Введение к работе
Актуальность темы
Хордомы, это редкие злокачественные опухоли аксиального скелета, возникающие из остатков эмбриональной хорды. В классификации ВОЗ с 2000 года, хордома выделена в отдельную группу опухолей нотохорды, а степень злокачественности определяется как "3" (максимальная по градации '70", '71", "/2", "/3").
25-35% хордом развиваются в основании черепа, 30-60% - в крестцово-копчиковой области и 15-29% - в позвоночнике [Higinbotham N.L.,1967; Sundaresan N.,1979; O'Neill P., 1985; McMaster M.L., 2001; Mirra J., 2002]. Частота возникновения хордом основания черепа - 2-3 случая на 10 млн. человек в год. От числа внутричерепных первичных новообразований, хордома составляет 0,1 - 0,2 % [Forsyth Р.А., 1993; А1-Mefty О., 1997; Sen С, 2001]. Хордома, это наиболее частая первичная злокачественная опухоль аксиального скелета [Dreghorn C.R., 1990].
Хордомы основания черепа встречаются во всех возрастных группах. По данным института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, 86% больных это лица в возрасте от 18 до 65 лет, средний возраст - 40 лет, старше 65 лет - 4%, дети составляют 10% больных с хордомами основания черепа.
По данным A. Samii (2007), 5-летняя выживаемость составила 65%, 10-летняя - 39%. Термин "хордома" не отражает сути данного патологического процесса [Crockard А., 2001]. Ошибочным является использование окончания "-ома", которое подразумевает доброкачественный процесс, тогда как данная опухоль характеризуется инфильтративным поражением основания черепа и частым продолженным ростом.
Основным методом лечения для этих опухолей остаётся хирургический. Однако различные вопросы тактики хирургического лечения, в частности, выбора оперативного доступа и степени радикальности удаления краниальных хордом, остаются до сих пор дискутабельными. Одни хирурги считают, что необходимо максимальное удаление опухоли [Samii А., 2007, Colli В.О., 2001; Crockard А., 2001]. В стремлении к радикальности, ряд исследователей широко применяли этапное хирургическое лечение [Gay Е., Sekhar L.N., 1995]. Другие, добиваются хороших результатов, проводя повторные операции частичного удаления при продолженном росте опухоли, стремясь главным образом не ухудшить неврологический статус [KyoshimaK.,2003].
Результаты хирургического лечения больных с хордомами основания черепа, нельзя считать удовлетворительными. Объём
субтотального и тотального удаления, по данным разных исследователей находится в пределах от 40% случаев [Crockard А., 2001] до 78% случаев [Colli ВО., Al-Mefty О., 2001]. В тоже время, послеоперационная летальность при хордомах основания черепа достигает 5% [Gay Е., Sekhar L.N., 1995].
Существенное различие у разных хирургов, можно наблюдать и в
выборе оперативного доступа. Одни авторы отдают предпочтение
вентральным экстрадуральным доступам (трансоральному и
трансмаксиллярному) [Crockard А., 2001]. Другие, использовали только
латеральные транскраниальные доступы (птериональный,
субтемпорально-инфратемпоральный, транскондилярный) [Gay Е., Sekhar L.N., 1995]. Ряд авторов приводят широкий спектр хиругических маршрутов, не применив, однако трансорального доступа ни в одном случае [Al-Mefty О., 1997; Samii А., 2007].
Преимущественной локализацией краниальных хордом является
область турецкого седла, ската и краниовертебрального перехода.
Удаление опухоли в этой области требует использования всего арсенала
современных средств базальной хирургии специализированного
нейрохирургического отделения, а так же междисциплинарного подхода
с участием смежных специалистов, в том числе реаниматологов с
опытом лечения больных с бульбарными нарушениями, спинальных
нейрохирургов, владеющих навыками стабилизации
краниовертебрального перехода, отоляринологов, офтальмологов, рентгенологов, радиологов и других.
Необходимо более пристальное изучение особенностей техники резекции хордом, ввиду высокого процента послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности.
В мировой литературе есть только шесть работ посвященных анализу результатов хирургического лечения краниальных хордом с числом наблюдений более 40 больных [Forsyth Р.А., 1993; Gay Е., 1995; Colli В.О., 2001; Crockard А., 2001; Tzortzidis F., 2006; Samii A., 2007]. Самая крупная серия у F. Tzortzidis (2006) - 74 пациента. Число наблюдений, в этих исследованиях, недостаточно для выработки рекомендаций по лечению больных с данной патологией. В большинстве исследований, цифры выживаемости не приводятся, по причине малого числа наблюдений. Соответственно, и статистический анализ результатов лечения на основе отдалённых исходов чаще отсутствует.
Низкие показатели выживаемости не позволяют относить хордомы к опухолям, которые лечатся только хирургически. Значение комбинированного лечения (хирургическое удаление + лучевая терапия)
дискутируется в мировой литературе. Нет единого мнения по поводу того, какой вид лучевой терапии наиболее эффективен. Связано это с тем, что хордомы можно условно называть "радиорезистентными", то есть не чувствительными к воздействию средних доз лучевой терапии применительно к опухолям основания черепа. Сложность заключается в подведении больших доз энергии с высокой точностью к относительно крупным объёмам опухоли на основании черепа. Имеются лишь рекомендации радиотерапии протонным пучком [Greenberg M.S., 2001]. Результатов рандомизированных исследований по лучевой терапии не опубликовано.
Настоящее исследование по материалам Института Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко по числу больных занимает место в ряду наиболее крупных серий наблюдений, и посвящено широкому кругу вопросов связанных с лечением краниальных хордом.
Цель исследования
Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с хордомами основания черепа.
Задачи исследования.
1. Изучить варианты локализации и направления роста
краниальных хордом с позиции оперативных доступов к опухолям
сфено-окципитального сочленения, ската и краниовертебрального
перехода.
-
Изучить отдалённые результаты лечения больных с данной патологией.
-
Выявить прогностически значимые факторы и определить эффективность хирургического лечения больных с хордомами основания черепа в ближайшем и в отдалённом послеоперационном периоде, в том числе на основе показателя "выживаемости".
4. Обосновать дифференцированную хирургическую тактику
лечения больных с хордомами основания черепа.
5. Провести проспективное исследование эффективности
комбинированного лечения: хирургическое удаление и
стереотаксическая радиотерапия.
7. Выработать рекомендации по лечению хордом основания черепа.
Научная новизна
Предложено различать среди классических хордом три патоморфологических варианта по степени дифференцировки.
На основании анализа репрезентативного клинического материала, данных методов нейровизуализации, и интраоперационных находок, предложены изменения и дополнения в топическую классификацию краниальных хордом.
Описана многовариантность клинического течения и развития хордом основания черепа, свидетельствующая о неоднородности биологического поведения хордом.
Выявлены статистически значимые факторы, влияющие на результаты хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде и на отдалённые исходы.
Проведено обобщение и всестороннее изучение применяющихся хирургических методов лечения, что позволило обосновать дифференцированную хирургическую тактику лечения больных с хордомами основания черепа различной локализации.
Получены данные об отдалённых результатах комбинированного лечения хордом основания черепа (хирургическое удаление + лучевая терапия в суммарной очаговой дозе (СОД) менее 70 Грей (Гр)).
Обнаружена и оценена эффективность нового метода лечения хордом основания черепа (в составе комплексной терапии) -стереотаксической радиотерапии на установке "Новалис" в СОД 70 Гр и более. Выявлена возможность этого метода подводить более высокую, чем ранее, эффективную для хордомы дозу облучения, без превышения толерантности окружающих здоровых структур.
Практическая значимость.
В зависимости от степени дифференцировки при классических хордомах, требуется различная тактика комбинированного лечения.
Разработана и внедрена в практику рабочая топическая классификация краниальных хордом.
Выявлены прогностические клинические и нейровизуализационные факторы, которые являются основанием для дифференцированного подхода в лечении хордом основания черепа.
Стали известны показатели выживаемости, являющиеся важнейшим объективным инструментом в оценке эффективности проводимого лечения злокачественных новообразований, к числу которых принадлежат хордомы. Цифры выживаемости могут быть
использованы для оценки новых методов лечения в последующих исследованиях.
В работе описана и внедрена в повседневную практику Института Нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко оптимальная тактика хирургического и комбинированного лечения (хирургия + стереотаксическая радиотерапия в СОД более 70 Гр) больных с хордомами основания черепа, что расширило возможности и улучшило результаты лечения больных данной патологией.
Представленные результаты исследования могут быть использованы в работе нейрохирургических стационаров при лечении хордом основания черепа.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Для хордом характерно агрессивное поведение: инвазивный рост
и быстрое рецидивирование. Краниальные хордомы представляют
большую трудность для лечения, поскольку локализуются в области
медиального основания черепа. В случае возникновения этих опухолей
на основании черепа прогноз для большинства больных
неблагоприятный, даже в случае активной хирургической тактики. В
литературе высказывалось мнение о радиорезистентности хордом.
Однако применение некоторых современных методик позволяет
добиться прогресса в лечении больных с данной патологией.
2. В пределах гистологической группы - классическая хордома
целесообразно выделять три подгруппы по степени дифференцировки.
Больные с низкодифференцированными классическими хордомами
имеют худший прогноз, что следует учитывать при решении вопроса о
назначении радиотерапии.
3. Существует большое разнообразие вариантов локализации
краниальных хордом. Краниальные хордомы можно классифицировать
в зависимости от локализации на следующие основные группы:
селлярные - 34%, хордомы ската (кливусные) - 32%,
краниовертебральные - 27%, краниофациальные - 5%. Кроме того,
встречаются распространённые хордомы основания черепа - 1%.
Следует выделять и ещё одну немногочисленную группу - Эктопия
краниальных хордом (вне связи с медиальным основанием черепа) -
1%. В большинстве случаев опухоль поражала преимущественно
медиальное основание черепа - 60%. Однако в 40% случаев хордомы
располагались параселлярно и паракливусно.
4. При исследовании прогностических факторов обнаружен худший
прогноз для больных имевших бульбарные нарушения до операции.
Выживаемость для больных с селлярными хордомами была лучше, чем для больных с локализацией опухоли на уровне краниовертебрального перехода. Прогноз для больных с диаметром опухоли менее 4 см лучше, чем при больших размерах опухоли.
5. Возможности для радикального удаления хордом основания
черепа выше при первой госпитализации, поэтому больные с хордомами
должны лечиться в специализированных нейрохирургических центрах.
Выбор оперативного доступа зависит от распространённости и
преимущественного направления роста опухоли. Радикальность
удаления влияет на прогноз. Анализ выживаемости показал лучший
прогноз для больных после радикального и субтотального удаления. В
ряде случаев, хордомы могут быть удалены из экономных доступов.
При лечении упорно рецидивирующих хордом показано проведение
повторных паллиативных операций. При локализации хордомы на
уровне краниовертебрального перехода, высока частота развития
нестабильности. Окципитоспондилодез с применением современных
стабилизирующих конструкций обеспечивает хорошие функциональные
результаты и предупреждает возникновение осложнений угрожающих
жизни.
-
Лучевая терапия в дозе менее 70 грей, не улучшает прогноз при сравнении с группой оперированных больных, которым лучевая терапия не проводилась.
-
Современные методы лучевой терапии, способные доставлять высокую дозу к мишени на основании черепа, улучшают результаты лечения. Стереотаксическая радиотерапия больных с хордомами основания черепа на линейном ускорителе лёгких частиц "Новалис" с СОД 70 Гр и более позволяет добиться хорошего и удовлетворительного результата у большинства больных (83%). Лучшие результаты получены после лучевой терапии в СОД 75 Гр и более.
Апробация и практическая реализация работы
Основные положения диссертации внедрены в практику НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. Материалы работы и отдельные её фрагменты были доложены на съездах и конференциях: The 8th Asian Oceanian International Congress On Skull Base Surgery, 1-4 November Dubai United Arab Emirates; 13th Congress of the European Association of Neurosurgical Societies (EANS), Glasgow, UK, September 2-7, 2007; на IV Съезде нейрохирургов России, Москва, 18-22 июня 2006 года; на Международной конференции стран Причерноморья, Ольгинка, Краснодарский край, 2-4 октября 2007 года; на IV Съезде нейрохирургов
Украины, Днепропетровск, 27-29 мая 2008 года; на Международном конгрессе по нейроонкологи, Краснодар, 28-31 мая 2008 года; на Межрегиональной научной конференции памяти академика Н.Н.Бурденко "Актуальные вопросы современного практического здравоохранения", Пенза, 5-6 июня 2008 года; на сессии ученого совета институт нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко РАМН (по итогам научно-исследовательских работ, завершенных в 2008 г.) 19-20 марта 2009 г.; на V Съезде нейрохирургов России, Уфа, 23-25 июня 2009 года.
Отдельные фрагменты работы представляются с 2002 года в ежегодных лекциях ординаторам и аспирантам.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 54 научные работы (в отечественной печати 44, в зарубежной 10). Публикации включают 9 работ в журналах включенных ВАК в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий.
Структура и объем диссертации
