Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема лечения больных с распространенными формами перитонита является одной из наиболее сложных в неотложной хирургии и остается в центре внимания на протяжении всего периода развития хирургической науки. Такой стабильно высокий интерес к этому заболеванию связан, прежде всего, с его социальной значимостью, доминированием в общей структуре хирургических заболеваний и все еще высоким уровнем летальности. Около 15-20% больных с общей хирургической патологией поступают в хирургические отделения с признаками перитонита (В-Д. Федоров, 1991). До настоящего времени перитонит остается одной из главных причин смерти больных с ургенгной патологией органов брюшной полости (В.Д. Федоров с соавт., 2000). Летальность при перитоните колеблется от 15 до 45% и нередко может превышать 50% (Б.Н. Шуркалин, 2000).
Среди всех видов перитонитов особое место занимает послеоперационный перитонит (НА. Шуркалин, 1995). Его удельный вес в ряде случаев составляет 20-24% (М.И. Кузин с соавт., 1994), а летальность достигает 70% (О.Н. Гужков, 1997).
Наметившийся за последние годы прогресс в лечении ряда хирургических заболеваний мало отразился на их конечных результатах. Летальность при перитонитах, и особенно при послеоперационных, остается стабильно высокой и не имеет четкой тенденции к снижению (В.Н. Чернов, 2002; В.К. Гостищев с соавт., 2003).
Несмотря на чрезвычайную актуальность проблемы послеоперационных перитонитов, исследования в этом направлении не отличаются многочисленностью.
В настоящее время достаточно ясно, что даже своевременно выполненное оперативное вмешательство при послеоперационном перитоните не обеспечивает необходимых условий для выздоровления больного (М.В. Гринев с соавт., 2001). Это связано, прежде всего, с многосторонними нарушениями гомеостаза, которые присущи данному заболеванию (Н.А. Ефименко, 1995; P.M. Евтихов с соавт., 2000; Н.Ю. Келина с соавт., 2002; HenvigR. etal, 2002). Их своевременное устранение, безусловно, будет оказывать позитивное влияние на течение послеоперационного периода и результаты лечения.
Изложенные предпосылки и явились отправными при проведении настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с послеоперационным перитонитом на основании совершенствования комплекса лечебных мероприятий.
Задачи исследования
Изучить причины послеоперационного перитонита и его клинические проявления в зависимости от стадии заболевания.
Оценить выраженность нарушений функционального состояния организма и эндогенной интоксикации в зависимости от тяжести перитонита и исходной патологии.
Определить степень эффективности внутриаортального введения антибиотиков, плазмафереза, гемосорбции, внутрисосуди-стого лазерного облучения крови и гипербарической оксигенации в комплексном лечении послеоперационного перитонита.
Научная новизна исследования
Установлено, что степень нарушений различных звеньев гомеостаза при послеоперационном перитоните зависит от его тяжести, распространённости и исходного патологического фона. При онкологической патологии выраженность изменений со стороны периферической крови, гемодинамики, функции печени и почек более значительны. Объективную оценку происходящих сдвигов отражает система SAPS-II.
Показано, что нарастание эндогенной интоксикации при послеоперационном перитоните связано с накоплением в плазме крови токсических продуктов промежуточного метаболизма. Интоксикация сопровождается угнетением клеточного иммунитета и снижением уровня комплемента и лизоцима.
Проведена аналитическая оценка эффективности внутри-аортального введения антибиотиков, плазмафереза, гемосорбции, внутрисосудистого лазерного облучения крови и гипербарической оксигенации в комплексном лечении послеоперационного перитонита. Установлено, что при развитии поли органной недостаточности более эффективно внутриаортальное введение антибиотиков.
Практическая з начимость
В результате проведённых исследований установлено, что послеоперационный перитонит развивается наиболее часто после объёмных операций на органах брюшной полости у больных с онкологической патологией. Основными причинами послеоперационного пери-
тонита является несостоятельность анастомозов желудочно-кишечного тракта и интраоперационное инфицирование брюшной полости.
Полученные данные показали, что диагностика послеоперационного перитонита должна строиться на основании комплексной оценки клинической картины, данных рентгенологического обследования, УЗИ и лапароскопии. Среди клинических симптомов наиболее значимыми являются нарастание тахикардии, одышки, гипертермии, болевого синдрома, прогрессирующий парез желудочно-кишечного тракта и снижение артериального давления. Интегральным показателем сопутствующей этим симптомам тяжести состояния больных является её оценка по системе SAPS П. Установлена высокая значимость фактора времени в отношении выполнения релапаротомии. Задержка с релапаротомией более чем на сутки повышает уровень летальности на 8-10%.
Проведенные исследования показали, что послеоперационный перитонит в 64% случаев сопровождается полиорганной недостаточностью, которая была более выражена у больных онкологического профиля при большей сумме баллов системы SAPS И.
С учётом особенностей течения послеоперационного перитонита изучены возможности внутриартериального введения антибиотиков, эфферентных методов детоксикации, а также внутрисосудисто-го лазерного облучения крови и гипербарической оксигенации в комплексном лечении данного контингента больных. Определены показания к применению данных методов лечения в зависимости от стадии перитонита и выявлены механизмы их позитивного влияния, способствующего снижению летальности больных.
Основные положения, выносимые на защиту
Послеоперационный перотонит наиболее часто развивается у больных с исходной онкологической патологией. На развитие данного осложнения значительное влияние оказывает характер и объём оперативного вмешательства.
При послеоперационном перитоните возникают значительные нарушения гомеостаза. Их выраженность определяется стадией заболевания, его распространённостью и исходным патологическим фоном. В структуре развития эндогенной интоксикации при послеоперационном перитоните имеют значение токсические соединения промежуточного метаболизма.
3. Несвоевременная релапаротомия при послеоперационном
перитоните значительно увеличивает уровень летальности. При по-
слеоперационном перетоните с полиорганной недостаточностью наиболее эффективно внутриаортальное введение антибиотиков.
4. Использование в комплексе лечебных мероприятий при послеоперационном перитоните гемосорбции, плазмафереза, внутри-сосудистого лазерного облучения крови и гипербарической оксигена-ции более предпочтительно при отсутствии полиорганных нарушений.
Внедрение результатов в практику здравоохранения
Основные положения диссертации используются в практической деятельности клинической больницы № 9 г. Ярославля, медико-санитарной части «Автодизель» г. Ярославля и Ярославской областной клинической больницы.
Материалы диссертации нашли отражение в пособии по хирургическим болезням, утвержденном Управлением медицинского образования Министерства здравоохранения РФ и рекомендованном для студентов медицинских ВУЗов России.
Результаты исследования используются при проведении учебного процесс со студентами 4-5-6 курсов лечебного и педиатрического факультетов, интернами и клиническими ординаторами Ярославской государственной медицинской академии.
Публикация и апробация работы
Основные положения диссертации доложены на VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002), на научно-практической конференции.хирургов (Липецк, 2003), на научно-практической конференции хирургов (Ярославль, 2003), на объединённой конференции кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (2004).
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 8 в центральной печати.
Объем и структура диссертации
![Оценка методов лечения и прогнозирования распространенного перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4357/198680.png "Оценка методов лечения и прогнозирования распространенного перитонита [Электронный ресурс] Маевский Сергей Вячеславович")
