Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы лечения острого аппендицита, осложненного перитонитом (Обзор литературы) 8
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных 26
2.2. Клиническая характеристика больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом 30
2.3. Характеристика методов исследования 34
2.4. Характеристика хирургического оборудования и инструментария 35
2.5. Характеристика специальных методов лечения 36
Глава 3. Результаты лечения больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом 40
3.1. Особенности лапароскопической оценки распространенности перитонита у больных острым аппендицитом 40
3.2. Результаты лечения больных острым аппендицитом, осложненным местным перитонитом 52
3.3. Результаты лечения больных острым аппендицитом, осложненным диффузным перитонитом 74
3.4. Результаты лечения больных острым аппендицитом, осложненным разлитым перитонитом 90
Заключение 102
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы 122
- Клиническая характеристика больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом
- Особенности лапароскопической оценки распространенности перитонита у больных острым аппендицитом
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В структуре неотложных хирургических вмешательств аппендэктомия, безусловно, занимает лидирующее положение. Так, по данным Департамента здравоохранения г. Москвы в 2009 году на долю острого аппендицита приходится 28,6% всех выполненных в городе оперативных пособий при ургентных заболеваниях органов брюшной полости. Традиционные методы хирургических вмешательств остаются основными в большинстве хирургических клиник, при этом летальность на протяжении последних 20 лет, хотя и имеет тенденцию к снижению, остается в пределах 0,14% [65, 72, 80, 83].
В настоящее время хирурги все чаще прибегают к лапароскопической аппендэктомии при лечении больных острым аппендицитом, а некоторые клиники, например, детской хирургии, сообщают, что лапароскопическую аппендэктомию выполняют практически в 100% случаев [65]. Однако споры о целесообразности выполнения операции с применением эндохирургической технологии продолжаются уже более 20 лет. При этом возможность лапароскопического лечения осложненных форм острого аппендицита ставится под сомнение многими исследователями [72, 141, 200]. Выявляя при диагностической лапароскопии распространённые формы перитонита или же перфорацию червеобразного отростка, считают выполнение эндоскопической аппендэктомии невозможным [188]. Формирование периаппендикулярного абсцесса практически всегда рассматривается как показание к открытому вмешательству или применению пункционных дренирующих методик [34, 65, 110,111].
Тем не менее, в детской хирургии лапароскопические вмешательства успешно применяются при аппендикулярном перитоните [31, 52, 110, 206]. С развитием эндоскопических технологий, совершенствованием их, возможности метода значительно расширяются [53, 75, 84]. Последние годы эндохирургический метод находит свое все более широкое применение при лечении многих ургентных заболеваний органов брюшной полости, таких как острый холецистит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, острый панкреатит, послеоперационный перитонит [79,81,84,110,111,144].
В то же время, вопрос о месте лапароскопической аппендэктомии в лечении осложненных форм острого аппендицита до сих пор не решен. Несмотря на сообщения о больших достоинствах лапароскопического доступа, осложнённые формы острого аппендицита в большинстве случаев расцениваются как противопоказание к лапароскопической аппендэктомии. В литературе имеются разрозненные сообщения о возможностях применения эндовидеохирургического метода при лечении острого аппендицита, осложнённого перитонитом [65, 66, 80]. Однако, не определены показания и противопоказания к видеоэндохирургическим вмешательствам при распространенных формах перитонита аппендикулярного генеза, не разработаны методы лапароскопической санации брюшной полости при этой патологии, нет всестороннего анализа интра- и послеоперационных осложнений. Все это нуждается в дальнейшем исследовании.
Цель исследования.
Улучшение результатов хирургического лечения больных острым аппендицитом, осложнённым перитонитом, с использованием эндовидеохирургических методов.
Задачи исследования.
1. Определить лапароскопические критерии распространенности перитонита и установить истинную частоту его различных форм при остром аппендиците.
2. Разработать оптимальные методы лапароскопической санации брюшной полости при различных формах перитонита аппендикулярного генеза.
3. Определить показания к эндовидеохирургическому лечению больных острым аппендицитом, осложнённым перитонитом.
4. Изучить характер и причины развития послеоперационных осложнений при видеоэндохирургических операциях по поводу острого аппендицита и перитонита, разработать пути их профилактики и методы лечения. Научная новизна работы.
На основании лапароскопических признаков и микробиологических исследований впервые установлены критерии распространенности перитонита и истинная частота его различных форм у больных острым аппендицитом.
Разработана и обоснована лечебная методика лапароскопической санации брюшной полости при перитоните аппендикулярного генеза различной распространённости.
Установлены показания и противопоказания к эндовидеохирургическому лечению больных острым аппендицитом, осложнённым перитонитом. На основании выявленной при лапароскопии распространенности перитонита разработана и обоснована программа комплексного лечения больных с использованием эндохирургических технологий, определены объем и характер антибактериальной и детоксикационной терапии.
Изучены причины возникновения послеоперационных осложнений у больных острым аппендицитом, перенесших лапароскопическую аппендэктомию, разработаны и обоснованы методы их профилактики и лечения.
Практическая значимость работы.
Предложенная анатомо-хирургическая семиотика распространенности перитонита при эндовидеохирургическом лечении больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом, позволяет унифицировать интраоперационный диагноз.
На основании установленных критериев распространенности перитонита у больных острым аппендицитом разработаны оптимальные показания и методика санации брюшной полости при эндовидеохирургических вмешательствах, определены принципы адекватного дренирования брюшной полости.
Оптимизированы методы послеоперационного лечения больных перитонитом аппендикулярного генеза в зависимости от истинной распространенности перитонита, даны рекомендации по характеру и объему антибактериальной и детоксикационной терапии; разработаны рекомендации по профилактике и лечению послеоперационных осложнений. Основные положения, выносимые на защиту.
Лапароскопическая аппендэктомия имеет неоспоримые преимущества перед методом открытой аппендэктомии, особенно при наличии перитонита: возможность панорамного обзора всех отделов брюшной полости и объективная оценка степени распространенности перитонита до выполнения оперативного пособия; прецизионность и эффективность санации брюшной полости; прецизионность оперативного приема, возможность профилактики бактериального обсеменения брюшной полости и ран брюшной стенки.
Диагностика распространенности перитонита у больных острым аппендицитом при использовании эндохирургических технологий значительно более достоверна, чем при выполнении аппендэктомии традиционным открытым доступом.
Применение эндохирургических технологий при лечении больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом, высокоэффективно, обеспечивает значительное снижение числа послеоперационных осложнений.
Аппендэктомию лапароскопическим доступом при остром аппендиците, осложненном перитонитом, при возможности обеспечения высокого уровня эндохирургических технологий, следует считать операцией выбора.
Апробация диссертации.
Материалы диссертации изложены и обсуждены на:
• Научно-практической конференции «Инновационный университет практическому здравоохранению» (Мытищи, 2008).
• 1й Европейский конгресс по неотложной хирургии и травмы (Австрия, Линц 2008).
• Общебольничной научно-практической конференции «Сепсис» (Москва, ГКБ № 52, 2009). • Научной конференции кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ, сотрудников ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД, ЦКБ № 52 и МСЧ № 33 ДЗ г.Москвы (Москва, 2010).
• IX Московская Ассамблея «Здоровье столицы» (Москва 2010).
• XIV Съезд Общества эндоскопических хирургов России «Опыт лапароскопической аппендэктомии при деструктивных формах острого аппендицита» (Москва, 2011).
Публикации по материалам диссертации.
По теме диссертации опубликованы 6 научных работ, из них 3 публикации в журнале, рекомендованном ВАК РФ, в котором должны быть опубликованы основные результаты диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику. Разработанные в диссертации положения и рекомендации внедрены и используются в клинической практике хирургических отделений в ГКБ № 52, ГУП МСЧ № 47 «Госпиталь Главмосстроя», МСЧ № 33, ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД». Результаты работы используются в учебном процессе при преподавании хирургии студентам 3-6 курсов, интернам, ординаторам и аспирантам на кафедре факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО «Московской Государственный Медико-Стоматологический Университет» Минздравсоцразвития РФ. Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трёх глав, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации и списка литературы, включающего 220 источника, в том числе 149 отечественных и 71 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы и 19 рисунков.
Клиническая характеристика больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом
Из общего числа 3705 больных острым аппендицитом у 2292 (61,9%) больных был диагностирован перитонит различной распространенности. Среди 2213 больных, подвергнутых лапароскопической аппендэктомии (основная группа) перитонит диагностирован у 1663 (75,1%). Из 1492 больных, которым аппендэктомия выполнялось открытым доступом и составивших контрольную группу, перитонит диагностирован у 629 пациентов (42,2%).
В процессе выполнения исследования нами использован вариант классификации распространенности перитонита (В.Д. Федоров и соавт.), рекомендованной объединенным пленумом проблемных комиссий «неотложная хирургия» и «Гнойная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздрава РФ, состоявщегося 21-22.04.99г. в Ростове-на-Дону, на котором обсуждалась проблема перитонита и различаем: 1. Местный перитонит 2. Распространенный перитонит; ? диффузный, ? разлитой.
Возраст 1663 больных, перенесших эндовидеохирургические вмешательства по поводу аппендицита, осложненного перитонитом, варьировал от 14 до 83 лет, что в среднем составило 40,9±15,3. Мужчин было 736 (44,3%), женщин 927 (55,7%). Возраст больных, перенесших открытые операции из лапаротомного доступа при перитоните аппендикулярного генеза, варьировал от 15 до 89 лет, что в среднем составило 52±12,5. Среди них мужчин было 291 (46,3%), женщин - 338 (53,7%) (таблица 3).
При морфологическом исследовании червеобразного отростка после лапароскопических операций у 1081 (65%) больного диагностирован флегмонозный аппендицит, у 423 (25,4%) больных - гангренозный аппендицит, у 159 (9,6%) больных - перфорация червеобразного отростка. У больных, перенесших операцию открытым доступом, флегмонозный аппендицит выявлен у 388 (61,7%), гангренозный аппендицит диагностирован у 183 (29,1%), перфорация червеобразного отростка - у 58 (9,2%) (таблица 4).
Из 2292 больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом, впервые 12 часов от начала заболевания поступили в стационар 350 (15,3%) пациентов, в сроки от 12 до 24 часов - 692 (30,2%), у 1250 (54,5%) пациентов время от заболевания до поступления в стационар составило более суток. Средний срок от начала заболевания до поступления в клинику больных острым аппендицитом, осложнённым различным по распространённости перитонитом, составил 41,38 ± 12,2 часов. Статистически значимых различий в сроках госпитализации больных в стационар, подвергнутых лапароскопическим и открытым вмешательствам, не выявлено (р 0,5).
Сопутствующие заболевания отмечены у 749 (32,7%) больных из 2292, подвергнутых различным оперативным вмешательствам по поводу острого аппендицита, осложненного перитонитом. Структура сопутствующих заболеваний у больных основной и контрольной групп представлен в таблице 6.
У 1543 (67,3%о) больных сопутствующих заболеваний не выявлено. Преимущественно это были больные молодого возраста. Среди сопутствующих заболеваний превалировали заболевания сердечно-сосудистой системы, такие как, ишемическая болезнь сердца (стенокардия, аритмия, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз), гипертоническая болезнь, заболевания органов дыхания, пищеварительного тракта. У 3,6 % больных диагностировались 2 и более сопутствующих заболеваний.
Проведенный сравнительный анализ показал, что основная группа и группа сравнения, составленные с учетом методов лечения больных, по полу, возрасту, нозологической форме заболевания, сопутствующим заболеваниям, срокам госпитализации однородны и сопоставимы.
Все наблюдавшиеся больные подвергались комплексному обследованию по схеме, соответствующей утвержденным стандартам; использовались клинические, лабораторные, инструментальные и, по показаниям, специальные методы исследования (компьютерная томография и др.).
Обязательный комплекс лабораторных методов исследования включал общий анализ крови, клинический анализ мочи, определение группы крови и резус фактора. При необходимости уточнения степени метаболических изменений в организме дополнительно исследовали кислотно-основное состояние, содержание электролитов крови, общего белка крови и альбуминов, билирубина, глюкозы, трансаминаз, креатинина, мочевины.
Исследование микробной флоры, полученной при посевах из брюшинного покрова и экссудата брюшной полсти, определение ее чувствительности к антибиотикам проводилось у всех больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом. Количественное определение микрофлоры проводили после посева на плотные или жидкие питательные среды в соответствии с приказом МЗ СССР 1985г. № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-диагностических учреждений». Идентификацию выделенных культур осуществляли общепринятыми методами. Результаты выражали в колониеобразующих единицах в грамме (КОЕ/г).
Особенности лапароскопической оценки распространенности перитонита у больных острым аппендицитом
Известно, что точно определить распространенность перитонита на основании клинических данных бывает крайне трудно [94, 98]. Мы провели ретроспективное исследование результатов лечения 1036 больных, подвергнутых операции по поводу острого аппендицита без применения лапароскопической техники за 2 года (2003 - 2004 гг.).
Анализу была подвергнута адекватность выбора первичного хирургического доступа, на основании учета клинических признаков наличия и распространенности перитонита. Результаты представлены в таблице 7. Из 407 больных, у которых до хирургического вмешательства не диагностировался перитонит, у 126 (31%) больных признаки местного перитонита, выявлены во время операции а у 3 (0,74%) больных потребовалась конверсия - переход из доступа Мс Burney на срединную лапаротомию.
Из 541 больного с диагностированным до операции местным перитонитом у 25 (4,62%) потребовалась конверсия из доступа Мс Вшпеу на нижне-срединную лапаротомию в связи с выявлением картины распространенного перитонита.
В то же самое время из 54 больных, у которых клинически до операции диагностировался диффузный перитонит и операция была начата из нижнесрединного доступа, у 11 (20,37%) больных во время операции констатировано наличие местного перитонита, и расширенный лапаротомный доступ оказался неоправданным, что у многих больных пожилого возраста может иметь негативные последствия.
Среди 34 больных с клиническими признаками разлитого перитонита аппендикулярного генеза, у 2 (5,88%) интраоперационно объём поражения брюшины оказался меньшим и экссудат распространялся лишь в нижнем этаже брюшной полости. В данных случаях от выполнения широкой лапаротомии можно было воздержаться, ограничившись нижнесрединным доступом.
Таким образом, у 41 (3,96%) больного из 1036, подвергнутых операции по поводу острого аппендицита традиционным методом, избранный, на основании клинического исследования, оперативный доступ оказался неадекватным истинной распространенности перитонита, что повлекло за собой как необходимость перехода на иной более расширенный доступ, так и выполнение неоправданных широких лапаротомии. Проведенный анализ показывает, что клинически оценить распространенность перитонита у больных острым аппендицитом до операции в ряде случаев не представляется возможным, что согласуется с мнением и других авторов. Подобный тезис демонстрируем следующим клиническим наблюдением:
Больная Д., 84 года, и/61529, поступила в хирургическое отделение 06.04.2004 г, через 2,5 суток после начала заболевания с жалобами на боли в животе.
При поступлении общее состояние больной тяжелое, занимает вынужденное положение на правом боку. Кожные покровы бледные, язык сухой, температура тела 38,5С. Пульс - 112 ударов в 1 минуту, Частота дыхания - 26 в 1 минуту. Живот вздут, при пальпации резко болезненный, напряжен во всех отделах, максимально в правой половине и гипогастрии, симптомы раздражения брюшины положительные во всех отделах. Лейкоциты крови 18,2 10%. На основании клинической картины установлен диагноз: острый аппендицит, разлитой перитонит.
После проведения предоперационной подготовки в течение 1,5 часов под общим обезболиванием выполнена широкая срединная лапаротомия, при ревизии брюшной полости выявлен мутный экссудат в правой подвздошной ямке в объёме 80,0 мл и до 10,0 мл мутного экссудата в малом тазу, взят посев, выпот аспирирован. Купол слепой кишки не изменен, червеобразный отросток длиной 7 см расположен медиально, гангренозно изменен с участком перфорации у верхушки.
Произведена типичная аппендэктомия с погружением культи червеобразного отростка кисетным и Z-образными швами, затем произведена санация правой подвздошной ямки и малого таза 0,02% водным раствором хлоргексидина в объёме 200 мл. Полость малого таза дренирована силиконовым дренажем. Брюшная полость послойно ушита наглухо.
Послеоперационный диагноз: гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит. Гистологическое исследование № 3549: гангренозно-перфоративный аппендицит. При посеве выпота из брюшной полости получен рост Е.соН.
В течение первых 7 суток послеоперационного периода больная находилась в отделении интенсивной терапии, что было обусловлено развитием дыхательной, сердечно-сосудистой и кишечной недостаточности, 3 дня проводилась принудительная искусственная вентиляция легких. Дренаж удален на 2-е сутки. На 5-е сутки послеоперационного периода отмечено восстановление адекватной моторики кишечника с нормализацией стула. К 6 суткам послеоперационного периода отмечено инфицирование послеоперационной раны, что потребовало выполнения санирующих перевязок. Температура тела нормализовалась к 8 суткам послеоперационного периода. Затем пациентка была переведена в хирургическое отделение.
![Оценка методов лечения и прогнозирования распространенного перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4357/198680.png "Оценка методов лечения и прогнозирования распространенного перитонита [Электронный ресурс] Маевский Сергей Вячеславович")