Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 6
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы обследование пациенток 28
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 28
2.2. Методы обследования больных 35
ГЛАВА 3. Анализ причин и тактика повторных операций на молочных железах в исходе различных видов эстетической маммопластики 41
3.1 Анализ причин повторных операций на молочных железах и тактика повторных хирургических вмешательств после эндопротезирования молочных желез 41
3.2. Показания к повторным операциям на молочных железах и характер повторных хирургических вмешательств после мастопексии 64
3.3. Анализ причин повторных операций и характер хирургических вмешательств на молочных железах после мастопексии с одномоментным эндопротезированием молочных желез
3.3.1. Анализ повторных операций после одномоментной периалеоляр ной мастопексии и эндопротезирования молочных желез 71
3.3.2. Анализ повторных операций после одномоментной вертикальной мастопексии и эндопротезирования молочных желез 82
3.3.3. Анализ повторных операций после одномоментной Т-образной мастопексии и эндопротезирования молочных желез 86
3.4 Показания к повторным операциям и виды хирургических вмешательств на молочных железах после редукционной маммопластики 90
ГЛАВА 4. Анализ результатов повторных операций на молочных железах после эстетической маммопластики .
4.1 Непосредственые результаты 100
4.2 Отдаленные результаты 106
Заключение 111
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы 123
- Методы обследования больных
- Показания к повторным операциям на молочных железах и характер повторных хирургических вмешательств после мастопексии
- Анализ повторных операций после одномоментной периалеоляр ной мастопексии и эндопротезирования молочных желез
- Отдаленные результаты
Введение к работе
Актуальность проблемы повторных корригирующих операций на молочной железе в исходе эстетических вмешательств не вызывает сомнений среди ведущих пластических хирургов. Так, по мнению Hinderer U., (2001), для некоторых видов пластических эстетических операций на молочной железе необходимость повторной коррекции может достигать 50% случаев. Для того, чтобы уменьшить количество повторных операций, все больше пластических хирургов анализируют свой опыт эстетических вмешательств на молочной железе, выявляя причины и закономерности, приводящие к дополнительным корригирующим вмешательствам (Wang L, Qiao Q., Luan J., 2000; Baran C.N., Peker F. et al., 2001).
В нашей практике мы также нередко сталкиваемся с необходимостью повторных корригирующих операций после различных видов пластических эстетических вмешательств на молочной железе, выполненных как в нашем отделе, так и в других лечебных учреждениях. Анализ опыта повторных корригирующих операций после различных видов эстетической маммопластики лег в основу представленного исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучение опыта повторных операций на молочных железах в исходе различных видов эстетической маммопластики, направленное на улучшение эстетического результата первичного хирургического вмешательства и устранения послеоперационных осложнений. Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
Провести анализ и обобщить имеющийся собственный опыт корригирующих операций на молочных железах после эстетической маммопластики.
Выявить причины неудовлетворительных эстетических результатов и разработать систематизацию корригирующих операций на молочных железах после эстетической маммопластики.
Определить показания к выбору различных видов корригирующих операций на молочных железах после эстетической маммопластики.
Разработать основные принципы хирургической коррекции эстетических недостатков и последствий хирургических осложнений после эстетической маммопластики.
Дать оценку ближайшим и отдаленным результатам корригирующих операций при коррекции эстетических недостатков и последствий хирургических осложнений после эстетической маммопластики
Впервые на основании клинических наблюдений, сосредоточенных в одном лечебном учреждении дана клиническая оценка повторным операциям на молочных железах после различных видов эстетической маммопластики;
впервые проведен анализ осложнений при выполнении операций на молочных железа в зависимости от вида маммопластики;
впервые проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов повторных операций после эстетической маммопластики.
На основании анализа опыта повторных операций усовершенствована методика выполнения повторных операций на молочных железах после эстетической маммопластики с учетом показаний к корригирующим операциям; выявлены уязвимые с точки зрения развития возможных осложнений, возрастные периоды,
На основе анализа непосредственных и отдаленных послеоперационных результатов показаны преимущества различных методов эстетической маммопласти-ки.
Разработан комплексный подход в выборе показаний к повторным операциям в зависимости от вида эстетической маммопластики.
Основные положения и рекомендации работы реализуются в практической деятельности отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН.
Материалы диссертации доложены:
- на I Всеукраинской научной конференции «Актуальные вопросы эстетической
и реконструктивной хирургии молочной железы» (Киев, 5-6 февраля 2004 г.).
- на научной конференции Отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ
им. Б.В. Петровского РАМН (16.12.2005).
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в материалах научных конференций, симпозиумов, конгрессов
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ:
Методы обследования больных
Одним из направлений контурной и объемной маммопластики, начиная с конца XIX века, является использование различного рода эндопротезов из материалов небиологической природы. R. Gersuny еще в 1889г. предложил с целью увеличения молочных желез, подкожное введение жидкого парафина. Результаты были неудовлетворительными: форма железы не оставалась стабильной, происходила фрагментация парафина, возникали такие осложнения как эмболия, нагноение и свищи (S.P. Saad, M.N. Kay, 1983). В 20-30 гг. предпринимались попытки создания моделей эндопротезов из разнообразных чужеродных материалов - слоновой кости, стекляных шариков, металла и гуттаперча - без особого успеха, так как часто происходило смещение эндопротезов, отторжение с образованием пролежней, возникали болезненные реакции (Е. Schwarzmann, 1936).
В 1945 г. компаниями Coming Class Works и Dow Chemical Company была изобретена силиконовая резина. Вслед за эксперементальными исследованиями были опубликованы сообщения о клиническом применении силиконовых губчатых эндопротезов при пластике молочных желез (В. Edwards, J. Lewis, Т. Broadbent, R. Wolf, 1967).
Успехи химии полимеров были ознаменованы созданием T.D. Cronirt, F. Derow (1964) совместно с фирмой Dow Coming (1964) имплантатов из силикона. Первые результаты пластики молочных желез силиконовыми протезами были доложены на Ш Международном конгрессе пластических хирургов Т. Cronin и F. Gerow в Вашингтоне 7 октября 1963 года (цит. по А.А. Вишневскому и др.). С тех пор этот метод получил широкое распространение, интерес к которому то вспыхивал, то угасал из-за различного рода публикаций, часто не имевших отношения к серьезным научным исследованиям.
Эндопротезы, представленные тонкостенным мешком из силиконовой резины, заполненным прозрачным силиконовым гелем, быстро нашли признание хирургов. С. Perras и J. Lewis (1965) подчеркнули их преимущества перед губчатыми материалами: легкость, близость к консистенции ткани железы, отсутствие сморщивания. Авторы отметили, что за счет упругости материала протезы не деформируются, сохраняют свой первоначальный объем, вызывают минимальную тканевую реакцию. Хотя создание двухкомпонент-ных эндопротезов из силикона открыло широкие перспективы в пластической хирургии, однако чрезмерное развитие вокруг них соединительной ткани нередко приводило к уплотнению и деформации молочных желез. Снижение частоты возникновения фиброза, улучшение непосредственных и отдаленных результатов применения эндопротезов было достигнуто утончением оболочки из силиконового каучука, созданием различных по форме имплан-татов (каплевидные, сферические, овальные, низкопрофильные, высокопрофильные) и уменьшением вязкости геля (D.L. Weiner, A.N. Gold, 1983).
В качестве эндопротезов были предложены также баллоны из силиконового каучука, заполняемые физиологическим раствором. Следствием имплантации их явилось развитие в 20% наблюдений констриктивного фиброза капсулы (O.Asplund, 1984), а вторых утечка содержимого эндопротеза в отдаленные сроки (T.D.Rees et al., 1980; L.R.Rubin, 1980; R.M. Oneal, LC. Ar-genta, 1982).
Первые отечественные публикации, посвященные пластике молочных желез силиконовыми протезами, принадлежат А,А. Вишневскому и В.П. Оленину (1983), Г.И Лукомскому. А. Б. Шехтер, А. X. Эль-Сайд (1995).
Развитие имплантатов продолжалось в направлении поиска новых наполнителей силиконовой оболочки, в частности физиологическим раствором, создание двукамерных протезов с наружной прослойкой из физиологического раствора, использование усовершенствованных гидрогелевых протезов, а также усовершенствования эстетической стороны конструкции протезов (И.А. Фришберг, 1992).
Отечественные эндопротезы молочных желез на основе силиконовых каучуков были разработаны в НИИ резиновых и латексных изделий Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН (Т.Т. Даурова, Е.Н. Смагин, 1981).
С накоплением опыта клинического применения силиконовых эндопротезов все чаще стали появляться сообщения об осложнениях, вызванных их применением (О. Asplund, 1984).
В 1983г. А.А. Вишневский и В.П. Оленин в поисках более совершенной методики, предложили двухэтапный способ увеличения молочных желез масляными эндопротезами, оказавшийся неудачным. Разрыв механически недостаточно прочной капсулы в отдаленные сроки с выходом масла в окружающие ткани и развитием олеогранулем (26%), кальцинозы стенки капсулы отвергли метод (Ю.В.Ромашов, 1985).
А.А. Адамян и соавт., (1990) усовершенствовали гидрогелевые эндопротезы из полигидроксиэтилметакрилата, создав протезы - носители антибиотиков, цитостатиков и других лекарственных средств.
Новый эндопротез молочной железы имеет губчатую структуру, покрытую слоем гомогенного геля того же химического состава. К достоинствам эндопротеза относится способность сохранять форму в отдаленные сроки, независимо от степени выраженности фиброза капсулы, кроме того, гидрогелевые эндопротезы можно моделировать интраоперационно. Одной из главных характеристик гидрогелевых эндопротезов, как утверждают авторы. является их способность разглаживать атрофические рубцы покрывающей протез кожи. Недостатком эндопротезов из гидрогеля является их большая по сравнению с силиконовыми эндопротезами плотность и большая частота образования сером.
Не оправдали также надежд силиконовые эндопротезы, покрытые полиуретаном, приводящие к частым осложнениям - большая выраженность констриктивного фиброза и сегментирование полиуретановой части оболочки. (P. Berrino, 1988).
Показания к повторным операциям на молочных железах и характер повторных хирургических вмешательств после мастопексии
Если во время операции выполняется свободная пересадка ареол, то возможно нарушение кровообращения в этой области в раннем послеоперационном периоде, что потребует дополнительного лечения (Bostwick. J., 1983).
При гипертрофии молочных желез или гигантомастии, когда во время операции иссечению подлежит значительная часть ткани железы неизбежно удаляется много протоков, идущих к соскам - все это может привести к невозможности кормления грудью. В связи с этим подобные операции следует выполнять женщинам после кормления грудью. Кроме того, при операции по поводу гигантомастии добиться хорошего эстетического результата в один этап не всегда возможно. В этом случае может потребоваться повторное оперативное вмешательство. В свете вышесказанного можно заключить, что самые лучшие результаты, возможно, получить у женщин с провисающей грудью небольшого объема. Подобные операции можно выполнять при любом объеме молочных желез, но результат операции, например, при гигантомастии не будет сохраняться столь долговременно (Bostwick J., 1994). Таким образом, чем меньше созданный объем железы, тем дольше сохраняется полученный результат.
По данным Tairych G., Worseg A. et al. (2000), которые провели ретроспективное обследование 192 пациенток после редукции груди с использованием различных методик, кормление грудью было возможно в исходе всех техник, за исключением свободной пересадки ареолы. Чувствительность ареолы, по данным авторов, уменьшилась наиболее выражено после использования техники с верхней питающей ножкой. Птоз груди был отмечен у 30% пациенток, и он значительно коррелирован с послеоперационной потерей веса. Птоз отмечался реже при использовании техники нижней питающей ножки. Длина и ширина рубца, как и уровень осложнений, коррелировали с объемом резекции. Т. D. Rees (1980) утверждает, что асимметрия молочных желез наблюдается почти у всех женщин, но случаи выраженной несоразмерности все же редки. Schuster D. I., Lavine D. М. (1988) различают асимметричную гипома-стию и асимметричную гипермастию. Коррекция асимметричной или симметричной гипермастии достигается с помощью редукционной пластики с перемещением в новую позицию ткани молочной железы. Одним из наиболее частых осложнений после редукционной маммопластики является аномально высокое расположение соска (Elsahy N.I., 1990). По мнению автора, деформация может появиться сразу после операции, если была выбрана неправильная разметка, или через несколько месяцев после операции из-за миграции ткани молочной железы вниз под действием сил гравитации, оставляя относительно фиксированный сосок в более высоком положении.
Развитие методик редукционной маммопластики и мастопексии направлено на уменьшение количества осложнений и неблагоприятных последствий. Так R. Moufarrege (1990) внес изменения в развитие классического современного метода McKissock, сохраняя выкраиваемую ножку, он формирует железу не за счет резецируемой ткани, а за счет остающейся, полагая, что при этом может сохраниться грудное вскармливание. К недостаткам метода следует отнести чрезмерные трудности предоперационной разметки.
Оригинальную "геометричную" разметку, не требующую интраопе-рационной коррекции, предлагают Л.Л. Павлюк-Павлюченко и В.А. Израи-лов (1990), которые используют "адермизацию" вместо деэпитализации, чреватой, по мнению авторов, возникновением ретенционных кист.
Следующим этапом поисков пластических хирургов было стремление избавиться от инфрамаммарного шрама. В этом направлении интересным представляется сообщение М. Lejour с соавт. (1990), предлагающих методику, исключающую рубец в форме инвертированной буквы "Т". После разметки деэпителизируется периареолярная область. Кожа и железа рассекаются до пекторальной фасции на протяжении 5 см. Выделяется нижняя часть железы, как это делается при подкожной мастэктомии, и производится резекция единым блоком с медианной частью железы. Если необходимо, резекция железистой ткани продолжается вверх по направлению глубокой порции железы. Фиксируется ножка и ареола в ареолярном окне. Фиксация нижней части железы в области инфрамаммаркой складки, которая несколько сморщивается. не проводится, но, по наблюдениям автора, под действием веса железы инфрамаммарная складка постепенно, спустя несколько недель после операции, расправляется. Однако, как свидетельствуют некоторые исследователи, наиболее предпочтительным для пациенток по данным опроса является линейный горизонтальный рубец, который они считают наименее заметным (Coutinho М., Southern S., 2001).
Большинство специалистов пришли к выводу, что в исходе мастопек-сии и редукционной маммопластики в послеоперационном периоде необходимо комплексное лечение, включающее в себя медикаментозную терапию, лечение физическими методами, бальнеологическими методами и лечебную физкультуру, направленные, прежде всего, на предотвращение роста патологических рубцов, может привести к успеху (М.И. Кузин и соавт., 1984). Так, К..М. Ramakrishnan et а!. (1974) отмечает, что при лечении келоидов передней грудной стенки хирургическим способом было выявлено 80% рецидивов, в то время как при сочетании иссечения рубцов с рентгенотерапией процент рецидивов снижался до 2%.
А.А. Червинский с соавт. (1990), располагая опытом 32 редукционных пластик молочных желез, полагает целесообразным для улучшения заживления использовать курс гипербарооксигенации.
O.K. Скобелкин с соавт. (1990) рекомендует интраоперационное использование С02 и АИГ-лазеров для рассечения и одновременной коагуляции тканей, хотя и подчеркивает необходимость дальнейших исследований в этом направлении.
Анализ повторных операций после одномоментной периалеоляр ной мастопексии и эндопротезирования молочных желез
В двух наблюдениях мы выполняли реимплантацию эндопротезов. Этих пациенток объединяло то, они им предварительно уже выполнялось ре-эндопротезирование по поводу капсулярнои контрактуры, однако результат их неудовлетворил.
В семи анализируемых нами клинических наблюдениях пациентки были оперированы по поводу капсулярнои контрактуры два и более раза. Многократное выполнение одной пациентке нескольких корригирующих операций обусловлено спектром возникших послеоперационных проблем. Как правило, к этой категории относятся пациентки с рецидивом капсулярнои контрактуры.
Среди других причин повторных операций в исходе эндопротезирова-ния молочных желез следует отметить дислокацию одного или обоих эндопротезов. Мы наблюдали пациентку, у которой возникла деформация молочных желез, связанная со смещением имплантата.
Внутренняя поверхность образующейся вокруг эндопротеза капсулы гладкая, бледно-розового цвета, толщина ее зависит от выраженности фиброза. В силу того, что силиконовый эндопротез чрезвычайно эластичен, со временем фиброзная капсула может истончиться и вызвать его смещение за пределы капсулы. Клинически дислокация эндопротеза проявляется видимой деформацией молочных желез, связанных с визуализацией имплантата за пределами молочной железы. В наших наблюдениях смещению имплантатов предшествовал механический фактор (Рис. №13).
Пациентка У.. 35 лет. А. в. д - постлактационная инволюция м. ж. состояние после эндо протезирован и я м/ж. Переворот протеза слева на 180 град, по продольной оси. Б. г. е - 1 год после Т-образной мастонсчачш. схчїмускулярного реэндопротсзирования (260 се).
У представленной пациентки имплантат сместился под кожу и ротировался на 180 град. Кроме того, у пациентки сформировалась капсулярная контрактура, вторичный птоз, значительное растяжение кожи. Для достижения приемлемого эстетического результата мы выполнили ретропектораль-ное реэндопротезирование молочных желез и Т-образную мастопексию.
Тактика лечения при дислокации эндопротеза в наших наблюдениях, как правило, заключалась в реэндопротезировании молочных желез с формированием нового ограниченного кармана для эндопротеза молочной железы.
Согласно нашему опыту, инфекционные осложнения при эндопротези-ровании молочных желез являются крайне редкими. Мы наблюдали возникновение гнойных свищей у двух пациенток, первоначально оперированных в другом лечебном учреждении. При инфицировании параэндопротезного пространства, сформировался свищ, который потребовал хирургического иссечения. Удаление протеза в данной ситуации считаем обязательным. Интрао-перационно и в послеоперационном периоде в течение 7 дней мы применяли у наших пациенток введение антибиотиков широкого спектра действия. Ре-эндопроетзирвоание молочных желез считаем целесообразным после полного купирования инфекционного процесса.
В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение пациентки с присоединившейся инфекцией после эндопротезирования в другом медицинском учреждении и формированием свища (Рис. №14).
Рис ЛІ14. Пациентка К., 36 лет. Внешний вид при поступлении (а - передняя, б - правая иолуГюковая, в - правая боковая, г - левая боковая проекции).
При наличии признаков инфицирования имплантатов мы их удаляем и дренируем ретромаммарное пространство. В данном наблюдении, учитывая выраженную двухстороннюю капсулярную контрактуру и перспективы реэн-допротезирования в будущем, мы удалили эндопротезы как с пораженной, так и с интактной стороны (Рис. №15, 16).
Пациентка К., 36 лет. Внешний вид интраонерационно (а - внешний вид молочных желез, б - свищ левой молочной железы, в - удаленный эндопротез с кровезаменителем (240сс), г - вид молочных желез после удаленных эндопротезов с установкой дренажа слева). У представленной пациентки планируется коррекция возникшей после удаления эндопротеза деформации молочной железы не ранее, чем через 6 месяцев после операции. Следует отметить, что возникновение гнойного осложнения мы наблюдали у двух пациенток, оперированных в другом лечебном учреждении, был установлен один и тот же вид имплантата - имплантат, наполненный крове-замененителем. Возможно, этот фактор имел принципиальное значение при возникновении проблем у пациенток в отдаленном послеоперационном периоде. У обеих пациенток образованию свища предшествовало формирование двухсторонней капсулярной контрактуры. Разрыв имплантата - редкое осложнение, связанное как с качеством имплантата, так и с провоцирующими факторами (травма). Клинически разрыв имплантата проявляется деформацией молочных желез. Контур молочной железы становится нечетким (Рис. №17). Рне. №17. Пациентка А., 34 года. Постлакгационная инволюционная гипотрофия молочных желез. Состояние после ретромаммарного эндопротезирования. Разрыв протеза справа и калсулярная контрактура слева (протезы НИИР и ЛИ, 300 ее). Обнаружить разрыв имплантата позволяет УЗИ молочных желез. Верифицировать диагноз помогает МРТ молочных желез. На МРТ определяется нарушение целостности капсулы. У представленной пациентки MP-сигнал от имплантата правой молочной железы неоднородный за счет множественных линейных участков гипоинтенсивного сигнала - симптом "лапши" - картина внутрикапсулярного разрыва (Рис. № 18). Рис. №18. MPT. Разрыв имплантата молочной железы справа А - прямая проекция, б боковая проекция. У данной пациентки разрыв имплантата произошел через полгода после первичного эндопротезирования. Провоцирующего фактора пациентка не отметила. Мы выполнили удаление протеза и фиброзной капсулы слева. Справа мы произвели удаление разорванного эндопротеза и частично неизмененной капсулы справа (Рис. №19).
Отдаленные результаты
Необходимость коррекции формы молочной железы после редукционной мамопластики, возникшей вследствие вторичного птоза, наблюдается, по нашим данным, наиболее часто. Во время повторного вмешательтсва производится также максимальная коррекция послеоперационных рубцов.
Если обобщить выполненные нами корригирующие операции на молочной железе в исходе эстетической маммопластики, то наибольшее их количество приходится на последствия эндопротезирования молочных желез (практически половина) 61 операция (60,4% от общего количества корригирующих операций на молочной железе). Большая часть этих операций была направлена на устранение капсулярной контрактуры - 56 повторных операций. Такое большое количество повторных операций в группе I объясняется концентрацией в нашем отделе пациенток с проблемами в исходе увеличивающей маммопластики, первично оперированных в других лечебных учреждениях 33 пациентки (76,8% от всех повторно оперированных нами пациенток в данной группе).
Частота повторных операций в исходе первичной мастопексии по нашим данным составила 10,9% от общего количество повторных операций в исходе эстетической маммопластики в связи с необходимостью коррекции вторичного птоза молочных и коррекции грубых послеоперационных рубцов.
В исходе одномоментной мастопексии с эндопротезированием молочных желез повторные вмешательства понадобились в 16,8% случаев. Вид повторных вмешательств повторных вмешательств зависит от вида мастопексии, которую сочетали с эндопротезированием молочных желез.
Количество повторных операций после редукционной маммопластики, по нашим наблюдениям, составило 15,8% от общего количества корригирующих операций на молочной железе, как правило, заключавшихся в коррекции гипертрофических послеоперационных рубцов и устранении рецидива птоза молочных желез. Вторичный птоз молочных желез - самая частая причина, приводящая к повторным вмешательствам после первичной редук ционной маммопластики (Таблица№17, Рис. №17).
Результаты повторных операций мы оценивали в ближайшие и отдаленные сроки после операции. Критериями оценки выступали особенности течения ближайшего послеоперационного периода и достигнутый эстетический эффект.
Непосредственные результаты оперативных вмешательств являются первым критерием оценки правильности проводимого лечения и прогноза отдаленных результатов. Этот показатель оценивали по срокам, охватывающим 2 месяца со дня операции.
Непосредственные результаты изучены у всех оперированных пациенток. У 71 (94,7%) из 75 пациенток послеоперационное течение было гладким, без осложнений. Дренажные трубки удаляли на 3-4 сутки после операции. Швы снимали на 7 сутки после эндопротезирования молочных желез и на 10-12 сутки после редукционной маммопластики и мастопексии. Со дня операции молочная железа фиксировалась эластичным бюстгальтером в течение 1,5 месяцев. В подавляющем большинстве случаев пациенток выписывали на 3-7 сутки после операции.
Достигнутый эстетический эффект оценивали на 2-3-е сутки после операции, предупреждая пациенток о том, что окончательно судить о результате вмешательства можно через месяц после операции, когда сформируется послеоперационный рубец, спадет отек, форма молочной железы станет близка к окончательной.
Результаты повторных операций как непосредственные, так и отдаленные мы разделяли на три градации: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.
Хорошим считали результат, при котором удалось достичь оптимальный для пациентки контурный эффект, симметричность молочных желез, полное отсутствие осложнений в сроки до 2 месяцев.
При удовлетворительном результате, по нашему мнению, имела место необходимость в незначительной коррекции для достижения оптимального эстетического эффекта, но от которой пациентка воздерживалась, оставаясь довольной эффектом операции, при полном отсутствии осложнений в сроки до 2 месяцев.
Неудовлетворительным считали результат, при котором врач и пациентка были единодушны в необходимости коррекции для достижения оптимального контурного эффекта, или при развитии осложнений в период до 2 месяцев, требующих хирургического лечения. У всех пациенток с неудовлетворительным результатом мы выполняли повторное корригирующее хирургическое вмешательство.
Непосредственные результаты операций согласно приведенной градации по группам пациенток приведены в таблице №18.
В качестве иллюстрации непосредственного результата повторной операции после увеличивающей маммопластики с использованием имплантатов, приводим клиническое наблюдение пациентки с развившейся в ближайшем послеоперационном периоде дислокацией эндопротезов.
Клиническое наблюдение. Пациентка Ж., 22 лет. Диагноз: Дислокация эндопротезов. Из анамнеза: в 1993г. пациентке выполнено эндопротезирова-ние молочных желез по поводу врожденной гипоплазии молочных желез с использованием силиконовых имплантатов McGan 210сс. Через 2 года после операции пациентка стала отмечать, что молочные железы становятся плотные на ощупь, имплантаты легко определяются на ощупь, форма молочных желез меняется. Повторная операция с целью устранения капсулярной контрактуры была выполнена через 2 года путем реэндопротезирования с использованием силиконовых имплантатов фирмы McGan 210сс. Вид пациентки через 7 суток после операции (Рис. №43 а, б, в, г).
![Выбор оптимального вида реконструктивной операции у больных с атеросклеротическими окклюзиями магистральных артерий ниже паховой связки при критической ишемии нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4279/192667.png "Выбор оптимального вида реконструктивной операции у больных с атеросклеротическими окклюзиями магистральных артерий ниже паховой связки при критической ишемии нижних конечностей [Электронный ресурс] Аль-Хамад Райд Салем")
