Введение к работе
Актуальность проблемы. Разлитой гнойный перитонит РГП) до сих пор остается одним из наиболее тяжелых завоеваний у детей. Самой частой его причиной является острый, ппендицит (ОА). (О. В. Возгомент и соавт., 1988; А. И. Ле-юшкин, 1984; А. С. Сулейманов и соавт., 1991; S. R. Gilbert etc., 985; М. P. Karp etc., 1986; F. Laskus etc., 1986).
Летальность у детей при аппендикулярном РГП достигает ,6—20% (Г. А. Банров, Л. М. Рошаль 1991; А. Ф. Дронов, ). И. Блинников, 1989; Н. Л. Кущ и соавт., 1986; Я. Б. Юдин, '. А. Габинская, 1984; (L. Edward etc., 1980; A. Lemegeh І982), при осложненных формах — 20—35% (X. А. Ахмедов соавт., 1989; Е. М. Гудумак и' соавт., 1989; В. П. Красовская і соавт., 1982; Э. А. Степанов, А. Ф. Дронов, 1982; А. С. Су-іейманов и соавт., 1991).
Несмотря на то, что основополагающим фактором в раз-итии РГП является микробное инфицирование, тяжесть его .альнейшего течения и'исход заболевания определяются про-
рСССИруЮЩеЙ ЭНДОГенНОЙ ИНТОКСИКациеЙ (ЭИ) (М. W. Harrigon fc.. 1984; L. M. Yones, S. M. Ller, 1984, P. M. Mannueci etc., 1986;
, Schmitt etc.f 1986), протекающей на фоне истощения антиин-іекционной резистентности организма (М. Н. Иванова и со-вт., 1993; О. П. Максимова и соавт., 1987; А. А. Тарасов, 1986; , Schmeker etc., 1982) и нарушений гомеостаза (И. В. Бурков, 974; И. Н. Ломаченко и соавт., 1990; Д. В. Щербаков и соавт., 988).
Отсутствие у детских хирургов единого мнения о тактике перативного лечения при РГП, схемы интенсивной послеопе-ационной терапии, позволяющей влиять на основные звенья тнологйи и патогенеза этого заболевания; отсутствие опт'има-ьнон методики проведения плазмафереза при перитоните' у ,етей побудили нас к углубленной разработке этой проблемы.
Цель исследования. Разработать оптимальную тактику ечения аппендикулярного разлитого гнойного перитонита у етей с учетом его этиологии и патогенеза.
Задачи исследования:
-
Разработать критерии эффективности предоперацион-ой подготовки при разлитом гнойном перитоните у детей.
-
Определить оптимальную тактику оперативного лече-ия при осложненном и прогрессирующем течении разлитого
гнойного перитонита у детей.
-
Разработать оптимальную схему этиопатогенетическог терапии разлитого гнойного перитонита и оценить се эффективность.
-
Определить показания и разработать методику проведения дискретного плазмафереза (ДПА) при перитоните у детей, оценить его эффективность по сравнению с традиционными методами дезинтоксикационной терапии.
Научная новизна. Впервые у детей с осложненным и прогрессирующим течением аппендикулярного разлитого гнойного перитонита разработана оптимальная схема комплексного лечения с учетом основных звеньев этиологии и патогенеза этого заболевания.
Предложена рациональная тактика оперативного лечения, дающая возможность наименее травматичной и наиболее полной ревизии и санации брюшной полости, проведения перито-неосорбции, зондовой декомпрессии кишечника и дренирования брюшной полости.
Разработана схема комплексного послеоперационного лечения разлитого гнойного перитонита, включающая детокси-кационную, антибактериальную и иммунотерапию, коррекцию нарушений гомеостаза и реологических свойств крови, а также гипербарическую окснгенацию, парентеральное и энтеральное питание и лечение осложнений.
Доказана необходимость включения в комплекс терапии при нарушении функций органов естественной детоксикации при перитоните у детей методов экстракорпорального очищения организма. С этой целью разработаны показания и методика проведения дискретного плазмафереза с двукратным «отмыванием» эритроцитов.
Сравнительная оценка динамики клинических и лабораторных показателей выявила более быструю их стабилизацию при применении плазмафереза, чем при лечении традиционными методами. Показано, что наряду с детоксикациониым действием плазмаферез позволяет экстренно коррегировать показатели гомеостаза и антиинфекционной защиты.
Доказана высокая информативность ряда лабораторных тестов (уровень молекул средней массы, токсичность крови методом гемокультур по Катехелидзе, показатели клеточного и гуморального иммунитета и фагоцитоза, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (для оценки эффективности лечения разлитого гнойного перитонита у детей.
Практическая ценность. Методом выбора при хирургическом лечении осложненных форм разлитого гнойного перитонита у детей является срединная лапаротомия, дающая возможность санации брюшной полости антисептиками с последующей перитонеосорбцией и зондовой декомпрессии кишечника. Наиболее рациональным методом дренирования брюшной полости является, по нашим данным, введение силиконовых трубок в латеральные каналы по поддиафрагмалыюго пространства и в полость малого таза.
Комплекс терапии разлитого гнойного перитонита обязательно должен включать детокенкационную, антибактериальную и иммунотерапию, коррекцию нарушений гомеостаза и реологических свойств крови, гипербарическую оксигенацию, парентеральное питание, лечение осложнений и симптоматическую терапию.
При неэффективности традиционных методов лечения в условиях нарушения функций органов естественной дстокси-кации показано включение в комплекс терапии дискретного плазмафереза с двукратным «отмыванием» эритроцитов.
Схема комплексного лечения аппендикулярного разлитого гнойного перитонита у детей, включающая метод дискретного плазмафереза, внедрена в детском хирургическом отделении МОНИКИ и в детских хирургических отделениях Калининградской и Орехово-Зуевской центральных районных больниц.
Применение предложенной схемы лечения разлитого гнойного перитонита позволило сократить длительность ин-фузионной, антибактериальной терапии и сроки стационарного лечения, снизить летальность с 3,7 до 1,66%.
По материалам диссертации подготовлены методические рекомендации на тему: «Комплексное лечение разлитого гнойного аппендикулярного перитонита и его осложнений у детей», включенные в план издания МЗ РФ на 1994 год.
Материалы диссертации обсуждены на Республиканской научно-практической конференции (Ижевск, 1992 г.), Московском областном семинаре детских ирургов (1992 г.), Республиканской конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва. 1994 г.), научно-практической конференции МОНИКИ (1994 г.).
Сехма комплексного лечения разлитого гнойного аппендикулярного перитонита у детей, включающая метод дискретного плазмафереза, может быть применена в детских хирургических и реанимационных отделениях городских, областных и
краевых больниц, Республиканских центрах.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на ./.?3. страницах машинописи,'состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 23 рисунками, 24 таблицами. Список литературы включает 320 наименований, в том числе 226 работ отечественных и 94 работы иностранных авторов.
Похожие диссертации на Комплексное лечение аппендикулярного разлитого гнойного перитонита и его осложнений у детей
