Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современное состояние проблемы хирургического лечения деструктивного холецистита в гериатрии (Обзор литературы) 10 - 30
1.1. Современное состояние вопросов выбора тактики и методов лечения деструктивного холецистита в гериатрии 10-24
1.2. Современные принципы профилактики гнойно- воспалительных послеоперационных осложнений в хирургии деструктивного холецистита 24-30
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 31-38
2.1. Характеристика клинического материала 31-33
2.2. Характеристика методов исследования 34-38
ГЛАВА 3 Микробиологическая характеристика деструктивного холецистита и характеристика протоковой желчи при деструктивном холецистите 39-48
3.1. Микробиологическая характеристика деструктивного холецистита 39-43
3.2. Микробиологическая и лабораторная оценка состояния протоковой желчи при деструктивном холецистите 43-48
ГЛАВА 4 Методологические и технические подходы при миниинвазивных вмешательствах в лечении деструктивного холецистита в гериатрии 49-58
4.1. Методология и алгоритмы декомпрессионнои сонодиа-певтики 49-55
4.2. Модифицированные операционные приемы при выполнении лапароскопической холецистэктомии 55-58
ГЛАВА 5 Хирургическая тактика и результаты миниинвазивного лечения деструктивного холецистита в гериатрии 59-76
5.1. Принципы выбора хирургической тактики миниинва-зивного лечения деструктивного холецистита в гериатрии 59
5.2. Проспективный анализ ближайших результатов применения миниинвазивных методов лечения деструктивного холецистита в гериатрии 64
5.3. Оценка метода интрадуктальнои озонотерапии при деструктивном холецистите, осложненном холангитом 71
5.4. Принципы антибактериальной профилактики инфекционных осложнений при деструктивном холецистите в гериатрии 74
Заключение 77 - 86
Выводы 87-87
Список литературы 88-126
Приложение 127-129
- Современное состояние вопросов выбора тактики и методов лечения деструктивного холецистита в гериатрии
- Микробиологическая характеристика деструктивного холецистита
- Методология и алгоритмы декомпрессионнои сонодиа-певтики
- Принципы выбора хирургической тактики миниинва-зивного лечения деструктивного холецистита в гериатрии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболеваемость острым холециститом растет, особенно среди больных пожилого и старческого возраста, удельный вес которых в структуре этой патологии достигает 65% (Савельев B.C. и др., 1994; Царев И.В., 1996; Ермолов А.С. и др., 1998; Борисов А.Е. и соавт., 2000; Рыбачков В.В. и соавт., 2005; Wetle Т., 1987; Hayashi М., 1996; Tokunaga Y. и др., 1997; Montori А. И соавт., 2000; Brunt L.M. и соавт., 2001; Pavlovs kyi М.Р. и соавт., 2001; Pessaux Р: И соавт., 2001; Chau С.Н.и соавт., 2002). Для гериатрии значимость проблемы обусловлена значительным ростом заболеваемости и высокой летальностью. Сочетанная «соматическая; патология существенно ограничивает прогресс хирургической тактики и лечения деструктивного холецистита (ДХ) у этой категории больных. У большинства пациентов пожилого и старческого возраста имеется несоответствие клинических проявлений заболевания и патоморфологических изменений в стенке желчного пузыря .в том числе околопузырные гнойные осложнения и перитонит протекают асимптомно (Родионов В :В:, и соавт., 1983; Набегаев А.И. и соавт., 1995; Падишина Л.Г. и соавт., 1995). При традиционной хирургической практике уровень послеоперационных осложнений достигает 44%, а летальность - 20% (Буянов В.М: и др., 1990; Кузин Н.М; и соавт., 1995; Галлеев М.А. и соавт., 1997; Термибулатов В.М. и соавт., 1997; Ермолов А.С. и соавт., 1998; Смаков F.M. и др., 1998; Дибиров М.Д. и соавт., 2005; Касумьян С.А. и соавт., 2005; Нажмудинов 3.3. и,соавт., 2005; Сох M.R. и соавт.., 1992; Patterson E.J. и др., 1996; Tokunaga Y. и др., 1997) и даже 43% при тяжелой сопутствующей патологии (Стручков В:И. и др., 1978).
Лапароскопическая холецистэктомия (ЛСХЭ) становится операцией выбора при ДХ, обладая преимуществами перед открытыми операциями. Несомненны технические трудности при выполнении ЛСХЭ при ДХ и его осложнениях, не, вполне отработаны технические приемы операции в гериатрии (А.Д.Мясников и соавт. 2000; В.В.Ходаков, 2001; Захаров Ю.И. и соавт,, 2005; Коо Р.К., Thirlby R.C.,1996; Michaiik.МІ и соавт., 2000; Svanvik J:, 2000; Brunt ЕЖ: и соавт., 2001).
Холецистостомия под ультразвуковым контролем имеет несомненные преимущества перед распространенной лапароскопической холецистостомией (Б.С.Брискин и соавт., 1996; Захаров Ю.И. и соавт., 2005; Мумладзе Р.Б; и соавт., 2005; FamulariG. И соавт., 1996; Wong S:R. и соавт.,. 1998): Эти вмешательства, могут рассматриваться в качестве первого этапа миниинвазивного лечения;, позволяющего купировать воспалительный процесс ж увеличить диапазон времени для компенсации соматическойшатологнии принятияг решений в конкретной ситуации.
Миниинвазивные методы лечения ДХдолжньк стать выбором и: обеспечить прогресс: в улучшении результатов: лечения гериатрической- группы больных (Оноприев А.В , 1998;. Коровин? А.Я: и соавт., 2000; Ветшев- ШС, Шпаченко Ф.А., 2005; EaycockW.S. и соавт.,-2000; Montori А. и соавт., 2000; Uemura;N. И соавт., 2002;.Bingener J: Иісоавт., 2003; Chikamori F. Исоавт., 2003).
Существование нерешенных вопросов хирургической тактики, несо-вершенство:технологическихприемов ЛСХЭ и другихминиинвазивных методов лечения ДХ в гериатрии определилищельизадачи: исследования. .
Исследования: по= теме диссертации выполнены в і соответствии с планом НИР Научного; Совета по хирургии; при президиуме РАМН и. планом: НИР Кубанского государственного = медицинского;университета и; кафедры госпитальной хирургишс курсом урологишКубЖМУ.
Учитывая; вышеизложенное, целькьработьг явилось- улучшение результатов лечения деструктивного холецистита в гериатрии путем- разработки и внедрения миниивазивныхэндохирургических методов лечения
Для достиженияуказанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Определить микробиологическую картину деструктивного холецистита у гериатрической группьгбольных в клинике госпитальной хирургии.
2. Уточнить ультразвуковую семиотику и алгоритмировать предоперационную ультразвуковую навигацию и применение декомпрессионной микро-холецистостомии при деструктивном холецистите в гериатрии.
3: Модифицировать и внедрить оригинальные операционные.приемы при деструктивном холецистите: дополнительный лапаропорт, гидропрепаровка тканей, холецистолифтинг.
4. Определить состояние протоковой желчи при деструктивном холецистите и внедрить метод интрадуктальной озонотерапиипри деструктивном холецистите, осложненном холангитом.
5. Разработать хирургическую тактику миниинвазивного лечения деструктивного холецистита в гериатрии.
6. Уточнить принципы антибактериальной профилактики инфекционных осложнений при деструктивном холецистите в гериатрии.
Новизна результатов исследования. Разработаны модифицированные способы гидропрепаровки тканей и холецистолифтинга при ДХ.
Впервые, получены оригинальные данные о состоянии протоковой желчи при холангите у. больных старшей возрастной группы с ДХ.
Впервые получены данные о влиянии:интрадуктальной озонотерапии при деструктивном холецистите, осложненном холангитом, в гериатрии на состояние протоковой желчи.
Разработаны принципы выбора тактики миниинвазивного лечения деструктивного холецистита в гериатрии, выполнено оригинальное алгоритми-рование диагностической илечебнойшрограммы.
. Получены данные о влиянии различных режимов антибиотикопрофилак-тики и дренирования брюшной полости при лапароскопической холецистэк-томии на результаты лечения деструктивного холецистита;у больных пожилого и старческого возраста в условиях оригинального протокола исследования.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Микробиологические характеристики деструктивного холецистита у больных пожилого и старческого возраста диктуют необходимость неотложных диагностических и лечебных мероприятий;.
2. Диагностическая программа при деструктивном холецистите и его осложнениях позволяет верифицировать состояние желчевыводящей системы и определяет тактику миниинвазивного лечения?в гериатрии Принципы выбора тактики миниинвазивного лечения деструктивного холецистита; и его осложнений в гериатрии основаны на оценке возможности одномоментного-выполнениялапароскопической-холецистэктомии или двухэтапности. миниинвазивных процедур;
3. Элективная; профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений: является методом выбора в хирургии деструктивного холецистита в гериатрии;
Теоретическая значимость исследования. Полученные данные углубляют сведения,о микробиологической картине деструктивного холецистита и холангита- являются одним- из компонентов, для? углубленного изучения структуры эндогенной интоксикации- при;данной патологии. Разработанные тактичекие принипы; и диагностико-лечебные алгоритмы могут быть интегрированы в патогенетически обоснованные доктрины лечения деструктивного холецистита в гериатрии.
Практическая значимость исследования заключается в разработке технологии и методов выполнения лапароскопической;холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста всочетании с сонодиапевтикой; Уточнена эхосемиотика деструктивного холецистита и его осложнений, даны конкретные практические рекомендации по ультразвуковому исследованию для выявления этой патологии. Полученные микробиологические данные позволяют осуществлять целенаправленный выбор антибиотикопрофилактики и лечения при-деструктивном холецистите и холангите. Определеноместодвух-этапного лечения деструктивного холецистита в: гериатрии. Показана необходимость дренирования желчевыводящих путей и выполнения интраопераци-онной холангиографии. Определены оптимальные схемы профилактики по ч слеоперационных гнойно-воспалительных внутрибрюшных и раневых осложнений. Все это позволит снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность при деструктивном холецистите в гериатрии.
Сведения о практическом использовании результатов исследования
На основании полученных фактов предложены практические рекомендации (см. приложение 1), используемые для лечения на кафедре госпитальной хирургии Кубанского государственного медицинского университета (КГМУ), в Краснодарском городском центре скорой медицинской помощи (см. приложение 2). По результатам исследования опубликовано 8 печатных работ (см. приложение 3).
Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему учителю - доктору медицинских наук профессору Александру Яковлевичу Коровину за предоставленную тему исследования и создание всех условий для ее выполнения. Одновременно благодарю коллектив кафедры госпитальной хирургии с курсом урологии КГМУ, а также коллег из Краснодарского городского центра скорой медицинской помощи за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.
Современное состояние вопросов выбора тактики и методов лечения деструктивного холецистита в гериатрии
Отсроченные операции в, "холодном" периоде у больных с тяжелой сопутствующей патологией также не утратили своей актуальности, но применяются в основном; пршдостоверных признаках купирования воспалительного процесса:(Зиневич ВЛД.. и др., 1991; Хараберюш BLA. и?др.,Л991; Суздаль-цевИ.В., 2001; Wetle.T., 1987; Martines Ramos G. и др., 1993).
Острый» холецистит первоначально; считали противопоказанием для лапароскопической; холецистэктомии; но сегодня лапароскопическая; технология; используется даже для;, осложненного? деструктивного; холецистита: (SvanvikJl, 2000):
Pessaux Р. И соавт., 2001, Ghau G.H1 и соавт., 2002 пришли к выводу,.что ЛСХЭ - безопасная процедурашртОХ у пожилых пациентов;;.заканчивается : меньшим, количеством осложнений и более коротким пребыванием в больнице; чем после открытой холецистэктомии.
Brunt:E.Mi и.соавт., 2001і из Отделя Хирургии Института.Минимально Агрессивной Хирургии( Вашингтонская Университетская Школа Медицины, Єент-луис, США) выполнили ЛСХЭ у 421 пациента старше 65: лет, из них . было 80 больных в возрасте от 80до 95 лет-осложнениями летальность были в 2:раза,выше во второй группе, где умерло 2 больных (!)
Рекомендуется выполнять ЛСХЭ в пожилом возрасте как можно раньше сімомента поступления пациента (Хожибаев A.M..и соавт., 2005; Pavlovs kyi М.Р. и соавт., 2001) и применять «малый» карбоперитонеум у пациентов: с сопутствующей сердечно-легочной патологией (Захаров Ю.И: и соавт., 2005; Хожибаев A.M. и соавт., 2005; UemuraN. PI соавт., 2002). ЛСХЭ при осложненном ДХ применяется в комбинации с. транспапиллярными эндоскопическими вмешательтвами для устранения патологии вне-печеночных желчных путей. Эндоскопическая! папиллосфинктеротомия может выполняться до ЛСХЭ; интраоперационно; а.также после ЛСХЭ (Оно-приев А.В;, 1998; Захаров Ю:И: и соавт., 2005; Chikamori F. и соавт., 2003).
Лапароскопическая і холецистэктомия становится; операцией выбора при ДХ, обладая преимуществами; перед открытыми операциями. Вместе с тем несомненны технические трудности, при- выполнении ЛСХЭ при ДХ и его осложнениях, не вполне отработаны технические приемы-операции в гериатрии- (Оноприев А .В:, 1998; Мясников А;Д1 и соавт., 2000; Ходаков В.В., 2001; ЗахаровЖШ; и соавт., 2005; Коо Р;К,, Thirlby R.C.,1996; Baycock W.S. и соавт., 2001; MichalikM; и соавт., 2000; Svanvik Л, 2000; Brunt L.M. исо-авт., 2001; BingenerJi и соавт.,,2003):
Eaycock W.SI и соавт.(2000); из Отдела Хирургии Медицинского.Центра Dartmouth-Hitchcock СШАу сообщили;что в 7 штатах ЛСХЭ при?ОХ у пожилых, больных выполняетсяв среднем в 53,5% случаев при летальности 3,1 %.
Coenye К.Е. и соавт.,2005 из УниверситетскойБольницы Брюсселя( Бельгия),- показывают отличные результаты ЛСХЭ; при; ОХ у пожилых больных при конверсии-0.
Судя по огромному количеству публикаций- проблемы хирургического лечения; ДХ остаются; в-центре; внимания хирургов и требуют своего дальнейшего решения. Прогресс эффективности лечебных мероприятий при остром холецистите зависит у даннойгруппы больных от своевременной и правильной, диагностики и выбора оптимальной лечебной: тактики (Воробьев В.А. и соавт., 2004). Это определяет необходимость поисков новых путей: повышения эффективности лечения больных с данной патологией:
Вопросы»двух этапного лечения будут рассмотрены с позиций влияния на ЭИ в,следующих разделах обзора Эндогенная интоксикация при остром холецистите
В-современных доктринахлечения ДХ недостаточное значениеотводится. изучению структурьг эндогенной интоксикации (ЭИ), как фактору, определяющему клинические проявления течение,.тактику, методы лечения прогноз и исходы заболевания. Однако накоплен достаточно большой: объем информации: о механизмах развития, проявлениях, ролш ЭИ в определении-тяжести воспалительных заболеваний: органов- брюшной: полости, методах коррекции Эй (УманскишМіА. и др., 1979; Николайчик В.Ві, 1984; Лопухин Ю:Міи др;,.1985; :Белокуров;Ю:Н:, 1986; РыбачковгВЛЗ., 1988; Ерюхин ШМ и др., 1989;, ЄажишВЯЇ:, 1989; Чаленко ВЖ и Кутушев Ф:Х., 1990; Повзун Є.А., 1991; КабановіА.Ні идр., 1993; Васильев ИЇТ., 1995; Лейдер-ман И;Н;.и др;, 1997).
Тяжесть синдромаЭИ зависит в большей степени от распространенности; процесса, качественного состава микрофлоры, состояния иммунной-системы, длительности заболевания; адекватности санации первичного очага ;(Кабанов-. А.Нгшдр;, Г993):. .
Патоморфоз і современной- микрофлоры,. отличающейся І антибиотико- т антисептико-резистентностью; высокой- вирулентностью, патогенностью, инвазивностью и. изменчивостью, привел к утяжелению течения» гнойно-септических заболеваний: с: учащением, синдрома ЭИ с тяжелым: течением (Рыбачков;В;В-, 1988; Єажин;В;И., 1990): ЄйндромЗИ развивается,чаще при: ассоциации. Г+ и її- микрофлоры, ни-в одном; случае микрофлора? не: была, представлена моноинфекцией (Кабанов ЇАЛЛ; и др;, 1993;: ЄажингВїШ, 1990).
Микробиологическая характеристика деструктивного холецистита
В структуре синдрома эндогенной: интоксикации (СЭИ) при деструктив ном; холецистите большое значение имеет микробиологическая характери стикаэтого патологического;процесса,.роль которойи место -в формировании эндотоксикоза остаются» не вполне выясненными; особенно,; в гериатрии. Изучение микробиологических аспектов ОХ проводили в контексте их влия ния на формирование СЭИ. В таблице 6 приведены данные:микробиологи ческих исследований по структуре микрофлоры пузырной желчи (посевы на среды; в аэробных условиях)-при различных патоморфологических формах деструктивного холецистита. . Бактериологические исследования проведены у. 122 больных с различными формами ДХ. Обращает внимание, что в 51 случае (41,8%) при наличии измененной (инфицированной) желчи при посевах в аэробных условиях роста получено не было,. что расценено как присутствие монокультур или ассоциаций анаэробных микроорганизмов, не высеваемых на обычных средах в аэробных условиях и побудило нас провести вторым-этапом бактериоскопи-ческие исследования, результаты которых приведены и анализированы ниже. Вцелом; при всех формах ОХ чаще высевалась,Г- микрофлора: преобладала E.coli - 44,6%, Khpneumonie - 13,3%, Enterococcus - 9,6%, Ps.aeraginosa -8,4%; средиТ+микрофлоры чаще встречались: S.aureus - 15,7%, Sifaecalis -12,1%. Часто, встречались ассоциации Е- и F+ аэробных микроорганизмов. Ранее нами было выяснено, что при катаральном ОХ встречалась только аэробная микрофлора (все посевы были, положительными), несколько чаще Грам-отрицательнаяі ;" При деструктивных формах ОХ роста не было в:24 случаях флегмонозно го ОХ (32,9%) и в 27 случаях гангренозного ОХ (55,1%), что свидетельствует о большойфбли анаэробной;микрофлоры пршдеструктивном;ОХ. В структу ре аэробных микроорганизмов, сохранялись примерно те: же соотношения, которые были приведены выше (детальное распределение представлено в таблице 6). . В таблице 7 приведены результаты бактериоскопических исследований при отсутствии роста в аэробных условиях. Из 51 отрицательного посева в аэробных условиях во всех случаях при бактериоскопических исследованиях выявлены микроорганизмы. Наиболее, _ часто выявлялись Г- палочки (Bacteroides, Fusobacterium) и Г+ кокки (Peptococcus, Peptostreptococcus). Эти соотношения сохранялись.при флегмонозном и гангренозном ОХ. Г+ палочки (Gl. perfringens, Actinomyces) определялись значительно реже; в единичных случаях при гангренозном ОХ обнаруживали Г- кокки (Acinetobacter).
Проведенные исследования указывают на значительную роль анаэробной, преимущественно неклостридиальной-микрофлоры.при;деструктивном. ОХ, что в;свою очередь, свидетельствует о более быстром формировании.эндо-токсикоза и его тяжести.
Второй важнейшей; стороной микробиологических аспектов; ДХ является оценка микробной обсемененности содержимого желчного пузыря, динамика которой при различных патоморфологических формах ДХ. в зависимости от длительности заболевания представлена в таблице 8..Выявлена общая; закономерность - при всех формах ДХ микробная обсе-мененность содержимого желчного пузыря нарастает в зависимости от срока от начала заболевания; а так же - при более выраженных патоморфологиче-ских изменениях стенки желчного пузыря (р 0,001). Ранее полученные данные показали, что при катаральных формах воспаления желчного пузыря микробнаяобсемененностьЛ мл.желчи не превышает 10 микробных тел, а в сроки от 1 до 3 суток от начала заболевания? не имеет статистически достоверных различий; (р 0;05): При деструктивных формах воспаления! микробная обсемененность прогрессивно нарастает, в.каждые последующие сутки от начала.заболевания;.особенно при гангренозном холецистите, что обуславливает значимость микробиологического компонента;в структуре эндотоксико-за при. ДХ.
Методология и алгоритмы декомпрессионнои сонодиа-певтики
Создавали пневмоперитонеум (6-10 мм.рт.ст.) и после введения инстру ментов начинали с ревизии брюшной полости. Желчный пузырь пунктирова ли в области дна, аспирировали его содержимое. На место пункции наклады вали бранши "грубого" зубчатого граспера с фиксатором. После извлечения иглы: граспер закрывался и фиксировался. Дно желчного1 пузыря отводили в цефалическом направлении через край: печени для визуализации ее висце ральной поверхности. Выделение желчного пузыря: из сращений заканчиват лось наложением на область гартмановского кармана "мягкого" 5 мм граспе ра. Далее приступали к: выделению элементов шейки желчного пузыря. В ка честве режущего и коагулирующего электрохирургического инструмента ис пользовались: крючок,, электрод для монополярной коагуляции-"лопатка", ножницы с однош и двумя активными браншами, тупой наконечник аквапу ратора для гидропрепаровки инфильтрированных тканей;; для остановки кровотечения из: мелких сосудов применялся также: коагуляционный диссектора Вначале выполняли полулунное окаймляющее рассечение брюшины над шейкой желчного пузыря- для этого переводили гартмановский карман в положение,: при котором его тракцияюсуществлялась вправо и на себя. Но мере рассечения брюшины,; гартмановский карман; постепенно перемещали медиально с сохранением натяжения? до перевода желчного пузыря в положение "левого поворота" - методика динамического холецистолифтинга. В такой позиции наиболее доступна латеральная; стенка органа: Далее наконечником отсоса производилось сквозное отверстие в области перехода желчного пузыря в пузырный проток (в шеечной части) и тем самым определялось свободное пространство между пузырной артерией и пузырным протоком: Соединительная ткань препарировалась тупым и острым путем с применением наконечника отсоса, крючка и диссектора. Целью такой препаровки являлось выделение;и точнаяверификация?тубулярных структур, находящихся-в этой анатомической области, при: постоянном промываншг препарируемых тканей. Выделив элементы шейки желчного пузыря, мы добивались отчетливой визуализации места впадения пузырного протока в холедох. Залогом безопасного оперирования мы считаем широкое Н-образное; открытие брюшины с обеих сторон шейки пузыря, создание окна между желчным пузырем, пузырным протоком и; печенью (методика "хобот слона"), четкую визуализацию пузырного и общего желчного протоков. Выделенная на протяжении как минимум, 1,5;см пузырная артериями пузырный проток клипировались-.-и пересекались как можно ближе: к желчному пузырю. Далее производилось, рассечение серозной- оболочки., желчного пузыря чаще всего электрокрючком,, отступив приблизительно - 0;5 см: от" места пере-ходахтенки органа; в; печень. тех случаях, когда желчный, пузырь был фиксирован плотными сраще ниями к предлежащим: органам; мъь выполняли разделение: спаек, наконечни ком электроотсоса с одновременной подачей w эвакуацией физиологического растворшс 1% раствором, диоксидина; под напором: Для- предупреждения перфорации стенки пузыря,пршвыделении;и кровотечения из ложа пузыря в печени.использовали следующий прием:;проделывали отверстие в серозе по бокам желчногопузыряу местаее перехода на печень, вводили наконечник 5 мм:аквапуратора и нагнетали жидкость под серозу, выполняя-темхамым гид ропрепаровку тканей. Кроме: того,- выполнение этого приема в самом начале операции позволяло значительно проще и достоверней, визуализировать ту булярные структурыв зоне треугольника Кало. При наличии инфильтрата,визуализация!анатомических структур существенно затруднена. В этих условиях для диссекции элементов треугольника Кало мы, так же использовали гидропрепаровку наконечником: аквапуратора, так как разделение инфильтрата в; зоне шейки желчного пузыря? с применением коагуляции крайне опасно и может использоваться только после; визуализации и идентификации анатомических структурі
v При наличииг воспалениями инфильтрата принципиально отказались от клипирования пузырного протока так как инфильтрированные ткани могут прорезываться клипсами что приводит к их преждевременному соскальзы ванию и развитию желчеистечения. В этих случаях пузырный проток перевязывали двумя петлями Редера из полисорба. Данный подход позволил достигнуть надежной окклюзии просвета трубчатых структур — случаев желчеистечения отмечено не было.
При наличии плотного инфильтрата в области шейки желчного пузыря, особенно с переходом на печеночно-двенадцатиперстную связку, который не удавалось разделить тупым способом - применяли вариант ЛСХЭ «от дна». При этом желчный пузырь пересекали в доступной зоне шейки. Выделяли из ложа в печени и удаляли, только после этого продолжали осторожную мобилизацию пузырного протока, который перевязывали 2 двумя петлями Редера.
Из технических особенностей гемостаза ложа желчного пузыря в печени следует отметить использование нами аргонно-плазменной коагуляции.
Таким образом, применяемые нами технические приемы и модификации приемов позволяют выполнять все этапы ЛСХЭ при деструктивном и осложненном холецистите эффективно и на достаточно безопасном уровне, что расширяет возможности лапароскопической технологии в лечении этой категории больных.
Принципы выбора хирургической тактики миниинва-зивного лечения деструктивного холецистита в гериатрии
Представленные данные о соотношении микробиологических параметров1 и патоморфологических: форм: острого: холецистита, и их влиянии на: формиг рование эндотоксикоза позволяют выделить.микробиологический компонент эндогенной интоксикацииvкак один, из наиболее значимых. Результаты: исследований: подтвердили; необходимость. и-значимость. ранней декомпрессии и санации желчного пузыря или раннеШхолецистэктомии (до суток от начала заболевания) при деструктивном холецистите, как методов неотложной хирургической детоксикации организма; что в дальнейшем было положено в основу программы-лечения эндотоксикоза при деструктивном холецистите..
Так; же были выявлены, общие закономерности проявлений различных форм холангита при определении микробной обсемененности, рН и количества лейкоцитов в желчи; представленные данные коррелируют друг с другом объективно отражают характер и течение воспалительного.процесса в желчных путях и могут быть использованы для диагностики и оценки динамики холангита интраоперационно и в процессе дренирования; Полученные данные и результаты лечения; позволяют предполагать значимость холангита в формировании СЭИ и его тяжести, прогнозировании развития осложнений, а так же ввыборе рациональных методов дренирования желчных протоков и методов местного антибактериального лечения:
В главе 4 изучены и представлены методологические и технические подходы при миниинвазивных вмешательствах при ДХ. в; гериатрии:. ООХ, на; раннем этапе; развития? характеризовался увеличением поперечного размера: желчного пузыря более; 30 мм;; значительно?реже обнаруживали увеличение длинника; пузыря более 100? мм. Єтенка; пузырям могла быть, несколько- утолщена. Такая сонографическая картина соответствовала острому холециститу без деструктивных изменений: стенки;; желчного: пузыря. Неоднородная кар-тинаізхогенности, стенки; желчного, пузырям (комбинация двух и более степеней эхоплотности) была? отмечена практически у всех пациентов; Как правило ..у больных острым холециститомнаразньшучастках; стенки желчного пузыря отмечалась неодинаковая толщина и степень эхогенности — «слоистость», что указывало; надеструктивные изменения в стенке пу 0колопузырный; инфильтрат прш X. характеризуется наличием вокруг желчного пузыря объемного.образования различной эхогенности; В зависимости от эхоплотностифазличали рыхл ый и плотный; инфильтрат: Дгшрыхлого инфильтрата была характерна пониженная эхогенность, неоднородность, эхоплотности различных участков,- разрыхленностьу смазанность и нечеткость контуров: Плотный инфильтрат характеризовалСЯЇусиленной эхогенно-стью тканей, эхонеоднородностью.
УЗИ; выполненное при поступлении и в динамическом режиме позволяет . получить точную информацию о размерах желчного пузыря, наличии или отсутствии конкрементов, состоянии его стенки и околопузырных тканей, т.е. получить данные о наличии обтурации пузырного протока, деструктивных изменений стенки пузыря, наличии перивезикального инфильтрата или абсцесса. Кроме того, УЗИ дает возможность оценить состояние внепеченочных желчевыводящих путей - размер и однородность, позволяло одновременно выявить наличие холедохолитиаза и синдрома.билиарной гипертензии.
Разработаны модифицированные технические приемы, которые позволяют выполнять все этапы ЛСХЭ при деструктивном и осложненном холецистите эффективно и на достаточно безопасном уровне, что расширяет возможности лапароскопической технологии в лечении этой категории больных.
Итогом работы явилась разработка,принципов выбора тактики миниинва-зивного. лечения ДХ у больных пожилого и старческого возраста.
Основой диагностики ДХ явились: анамнез, клинические проявления?(болевой синдром, пальпируемый болезненный; желчный пузырь, ригидность передней брюшной стенки в правом подреберье, признаки эндогенной интоксикации), УЗИ (признаки обтурации и деструкции стенки пузыря; наличие перивезикальных осложнений),.в т.ч. в режиме динамического контроля.
Разработаны принципы построение лечебной программы, включающие в себя (при отсутствии перитонита): комплексную консервативную терапию, рассматриваемую как.предоперационную подготовку, в т.ч. направленную на; неотложную1 коррекцию выявленной сопутствующей патологии,, особенно у -пациентов старшей возрастной1 группы. Важнейшим компонентом лечебной программы явилось воздействие на очаг воспаления и эндотоксикоза - деструктивно измененный, желчный пузырь, рассматриваемое нами как метод «хирургической детоксикации». Эта задача решалась двумя; способами, -ЛСХЭ или двухэтапным методом (ЧЧМХС под ультразвуковым контролем) при наличии тяжелой; не корригируемой: сопутствующей патологии или общем тяжелом состоянии пациентов (в основном старшей возрастной группы); вторым этапом - выполняли ЛСХЭ. У наиболее тяжелых больных ЧЧМХС может быть окончательным методом лечения (при бескаменном ДХ).
![Лимфотропные методы в хирургическом лечении больных острым деструктивным холециститом [Электронный ресурс]](/i/i/4413/183970.png "Лимфотропные методы в хирургическом лечении больных острым деструктивным холециститом [Электронный ресурс] Кузнецов Алексей Владимирович")
