Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 13
Глава II. Материалы и методы исследований 33
Глава III. Особенности аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита у детей 54
Глава IV. Лечение аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита у детей 74
Глава V. Особенности послеоперационного периода аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита у детей 102
Глава VI. Отдаленные результаты лечения аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита у детей 124
Заключение 158
Выводы и практические рекомендации 192
Указатель литературы 197
Список условных обозначений и сокращений 249
- Особенности аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита у детей
- Лечение аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита у детей
- Особенности послеоперационного периода аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита у детей
- Отдаленные результаты лечения аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита у детей
Введение к работе
Актуальность изучаемой проблемы. Проблема диагностики и лечения внутрибрюшных осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде у детей с аппендикулярным перитонитом, является одной из центральных в современной хирургии. Высокая частота осложнений, сохраняющаяся в некоторых клиниках смертность от перитонита, многократные оперативные вмешательства, тяжелые последствия перенесенного заболевания и неудовлетворительное качество жизни, заставляют детских хирургов считать проблему открытой и искать новые решения (Исаков Ю.Ф., 1988; Одинак В.М., 1996; Баиров ГЛ., 1997; Щитинин В.А. с соавт., 2000; Дронов А.Ф. с соавт., 2002; EmilS.etal.,2003).
Актуальность данной проблемы обусловливается и тем, что подавляющее большинство развившихся осложнений, требует повторной операции, опасность и травматичность которой гораздо выше первичного вмешательства (Мамлеев И.А., 1998; КотлобовскийВ.И., 2002; Navez В. etal., 2001; Alloo J. et al.,2004).
Хирургия, как наиболее прогрессирующая отрасль медицины, постоянно совершенствует диагностические и лечебные технологии. Однако несмотря на внедрение в клиническую практику новых хирургических и анестезиологиче-сих концепций, современных препаратов и методов детоксикации, летальность от аппендикулярного перитонита в Российской Федерации остается высокой, и может достигать 17-22 % (Долецкий с соавт., 1982; Рошаль Л. М. с соавт., 1996; Шуркалин Б.К., 2003). Основную часть умерших от перитонита (47%) составляют пациенты с продолжающимся послеоперационным перитонитом (Григорьев Е.Г., Коган А.С., 1996).
В настоящее время не существует общепринятая классификация продолжающегося послеоперационного перитонита.
Нерешенными остаются вопросы ранней диагностики аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита (АППП) и показания к раннему повторному оперативному вмешательству, разноречивы взгляды на способы ликвидации источника прогрессирования заболевания, санации и дре-
-VW ч к -*,щ.
нирования брюшной полости. Нет однозначного реш ;ійЙАіЙ'УМ№#&ЙІкЙА#фи-
U* о»
«Я5ВД
лактики спаечных осложнений. Особенности клинической картины продолжающегося послеоперационного перитонита в литературе освещены недостаточно. Его диагностика, зачастую, представляет определенные трудности, а это приводит к поздним повторным вмешательствам и увеличению осложнений, которые требуют длительного интенсивного лечения в условиях реанимационного отделения. (Щитинин ВА, 2000; Котлобовский В.И., 2002; Дронов АФ., 2004). Основной причиной неблагоприятных результатов лечения в 72-92% случаев является сохранение очага инфекции в брюшной полости и присоединение сепсиса, полиорганной недостаточности (Гумеров АА, 1996; Миронов П.И., 2003). Раневые гнойные осложнения, сопровождающие аппендицит и АППП, эвентрация кишечника при расхождении раны, ранние и поздние спаечные осложнения представляют большую опасность для жизни пациента и требуют повторного вмешательства (Хунафин С.Н, 1988; Блинников О.И., 1988; Шечев В.В., Тимербулатов В.М., Латыпов Р.З., 1999) (Ганцев Ш.Х, 1982; Баи-ровГА., 1983;Камаганцева АЛ., 1999).
В современной хирургии существует большое количество используемых методик - от глухого шва до открытого способа лечения. Тем не менее, многие методики имеют свои недостатки, по-прежнему нет оптимальных технологий хирургического лечения продолжающегося послеоперационного перитонита.
С развитием эндохирургии широко внедряется в клиническую практику лапароскопические вмешательства при остром аппендиците и перитоните у детей. Однако большинство авторов описывают свои наблюдения видеоэндохи-рургического лечения так называемых «острых» перитонитов аппендикулярного происхождения (Дронов А Ф. с соавт. 1994; 2001; 2003; Петлах В. И., 1996; Балалыкин А С, 1996; Кригер А Г., 1997; Pier A, Gotz F., 1983; SemmK., 1983; Lobe Т. М, 2000).
Сообщения об эндоскопическом лечении продолжающегося послеоперационного перитонита немногочисленны и отражены в единичных работах (Перминова Г. И. с соавт., 1981; Петров В. И. с соавт., 1987; Рошаль Л. М. с соавт., 1996; Мамлеев ИА, 1998; Котлобовский В. И. с соавт., 2002; Valla J.S.et
5 al., 1991, 1999). Малоизученны вопросы отдаленных результатов лечения послеоперационного перитонита у детей.
Критический анализ литературных данных отечественных и зарубежных исследователей показал, что многие вопросы обсуждаемой проблемы все еще далеки от окончательного решения и мало изучены.
Все это определяет актуальность поиска новых эффективных способов решения проблемы АГШП у детей.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита у детей путем применения видеоэндохирургического метода.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинической картины аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита у детей.
-
Определить диагностические возможности ультрасонографического и эндоскопического методов диагностики при аппендикулярном продолжающемся послеоперационном перитоните.
-
Разработать методику видеоэндохирургического лечения аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита у детей.
-
Определить возможности видеоэндохирургического лечения, показания и противопоказания к его применению при аппендикулярном продолжающемся послеоперационном перитоните у детей.
-
Изучить особенности предоперационной подготовки и послеоперационного лечения у больных, оперированных видеоэндохирургическим способом.
-
Изучить особенности течения раннего послеоперационного периода и дать оценку эффективности разработанной методики видеоэндохирургического лечения аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита.
-
Провести сравнительную оценку отдаленных результатов хирургического лечения больных с аппендикулярным продолжающимся послеоперационным перитонитом, оперированных традиционным и видеоэндохирургическим методами.
8. Разработать алгоритм оптимизации диагностики и лечения больных с аппендикулярным продолжающимся послеоперационным перитонитом.
Научная новизна. Изучены клинические особенности продолжения перитонита у детей, оперированных по поводу деструктивного аппендицита.
Впервые, на основании ультрасонографического и эндоскопического методов исследования определены две формы АППП - вялотекущая и прогрессирующая.
Впервые выработаны рациональные методы предоперационной подготовки и изучены особенности послеоперационного периода при видеоэндохирургическом вмешательстве у пациентов при АППП.
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый способ видеоэндохирургической санации брюшной полости при перитоните у детей (приоритетная справка № 200410800214 от 18.03.2004, выданная Российским агентством по патентам и товарным знакам). Определены показания и противопоказания для видеоэндохирургического оперативного вмешательства при АПГШ. Доказана высокая эффективность применения аппарата БРЮС АН при санации брюшной полости у детей.
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый способ анестезиологического обеспечения при видеоэндохирургических операциях при перитоните у детей (приоритетная справка № 01963597 от 4.06.2004, выданная Российским агентством по патентам и товарным знакам).
Сравнительное изучение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения АППП показало высокую эффективность видеоэндоскопического способа санации брюшной полости по сравнению с традиционным.
Разработан и внедрен в практику лечебно-диагностический алгоритм для пациентов с АППП.
Практическая значимость. Изучение клинических, ультрасонографиче-ских, эндоскопических особенностей позволяет своевременно диагностировать аппендикулярный продолжающийся послеоперационный перитонит у детей и оптимизировать лечебные мероприятия.
Разработка и внедрение в практику метод эндовидеохирургического лечения аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита позволяет улучшить результаты лечения пациентов с АППП, а также сократить удельный вес осложнений.
Модифицированы методики дифференцированного подхода к месту введения троакаров в брюшную полость в зависимости от вида доступа и дренирования при первичной операции, что позволило сократить возможность интрао-перационных осложнений.
Применение аппарата БРЮСАН позволяет провести полноценную санацию всех отделов брюшной полости.
Предлагаемая методика анестезиологического пособия при видеоэндохи-рургической санации брюшной полости обеспечивает хирургический комфорт, позволяет избежать интраоперационных осложнений и обусловливает гладкое течение послеоперационного периода.
При сравнительном изучении результатов лечения больных с АППП определена высокая хирургическая эффективность видеоэндоскопического доступа перед традиционным.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения. Разработанные практические рекомендации используются в работе детских хирургических отделений Республиканской детской клинической больницы (г. Уфа), детского хирургического отделения Городской детской клинической больницы № 17 (г. Уфа) и детского хирургического отделения больницы скорой медицинской помощи (г. Уфа). Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения студентов педиатрического и лечебного факультетов на кафедре детской хирургии БГМУ.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседаниях 2 и 3 Съездов Ассоциации эндоскопической хирургии РФ (г. Москва, 1999, 2000), Российском научно-практическом симпозиуме «Актуальные вопросы лечения аппендикулярного перитонита у детей» (г. Смоленск, 2000), IV Европейского симпозиума детских хирургов (Будапешт, Венгрия, 2001), XXX Международного симпозиума по детской хирургии (Обергюргл, Австрия,
2001), Всероссийского симпозиума «Эндоскопическая хирургия у детей» (г. Уфа, 2002), Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2002), Ассоциации детских хирургов РБ (Уфа, 2003), ассоциации эндоскопистов РБ (Уфа, 2003), Российском научно-практическом симпозиуме «Лечение гнойной инфекции у детей» (г. Воронеж, 2004).
Основные положения, выносимые на защиту:
Аппендикулярный продолжающийся послеоперационнй перитонит имеет две формы - прогрессирующую и вялотекущую. Подразделение на эти формы основано на клинических данных и подтверждается при ультрасонографиче-ском и видеолапароскопическом методах диагностики.
Ультрасонография при АППП позволяет достоверно установить диагноз и верифицировать формы заболевания. Видеолапароскопия является высокоэффективным малоинвазивным методом диагностики послеоперационного перитонита и при необходимости может перейти в лечебную процедуру.
Применение видеоэндохирургического способа позволяет малоинвазив-но, малотравматично провести оперативное лечение.
При сравнительном анализе раннего и позднего послеоперационного периода очевидны преимущества видеоэндохирургического способа перед рела-паротомией. Проводимый комплекс лечебных мероприятий, включающий оперативное лечение, интенсивную терапию в раннем послеоперационном периоде и раннюю противоспаечную терапию, позволяет получить хорошие отдаленные результаты.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, из них 1 монография, 12 - в центральной печати, 2 - в зарубежной печати. Получено 2 приоритетные справки на изобретение (Роспатент 2002, 2004 г.г.), 8 рационализаторских предложений.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 367 источников, в том числе 196 отечественных и 171 работы иностранных авторов. Диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 61 рисунком.
Особенности аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита у детей
На основании анализа 540 наблюдений над пациентами выявлено, что клиническая картина данного хирургического осложнения многогранна, имеет свои особенности и зависит от многих факторов.
Прежде всего, это сроки выполнения проведённой первичной операции от начала заболевания, степень распространённости воспалительного процесса в брюшной полости, степень эндогенной интоксикации, качество и объем проводимой в послеоперационном периоде интенсивной терапии, а также наличие сопутствующих заболеваний.
Изучение клинических особенностей, полученных результатов специальных методов исследований, накопленный опыт лечения 540 пациентов с АППП позволили нам классифицировать два варианта течения заболевания:
1) продолжающийся прогрессирующий послеоперационный перитонит -328 больной (60,8 %);
2) продолжающийся вялотекущий послеоперационный перитонит -212 больных (39,2%). За основу такого подразделения продолжающегося перитонита мы взяли критерии Петухова И.А., 1980 [131], в которых описаны клинические проявления этих форм заболевания. Такой подход к проблеме АППП актуален, т.к. необходима не только ранняя диагностика прогрессирования внутрибрюшной инфекции, но и, согласно рекомендациям В.М. Одинака (1996) [118], ее дифференцирование от других послеоперационных осложнений.
И, хотя, выявленные различия в клинической картине не меняют принципиального решения тактического вопроса - и те и другие больные нуждаются в оперативном лечении - однако различия в клинической картине существенно влияют на своевременность диагностики, что, в свою очередь, отражается на сроках повторного оперативного лечения. 3.1.1. Особенности клинической картины продолжающегося послеопе рационного прогрессирующего перитонита. Продолжающийся прогрессирующий послеоперационный перитонит наблюдался у 328 детей с АППП.
При анализе причин развития этого типа послеоперационного перитонита выявлено, что, как правило, его возникновение связано массивной контаминацией брюшины микроорганизмами высокой вирулентности за счет: перитифлита - 200 детей (61%), выраженных воспалительных изменений сальника, несостоятельности культи аппендикса - 18 (5,5%), абсцесса правого бокового канала - 46(14%), абсцесса культи в области кисетного шва - 29 (8,6%). При этом возможно их сочетание. Кроме того, отмечено, что у 69 детей (21%) при первичном оперативном вмешательстве был выявлен разлитой гнойный перитонит. Следует отметить, что прогрессирующее течение перитонита наблюдается у больных, получавших недостаточное интенсивное лечение в послеоперационном периоде при неадекватно санированном интраабдоминальном гнойном очаге, а также в случаях технических погрешностей при первичной операции.
Особенностью клиники продолжающегося послеоперационного прогрессирующего перитонита явилось её яркое проявление с первых дней после операции.
При изучении анамнеза выяснилось, что основная масса больных была оперирована по поводу аппендикулярного перитонита позже 3-4 суток от момента заболевания без достаточной предоперационной подготовки, а в 73 случаях (22%), она вообще не проводилась. Диагностика в этом случае базируется на типичных клинических проявлениях и не вызывает трудностей. На фоне умеренного болевого синдрома внезапно боли усиливались, быстро распостранялись по всему животу, иррадиировали в область плеча и лопатки. При этом кожные покровы больного становились бледными, влажными, повышалась температура тела до фебрильных цифр, нарастала тахикардия, тахипноэ, гипертония. Отмечалось наличие большого количества застойного желудочного содержимого - 20,2±3,4 мл/кг массы тела. В 88,9% случаев живот больного не участвовал в акте дыхания, становился напряженным, отмечались выраженная болезненность при пальпации во всех отделах и оложительные симптомы раздражения брюшины.
В большинстве случаев - 239 ребенка (73%) - отсутствовала перистальтика кишечника. У детей, которым при первичной операции проведено дренирование брюшной полости, наблюдалось гнойное отделяемое из дренажей.
Обязательным считали процедуру бимануального ректального исследования, при котором отмечалась болезненность, нередко нависание стенки прямой кишки. Такое исследование выполнено 524 детям (97% от общего количества) с АППП.
В общем анализе крови быстро нарастал лейкоцитоз до 18±3,6х10 /л и наблюдалось ускоренная СОЭ до 41,3±8,5 мм/час, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов. У 33 детей (25,78%) были выражены нарушения водно-электролитного обмена с дефицитом жидкости до 20% от объема циркулирующей крови (ОЦК). У 14 пациентов мы наблюдали изменения электролитного состава: так 56 пациентов (43,7%) страдали гипокалиемией, уровень калия в плазме составлял 3,01±0,5 мэкв/л; у 49 (38,3%) была выявлена также гипонатриемия на уровне 121,6±3,4 мэкв/л. Гипопротеинемия была зафиксирована у 54 детей (42,2%), составив в среднем - 51,9±6,5 г/л. (р 0,05)
Далее, в течение 3-6 часов, общее состояние пациентов ухудшалось, нарастали явления интокскации, затем развивались признаки моноорганной и полиорганной недостаточности. Клиническая картина бурно прогрессирующего послеоперационного перитонита в большинстве случаев яркая, что позволяло своевременно диагностировать заболевание и оказать больному хирургическую помощь.
Лечение аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита у детей
Оперативное лечение проводилось под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких.
В этом случае нами обычно были использованы два доступа: Волковича-Дьяконова и срединная лапаротомия.
Релапаротомию проводили по старым доступам, ревизовали брюшную полость, устраняли причину перитонита, в случае необходимости ликвидировали инфильтраты, абсцессы, спаечный процесс, а затем переходили к санации брюшной полости. Нами использовался водный раствор хлоргексидина биглюконата 0,02%. Количество раствора определялось количеством гноя, фибрина, возрастом и конституциональными особенностями пациента и составляло от 3000 до 10000,0 мл. Аспирацию раствора производили с использованием электрического отсоса до чистых вод. После промывания брюшную полость дренировали одно- или двупросветными силиконовыми трубками. Доступы послойно ушивались.
В случае необходимости накладывали лапаростому (12,8%).
4.1.2. Метод видеоэндохирургической санации брюшной полости.
Нами использован видеолапароскопический доступ для санации брюшной полости. Кроме эндоскопического комплекса для операции был необходим специальный инструментарий:
1) телескопы OLYMPUS системы OES или KARL STORZ системы Hopkins - диаметр 5 мм и 10 мм, угол обзора 0 и 30;
2) оптическая игла Veress KARL STORZ - диаметр 1,2 мм, угол обзора 0;
3) гибковолоконные оптические кабели OLYMPUS, KARL STORZ;
4) оптические троакары с защитой Versaport AUTO SUTURE - диаметр 5,0; 10,0; 12,0 мм для безопасного проникновения в брюшную полость;
5) инструментальные троакары OLYMPUS, KARL STORZ, МФС -диаметр 5,0 мм и 10,0 мм;
6) редьюссеры-5,0/10,0 мм, 5,0/12,0 мм;
7) эндоскопический зонд-пальпатор;
8) эндоскопические атравматичные захваты с коагуляцией;
9) эндоскопические диссекторы с коагуляцией;
10) эндоскопические ножницы с коагуляцией;
11) система для аспирации-ирргигации;
12) инструмент «БРЮСАН» для промывания брюшной полости; 13) электронные и газовые коммуникации.
Видеоэндохирургические вмешательства проводили в операционной под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Для проведения ИВЛ использовали наркозно-дыхательныи аппарат «Servoventilator-900C» фирмы «Siemens» (Германия). ИВЛ проводили с управлением по объему (Vol. control). Контроль за механикой дыхания осуществлялся путем регистрации пикового давления в дыхательных путях Peak Press (Ppeak), среднего давления в дыхательных путях Mean Airway Press (Pmean), уровня положительного давления в конце выдоха (ПДКВ/РЕЕР), фракционного содержания кислорода в кислородо-воздушной смеси (Fi02) с помощью контрольно-измерительных приборов на респираторе «Servoventilator-900C».
Всем больным II группы предварительно произведена диагностическая видеолапароскопия, показаниями к которой явились:
1) отсутствие положительной динамики в послеоперационном состоянии больного, оперативное лечение которому, проведено позже 24 часов от начала заболевания;
2) сохранение признаков интоксикации, гипертермического синдрома, пареза кишечника на 2-3 сутки после проведенной операции;
3) сохранение болей в животе, незначительно выраженных симптомов раздражения брюшины на 2-3 сутки после проведенной операции; 4) выявление при ультрасонографическом исследовании признаков продолжения перитонита.
Следует отметить, что до внедрения видеоэндохирургической технологии (до 1996 г.), 107 больным (62,2%) диагноз продолжающегося послеоперационного перитонита был установлен с опозданием (5-7 сутки), а, следовательно, и поздно была проведена хирургическая коррекция. Применение диагностической видеолапароскопии позволило не только установить правильный диагноз в ранние сроки, но и достоверно оценить распространенность, характер воспалительного процесса в брюшной полости и своевременно провести хирургическое лечение.
Показания и противопоказания к видеоэндохирургическому вмешательству. На основании анализа результатов лечения 368 больных с АППП, нами разработаны показания для проведения видеолапароскопической санации брюшной полости.
Показания к эндоскопической операции по поводу АППП необходимо рассматривать с клинических и эндоскопических позиций. При наличии у больного минимальных клинических признаков продолжения или прогрессирования перитонита, необходимо произвести диагностическую видеолапароскопию, которая является важным диагностическим мероприятием для определения дальнейшей тактики лечения данной категории больных. Эндоскопическими показаниями к проведению эндоскопической санации при АППП являются:
1) наличие в брюшной полости мутного или гнойного выпота независимо от его количества и локализации;
2) наличие рыхлых спаек, инфильтратов, мелких абсцессов;
3) наличие гиперемии серозных покровов и гнойно-фибринозных наложений.
Особенности послеоперационного периода аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита у детей
Нами проведено сравнительное изучение результатов оперативного лечения 172 пациентов I группы, оперированных традиционным способом и 368 детей II группы, которым произведена эндоскопическая санация брюшной полости при АППП. Всем нашим пациентам в послеоперационном периоде проводилось комплексное лечение.
Оценку клинических особенностей у больных обеих групп в послеоперационном периода проводили по критериям, разработанным в нашей клинике [89]. Основными показателями в сравниваемых группах были сроки купирования болевого синдрома, уменьшения объема застойного содержимого желудка, активизации больных, восстановления функции кишечника, температуры тела.
Количественная оценка послеоперационной боли в зависимости от времени после оперативного вмешательства проведена у 47 детей I группы и 45 - II и представлена в таблице 5.1.1.
Как видно из таб. 5.1.1 23 пациента (48,9%) I группы нуждались в послеоперационном обезболивании уже через 30 мин после оперативного вмешательства. А через 60 мин подавляющему количеству детей требовались наркотические анальгетики. Во II группе (лапароскопические санации брюшной полости) картина иная: через 30 мин пациентам не требовалось введение анальгетиков и только спустя 60 мин после ЛСБ 8 детей (17,8%) нуждались в введении ненаркотических анальгетиков. Через 120 мин всем больным во второй группе было осуществлено послеоперационное обезболивание.
В послеоперационном периоде у больных II группы болевой синдром к концу первых суток сохранялся у 93,3% пациентов, на третьи сутки - только у 16, 3% детей, а полное купирование у пациентов этой группы наступило на 4 сутки. У детей I группы болевой синдром достоверно (р 0,05) сохранялся дольше. В первые сутки после операции он наблюдался у всех больных, на третьи сутки боль отметили у 67,7% детей, а полное купирование болевого синдрома наступило к 7 суткам после операции (рис. 5.1.1).
Необходимо заметить, что его причиной было не только продолжение заболевания, но и операционная травма передней брюшной стенки.
105 Продолжительность оперативного вмешательства зависела от анатомических особенностей больного, его возраста, распространенности гнойного процесса, а также уровня квалификации операционной бригады.
Так, средняя продолжительность операции у больных I группы составила 97,5+15,6 минут, а во II - 42,8±13,2 минут, соответственно время наркоза - 126,3±14,6 минут и 57,4±12,3 минут, различия достоверны (р 0,05).
Таким образом, после эндоскопической санации брюшной полости у детей с продолжающимся перитонитом ощущение послеоперационной боли (по шкале Hannallak et al) было намного ниже, чем после традиционной лапаротомии. Применение в конце оперативного вмешательства нестероидного противовоспалительного средства - кетопрофена и в дальнейшем использовании его в послеоперационном обезболивании, позволило отказаться от введения промедола. Это привело к активности детей после операции, отсутствию депрессии сознания и дыхания, а следовательно предупреждению условий для возникновения ателектаза легких и спаечной болезни брюшины.
Одним из важных показателей восстановления функции кишечника после перенесенного оперативного вмешательства является наличие и объем застойного содержимого в желудке. Для объективной оценки этот показатель рассчитан на 1 кг массы тела больного. При сравнении полученных результатов установлено, что у больных I группе объем застойного содержимого на первые сутки составил 54,5±4,3 мл/кг массы тела, II группы — 17,1 ±1,5 мл /кг массы тела. На вторые сутки у детей первой группы он уменьшился до 30,8 ± 4,2 мл/кг массы тела, а во второй группе составил 7,5+1,7 мл/кг массы тела. На третьи сутки объем застойного содержимого желудка больных I группы составил 18,1% ± 2,3 мл/кг массы и имелся у 84,6%, а во II группе - 4,7±1,8 мл/кг массы тела у 15,3% больных.
У пациентов, составивших I группу, выделение застойного содержимого из желудка прекратилось на шестой день, у детей II - уже на четвертые сутки после эндоскопической санации застоя не отмечалось (р 0,05) (рис. 5.1.1.).
Наши исследования показали, что сроки нормализации перистальтики кишечника у пациентов во II группе были на 2-3 дня раньше, чем у больных, перенесших лапаротомию и составивших I группу (р 0,05) (рис. 5.1.З.).
Восстановление в послеоперационном периоде самостоятельного стула является одним из показателей восстановления функции кишечника. При изучении этих сроков также выявлено достоверное различие в исследуемых группах, (р 0,05). Так, этот показатель составил в I группе - 5,5±0,7 суток, а во II - 3,6±0,4 суток, т.е. восстановление функции у больных, перенесших видеоэндохирургаческое вмешательство, наступало на 1,9 суток раньше. Кроме того, у 94 детей (54,6%) I группы жидкий «перитонеальный» стул в первые двое суток после операции, тогда как во II - 42(11,4%) соответственно (рис. 5.1.4).
Отдаленные результаты лечения аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита у детей
Изучение отдаленных результатов является объективным критерием оценки эффективности хирургического лечения детей с А111III.
Нами проведено изучение отдаленных результатов лечения 184 детей с АППП, что составило 34,1% в исследуемой популяции.
Наблюдение за детьми, перенесшими оперативное лечение по поводу продолжающегося послеоперационного перитонита аппендикулярного происхождения, осуществлялось в сроки спустя 1, 3, 6, 12 месяцев после проведенного стационарного лечения.
Далее, при отсутствии клинических проявлений спаечной болезни брюшины, наблюдение осуществлялось с периодичностью 1 раз в 6 месяцев. Отдаленные результаты изучены в сроки от 1 года до 6 лет. Данные приведены в таблице 6.1.1.
Анализ по срокам наблюдения детей после проведения оперативного лечения показал, что группы однородны (р 0,05). Как видно из таблицы 6.1.1. у 76 детей сроки наблюдения составили до 6 лет, что позволяет объективно оценить полученные данные.
При проверке отдаленных результатов ставились задачи изучения состояния здоровья детей. Критериями оценки явилось изучение следующих факторов.
1) Общее состояние ребенка
2) Состояние физического развития
3) Функция желудочно-кишечного тракта
a. наличие или отсутствие болей в животе
b. характер болей и их локализация
c. наличие или отсутствие диспепсических расстройств
d. характер и регулярность стула
4) Наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.
5) Состояние послеоперационных рубцов передней брюшной стенки и наличие вентральных грыж.
6) Наличие или отсутствие признаков различных форм спаечной болезни (по Гатауллину Н.Г., 1967).
7) Наличие или отсутствие спаечной непроходимости (перенесенные операции по поводу СКН).
8) Распространенность спаечного процесса (по Блинникову О.И., 1988).
Отдаленные результаты хирургического лечения продолжающегося послеоперационного перитонита оценивались по трехбалльной системе: хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные.
Хорошими отдаленные результаты считались в том случае, когда пациенты не предъявляли жалоб, общее физическое состояние детей соответствовало их возрасту. Признаков спаечной болезни не было. Состояние послеоперационного рубца хорошее. При клиническом и ультрасоногафическом обследовании брюшной полости не выявлялись отклонения от нормы. Необходимости в проведении рентгенологического исследования нет.
Удовлетворительными результаты считались в том случае, когда несмотря на соответствие физического развития детей их возрасту, сохранялись признаки астенического синдрома. Их редко беспокоили боли в животе или, время от времени, проявлялись диспепсические расстройства, связанные с погрешностями в питании. При обследовании в период ухудшения состояния при рентгенологическом исследовании с контрастным веществом, у части больных имелись признаки нарушения эвакуации контрастного вещества из кишечника. На ультрасонографии также выявлялось умеренное расширение кишечных петель в сочетании со спазмированными участками, что свидетельствовало о наличии у них спаечной болезни. Часть больных из этой категории были оперированы в плановом порядке.
Неудовлетворительными результатами признавались, когда у пациентов имелись жалобы на частые схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, неотхождением газов и выраженными кишечными расстройствами в виде запоров или поносов. При рентгенологическом исследовании мы выявляли множественные уровни, чаши Клойбера, при контрастировании кишечника - частичную задержку контрастного вещества. При ультрасонографии выявлялось значительное расширение кишечных петель с характерным для непроходимости «маятникообразным» движением кишечного содержимого. Вышесказанное характеризуется наличием спаечной болезни брюшины. Эти дети были оперированы по поводу спаечной болезни брюшины в плановом порядке или по поводу острой кишечной непроходимости в экстренном порядке.
Хорошие отдаленные результаты выявлены у 24 (26,3%) пациентов контрольной группы и 46 (49,5%) пациентов основной (рис. 6.1.1).
Анализ полученных данных свидетельствует, что эти пациенты через 1-2 сутки после оперативного вмешательства в условиях ЦРБ по поводу гангренозно—перфоративного аппендицита и перитонита, были переведены в РДКБ. После соответствующей предоперационной подготовки больным I группы произведена релапаротомия по поводу АППП.
