Введение к работе
Актуальность темы.
Острый аппендикулярный перитонит (ОАП) является одной из :амых актуальных проблем хирургии детского возраста, что обусловлено большой распространенностью данной патологии, наличием частых и тяжелых осложнений и значительной летальностью до настоящего времени (Авалиани Л.В., Ленюшкин А.И., 1978; Кущ Н.Л., Алиев А.А.,1979; Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронав А.Ф., 1980; Баиров ГА., 1983,1997; Исаков Ю.Ф., Бурков И.В., Гордеев А.Н. и др.,1984; Каплан В.М. и др., 1989; Мамонтов А.Т., Яровая О.А.,1993; Цуман В.Г., Щербина В.И. и др., 1997; M.Methes, H.Mehe, 1972; R Vasguer, 1985; V, Tosovsky, 1987).
Отсюда становится понятна необходимость выработки новых методов лечения аппендикулярных перитонитов и совершенствование существующих.
Наблюдаемые при аппендикулярном перитоните (ОАП) клинические, функциональные, структурные и патоморфологические нарушения коагуляционнолитической системы организма (КСО) (Л.С.Гинзбург, 1987) свидетельствуют о патологии системы гемостаза в форме генерализованного тромбогеморрагического синдрома (ТГС) II стадии (или синдрома ДВС в стадии коагулопатии потребления). Это делает необходимым включение в комплексное лечение ОАП терапию данного синдрома, так как не леченный данный синдром может привести к полиорганному поражению и полиорганной недостаточности.
Особо следует отметить, что при оперативном вмешательстве значительно усиливается тромбогенный потенциал в связи с повышением в общем кровотоке концентрации тканевого тромбопластина (Скипетров Е.П., 1978, 1986; Мачабели М.С. и соавт., 1988; Skipetrov, 1987).
Однако, интраоперационное применение антикоагулянтов не находиг должного применения в практике лечения ОАП, а единичные сообщения о применении гепарина до и после операции (Харламов В.В., 1981; Мацкевич О.И., 1982; Павловский Д.П., 1989; Пчельникова Е.Ф. и соавт., 1991) не имеет под собой достоверных теоретических обоснований. Так же нет при этом описания важных сторон гепаринотерапии ТГС - обоснованного подбора доз гепарина (или других антикоагулянтов), объективного контроля эффективности проводимого лечения и надежной управляемости данной терапии.
Цель исследования.
Изучить функциональные и структурные нарушения коагуляционнолитической системы организма при острых аппендикулярных перитонитах у детей, обосновать необходимость коррекции этих нарушений
и предложить оптимальные способы лечения этих патологических изменений.
Задачи исследования.
-
Изучить функциональные и структурные нарушения коагуля-ционнолитической системы организма у детей с местными и разлитыми формами аппендикулярного перитонита до, во время и после операции.
-
Выявить наиболее информативные методы оценки нарушений коагуляционнолитической системы организма при аппендикулярных перитонитах, пригодные для мониторинга этих патологических явлений.
-
Оценить данные патоморфологии биопсийного материала брюшины и сопоставить их с данными коагуло-биомикроскопии при аппендикулярных перитонитах у детей.
-
Разработать методику гепаринотерапии после операции у детей с аппендикулярными перитонитами в зависимости от степени развивающегося у них тромбогеморрагического синдрома.
-
Обосновать необходимость и эффективность гепаринизации во время операции у детей с острыми аппендикулярными перитонитами.
Научная новизна.
-
Впервые при ОАП у детей выделены клинические, лабораторные и структурные нарушения в КСО, определены их соотношения в динамике.
-
Выявлены нарушения периферической крови, показатели бульбарной биомикроскопии (ББМ) и патоморфологии биоптатов брюшины позволили при ОАП у детей диагностировать ТГС (синдром
Две).
-
С помощью ББМ на структурном уровне прижизненно отслежены нарушения в КСО до, во время и после операции
-
Обоснована необходимость, существенность и эффективность включения гаперинатерапии в комплексное лечение ОАП у детей.
-
Разработаны принципы и схемы внутривенной гепериноте-рапии: применение антикоагулянта во время операции для профилактики прогрессирования нарушений КСО и непрерывное круглосуточное использование гепарина в послеоперационном периоде с лечебной целью.
-
Обоснован достоверный экспресс-метод подбора эффективных доз гепарина и контроля проводимого лечения с помощью ББМ при ОАП у детей.
Практическая значимость работы.
Проведенные клинические, структурные, морфологические и функциональные исследования у больных детей с ОАП дают возможность объективно оценить состояние КСО при данной патологии, диагностировать и лечить ТГС при этом.
Выработанные принципы и схемы интраоперационной профилактики прогрессирования явлений ТГС и лечения этих явлений в послеоперационном периоде позволили существенно улучшить
результаты лечения больных с ОАП: снижена летальность и число осложнений в послеоперационном периоде, сокращены сроки пребывания больных в стационаре.
Применение гепарина для лечения нарушений КСО методом сочетания интра- и послеоперационной гепаринотерапии позволяет улучшить результаты лечения при ОЛП у детей.
Положення, выносимые па защиту.
-
У детей с ОАП имеют место нарушения КСО, расцениваемые как генерализованный ТГС II стадии (синдром ДВС).
-
Совокупность клинических,, патоморфологических, структурных и лабораторных нарушений дают возможность диагностировать ТГС при ОАП у детей.
-
ББМ является экспресс-методом диагностики нарушений КСО при ОАП у детей и служит способом достоверного структурного контроля проводимого лечения.
-
Интраоперационная гепаринизация (в дозе 30 - 60 ЕД на 1 кг веса больного на 1 час операции) внутривенным капельным способом в течение всей операции является эффективным способом профилактики прогрессирования имеющегося при ОАП у детей ТГС до операции.
-
Применение гепаринотерапии в послеоперационном периоде (начальная доза 500 ЕД гепарина паї кг веса больного в сутки с последующим увеличением дозы при необходимости до 800-1200 ЕД паї кг веса больного в сутки) у детей с ОАП вводимого круглосуточно непрерывно микроструйно внутривенно (линеоматом) является эффективным методом лечения ТГС при ОАП у детей.
-
Использование сочетания гепаринопрофилактики во время операции и гепаринолечения после операции является наиболее эффективным способом профилактики и лечения развипающихся нарушений КСО у детей с аппендикулярными перитонитами.
Внедрение результатов работы в практику.
Разработанные методы диагностики, профилактики и лечения нарушений КСО при ОАП у детей внедрены в лечебную практику детской клинической больницы № 2 г. Тбилиси и детской республиканской клинической больницы г. Владикавказа.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на заседаниях кафедры хирургии детского возраста Северо-Осетинской государственной медицинской академии (1995, 1996, 1997, 1998), Северо-Осетинского республиканского научно-практического общества хирургов и педиатров (1997, 1998), Кузбасского областного научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов совместно с педиатрами и детскими хирургами (Новокузнецк, октябрь 1998 года).
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликованы 2 научные работы, внедрены в практику здравоохранения 3 рационализаторских предложения.
Структура и объем диссертации.
