Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Актуальные вопросы, прогресс и проблемы хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (обзор литературы) 15
Глава 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика больных, включенных в исследование 36
2.2. Характеристика больных, включенных в различные клинические группы сравнения 43
2.3. Методы оценки кровоснабжения нижних конечностей 46
2.4. Критерии оценки степени риска повторных операций 47
2.5. Критерии оценки результатов повторных операций на артериях нижних конечностей 48
2.6. Методы статистической обработки и анализа результатов, полученных в ходе исследования 50
ГЛАВА 3. Анализ осложнений, вызывающих необходимость выполнения повторных операций в различные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей 51
3.1. Виды и частота осложнений после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде .51
3.2. Осложнения после хирургической реваскуляризации нижних конечностей в отдаленные сроки наблюдения 67
ГЛАВА 4. Показания, техника выполнения и результаты повторных операций на артериях нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде 76
4.1. Повторные операции при вторичном кровотечении в зоне сосудистой реконструкции 76
4.2. Повторные оперативные вмешательства при острой реокклюзии (тромбозе) восстановленного артериального сегмента 83
4.3. Повторные реконструкции артерий при неполной (недостаточно эффективной) первичной реваскуляризации нижних конечностей 91
4.4. Повторные операции при гнойно-воспалительных осложнениях в раннем послеоперационном периоде 94
ГЛАВА 5. Хирургическая тактика, техника выполнения и результаты повторных операций на артериях нижних конечностей в отдаленные сроки после первичных реконструкций 102
5.1. Технические аспекты выполнения повторных операций при реокклюзии зоны артериальной реконструкции в отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей 102
5.1.1. Техника и результаты повторных реконструктивных операций при тромбозах, обусловленных нарушениями оттока крови от восстановленного артериального сегмента 105
5.1.2. Повторные операции при реокклюзиях, обусловленных интимальной и субинтимальной гиперплазией эндартерэктомированного артериального сегмента, аутовенозного шунта или синтетического протеза 113
5.2. Повторные оперативные вмешательства при прогрессирующих атеросклеротических изменениях периферического артериального русла в отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей 121
5.3. Повторные операции при гнойно-воспалительных осложнениях в отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей 132
5.4. Повторные операции при формировании ложных аневризм сосудистых анастомозов невоспалительного происхождения 141
5.5. Отдаленные результаты повторных операций, выполненных в отдаленные сроки после первичной хирургической реваскуляризации нижних конечностей 142
ГЛАВА 6. Пути улучшения результатов повторных оперативных вмешательств при развитии осложнений в различные сроки после реконструктивных операций у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей 148
6.1. Принципы выбора оптимальной хирургической тактики лечения больных с различными осложнениями после хирургической реваскуляризации нижних конечностей, развившимися в ближайшие и отдаленные сроки после первичных реконструкций артерий 149
6.1.1. Принципы выполнения повторных операций в раннем послеоперационном периоде 149
6.1.2. Тактические и технические принципы выполнения повторных операций в отдаленные сроки после первичных реконструкций артерий нижних конечностей 151
6.2. Сравнительная оценка результатов повторных операций в различные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей у больных основных и контрольных групп 155
6.2.1. Анализ результатов повторных оперативных вмешательств в группах сравнения в раннем послеоперационном периоде 155
6.2.2. Анализ результатов повторных операций в отдаленные сроки после реваскуляризации нижних конечностей у больных основной и контрольной групп 157
Заключение 162
Выводы 171
Практические рекомендации 173
Список использованной литературы 175
- Общая характеристика больных, включенных в исследование
- Виды и частота осложнений после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде
- Повторные операции при вторичном кровотечении в зоне сосудистой реконструкции
- Технические аспекты выполнения повторных операций при реокклюзии зоны артериальной реконструкции в отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Проблема лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей является актуальной задачей современной медицины. Это обусловлено как высоким уровнем инвалидизации и смертности при этой патологии, так и ростом числа больных [Абалмасов К.Г. и совт., 2004; Покровский А.В., 2004, 2005; Степанов Н.Г., 2004; Ebskov L.B., 1999; Yusuf S. Et al., 2001, и др.]. По частоте поражений сосудов облитерирующий атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей занимает третье место после поражений коронарных и мозговых сосудов. Распространенность хронических облитери-рующих заболеваний артерий нижних конечностей составляет, по данным различных авторов, от 0,6 до 7,5% населения в зависимости от возраста [Микульская Е.Г., 2000; Дуданов И.П., 2007]. Ведущую роль в лечении подобных больных по-прежнему занимают различные методы хирургической реваску-ляризации. Рост числа пациентов с окклюзионно-стенотическими поражениями аорты и магистральных артерий дал мощный толчок к развитию сосудистой хирургии и привел к увеличению числа и видов выполняемых рекон-структивно-восстановительных операций на артериях нижних конечностей. Помимо уже ставших традиционными способов реконструкций артерий (ауто-венозное шунтирование и протезирование синтетическими заменителями пораженных артериальных сегментов), за последнее десятилетие широкое распространение получила методика эндоваскулярной баллонной рентгеноан-гиопластики артерий [Карев А.В. и соавт., 2004; Ольшанский М.С. и соавт., 2007; Сорока В.В. и соавт., 2008; Adam D.J. et al., 2005; Tartari S. Et al, 2007, и др.]. Вновь возник интерес к операции дезоблитерации артерий и появился целый ряд работ, посвященных различным видам эндартерэктомии (полузакрытым, открытым, эверсионным) [Казанчян П.О. и соавт., 1999; Данилин Е.И., Покровский А.В., 2001; Леменев В.Л. и соавт., 2001; Galland R.B. et fl., 1981; Radoux J.M. et al., 2001, идр.]. В настоящее время ряд авторов считают полузакрытую эндартерэктомию петлями Vollmar возможной альтернативой шунтирующим вмешательствам [Фокин А.А. и соавт., 1996; Гусинский А.В., 2003]. Результаты реконструктивно-восстановительных операций на магистральных артериях нижних конечностей благодаря совершенствованию техники их выполнения и тактики послеоперационного ведения больных за последние годы существенно улучшились. По данным Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (2007 г.), после сосудистых реконструкций на аорто-бедренном уровне 5-летняя проходимость восстановленных артериальных сегментов достигает сегодня 80-94%, 10-летняя проходимость - 78-92%. В результате восстановительных операций на артериях бедренно-подко-ленного сегмента 5-летняя проходимость аутовенозных шунтов, синтетических протезов или подвергнутых эдартерэктомии артерий составляет от 47 до 80%.
В то же время с увеличением количества выполняемых сосудистых реконструкций возрастает число больных, нуждающихся в повторных операциях в связи с осложнениями, развивающимися в раннем послеоперационном периоде или в отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации конечностей [Покровский А.В., Зотиков А.Е., 1996; Герасимов В.Г. и соавт., 1997; Долгих В.А. и соавт., 2000; Гавриленко А.В., Лисицкий Д.А., 2001; Кузнецов М.Р. и соавт., 2002; Brancherau A., Jacobs М., 1995; Rutherford R.B., 2005, и др.]. Необходимость выполнения повторных оперативных вмешательств возникает при различных неблагоприятных событиях, в том числе таких как реокклюзия (тромбоз) восстановленного артериального сегмента, вторичное кровотечение в зоне реконструкции, формирование ложных аневризм анастомозов, гнойно-воспалительные осложнения [Покровский А.В. и соавт., 1997; Казанчян П.О. и соавт., 1997; Спиридонов А.А. и соавт., 2003; Тюкачев В.Е. и соавт., 2005; Brancherau A., Jacobs М., 2002; Dinis Da Gama А., 2004; Towne J., Hollier L., 2004, и др.].
В литературе имеются сообщения о частоте подобных осложнений и отдельные публикации, касающиеся повторных оперативных вмешательств в случае их развития [Барсуков А.Е., Светликов А.В., 2000; Щербюк А.Н. и соавт., 2002; Троицкий А.В. и соавт., 2003; Мартемьянов СВ. и соавт., 2004; Кузнецов М.Р. и соавт., 2007; Najafi Н. et al., 1975; Ernst СВ. et al., 1988, и др.]. Однако большинство таких сообщений посвящено либо осложнениям и (или) повторным операциям в зоне какого-то одного из артериальных сегментов конечности [Скугарь Ю.А. и соавт., 2003; Мамаев В.Е. и соавт., 2004; Шатравка А.В., 2007; Nevelsteen A. et al., 1991; Crawford E.S. et al., 1997], либо повторным вмешательствам при каком-либо одном виде послеоперационных осложнений [Покровский А.В. и соавт., 1994; Белов Ю.В., Степаненко Ф.Б., 1998; Гаибов А.Д., 2005; Valentine R.J. et al., 1995; Meliere D. Et al., 1996], или же тактике при осложнениях какого-то одного из видов реконструктивных операций на артериях конечности [Кохан Е.П., 2001; Золоев Г.К. и соавт., 2006; Ricotta J.J. et al., 1991; Daenens К. et al., 2003, и др.]. Работ, посвященных обобщенному анализу частоты и видов послеоперационных осложнений, вызывающих необходимость выполнения повторных операций у таких больных в одном хирургическом центре, а также оценке результатов различных видов и вариантов повторных вмешательств при всех наиболее часто встречающихся осложнениях в различные сроки после первичных реконструкций артерий нижних конечностей, мы не встретили.
Если для выбора оптимальной хирургической тактики и техники выполнения первичных реконструктивных операций у больных облитерирующим атеросклерозом в России и за рубежом уже разработаны и сформулированы «золотые стандарты», представленные в официальных рекомендациях (Рекомендации Российских консенсусов 2001, 2002 и 2005 годов, рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов 2007 года, Трансатлантические согласительные документы TASC I 2000 года и TASC II 2007 года), то применительно к вопросам хирургической тактики и техники выполнения повторных оперативных вмешательств у подобных больных официальных рекомендаций такого уровня до настоящего времени нет, а комплексных клинических исследований в этом направлении не проводилось. В то же время клинический опыт показывает, что от адекватности и своевременности принятия решения о необходимости повторного вмешательства, а также от техники и качества его выполнения, зависит не только судьба конечности, но в ряде случаев и жизнь больного.
Все изложенное дало нам основания считать проблему повторных операций, выполняемых в различные сроки после хирургической реваскуляриза-ции нижних конечностей, актуальной и побудило к проведению данного исследования.
Цель исследования - улучшение результатов повторных операций у больных облитерирующим атеросклерозом за счет оптимизации хирургической тактики и совершенствования техники выполнения повторных оперативных вмешательств.
Основные задачи исследования
1. Провести анализ частоты и основных причин развития послеоперационных осложнений, требующих выполнения повторных операций в ближайшие сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей в условиях специализированного отделения городской больницы.
2. Определить качественный и количественный состав осложнений, вызывающих необходимость повторных оперативных вмешательств в отдаленные сроки после первичных реконструкций артерий нижних конечностей, и выявить факторы, способствующие их развитию.
3. Провести сравнительный анализ результатов различных видов повторных операций на артериях нижних конечностей в ближайшие и отдаленные сроки после первичных реконструкций.
4. Сформулировать, обосновать и систематизировать рекомендации по выбору лечебной тактики и способов выполнения повторных операций при различных осложнениях после реконструкций артерий нижних конечностей, направленные на улучшение результатов повторных оперативных вмешательств. Разработать алгоритм выбора хирургической тактики при ухудшении кровоснабжения нижних конечностей различного генеза в отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации.
5. На основании анализа клинических результатов повторных операций в группах сравнения оценить эффективность предложенных тактических подходов к определению показаний к повторным оперативным вмешательствам и выбору технических вариантов их выполнения в ближайшие и отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В условиях специализированного ангиохирургического отделения городской многопрофильной больницы в раннем послеоперационном периоде (до 30-ти дней) после хирургической реваскуляризации нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом необходимость выполнения повторных операций возникает у 1/10 оперированных (10,3%).
Поводом для повторных оперативных вмешательств у этих больных являются такие осложнения, как тромбоз (7,4%), кровотечение (1,6%) или нагноение (0,7%) в зоне реконструкции, а также недостаточно эффективная ре-васкуляризация конечности, достигнутая в результате первичной операции (0,6%) из числа первично оперированных пациентов).
Подобные осложнения в большинстве случаев (75,4%о) развиваются вследствие технических погрешностей или тактических просчетов, допущенных хирургами при выполнении первичной реконструкции артерий нижних конечностей.
2. В отдаленные сроки наблюдения (от 3-х месяцев до 8 лет) показания к выполнению повторных операций чаще всего складываются при ухудшении кровоснабжения реваскуляризированной конечности (93% от общего числа повторных операций), а также в случаях развития воспалительных осложнений в зоне реконструкции, проявляющих себя в виде абсцессов или гнойных свищей (3,8%) либо ложных аневризм сосудистых анастомозов (3,2%).
3. Причинами ухудшения кровоснабжения конечности в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации являются тромбозы восстановленных артериальных сегментов, обусловленные прогрессирующим атеросклеротиче-ским поражением дистального сосудистого русла конечности (46,9% от общего числа осложнений, требующих повторных вмешательств), тромбозы, вызванные субинтимальной гиперплазией аутовенозного шунта, а также гиперплазией псевдоинтимы синтетического протеза или артерии, подвергнутой эндартерэктоми (20,9%), атеросклеротические изменения дистального артериального русла конечности без тромбоза восстановленного сегмента (25,2%).
4. Частота каждого из осложнений, вызывающих необходимость выполнения повторных операций в отдаленные сроки, связана с уровнем первичной реконструкции артерий, с прошедшим после первичной операции интервалом времени, а также с видом пластического материала, использованного ранее для восстановления пораженного артериального сегмента.
5. При решении вопроса о возможности и целесообразности выполнения повторной операции следует учитывать общее состояние больного к моменту развития осложнения, степень выраженности ишемии и состояние периферического артериального русла конечности (за исключением случаев послеоперационного кровотечения, когда показания к повторному вмешательству являются абсолютными). При повторных операциях по поводу реокклюзии (тромбоза) восстановленного ранее артериального сегмента, а также в случаях развития гнойно-воспалительных осложнений в отдаленные сроки после пер-вичной реваскуляризации, операцией выбора является повторное (обходное) шунтирование окклюзированной или инфицированной зоны.
6. Разработанные принципы выбора хирургической тактики лечения больных с различными осложнениями в ближайшие и отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей позволяют существенно улучшить результаты повторных оперативных вмешательств, значительно уменьшить число послеоперационных осложнений и снизить летальность.
Научная новизна исследования
Выявлена частота развития различных послеоперационных осложнений, требующих выполнения повторных операций у больных облитерирующим атеросклерозом в раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации нижних конечностей в условиях специализированного отделения городской многопрофильной больницы.
Определены виды и частота осложнений, вызывающих необходимость повторных оперативных вмешательств в отдаленные сроки после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей.
Установлены основные факторы, способствующие развитию осложнений и неблагоприятных событий, которые являются причиной выполнения повторных операций в ближайшие и отдаленные сроки после первичных реконструкций артерий нижних конечностей.
Выявлены основные причины, вызывающие ухудшение кровоснабжение конечности в отдаленные сроки поле первичной рваскуляризации и частота их развития у больных облитерирующим атеросклерозом.
Разработаны принципы выбора лечебной тактики, определены оптимальные способы выполнения повторных операций в различные сроки после хирургической рваскуляризации нижних конечностей, позволяющие повысить эффективность и улучшить результаты повторных оперативных вмешательств у данной категории больных.
Доказаны преимущества предложенного систематизированного подхода к определению показаний к выполнению повторных операций и выбору хирургических способов повторных реконструкций у больных облитерирующим атеросклерозом.
Практическая значимость полученных результатов исследования
Установлено, что в раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации нижних конечностей осложнения, требующие выполнения повторных операций, в большинстве случаев (75,4%) являются следствием технических погрешностей или тактических просчетов, допущенных хирургами при выполнении первичных реконструкций.
Доказано, что повторные оперативные вмешательства, направленные на устранение осложнений, возникших в ближайшие и отдаленные сроки после первичных реконструктивных операций на артериях нижних конечностей, у большинства больных возможны и целесообразны. Их выполнение у 82,7% пациентов позволяет устранить осложнение и благополучно завершить хирургический этап лечения.
Выработаны рекомендации по выбору оптимальной хирургической тактики и способов выполнения повторных операций в различные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей, позволяющие улучшить результаты и повысить эффективность повторных вмешательств.
Разработан алгоритм выбора лечебной тактики при ухудшении кровоснабжения нижних конечностей различного генеза в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации.
В работе показано, что результаты и эффективность повторных операций у больных облитерирующим атеросклерозом во многом зависят от технических и организационных условий работы отделения. Отмечена целесообразность выполнения повторных операций в отдаленные сроки после первичных хирургических реконструкций в тех же лечебных учреждениях, где этим пациентам проводилось первичное оперативное вмешательство на сосудах.
Личное участие автора в проведении исследования
Автором проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. Автором лично или с его участием выполнено большинство повторных операций у больных, включенных в исследование. Проведен ретроспективный анализ исходов повторных оперативных вмешательств, составлены электронные базы данных по результатам исследования, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов.
Апробация материалов исследования
Материалы исследования были доложены на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007 г.), на 18 (XXII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию» (Новосибирск, 2007 г.), на Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2007 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (Санкт-Петербург, 2007 г.), на 13-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007), а также на научном заседании кафедры сердечно-сосудистой хирургии СПбМАПО (02 июня 2008 г.) и на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» СПбМАПО (20 июня 2008 г.).
Внедрение результатов исследования
Основные положения, выводы и практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в учебно-практическую работу кафедры сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ДПО «Санкт-петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (Санкт-Петербург), а также в практическую деятельность клиники сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ДПО «Санкт-петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (Санкт-Петербург), отделения сосудистой хирургии СПб ГУЗ «Городская больница №2» (Санкт-Петербург), кардиохирургического отделения СПб ГУЗ «Городская больница №26».
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 (в том числе 2 статьи) в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 198 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов исследования, четырех глав анализа и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Текст иллюстрирован 30 таблицами и 53 рисунками. Библиография содержит 222 источника (141 отечественных и 81 зарубежных).
Работа выполнена по плану НИР ГОУ ДПО «Санкт-петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» в рамках темы «Новые технологии в диагностике, лечении, профилактике и определении прогноза хирургических заболеваний».
Тема диссертационного исследования была утверждена советом хирургического факультета Академии 14.12.2007 г. (Протокол №7 от 14.12.2007 г.).
Общая характеристика больных, включенных в исследование
Наиболее многочисленную группу пациентов, включенных в настоящее исследование (2206 человек), составили больные, которым за период с 1997 по 2006 год на базе нашего отделения были выполнены первичные реконструктивные операции на аорте и магистральных артериях нижних конечностей по поводу хронической ишемии, обусловленной облитерирующим атеросклерозом. На основании анализа результатов хирургического лечения пациентов этой группы были определены виды и частота осложнений, вызывающих необходимость выполнения повторных операций в раннем послеоперационном периоде после первичных реконструкций артерий (глава 3).
Среди этих 2206-ти больных было 1847 мужчин (83,7%) и 359 женщин (16,3%) в возрасте от 46-ти до 83-х лет. Средний возраст пациентов этой груп -пы в целом составил 57,3±2,3 лет, у мужчин - 53±2,9 лет, у женщин - 58±1,3 года. Среди мужчин наиболее многочисленной оказалась группа больных в возрасте от 51 до 60 лет, среди женщин - от 61 до 70 лет (табл. 1).
Уровень и протяженность поражения артерий конечности до операции определяли с помощью рентгеноконтрастной ангиографии или дуплексного ангиосканирования (см. ниже, раздел 2.3.).
Большинство первично оперированных больных (46,8%) страдали ате-росклеротическим поражением бедренно-подколенного или бедренно-тиби-ального артериальных сегментов, несколько реже (40,3%) причиной ишемии конечностей были изменения на уровне аорто-бедренного или подвздошно-бедренного сегментов. У 12,9% больных этой группы первичные реконструкции были выполнены в связи с сочетанным поражением артерий на аорто-бедренном и бедренно-подколенном уровнях (табл. 2).
Степень выраженности ишемии конечности у больных этой группы до выполнения им первичных реконструктивных операций определяли по классификации Лериша-Фонтена в модификации А.В.Покровского, рекомендованной Российским Консенсусом Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (см. ниже, раздел 2.3.).
У большинства из первично оперированных пациентов (43,5%) исходно была отмечена 3-я степень ишемии, несколько реже (42,2% больных) наблю -далась 26 степень. Наиболее выраженная ишемия (4-й степени) имела место у 14,3% оперированных (табл. 2). При этом 4-я степень ишемии конечности чаще отмечалась у пациентов с сочетанным (многоуровневым) поражением артерий (р 0,05); у больных с атеросклеротическими изменениями бедренно-подколенного или бедренно-тибиального сегментов достоверно чаще (р 0,05) наблюдалась 3-я степень ишемии; при изолированном поражении проксимальных отделов артериального русла нижних конечностей достоверно чаще (р 0,05) регистрировалась 26 степень. Больных с более легкими клиническими формами ишемии конечности (1-я или 2а степень) среди оперированных пациентов не было (табл. 2).
Из различных вариантов хирургической реваскуляризации нижних конечностей у рассматриваемой группы больных, независимо от уровня поражения артерий, в наших наблюдениях достоверно чаще (р 0,05) других спо -собов применялась эндартерэктомия петлей Вольмара (петлевая эндартерэк-томия по методике J. Vollmar), ставшая популярной среди сосудистых хирургов в последнее десятилетие. Значительно реже было применено шунтирование синтетическим протезом (17,1% из всех первичных реконструкций) и еще реже (3,6% из всех операций) - аутовенозное шунтирование. В 58 случаях (2,6%) у пациентов с многоуровневым поражением артерий была выполнена комбинированная реконструкция, включавшая сочетание нескольких технических вариантов реваскуляризации конечности одновременно на двух и более уровнях (например, сочетание эндартерэктомии и шунтирования) (табл. 3).
Виды и частота осложнений после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде
Непосредственными причинами, послужившими основанием для проведения повторных операций у 226-ти больных в раннем (до 30-ти суток) послеоперационном периоде после выполненных нами за период с 1997 по 2006 год 2206-ти первичных реконструкций артерий нижних конечностей, были следующие: тромбоз (реокклюзия) восстановленного артериального сегмента (163 больных - 7,4%), кровотечение в зоне сосудистой реконструкции (35 пациентов - 1,6%), неполная (недостаточно эффективная) реваскуляризация конечности (13 человек - 0,6%), а также нагноение раны (15 больных - 0,7%).
Все пациенты (226 человек) с осложнениями раннего послеоперационного периода, оперированные повторно, перенесли первичные реконструктивные операции в нашем отделении, что дало нам основания произвести расчет средних показателей частоты развития указанных выше осложнений у больных данной категории. Суммарные результаты анализа частоты различных осложнений в раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации нижних конечностей представлены в таблице 15.
Чаще всего (121 из 163-х случаев тромбоза - 74,2%) причиной реокклю-зии восстановленного артериального сегмента были механические препятствия оттоку крови от зоны реконструкции. Среди них мы выделили: технически некачественно сформированный дистальный анастомоз шунта или протеза с артерией (37 из 163-х тромбозов - 22,7%), неустраненные в ходе первичной реконструкции гемодинамически значимые стенозы магистральной артерии, располагавшиеся ниже (по ходу кровотока) дистального анастомоза и в непосредственной близости от него (44 случая - 27,1%), диффузное атеросклеротиче-ское поражение дистального артериального русла конечности (14 человек -8,6%), чрезмерное натяжение шунта или протеза в области дистального анастомоза (11 пациентов - 6,7%), тромбоэмболия дистального анастомоза фрагментами пристеночного тромба из артерий, располагавшихся проксимальнее зоны реконструкции (6 наблюдений - 3,7%), тромбоз в зоне дистального анастомоза шунта или протеза с артерией конечности, возникший по неустановленной причине (9 случаев - 5,5%).
В 42-х случаях тромбозов, не связанных с нарушением оттока крови от зоны реконструкции, причинами их развития, по нашим данным, послужили: малый диаметр аутовенозного шунта (18 случаев тромбоза из 163-х - 11,0%), экстравазальная компрессия шунта или протеза гематомой (7 пациентов -4,3%), тромбоз (или эмболия) проксимального анастомоза (4 наблюдения -2,5%), неполная (с оставлением остатков интимы в просвете реконструируемой артерии) петлевая эндартерэктомия (13 из 163-х случаев тромбоза - 7,9%).
Как видно из диаграммы, представленной на рис. 3, после реконструкции аорто-бедренного сегмента наиболее частой причиной тромбоза явилась неадекватная оценка артериального русла в зоне формирования дистального анастомоза с оставлением неустраненных артериальных стенозов на пути оттока крови. После восстановления кровотока на уровне бедренно-подколенного и бедренно-берцового сегментов причинами рассматриваемых осложнений чаще других были: малый калибр использованного аутовенозного трансплантата, оставшиеся после операции гемодинамически значимые стенозы на пути оттока или некачественно выполненная петлевая эндартерэктомия. После одномо -57-ментньгх комбинированных реконструкций артерий аорто-бедренно-подколенного уровня наиболее частой причиной тромбозов были технические дефекты, допущенные хирургами в ходе операции, в частности при формировании сосудистых анастомозов. В 5-7% случаев тромботической реокклюзии после восстановительных операций на каждом из перечисленных выше реконструируемых сегментов непосредственную причину развившегося тромбоза определить не удалось.
Из всего изложенного можно сделать заключение, что в большинстве случаев (75,4%) в основе причин, способствовавших развитию тромбоза в зоне реконструкции артерий в раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации нижних конечностей, лежали технические погрешности или тактические просчеты, допущенные хирургами в ходе выполнения . первичной реконструктивной операции.
На втором по частоте месте среди осложнений, потребовавших выполнения повторных операций в ближайшие сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей, оказалось кровотечение в зоне выполненной реконструкции. Из 2206 оперированных нами больных вскоре после первичной операции (в первые 1-2 суток) кровотечение было зарегистрировано у 35 человек, что составило 1,6%. Послеоперационное кровотечение у этих пациентов проявлялось интенсивным поступлением крови по дренажам, просачиванием крови через межшовные промежутки послеоперационных ран или образованием обширных гематом в области выполненной реконструкции. У части пациентов перечисленные признаки кровотечения сопровождались нарушениями показателей центральной гемодинамики.
Повторные операции при вторичном кровотечении в зоне сосудистой реконструкции
По поводу вторичного кровотечения в раннем послеоперационном периоде (в основном в течение первых 1-3 суток) нами было оперировано всего 35 больных. В ходе каждого оперативного вмешательства мы ставили перед собой задачу не только выявить и устранить источник кровотечения, но и сохранить при этом кровоснабжение конечности, восстановленное при первичной реконструкции. Характер и объем повторной операции в каждом конкретном случае определяли исходя из причины кровотечения.
В большинстве случаев (11 из 35-ти) причиной образования гематом в области выполненной реконструкции, выявленной при ревизии раны, оказался некачественный (неполный) гемостаз в зоне первичной операции или в области забора аутовенозного трансплантата. В таких ситуациях повторное вмешательство сводилось к опорожнению гематом и проведению тщательного повторного гемостаза. Все 11 повторных операций у этих пациентов завершились без осложнений, больные были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.
У 8 больных причиной послеоперационного кровотечения послужило повреждение (перфорация) артериальной стенки во время петлевой эндартер-эктомии, незамеченная хирургами в ходе первичной операции. В этих случаях кровотечение проявлялось в зависимости от локализации повреждения артерии. При перфорации артерий на уровне бедренно-подколенного или бедрен-но-тибиального сегмента в мягких тканях конечности в зоне повреждения возникала пульсирующая гематома. В таких ситуациях мобилизовали участок артерии в месте ее повреждения и ушивали дефект артериальной стенки, а при перфорации артерии в труднодоступном месте (например, на уровне коленного сустава или гунтерова канала) перевязывали артерию выше и ниже образовавшегося дефекта и шунтировали блокированный участок артерии аутовеной или синтетическим протезом.
Если в ходе петлевой эндартерэктомии повреждалась стенка артерии на уровне подвздошного сегмента, то гематома формировалась в забрюшинном пространстве, и объем кровопотери в таких случаях часто был настолько значительным, что первые признаки кровотечения выражались нарушениями центральной гемодинамики. У таких больных повторная операция сводилась к выделению через лапаротомный или (реже) внебрюшинный доступ и ушиванию стенки артерии в месте ее повреждения или же к перевязке подвздошного сегмента выше и ниже участка перфорации с одномоментным подвздошно-бедренным или аорто-бедренным шунтированием синтетическим сосудистым протезом.
Из 8 пациентов, оперированных нами в связи с перфорацией артерий, у одного больного после перевязки и шунтирования синтетическим протезом бедренной артерии через 3 дня развился тотальный тромбоз зоны реконструкции и магистральных артерий голени, что повлекло за собой быстропрогрес-сирующую ишемию конечности и вынужденную ампутацию. Один пациент после ушивания дефекта подвздошной артерии погиб от полиорганной недостаточности, обусловленной массивной кровопотерей, имевшей место до начала повторной операции (табл. 17).
Наибольшую опасность представляло послеоперационное кровотечение, вызванное дефектом одного из сформированных в ходе операции сосудистых анастомозов. Мы оперировали повторно 6 таких пациентов (табл. 17).
Повторные операции у таких больных включали ушивание дефекта анастомоза, а при значительных разрушениях соустья (4 случая) анастомоз формировали заново (табл. 17).
В результате повторных операций у всех 6-ти пациентов с несостоятельностью сосудистых анастомозов, послужившей источником вторичного кровотечения в раннем послеоперационном периоде, удалось остановить кровотечение и сохранить магистральный кровоток в сосудах оперированной конечности. Однако двое из этих больных погибли от массивной кровопотери, при чем один из них умер на операционном столе сразу после завершения повторной операции.
В трех случаях причиной развившегося вторичного кровотечения мы сочли некачественное дренирование послеоперационных ран (табл. 17), что приводило к скоплению крови и образованию массивных кровяных свертков в зоне реконструкции, наличие которых, по нашему мнению, в свою очередь стимулировало активацию местного (тканевого) фибринолиза и диффузную кровоточивость мягких тканей послеоперационной раны (других причин кровотечения у этих больных мы не выявили). Диагноз вторичного кровотечения у таких пациентов устанавливался по отсутствию поступления крови по дренажам сразу после первичной операции с последующим обильным одномоментным геморрагическим истечением по тем же дренажам или образованием гематомы. У всех трех больных с подобными осложнениями при повторной операции были удалены из раны свертки крови и скопившаяся жидкая кровь, проведен дополнительный гемостаз наиболее интенсивно кровоточащих участков тканей, заменены дренажи. После завершения повторной операции поступление крови по дренажам быстро прекращалось, каких-либо дополнительных осложнений у этих больных мы не наблюдали (табл. 17 на стр. 78).
Технические аспекты выполнения повторных операций при реокклюзии зоны артериальной реконструкции в отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей
Жалобы пациентов, обратившихся к нам по поводу реокклюзии зоны первичной реконструкции артерий, сводились к появлению перемежающейся хромоты (если таковая отсутствовала после первичной операции) или к существенному сокращению максимальной дистанции безболевой ходьбы, либо к возникновению чувства зябкости, онемения или болей в покое в дистальных отделах конечности. Большинство повторно обратившихся больных отмечали исчезновение пульсации артерий на том или ином уровне конечности, где сам пациент мог определять эту пульсацию пальпаторно до развития тромбоза.
Как правило, такие больные могли указать время наступления ухудшения кровоснабжения конечности с точностью до одного дня.
Из 185 случаев реокклюзии восстановленных ранее артериальных сегментов у 134-х пациентов причиной тромбоза, выявленной при обследовании и подтвержденной в ходе повторной операции, были вновь сформировавшиеся атеросклеротические препятствия на пути оттока крови от восстановленного участка артериального русла. У 51-го больного тромбоз синтетического протеза, аутовенозного шунта или артерии, восстановленной ранее путем эн-дартерэктомии, мы расценили как следствие гиперплазии их псевдоинтимы. Следует отметить, что тромбозы подобного генеза в просвете пористых синтетических протезов чаще всего мы наблюдали после использования при первичной операции эксплантатов с какой-либо дополнительной пропиткой или покрытием (коллагеновым, желатиновым, силиконовым и пр.).
Наша тактика, касающаяся принятия решения о возможности и целесообразности повторных операций, а также технические приемы их выполнения у больных с реокклюзией восстановленных ранее артериальных сегментов нижних конечностей, изменялись по мере накопления собственного клинического опыта лечения подобных пациентов.
В начале нашей работы мы стремились выполнять повторное восстановление адекватного кровоснабжения конечности хирургическим путем у всех обратившихся к нам пациентов. Позднее начали подходить к этим вопросам более дифференцированно, с учетом того, что повторное хирургическое вмешательство у этих больных сопровождается большим риском по сравнению с первичной реконструкцией. Исходя из этого, принимая решение о повторной хирургической реваскуляризации конечности, мы стали учитывать общесоматический статус пациента, который за период времени, прошедший после первичной реконструкции, нередко существенно ухудшался, степень выраженности ишемии конечности к моменту повторного обращения, характер выполненной ранее первичной реконструкции, а также исход ные данные о состоянии периферического артериального русла конечности по результатам ангиографии.
В этом плане считаем целесообразным заострить внимание на том, что необходимую информацию о первичной операции и условиях ее выполнения мы могли получить в достаточном объеме только о тех пациентах, которые перенесли первичную реваскуляризацию в нашем отделении. Таких больных оказалось 135 (72,9%) из 185 пациентов, оперированных нами повторно по поводу реокклюзий. Остальные 50 поступивших больных (27,1%) были первично оперированы в других лечебных учреждениях, где в повторной госпитализации и оперативном лечении им было по тем или иным причинам отказано, а по представленным пациентами выписным справкам, у кого они сохранились к моменту повторного обращения, получить полное представление об исходном состоянии артериального русла конечности и об особенностях выполнения первичной операции было не всегда возможно.
В начале нашей работы с подобными пациентами всем повторно поступившим больным для уточнения характера и локализации анатомических изменений артериального русла конечности, послуживших причиной ухудшения ее кровоснабжения, мы выполняли контрольное ангиографическое исследование. По мере накопления клинического опыта и с внедрением новых не-инвазивных методов диагностики, у части таких пациентов, принимая решение о необходимости и целесообразности выполнения повторной реконструкции, из существующих дополнительных методов обследования стали ограничиваться проведением ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования артерий нижних конечностей.
Поскольку хирургическая тактика и техника выполнения повторных операций при реокклюзий восстановленных артериальных сегментов, связанной с нарушениями оттока крови от зоны реконструкции артерий, несколько отличались от таковых при тромбозах, обусловленных гиперплазией псевдоинтимы, мы сочли целесообразным рассмотреть результаты повторных оперативных вмешательств в тех и других случаях раздельно.
