 2001г. г. Кисловодск- Домбай .
Настоящая работа выполнена на кафедре детской хирургии (заведующий кафедрой, профессор Щитинин В.Е.) Российской медицинской академии последипломного образования (ректор член корр. РАМН профессор Мошетова Л.К.) на базе Тушинской детской больницы ( главный врач Смирнов В.Ф.) и Детской больницы Святого Владимира ( главный врач Касьянов П.П.)
Особую благодарность и глубокую признательность выражаю научному консультанту моей диссертационной работы - заведующему кафедрой детской хирургии профессору Щитинину В.Е. за всестороннюю помощь и поддержку выполнении этой работы, важные дополнения и существенные замечания при написании диссертации. Огромное спасибо всем сотрудникам кафедры и врачам обеих клиник за помощь в выполнении данной работы.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 262 страницах машинописи, содержит 65 рисунков, 32 таблицы. Указатель литературы включает 274 источника , в том числе 100 работ отечественных и 174 работы зарубежных авторов.
Современные представления о методах хирургического лечения гипоспадии в детском возрасте
Гипоспадия - это порок развития наружных половых органов и уретры в виде искривления полового члена в сторону мошонки при одних формах гипоспадии и дистопии наружного отверстия мочеиспускательного канала при других.
Первое упоминание о гипоспадии как пороке полового члена встречают еще в древних трактатах о медицине. Первую успешную пластику мочеиспускательного канала при гипоспадии выполнил DieffenbachB 1837.
Гипоспадию считают наиболее распространенным пороком развития мочеиспускательного канала, наблюдают в среднем у 1:200 новорожденных ( Ю.Ф. Исаков (1973), Н.А.Лопаткин (1986), Е. D. Smith (1990), King LR (1998)). Данная патология характеризуется эктопией наружного отверстия уретры, вентральной деформацией кавернозных тел и порочно сформированной крайней плотью. Степень выраженности каждого из составляющих элементов данного порока бывает различной. Наружное отверстие уретры может располагаться по вентральной поверхности головки, венечной борозды, ствола полового члена, мошонки, вплоть до промежности. Вентральную деформацию полового члена наблюдают у 25-30% больных с гипоспадией, она обусловлена несоответствием длины уретры и кавернозных тел, вследствие недоразвития губчатой части мочеиспускательного канала и наличия соединительно-тканной рубцовой хорды (249).Степень искривления кавернозных тел, обычно, соответствует уровню эктопии меатуса, чем больше смещено наружное отверстие уретры от нормального положения, тем грубее деформация полового члена. Крайняя плоть, обычно, расщеплена, представляет собой мясистый лоскут, расположенный по дорсальной поверхности. Вентральная часть препуциального мешка недоразвита, циркулярно не окружает головку, а в виде капюшона переходит в венечную борозду, уздечка полового члена отсутствует. Однако, в редких случаях препуциальный мешок может иметь нормальную форму и диагноз гипоспадии (преимущественно головчатая или венечная) устанавливается только после выведения головки. Обрезание, выполненное таким больным, затрудняет последующую пластику уретры, поскольку крайнюю плоть используют в виде пластического материала (Е. D. Smith 1990).
Разные формы гипоспадии наблюдают с неодинаковой частотой. По данным (J.Barcat, 1969) наиболее часто выявляют легкие формы порока: головчатая, венечная и дистальная стволовая формы гипоспадии, которые составляют - 73,4%. Средняя стволовая форма гипоспадии - 7,1%. Сложные формы заболевания: низкая стволовая, пеноскротальная, мошоночная и промежностная гипоспадия составляют не более 17,5% (208,249)
Вопросы этиологии гипоспадии изучены недостаточно. Высказывают мнение, что гипоспадия может быть обусловлена травмой амниотическими тяжами, либо ранним выделением почками мочи. D.Matney и соавторы (1982) рассматривают гипоспадию как результат неправильного сочетания или деления хромосом. Существуют мнения о наследственной предрасположенности к данному заболеванию. Изучая вопросы наследования гипоспадии, Н.Е.Савченко (1974) наблюдал гипоспадию в четырех поколениях, а Е. D. Smith (1990). в шести. Во всех семьях гипоспадия у мужчин передавалась по женской линии. Вероятно, женская половая клетка являлась носителем дефекта, реализовавшегося в пороке развития полового члена и уретры только в том случае, когда она участвовала в формировании мужского организма. Особой расовой предрасположенности в возникновении заболевания не выявлено, хотя порок встречают значительно чаще среди европейцев, нежели африканцев (139). При исследования состояния гонад отцов 125 мальчиков, имевших гипоспадию, различные аномалии яичек были выявлены у 34% родителей.
Наблюдали крипторхизм, варикоцеле, сперматоцеле, атрофию яичка после перекрута. Возможно, воздействие измененных сперматозоидов на яйцеклетку создает предпосылки для возникновения гипоспадии (261).
Основной причиной возникновения гипоспадии считают нарушение эндогенной стимуляции развития полового члена. В результате чего не завершается должным образом формирование уретры и окружающих её структур. Это нарушение может быть обусловлено недостаточной продукцией яичками и плацентой андрогенов, дефектами процесса превращения тестостерона в дегидротестостерон под влиянием энзима 5 альфа -редуктазы или недостатком андрогенных рецепторов в половом члене. "Поломку" в любой точке цепи андрогенной стимуляции могут вызвать также различные интерсексуальные состояния. Devine CJ (1977) J.P.Murphy(1998),
Данные клинических наблюдений и экспериментальных исследований свидетельствуют о зависимости строения наружных половых органов от колебаний гормонального баланса плода и матери, вызванных проникновением через плаценту эндогенных и экзогенных гормонов, циркулирующих в организме матери ( 101).Описаны наблюдения когда после приема половых гормонов с целью прерывания беременности рождались мальчики с различными аномалиями половых органов, а девочки с ложным гермафродитизмом (189,228).
Таким образом, гипоспадия является полиэтиологичным заболеванием, в основе которого могут лежать генные мутации, хромосомные аберрации, гаметопатии, так и гормональный дисбаланс между организмом матери и плода, вызванный нервно-психическим стрессом, заболеваниями матери и внутриутробной инфекцией плода. Существующие теории патогенеза гипоспадии основываются на механизмах эмбриогенеза полового члена и уретры и трактуют гипоспадию как результат остановки на одном из этапов развития уретры , и замещения ее рубцовой тканью H.Asperger et all .,(1959).
Клинические характеристики больных
Основу работы составил опыт оперативного лечения 640 мальчиков с гипоспадией в возрасте от 3 мес. до 16 лет на базе урологического отделения детской больницы Святого Владимира и планового отделения Тушинской детской больницы за период с 1988-2001гг. Первичных больных было 554 (86,5%), ранее оперированы в других лечебных учреждениях 86(13,5%) детей. В общей сложности выполнено 902 операц? Больные имели разную форму гипоспадии с различными составными элементами порока. Сформулировать четкий диагноз по существующим классификациям было трудно. Понятно стремление хирурга использовать ту классификацию заболевания, где в диагнозе отражены не только название болезни и варианты основных её проявлений, но и просматриваются главные направления тактики лечения. Именно поэтому в данной главе диссертации особое внимание уделено рабочим группировкам больных. Известно множество классификаций гипоспадии, основанных на определении уровня дистопии наружного отверстия уретры (Birkenfeld W.,1927; Cambell М.,1951. Duckett JW 1992). Наиболее часто используют классификацию Duckett JW (табл.1). Однако, применять на практике группировку больных, основанную только на положении меатуса, мы считаем не рациональным. Поскольку для определения тактики лечения более важным фактором является степень искривления кавернозных тел полового члена и сочетанные пороки. В отечественной литературе наибольшую известность получила классификация Н.Е.Савченко (1974), в ней уделено внимание не только положению наружного отверстия мочеиспускательного канала, степени искривления кавернозных тел, но и распределению кожи на половом члене, которую используют как пластический материал для формирования уретры. (табл.2) I. Гипоспадия полового члена а.) с искривлением головки пол. члена ХТипоспадия венечной борозды б.) без искривления головки п.члена 2.Окологоловчатая, околовенечная в.) с сужением нар.отверстия уретры гипоспадия(субвенечная) г.) без сужения нар. отверстия уретры 3 Гипоспадия дистальной трети полового члена 4 Гипоспадия средней трети полового члена 5 Гипоспадия проксимальной трети полового члена 6 Члено-мошоночная гипоспадия а.) с хорошо выраженной свободной стволовой частью пол.члена по вентраль //. Мошоночная гипоспадия ной поверхности (искривление и дефицит 1.
Гипоспадия дистальной трети мошонки кожи по волярной поверхности 2 Гипоспадия средней трети мошонки выражены слабо) Ш.Мошоночно-промежностная гипоспадия 6Л с резким недоразвитием или полным отсутствием свободной стволовой ІУ.Промежностная гипоспадия части полового члена (искривление члена и дефицит кожи на волярной поверхности V. "Гипоспадия без гипоспадии " выражены очень сильно). Первоначально, в своей работе мы использовали именно эту классификацию гипоспадии. Однако, она оказалась слишком громоздкой и сложной для практического применения. Трудно отразить в диагнозе больного составные элементы порока, используя, данную классификацию. Нами был предложен рабочий вариант группировки больных, который более прост, полнее отражает сложность патологии в диагнозе больного и позволяет точно определить тактику лечения. Подробно данная рабочая классификация представлена в конце главы. Распределение больных, оперированных в клинике, в зависимости от формы гипоспадии с учетом положения наружного отверстия уретры представлено в таблице 3 Большую часть больных (426)(66%) составили мальчики с легкой формой гипоспадии (головчатая, венечная, субвенечная и стволовая - без деформации полового члена) ( рис.1). Головчатую форму наблюдали у 18 детей, венечную - у 146 мальчиков, субвенечную - в 101 случаях. Стволовая форма выявлена у 199 больных, из них 38 детей имели искривление полового члена. Стволово-мошоночная форма выявлена 56 больных. Мошоночная форма с выраженной деформацией полового члена наблюдалась у 74 мальчиков, промежностная гипоспадия у 10 детей. Как видно из таблицы, дети, преимущественно, оперировались в период от S-6 мес. до 5 лет, когда было произведено более половины всех операций (33S) (Рис.2). Максимальное число детей (78), оперировано в возрасте 2-х лет, минимальное - (4) число операций выполнено 15 летним подросткам. Отмечена стойкая тенденция к снижению возраста начала оперативного лечения. Возрастные ограничения начала хирургической коррекции гипоспадии в течение последних 10 лет были снижены с 2 лет до 6 месяцев. В результате пациенты первого года жизни составили 14,06% (90). Это стало возможным, благодаря высокому уровню анестезиологического пособия на современном этапе, который необходим для выполнения продолжительных пластических операций у младенцев. Учитывалось множество параметров: массаростовые показатели ребенка, размеры полового члена, сложность порока, общее состояние больного и тяжесть сочетанной патологии. Операции выполняли в возрасте 6 месяцев у мальчиков с благоприятным сочетанием всех составляющих данного отбора. Наличие противопоказаний служило поводом для откладывания сроков операции. Основной целью раннего лечения было желание закончить коррекцию гипоспадии прежде, чем ребенок достигнет возраста осознанного отношения к своему пороку половых органов, . стараясь избежать развития психологических социальных и сексуальных нарушений.
Коррекция незначительной локальной деформации пол. члена (до 30 гр)
Нами были предложены несколько модификаций операций основанных на принципе «Flip-Flap» (перевернутый лоскут) для венечной, субвенечной и низкой стволовой форм дистальной гипоспадии. Одна из операций оформлена в виде патента №» 2107469 - « Способ хирургического лечения дистальной гипоспадии» (в соавт. С Гельдтом В.Г, Алексеевым Е.Б., Горицким М.И.), заявка№ 94041949U4 от 18.11.94 (Регистрация 27.03.98).
Суть предложенной операции состоит в следующих отличиях: а) в выкраивании кожного лоскута для пластики уретры разной ширины. Более узкого в дистальном отделе и широкого в проксимальном. Именно эту часть лоскута на широком основании выделяли на протяжении и переворачивали в направлении головки. Б) Для увеличения просвета, формируемой уретры, поверхностно рассекали кожу на всем протяжении узкой части лоскута от наружного отверстия уретры до вершины головки в продольном направлении. В) Сформированную уретру дополнительно укрывали подкожным, мясистым лоскутом ткани крайней плоти, перемещенным с дорсальной поверхности на вентральную. Г) Головку полового члена мобилизовали продольными, последовательными разрезами, формируя широкие крылья. Д) Головку ушивали двухрядными узловыми швами.
Хирургическое вмешательство (рис. 24 А-Г) проводили под интубационным наркозом. Для обезболивания операции и раннего послеоперационного периода дополнительно использовали проводниковую местную анестезию (пенальный блок). Внутрикожной иглой из вкола на 12 часах в области основания полового члена над белочной оболочкой кавернозных тел вводят раствор 2% лидокаина 2-5мл, либо раствор бупивикаина (маркаина) 0,25% из расчета 0,8мл\кг.
Пенильный блок обеспечивает обезболивающий эффект 2-6 часов в зависимости от применяемого препарата.
На кожу ствола наносили разметку бриллиантовой зеленью, затем выкраивали лоскут по вентральной поверхности полового члена с переходом на головку (рис.24 А) Причем длиїм проксимального участка лоскута была равна длине дистального, в центре лоскута располагалось наружное отверстие мочеиспускательного канала. Ширина дистального лоскута была равна диаметру уретрального катетера, а ширина проксимального лоскута составляла три размера уретрального катетера.
Понятно, что значительно более широкое основание лоскута позволяет лучше сохранить его кровоснабжение при последующем выделении и перемещении лоскута со ствола полового члена на головку (рис.24 Б). Уретру формировали на катетере, превышающем возрастной размер на два номера (Сн) Шарьера, непрерывным швом монофиламентной нитью 5-6/0. Использовали субкутанный, не прокалывающий кожу, вворачивающий шов (рис.24 В) Благодаря особому выкраиванию лоскута, линия швов, формируемой уретры, располагалась в толще рассеченной головки, что препятствовало образованию свищей уретры. Искусственный мочеиспускательный канал в дистальном отделе погружали в глубь головки. Для этого ткань головки, по обе стороны от сформированной трубки, мобилизовали вглубь продольными, последовательными разрезами, создавая так называемые «крылья» головки (рис. 24 Г). Широкое рассечение головки позволяло погрузить уретру вглубь и ушить снаружи двухрядным узловым швом, без угрозы сдавливания мочеиспускательного канала и расхождения краев головки.
Способы одномоментной пластики уретры лоскутом ствола п.члена
Основной причиной расхождения послеоперационной раны считаем инфицирование раны и прорезывание швов в результате значительного отека тканей. Воспаление послеоперационной раны и несостоятельность швов наблюдали при всех видах операций на всех этапах пластики уретры. Наиболее часто частичное расхождение послеоперационной раны наблюдали после расправления кавернозных тел полового члена (9 больных). Применение давящих циркулярных повязок позволило несколько уменьшить отек, но под глухой повязкой быстро развивались воспалительные явления, что требовало ежедневной обработки раны и перевязки. Сухой бинт промокал кровью, создавая плотные сгустки, которые значительно осложняли перевязку и делали ее очень болезненной. Длительное время мы подбирали состав для пропитывания циркулярной повязки. Использовали вазелиновое масло, левомиколь, диоксиколь, хлорфилипт, синтомициновую эмульсию. Однако, несмотря на применение антибактериальных мазей мы не получили хорошего противовоспалительного эффекта. Использовать глицерин для обработки циркулярной повязки мы начали с 1992года. Результаты превзошли все ожидания. Отмечен сильный противоотечный эффект, кровяные сгустки перестали склеивать повязку, бинт легко снимался, не вызывая сильных болевых ощущений. Отмечено и противовоспалительное действие глицерина, раневая поверхность после удаления повязки чистая, нет гиперемии, инфильтрации тканей, на швах нет фиксированных сгустков старой крови. Мы заметили, что при наличии циркулярной повязки обработанной глицерином, её можно менять через 3-4 дня без угрозы инфицирования раны, что очень важно у детей младшего возраста, которые плохо переносят болезненные процедуры перевязки.
Среди поздних послеоперационных осложнений - наблюдали вторичную деформацию полового члена у 6 (5,66%) мальчиков. Причиной повторного искривления считаем неполное удаление рубцовой ткани с вентральной поверхности кавернозных тел и сохранение на вентральной поверхности сращений между диспластичной кожей и стволом полового члена. Именно по этой причине считаем обязательным во время иссечения хорды полное «обнажение члена» путем отделения кожи члена от его ствола на всем протяжении, вплоть до основания. Именно этот прием позволяет предупредить остаточную деформацию и ротацию полового члена после расправления. Повторные операции расправления кавернозных тел были успешны. С целью профилактики подобных осложнений необходимо иссекать хорду особо тщательным образом. Мы стали использовать тест с искусственной эрекцией во время операции. Заполнение кавернозных тел физиологическим раствором, позволяет объективно оценить полноту расправления кавернозных тел.
Грубые послеоперационные рубцы кожи по волярной поверхности после частичного расхождения послеоперационной раны были причиной вторичной деформации у 2 детей. Для предупреждения грубого рубца по вентральной поверхности полового члена, ушивание раны проводили по методу Лимберга, встречными треугольными лоскутами. В результате прямая линия раны приобретает зигзагообразную форму, это заметно уменьшает риск образования грубого рубца (рис.31 Г). В качестве шовного материала использовали монофиламентную нить, для снижения воспалительной реакции тканей. В раннем послеоперационном периоде длительно фиксировали половой член в положении гиперкоррекции к передней брюшной стенке с помощью лейкопластырной повязки. Проводили активную местную противорубцовую физиотерапию (ультразвук, электрофорез с лидазой, гидрокортизоном, ранидазой и т.д.).
Таким образом, мы наблюдали 31 осложнение у 18 (16,51%) больных с проксимальной гипоспадией при выпрямлении полового члена. У одного больного мы наблюдали нередко два или три вида осложнений одновременно. Например, частичное расхождение послеоперационной раны приводило к вторичной деформации полового члена и сочеталось со стенозом наружного отверстия уретры.
Второй этап лечения больных с проксимальной гипоспадией в группе сравнения, у которых после устранения деформации кавернозных тел, наружное отверстие располагалось в верхней или средней трети ствола полового члена (38), предполагал пластику уретры по методу Омбредана (Ombredanne). Подробное описание способа операции представлено в предыдущей главе. Осложнения отмечены у 7 больных (18,4%), свищ уретры наблюдали у 6 мальчиков, расхождение послеоперационной раны отмечено у 3 детей. Двое детей имели одновременно оба осложнения. Повторные операции были успешны.
Вторым этапом лечения больных с проксимальной гипоспадией, у которых после расправления кавернозных тел наружное отверстие уретры располагалось на мошонке или промежности (55) выполняли частичную пластику уретры на мошонке по методу Duplay (рис.32 А-Г).
