Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на высокий уровень развития современной хирургии и наличие мощных средств терапевтического воздействия на организм, частота образование кишечных свищей после различных оперативных вмешательств не имеет тенденции к снижению. Вместе с тем, результаты лечения несформированных тонкокишечных свищей (НТкС) у детей остаются неудовлетворительными. Об этом свидетельствует высокая летальность, составляющая от 22,8% до 67,3% [Ахмедов Х.А. и соавт., 1989; Смирнов А.Н. и соавт., 2002; Рудин Э.П., 2004; Ekenze S.O., 2008; Visschers R.G., 2008]. При высоких НТкС с присоединением септических осложнений летальность увеличивается до 83% [Новодворский С.А., 2000; Михайлов А.П., 2006; Holender L.F., 1986; Uba A.F., 2006; J.E. de Aguilar-Nascimento, 2007].
В литературе существуют разноречивые данные о применении консервативных и хирургических методов лечения НТкС на фоне перитонита. Предлагаются различные способы выключения свища, которые завершаются формированием межкишечных анастомозов [Пулатов А.Т., 1981; Степанов Э.А. и соавт., 1992; 2003; Ленюшкин А.И., 2005; Baumgartner U., 2002; Zencirolu A., 2005]. Вместе с тем, формирование анастомоза в условиях перитонита и воспалительно-измененной кишки до 80% случаев заканчиваются несостоятельностью [Белоконев В.И., 2000; Цуман В.Г. и соавт., 2004; Чевжик В.П. и соавт., 2007; Constantinides V.A., 2007; Duncan J.E., 2008; Tade A.O., 2008]. Дискутабельным остается вопрос о ликвидации НТкС с учетом уровня свища, их количества, клинического течения перитонита и варианта открытия НТкС у детей.
К попыткам обтурации свищей из-за их малоэффективности рядом авторов [Пулатов А.Т. и соавт., 1981; Степанов Э.А. и соавт., 1992; 2003; Смирнов А.Н. и соавт., 2002; Baumgartner U., 2002] выражено негативное отношение. Это связано с тем, что обтураторы состоят из сложной конструкции, неудобны для использования, и их применение часто сопровождается такими осложнениями, как отхождение составных частей в дистальный отрезок кишечника как инородное тело, увеличение свищевого отверстия, некроз и ранение свищнесущего участка.
Остаются нерешенными вопросы раннего бескровного восстановления непрерывности кишечной трубки, предотвращения патологических потерь, восполнения энтерального питания у детей с НТкС.
В связи с вышеизложенным представляется актуальным поиск новых путей улучшения результатов лечения детей с НТкС на фоне перитонита.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения несформированных тонкокишечных свищей на фоне перитонита у детей.
Задачи исследования:
-
Изучить причины возникновения несформированных тонкокишечных свищей на фоне перитонита у детей.
-
Разработать критерии для выбора хирургического и консервативного методов лечения несформированных тонкокишечных свищей на фоне перитонита у детей.
-
Усовершенствовать и разработать способы консервативного лечения несформированных тонкокишечных свищей на фоне перитонита у детей.
-
Разработать дифференцированную хирургическую тактику и способ формирования энтеростом при лечении несформированных тонкокишечных свищей на фоне перитонита у детей.
-
Изучить непосредственные результаты лечения несформированных тонкокишечных свищей на фоне перитонита у детей.
Научная новизна. На большом клиническом материале установлено, что наиболее частой причиной возникновения НТкС у детей является несостоятельность тонкокишечных анастомозов и швов, наложенных на фоне перитонита. Определены критерии к выбору консервативного и хирургического методов лечения НТкС на фоне перитонита у детей.
Усовершенствованы и разработаны консервативные методы лечения НТкС, включающие способов обтурации кишечных свищей и эвакуации химуса, выделяющегося из приводящего отдела кишечника в отводящий отдел (патент ТJ №385, 19.02.2003г.), а также способ приготовление и применение спиртово-глюкозной смеси (патент ТJ №26, 21.02.2005г.). Кроме того, предложен способ дренирования полости, в котором функционирует НТкС с ее ограниченным фракционным промыванием и активной аспирацией (удостоверение №138, НМЦ РТ, 04.02. 2010г.).
Разработан дифференцированный подход к применению различных вариантов тонкокишечных стом в зависимости от уровня и количества НТкС, а также новый способ формирования энтеростом при перитонитах у детей (патент ТJ №155, 28.01.2008г.).
Практическая значимость работы. Комплексный подход к лечению НТкС на фоне перитонита у детей позволяет выбрать оптимальный вариант лечебной тактики.
При применении способа дренирования полости, в котором функционирует НТкС с ее ограниченным фракционным промыванием и активной аспирацией в большинстве случаев наблюдается самостоятельное их закрытие. Способы обтурации кишечных свищей и эвакуации химуса, выделяющегося из приводящего отдела кишечника в отводящий отдел, и способ приготовление и применение спиртово-глюкозной смеси позволяют предотвратить чрезмерные потери кишечного содержимого и восполнить энтеральное питание у детей с тонкокишечными свищами.
Дифференцированная хирургическая тактика позволяет эффективно устранить НТкС как источника прогрессирующего перитонита и истощения у детей. Новый способ формирования энтеростом намного облегчает их уход, и позволяет в значительной степени уменьшить постстомические осложнения.
Внедрение результатов в практику. Практические рекомендации и результаты исследования внедрены в практическую работу детских хирургических отделений НМЦ РТ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Разработанные объективные критерии, на основании изучения локализации, дебита и вариантов открытия НТкС, клинического течения перитонита, показателей ЭИ, КЩС, ЭО, иммунологических исследований крови, данных УЗИ брюшной полости, энтеро- и фистулографий, а также морфологических исследований стенок кишечника позволяют выбрать наиболее оптимальный вариант лечения НТкС на фоне перитонита у детей.
2. Усовершенствованные и разработанные способы обтурации кишечных свищей и эвакуации кишечного химуса в отводящий отдел кишечника, а также способ приготовление и применение спиртово-глюкозной смеси позволяют предотвратить развитие истощения у больных с НТкС, что ведет к снижению частоты летальных исходов.
3. Разработанный способ дренирования полости, в котором функционирует НТкС с ее ограниченным фракционным промыванием и активной аспирацией способствует переходу НТкС в сформированные, что в большинстве случаев ведет к самостоятельному их закрытию.
4. Разработанный и усовершенствованный новый способ формирования энтеростом и дифференцированное применение их различных вариантов при НТкС на фоне перитонита у детей позволяют значительно снизить частоту послеоперационных осложнений.
Апробация работы. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены: на VI научно-практической конференции детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан с международным участием «Проблемы перитонита у детей», Худжанд, 29-30 июня 2006г.; на международном медицинском семинаре, Австрия, Зальцбург, 3-9 декабря 2006 г.; на научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ имени Абуали ибни Сино, Душанбе, 18 апреля, 2008; на II-м съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана, Душанбе, 13 июня, 2008; на заседании Ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан, Душанбе, 10 декабря 2008 и 02 июня 2010; на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ имени Абуали ибни Сино, 18 июня 2010 года.
Публикации. Основное содержание диссертации изложено в 10 публикациях, получены 3 патента на изобретения и одно удостоверение на рацпредложение.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 174 источников из них 110 на русском и 64 на других иностранных языках. Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 27 рисунками.
