Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 18
1.1 Первичный перитонит в «доантибиотический» период 18
1.2 Современная трактовка первичного перитонита 22
1.3 Иммунологическое обследование при первичном перитоните 51
ГЛАВА II. Характеристика клинического материала 63
2.1 Обоснование ретроспективного исследования 63
2.2 Материалы и методы 64
2.3 Результаты ретроспективного анализа 66
2.3.1 Анализ анамнеза жизни и заболевания 66
2.3.2 Клиническая картина первичного перитонита 74
2.3.3 Хирургическое лечение пациентов с первичным перитонитом 83
2.3.4 Бактериологическое обследование пациентов с первичным 90 перитонитом
2.5 Заключение по II главе 92
ГЛАВА III. Клинико-иммунологическое обследование 94
3.1 Обоснование исследования 94
3.2 Материалы и методы иммунологического обследования 95
3.3 Характеристика групп пациентов 99
3.4 Особенности анамнеза жизни 102
3.5 Результаты иммунологического обследования 107
3.6 Анализ изменения субпопуляционного состава моноцитов 115
3.7 Заключение по III главе. Вторичная иммунная недостаточность 120 при первичном перитоните
ГЛАВА IV. Хемотаксис при первичном перитоните 124
4.1 Обоснование исследования 124
4.2 Материалы и методы обследования 124
4.3 Характеристика пациентов 126
4.4 Результаты обследования 127
4.5 Заключение по IV главе 131
Заключение 13
Выводы 146
Практические рекомендации 147
Список использованной литературы
- Современная трактовка первичного перитонита
- Анализ анамнеза жизни и заболевания
- Материалы и методы иммунологического обследования
- Характеристика пациентов
Введение к работе
Актуальность исследования
Первичный перитонит у детей – воспаление брюшины, возникающее при отсутствии интраабдоминальных источников инфекции и нарушения целости полых органов, остается сложной и до конца нерешенной проблемой (Дронов А.Ф., 2002; Исаков Ю.Ф., 2009; Corredera L.V., 2007; Tilanusa A.M.R., 2010). По данным литературы распространенность его у детей среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в настоящее время составляет от 1% до 5% (Ерюхин И.А., 2005; Савельев В.С., 2006; Сидоренко С.В., 2007; Uncu N., 2010).
Первичный перитонит у детей отличается сложностью диагностики и более тяжелым течением. Тем не менее, первичному перитониту, по сравнению с перитонитом аппендикулярного происхождения, уделяется необоснованно мало внимания (Ковальчук В.И., 2011; Kanetake K., 2004).
Многие вопросы, связанные с первичным перитонитом у детей, до последнего времени не разрешены или не получили достаточного освещения в литературе (Haap M., 2010, Lainaki N., 2009).
Недостаточно изучено влияние факторов, предрасполагающих к
первичному перитониту (Freiesleben N.l., 2004; Gavala A., 2002; Uncu N., 2010;Van Den Bossche M.J., 2008). Не представлены данные о необходимости уменьшения частоты воспалительных соматических заболеваний с целью профилактики возникновения первичного перитонита (Demiroglu Y.Z., 2009; Demitrack, J., 2012; Maraki S., 2012; Waisman D., 2010).
В связи с недостаточным знанием особенностей первичного перитонита нет единого мнения в отношении обследования, сроков оперативного и консервативного лечения детей с данной патологией (Brivet F.G., 2005; El-Samad Y., 2006; Legras A., 2011). Мало внимания уделяется предоперационной подготовке и послеоперационному ведению больных (Farooq A., 2005).
Скудны сведения о характере и частоте осложнений. Недостаточно изучены отдаленные результаты хирургического лечения и влияние на репродуктивную систему, а полученные сведения часто противоречивы (Давранов Б.Л., 2008; Коколина В.Ф., 2010). Кроме того на сегодняшний день мало внимания уделяется профилактике рецидива первичного перитонита, а вопросы реабилитации освещены недостаточно полно (Федоров К.К., 2007, Papucci L.S.M., 2012).
Исследований, посвященных особенностям иммунитета у детей с первичным перитонитом, в доступной литературе мы не обнаружили.
Вышеизложенное свидетельствует об актуальности и важности для науки
и практического здравоохранения разработки способов диагностики, методов
эффективного лечения первичного перитонита у детей, что явилось
основанием для настоящего исследования и определило его цели и задачи.
Цель исследования. Улучшить диагностику и результаты лечения пациентов с первичным перитонитом.
Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:
-
Оценить особенности анамнеза жизни у детей с первичным перитонитом.
-
Определить значимые факторы, предрасполагающие к развитию первичного перитонита у детей.
-
Выявить клинические особенности первичного перитонита у детей. Обследовать пациентов с первичным перитонитом на предмет первичного и вторичного иммунодефицита.
-
Разработать алгоритм лечения первичного перитонита.
Научная новизна
1. Установлено, что основными факторами, предрасполагающими к
развитию первичного перитонита, являются очаги хронической инфекции
(воспалительные заболевания мочевой, дыхательной систем), затяжное течение
и/или перенесенное за 1 месяц до развития первичного перитонита
инфекционное или острое воспалительное заболевание преимущественно у
девочек 4-7 лет.
2. У пациентов с первичным перитонитом выявлена вторичная иммунная
недостаточность, нарушение фагоцитоза.
Патент РФ на изобретение № 2512776 от 11.02.2014 «Способ диагностики нарушения фагоцитоза у детей», приоритетная справка от 21.09.2012 входящий № 065616, регистрационный № 2012140659.
Приоритетная справка на изобретение «Способ диагностики спонтанной формы вторичной иммунной недостаточности у детей с первичным перитонитом» от 24.05.2013, входящий № 035376, регистрационный № 2013124001.
3. В результате проведенного исследования разработан оптимальный
алгоритм обследования пациентов с первичным перитонитом, позволивший
детским хирургам определять диагностическую и лечебную тактику.
Практическая значимость работы
На основании данных исследования выделена группа риска развития первичного перитонита: девочки дошкольного и младшего школьного возраста с наличием очагов хронической инфекции или частых воспалительных заболеваний дыхательной, мочевыделительной, половой и кишечной систем.
Комплексное изучение симптомов первичного перитонита с учетом состояния иммунитета позволяет проводить в каждом конкретном случае обоснованное, адекватное установленным изменениям, консервативное или оперативное лечение, реабилитационное ведение в амбулаторной сети.
Разработанный алгоритм позволяет рационально проводить оптимальные способы лечения первичного перитонита, что способствовало уменьшению количества койко-дней в 2 раза, а также сократить количество «напрасных» аппендэктомий на 50%.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У пациентов с первичным перитонитом отмечается хроническая инфекция в анамнезе.
-
В течение месяца до операции 37% детей переносят острое или обострение хронического воспалительного заболевания.
-
Оперативное вмешательство не устраняет причину первичного перитонита, носит диагностический характер.
-
У пациентов с первичным перитонитом имеются признаки вторичного иммунодефицита.
-
При подозрении на первичный перитонит обоснована активная консервативная тактика.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены на клиническом уровне в практику хирургического отделения ГБУЗ СПб ДГБ №1 и клиники ГБОУ ВПО СПбГПМУ. Материалы исследования внедрены в практику обучения студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре педиатрии и детской хирургии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. академика И.П. Павлова Минздрава России, на кафедре хирургических болезней детского возраста ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии №6 «Инвазивные технологии с секциями хирургии и онкохирургии, травматологии и ортопедии и трансплантологии» ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. академика И.П. Павлова» 20 июня 2014 г.
По теме диссертации сделаны доклады на заседаниях: Седьмой ежегодной
Московской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей» с
участием регионов России и стран СНГ, Москва, 2-3 июня 2011 г.; XXVth
International Symposium on Technological Innovations in laboratory Hematology,
Nice, France, 21-24 may 2012; Восьмой ежегодной Московской конференции
«Гнойно-септические заболевания у детей» с участием регионов России и стран
СНГ, Москва, 7-8 июня 2012 г; IV Российской научно-практической
конференции «Аллергические и иммунопатологические заболевания – проблема XXI века. Санкт-Петербург – 2012» 14-15 декабря 2012 г.; XX Всероссийской студенческой научной конференции «Актуальные вопросы детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста», на Всероссийском симпозиуме «Перитониты у детей», г. Астрахань, 23-25 апреля 2013 г.
Личный вклад автора
Автором проведено многоэтапное исследование, включившее изучение научной литературы по основным аспектам проблемы, ретроспективный анализ историй болезни 124 пациентов с первичным перитонитом, прооперированных в ДГБ №1 за 27 лет и 58 историй болезни пациентов с аппендикулярным перитонитом.
Организовано проведение иммунологического и бактериологического исследований, обеспечен забор биологического материала, своевременная доставка сложного материала и его сохранность для проведения высокотехнологичных исследований. Принято участие в оперативном вмешательстве и послеоперационном ведении пациентов с первичным и аппендикулярным перитонитом в 2011 - 2012 г, в обсуждении результатов иммунологического обследования каждого пациента и в сопоставлении с их клиническими симптомами. Выполнен анализ и обобщение полученных результатов. Создана база данных по всем пациентам для статистического анализа.
Достоверность полученных результатов достигнута использованием методов исследования, адекватных целям и задачам работы и применением статистических методов анализа результатов исследования.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 5 статей в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Патент на изобретение Получен патент на изобретение № 2512776 от 11.02.2014 «Способ диагностики нарушения фагоцитоза у детей» от 11.11.2013, приоритетная справка от 21.09.2012 входящий №065616, регистрационный № 2012140659.
Получена приоритетная справка на изобретение «Способ диагностики спонтанной формы вторичной иммунной недостаточности у детей с первичным перитонитом» от 24.05.2013, входящий № 035376 заявки, регистрационный № 2013124001.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Основной материал работы изложен на 191 странице текста компьютерного набора, содержит 36 таблиц и 26 рисунков. Список литературы включает 317 источников литературы, из них 189 – зарубежная литература.
Современная трактовка первичного перитонита
Под термином перитонит подразумевается воспаление брюшины любой формы и степени выраженности. На Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ (2005 г.) принята классификация перитонита, согласно которой выделяют первичный, вторичный и третичный перитонит. Первичный перитонит – воспаление брюшины, при котором источник инфекции находится не в брюшной полости. Вторичный перитонит - воспаление брюшины вследствие деструкции или травмы органов брюшной полости (аппендицит, перфорация полого органа, редко – заворот участка сальника, кишечная непроходимость и другие причины). G.A. Rahman (2001 г.), Y.T. Chang (2006 г.), S.O. Ekenze (2008 г.) сообщают о случаях перфорации кишки у детей на фоне брюшного тифа в настоящее время [144, 162, 262, 264]. Третичный перитонит развивается как осложненное послеоперационное течение перитонита [41, 42, 108, 203, 251, 261, 313]. О.В. Карасева (2007 г.) в работе, посвященной аппендикулярному перитониту у детей, отмечала, что понимание перитонита как воспаления брюшины, правомерно с позиций общей патологии, но не отвечает запросам клиницистов, так как позволяет соотносить результаты лечения состояний, несопоставимых по тяжести органных нарушений [55].
В литературе представлена разнообразная трактовка понятия первичного перитонита, он описан у взрослых и детей. По современным представлениям первичный перитонит определяется как воспаление брюшины, возникающее при отсутствии интраабдоминальных источников инфекции и нарушения целости полых органов. Указано, что первичный перитонит развивается у больных, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями, при которых имеется предрасположенность к инфекции, и является наиболее тяжелым проявлением имеющейся инфекции. В начале XX века в качестве основных фоновых для первичного перитонита заболеваний называли эмпиему плевры, пневмонию, перикардит, отит, кишечные инфекции, сальпингит [136, 226, 267]. В настоящее время считается, что первичный перитонит развивается на фоне асцита, заболеваний печени (цирроз, вирусный гепатит В или С), почек (нефротический синдром, хроническая почечная недостаточность и перитонеальный диализ), ревматоидного артрита, системной волчанки, застойной сердечной недостаточности, злокачественных заболеваний с метастазами, туберкулеза, сальмонеллеза, мочевой и половой инфекции у женщин, редко у пациентов без «основного» (фонового) заболевания. Подчеркивается значимость наличия у пациентов отдаленных очагов хронической инфекции верхних дыхательных и мочевыделительных путей, половых органов, челюстно-лицевой области, кожи, костей, которые могут быть причиной первичного перитонита [7, 39, 40, 41, 42, 101, 141, 149, 172, 176, 192, 206, 227, 244, 296]. Именно разногласия в трактовке понятия первичного перитонита и послужили обоснованием для настоящей работы, посвященной определению критериев первичного перитонита, отличающих его от перитонитов другой этиологии, способам дифференциальной диагностики и патогенетического лечения.
A.G. Coran (2012) считает, что первичный перитонит может возникать при адреногенитальном синдроме, муковисцидозе, семейной средиземноморской лихорадке (периодическая болезнь), заболеваниях, требующих длительного применения стероидов (системная красная волчанка, дерматомиозит), а также у здоровых детей с инфекцией верхних дыхательных путей [152]. Перитонит при системной красной волчанке описан и другими авторами: B.F. Shesol (1975 г.), A. Andoh (1997 г.), M. Tsutsumino (1998 г.), S. Ishizuka (2010 г.) [130, 193, 215, 273, 295]. Часто он развивается из-за дисфункции почек и асцита [213]. Первичный перитонит может развиться у пациентов с гидроцефалией, у которых установлены вентрикуло-перитонеальные шунты [175]. L.J.German (1962 г.) описал первичный перитонит у беременных, при этом автор отметил, что данное заболевание чаще встречается у девочек 4-8 лет [177]. По результатам исследования К.К. Федорова (2007 г.) при первичном перитоните всегда имеется очаг инфекции, локализация которого может быть самой разной. Возникновение первичного перитонита обусловлено так называемыми «сенсибилизирующими факторами», такими как острая респираторно-вирусная инфекция, применение антибактериальных препаратов, гельминтозы в анамнезе [113]. В.Ф. Коколина (2010 г.) также отметила, что для первичного перитонита характерно наличие во время заболевания или перенесенное накануне ОРВИ [59].
В последние годы первичный перитонит часто рассматривается в структуре инвазивных пневмококковых заболеваний (Invasive pneumococcal disease, IPD). D.C. Waisman (2010), L.S.M. Papucci (2012), J. Marco del Pont (2012), G. Ezcurra (2012), R. Lagos (2012) отмечают, что первичный перитонит развивается с частотой от 1% до 5-9% у пациентов с IPD [158, 165, 211, 223, 224, 232, 252, 306]. В международной классификации болезней (МКБ 11), которую планируется утвердить к 2015 г., даже введен термин Пневмококковый перитонит (Peritonitis due to Streptococcus pneumoniae) [317].
Анализ анамнеза жизни и заболевания
Проведено ретроспективное изучение историй болезни пациентов, прооперированных по поводу первичного перитонита в ДГБ №1 Санкт-Петербурга с 1985 по 2011 годы. Обработан архив операционных журналов, выбраны данные всех операций по поводу первичного перитонита – 145 операций за 27 лет. Для исследования оказались доступными 124 истории болезни пациентов с послеоперационным диагнозом первичный перитонит.
Всего проанализировано 182 истории болезни детей с перитонитом: 124 с первичным и 58 с аппендикулярным. Пациенты с первичным перитонитом условно разделены на 2 группы: с 1985 до 1995 года (42 случая – 1 группа) и с 1996 по 2011 годы (82 случая – 2 группа). Подобное выделение двух групп пациентов с первичным перитонитом обосновано разной оперативной тактикой в эти временные периоды и активным применением лапароскопии с 1996 года. В качестве контрольной группы взяты истории болезни пациентов с аппендикулярным перитонитом (58 случаев – 3 группа). Выбор аппендикулярного перитонита для сравнения с первичным перитонитом обоснован данными литературы, согласно которым при последнем чаще всего имеются трудности дифференциальной диагностики именно с аппендицитом, осложненным и неосложненным.
Работа основана на опыте лечения детей в Детской городской больнице №1 (ДГБ №1) Санкт-Петербурга. С 1985 по 2011 годы в ДГБ №1 прооперировано около 10 тысяч детей с дооперационным диагнозом острый живот (чаще подозрение на острый аппендицит). В большинстве случаев выявлен аппендицит (92,6% среди общего числа операций), в 13,5% случаев среди всех операций — аппендикулярный перитонит (рис. 1).
Пациентов с послеоперационным диагнозом первичный перитонит было от 1 до 16 человек в год — всего a145 (от 0 до 3,4% от количества пациентов, оперированных по поводу «острого живота»). В последние годы по сравнению с предыдущими десятилетиями количество детей с первичным перитонитом не уменьшилось (рис. 2).
Анализ анамнеза жизни и заболевания Анализ полученных данных показал, что в группах детей с первичным перитонитом преобладали девочки (93,6%), чаще в возрасте 4–7 лет (55,9%). При аппендикулярном перитоните соотношение мальчиков и девочек было иным, соответственно 62% и 38%, причем в основном (47%) это были пациенты старшего возраста — от 10 до 14 лет (табл. 1, рис. 3). Различие между группами с первичным перитонитом (1 и 2 группы) и аппендикулярным перитонитом (3 группа) по полу пациентов статистически значимо (р 0,0001).
Анализ сезонности поступления пациентов не выявил между группами статистически значимых различий (р=0,29). Однако отмечается пик поступления пациентов с первичным перитонитом (1 и 2 группы) в весенние (март-апрель) и осенние (сентябрь-октябрь) месяцы (рис. 4). Это совпадает с сезонными обострениями хронических и частыми острыми инфекционными заболеваниями. Поступление пациентов с аппендикулярным перитонитом (3 группа) практически равномерное в течение года с незначительным увеличением в июле. Возможно, это связано с тем, что 48,3% пациентов 3 группы (р 0,0001) поступили в приемное отделение стационара с сопутствующим диагнозом острый гастроэнтерит, частота которого увеличивается в летние месяцы.
При анализе диагнозов направления (табл. 2) выявлено, что пациенты трех исследуемых групп чаще всего поступали в стационар с подозрением на острый аппендицит. Ни у одного пациента не предполагали первичный перитонит. Различие между группами статистически значимо только для диагноза острый гастроэнтерит (р=0,004). То есть у пациентов с аппендикулярным перитонитом чаще, чем при первичном перитоните, на догоспитальном этапе предполагали кишечную инфекцию.
При поступлении в стационар пациентам трех анализируемых групп чаще всего ставился диагноз острый аппендицит, причем у пациентов с аппендикулярным перитонитом (3-я группа) статистически значимо чаще в качестве сопутствующего диагноза был острый гастроэнтерит (табл. 3). При сравнении групп по диагнозу «острый гастроэнтерит» отличие между тремя группами статистически значимо (р 0,0001), 3-я группа статистически отличается от групп с первичным перитонитом, 1 и 2 групп (р=0,002 и р 0,0001, соответственно).
Материалы и методы иммунологического обследования
Наиболее важным изменением иммунной функции у детей с первичным перитонитом через неделю после операции (группа 1) является повышенное число классических активированных моноцитов (CD14++CD16-HLA-DR+) относительно остальных групп пациентов, в том числе контрольной.
В нашем исследовании у здоровых пациентов контрольной 3 группы уровень классических активированных моноцитов составлял 43,3±19,3%, в отличие от группы детей с первичным перитонитом через неделю после операции (1 группа), у которых этот показатель почти в 2 раза выше - 80,8±14,3%, что позволяет говорить о том, что провоспалительные цитокины у детей с первичным перитонитом секретируются более активно, чем у детей других групп, и вызывают увеличение экспрессии HLA-DR на моноцитах.
В остром периоде у детей 1-й группы образуется воспалительная жидкость в брюшной полости без очага воспаления в ней. Вероятно, увеличение классических активированных моноцитов крови происходит компенсаторно и является признаком того, что моноциты при первичном перитоните «расходуются» избыточно, то есть из них образуется большее, чем у здоровых пациентов, количество макрофагов, которые мигрируют в брюшную полость. Для оценки состава выпота брюшной полости при первичном перитоните необходимо дальнейшее проведение исследования.
У пациентов с первичным перитонитом в катамнезе, количество классических активированных моноцитов снижается до значений, близких к значениям в контрольной группе и группе детей с аппендикулярным перитонитом.
При анализе относительного содержания субпопуляций моноцитов, из-за малочисленности групп и отсутствия статистически значимых отличий показателей, объединена группа моноцитов, несущих CD16 (CD16+) (табл.32). Таким образом, в группу моноцитов, несущих СD16 включены активированные и неактивированные промежуточные моноциты, активированные и неактивированные неклассические моноциты. Схематично процентное отношение активированных и неактивированных классических моноцитов и искусственно объединенной группы CD16+ моноцитов показано на рис. 20. Коэффициент А. Для сравнения групп пациентов по показателю, который больше всего отличает пациентов с первичным перитонитом в раннем послеоперационном периоде (1 группа) - относительного количества активированных классических моноцитов - выведен коэффициент А. Коэффициент А представляет собой отношение активированных классических моноцитов к неактивированным классическим моноцитам и рассчитан по следующей формуле: Коэффициент А = CD14++ CD16- HLA-DR+ , % CD14++ CD16- HLA-DR- ,% 118
Для коэффициента А, имеющего распределение с положительной асимметрией, анализ показал, что после логарифмирования, возможно применение параметрического критерия сравнения, однофакторного дисперсионного анализа, ANOVA. В таблице 33 приведены средние значения для каждой из 4 групп, соответствующее р-значение и, результат попарных сравнений по критерию множественных сравнений Шефе (например, запись «2 vs 1,3» означает, что имеются попарные различия между 1 и 2 и между 2 и 3 группами). Результаты приведены в форме «среднее геометрическое и 67% доверительный интервал». Таблица 33. Коэффициент А. Группы Коэффициент А p Отличия групп Гр. 1, n=13 17,67 (5,94; 29,40) 0,0001 1 vs 2,3,4 Гр. 2, n=14 1,35 (0,45; 2,25) Гр. 3, n=15 0,75 (0,25; 1,25) Гр. 4, n=ll 1,39 (0,47; 2,31) Результат анализа ANOVA и попарных сравнений по критерию Шеффе для коэффициента А.
Далее представлен график (рис. 21), иллюстрирующий различия между группами. Для наглядности ось Y логарифмирована. На графике видно, что по содержанию относительного количества активированных классических моноцитов группа с первичным перитонитом в раннем послеоперационном периоде отличается от остальных, а группы с аппендикулярным перитонитом и с первичным перитонитом в отдаленном послеоперационном периоде (2 и 4 группы) имеют сходное соотношение активированных и неактивированных моноцитов. У обеих этих групп соотношение немного сдвинуто в сторону активированных моноцитов, в отличие от выраженного сдвига у первой группы, 119 равного 17,67 и от соотношения у контрольной группы, меньше 1 (за счет преобладания неактивированных моноцитов).
Характеристика пациентов
Для диагностики спонтанной формы вторичной иммунной недостаточности у детей с первичным перитонитом, помимо оценки клинических проявлений инфекции, целесообразно определение относительного содержания активированных классических моноцитов с фенотипом CD14++CD16-HLA-DR+ относительно общего количества CD14++ моноцитов в пробе венозной крови методом многоцветной проточной цитометрии. На основании данных нашего исследования выделена группа риска в отношении развития первичного перитонита: девочки дошкольного и младшего школьного возраста с наличием хронических очагов хронической инфекции или частых воспалительных заболеваний дыхательной, мочевыделительной, половой и кишечной систем. Детям группы риска по развитию первичного перитонита необходимы тщательная санация очагов инфекции, проведение мероприятий, направленных на повышение реактивности организма, а также определение субпопуляционного состава моноцитов с целью выявления вероятности развития спонтанной формы вторичной иммунной недостаточности, и как следствие, первичного перитонита. У детей, перенесших первичный перитонит, выявление соотношения субпопуляций моноцитов в послеоперационном периоде позволяет с высокой точностью диагностировать спонтанную форму вторичной иммунной недостаточности и принять своевременные меры по выявлению и устранению сопутствующих заболеваний и хронических очагов инфекции для предупреждения рецидива первичного перитонита.
Таким образом, отсутствие при первичном перитоните нарушения базовых показателей иммунной системы и недостаточный ответ на адекватно проводимую терапию, проявляющуюся частыми острыми и обострениями хронических воспалительных заболеваний как до, так и после операции по поводу первичного перитонита позволило предположить у данной группы пациентов спонтанную форму вторичной иммунной недостаточности. О наличии ВИН свидетельствует развитие первичного перитонита, которое проявляется выраженными клиническими и лабораторными симптомами реакции брюшины на очередное воспаление из-за неэффективной элиминации бактерий в организме.При подозрении на первичный перитонит рекомендуем следовать алгоритму диагностики и лечения (рис. 26).
1. Алгоритм диагностики и лечения в дооперационном периоде.
Диагноз «Первичный перитонит?» правомочен у пациентов, чаще это девочки 4-7 лет, при наличии сильных болей в животе, перитонеальных симптомов и небольших сроков от начала заболевания до развития перитонита (6-8 часов), а также при наличии в анамнезе частых инфекционных, хронических воспалительных заболеваний и перенесенных примерно за месяц острого инфекционного или обострение хронического заболевания.
При подозрении на первичный перитонит необходим комплекс консервативных мероприятий (инфузионная, антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия, симптоматическая терапия), который на этапе дифференциальной диагностики является консервативным лечением первичного перитонита, и в то же время предоперационной подготовкой при вторичном перитоните.
Положительный эффект консервативного лечения проявляется уменьшением или ликвидацией симптомов интоксикации, снижением температуры тела, при отсутствии симптомов раздражения брюшины и мышечного напряжения. При положительном эффекте консервативного лечения, необходимо его продолжить.
Отсутствие эффекта от консервативного лечения или усугубление симптомов перитонита при наблюдении в течение нескольких (не более двенадцати) часов является показанием к диагностической лапароскопии.
2. Алгоритм диагностики и лечения в послеоперационном периоде. В раннем послеоперационном периоде у пациентов с первичным перитонитом необходима оценка иммунного ответа на воспаление брюшины и хирургическое вмешательство, а также бактериологическое обследование: : клинический анализ крови (анемия, изменение лейкоцитарный формулы), иммунограмма (соотношение субпопуляции моноцитов, соотношение субпопуляции лимфоцитов, содержание С3 и С4 компонентов комплемента), антистрептокиназа, антистрептолизин, ревматоидный фактор (в качестве маркера хронической стрептококковой инфекции), кровь на хемотаксис (уменьшение фагоцитоза), посевы из зева и носа на флору и чувствительность показаны всем пациентам, РНГА с кишечной группой всем пациентам,посев кала при подозрениеи на острую кишечную инфекцию, посев мочи при ИМВП и другой патологии мочевой системы в анамнезе.
В послеоперационном периоде всем пациентам с первичным перитонитом необходимо обследование для выявления предрасполагающих к нему факторов: хронических очагов воспаления, инфекционных заболеваний, а также врожденных и приобретенных пороков развития, клинически проявляющихся частыми воспалительными заболеваниями (ИМВП при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, пневмонии при пороках развития легких). Пациенты, перенесшие первичный перитонит, должны наблюдаться амбулаторно у хирурга и педиатра, а при необходимости – у врачей-специалистов соответственно выявленной патологии: нефролога, ЛОР-врача, пульмонолога, иммунолога. Обязательна санация очагов хронической инфекции.
