Введение к работе
Проблема лечения перитонита, как и много лет назад, остается одной из наиболее актуальных в абдоминальной хирургии. Анализ современной литературы свидетельствует о высоких цифрах летальности при рзспсстраненннх формах перитонита. Так, согласно данным И.А.Ерюхина и соавт. (1986), Р.П.Зубарева (1986), Ю.А.Давыдова и соавт.. (1991), а также Dumurg-ег et. al (1989) уровень послеоперационной летальности при разлитом гнойном перитоните колеблется в пределах от 28 до 62 X и имеет тенденцию к дальнейшему нарастанию.
Именно перитонит и вызванные им тяжелые функционально-метаболические нарушения, описываемые в современной литературе как синдром эндогенной интоксикации, чаще всего становятся непосредственной причиной смерти при большинстве острых хнрурппесклх заболеваний (Уманский М.А. и соавт., 1979; Штрапов Л.А., Рухляда Н.В., 19SR). Не редки ситуации, когда несмотря на применение у больных с перитонитом всего арсенала медикаментозных средств по борьбе с эндогенной интоксикацией, выраженность ее в послеоперационном периоде остается прежней или даже имеет тнденці!ю к углублению.
В этой связи существенное улучшение результатов лечения больных данной категории может быть связано с разработкой новых и усовершенствованием известных методов ксрреіщин тяжести эндоток-сикоза. Имеются многичесленные сообщения об успешном применении для этих целей метода гемокарбоперфузип. Однако большинство из них базируется на ограниченном числе клинических наблюдений. Не изучен характер его лечебного действия и результаты комплексной терапии в зависимости от причины перитонита, особенностей течения патологического процесса и методических особенностей применения. Решение проблемы коррекции эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде у больных с перитонитом может быть достигнуто как за счет оптимизации методик применения гемокзрбоперфу-зпи, так и разработки принципиально новых гемооорбентов, а также аппаратуры и устройств, испольвупщих принципы сорбцпоннсй технологии. Создание на их базе методик, обеспечивающих управляемое извлечение в послеоперационном периоде метаболитов и тсксинсп не только из пнтрзваскуллрного, но и интралбдоминального, а также интрапитеотиналыюго пространств может позволить г-:итпть эту проблему.
І'С'-.^-дгїї-.Гі.чпл по дани п теме еь'ггзлняли-ь в р~гках ?адан;:;1
ГК1ІТ СССР II 254, номер гоорегистрации 01850668329 "Провести биохимические, иммунологические и функциональные исследования механизмов, показателей и критериев эффективности гемосорбцин в лечении гнойно-септических заболеваний, разработать и передать МЗ БССР рекомендации для применения их в практическом здравоохранении", задания ГКНТ СССР N 07406, номер госрегнстрации 01980000403 " Разработать критерии оценки эффективности, показания и противопоказания для применения биоспецифических антипротеинаэних сорбентов при различных патологических- состояниях, сопровождающихся эндогенной интоксикацией, а также раздела 91/48 республиканской программы "Здоровье" "Разработать технологии получения модификаций энтеросорбентов на основе промышленных угольных ЕОЛОКНИСТЫХ материалов. Разработать перевязочные материалы на основе угольных сорбентов".
Цель работы - решить проблему терапии эндогенной интоксикации и ее осложнений у больных с перитонитом различной этиологии на основе изучения молекулярных механизмов ее патогенеза, характера лечебного действия сорбцнонных методов детоксикации и создания новых медицинских технологий, а также разработки унифицированной схемы комплексной сорбционной терапии, существенно улучшающей результаты лечения больных с этой патологией.
В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:
-
Изучить особенности течения послеоперационного периода перитонита в зависимости от его генеэа. Оценить характер нарушений в протенназно-ингнбиторной системе крови и связанные с ними расстройства белкового ыетзСсшшма у больных с перитонитом.
-
Дать сравнительную оценку лечебного действия гемокарбо-нерфузии у больных с разлитым гнойным перитонитом при различных схемах применения данного метода. Уточнить особенности лечебного эффекта гемокарбоперфузии в группах больных в зависимости от причины, вызвавшей перитонит, и особенностей течения послеоперационного периода.
-
На модели разлитого гнойного перитонита оценить эффективность коррекции нарушений протенназно-ннгибпторной системы крови и выяснить характер лечебного действия гемосорбцин на бно^пецифи-ческом антнпротеннаэном геыооорбенте.
-
Изучить особенности лечебного действия гемосорбцин на би-оснецифнческом антнпротеннаэном геыооорбенте у больных''о разлитым гнойным перитонитом аппендикулярного генеза.
-
Разработать методы комплексного сорбцнонного воздействия на ватные звенья патогенеза перитонита - энтерпсорбцни в условиях динамического илеуса и вульнеросорбцин для лечения абсцессов брюшной полости.
-
Создать и внедрить в широкую лечебную практику новые образцы аппаратуры и устройства для гемосорбцин, энтеросорбции и вульнеросорбцин (совместно с предприятиями-соисполнителями).
-
На основании анализа опыта и результатов работы службы экстренной детоксикации г.Минска разработать оптимальную схему комплексной детоксикационной терапии у больных с различными формами перитонита, а также предложить пути совершенствования организационной структуры данной службы.
В работе впервые проанализированы результаты лечения с применением метода гемокарбоперфузии 770 больных с разлитым гнойным перитонитом. Разработана новая методика применения данного метода, позволяющая предупреждать развитие в послеоперационном периоде полиорганной недостаточности, ранней спаечной кишечной непроходимости и абсцессов брюшной полости. Впервые выявлена связь между характером и выраженностью лечебного эффекта данного метода с особенностями течения послеоперационного периода. На основании накопленного клинического опыта обоснована целесообразность создания и определена оптимальная организационная структура первой в системе практического здравоохранения службы экстренной детоксикации.
В рамках выполнения задач исследования разработан способ проведения экстракорпоральной гемосорбцин (Л.С. N 1175491) и способ определения веществ группы "средних молекул" в биологических жидкостях (А.С. N 1520445). На модели экспериментального перитонита впервые показана возможность коррекции нарушений протеинаэ-но-ингибиторной системы и связанных с ними расстройств белкового метаболизма с помощью перфузии крови через биоспецифический ан-типротеинаэный гемосорбент (А.С. N 1632429). Впервые в клинических условиях проведено изучение характера лечебного действия данного гемосорбента у больных с перитонитом различного генеэа. Показана его высокая эффективность и гемосовместимость.
На основании экспериментальных и клинических исследований разработан способ и устройство для дренирования абсцессов брюшной полости с помощью детоксикационного тампона на основе угольного волокнистого материала (УЕМ) (А. С. И 1447372). Впервые разработано устройство И способ для введения лекарственных препаратов в
пиогенную оболочку абсцессов брюшной полости путем электрофореза с использованием тампона-электрода на основе УВМ (Положительное решение НИИГПЭ на выдачу патента по заявке N 4858357 от 03.01.92 г.). В группах больных с абсцессами брюшной полости проведено изучение характера лечебного действия данного устройства и метода его применения.
В плане реализации идеи санации всех потенциальных источников зндотоксикоэа, начиная с интраоперационного периода, рзэрабо-тана суспензионно стойкая композиция энтеросорбента и методика энтеросорбции у больных, оперированных по поводу гнойного перитонита различного генеза (Положительное решение НИИГПЭ на выдачу патента по заявке N 4484210 от 16.01.92 г.).
В рамках реализации задач исследования созданы также образцы аппаратов гемосорбции (А.С. N 1413271).
Разработанные в диссертации методики проведения гемосорбции с применением угольного и биоопецифического антипротеинаэного ге-мосорбента у пациентов о различными формами и стадиями перитонита внедрены в лечебную практику Белорусского республиканского центра сорбционных методов детоксикацин, научно-исследовательских институтов и клинических больниц Республики Беларусь, в том числе областных, городских и большинства районных больниц. Результаты исследований используются также в лечучреждениях СНГ. По материалам исследований подготовлены и изданы методические рекомендации "Применение экстракорпоральной гемосорбции в лечении гнойно-септических заболеваний" (Минск, 1987).
Проведенные стендовые, медико-биологические и клинические исследования позволили разработать комплект документации, необходимой для утверждения экспертной комиссией по приборам, аппаратам, устройствам и материалам Комитета по новой медицинской технике МЗ СССР биоопецифического антипротеинаэного гемосорбента в качестве средства для очищения крови вне организма (протокол N 3 от 24.05.91 г.). На основе данного решения на НПП "Биосел" ПО Белмедпрепараты налажен промышленный выпуск биоопецифического антипротеинаэного гемосорбента "Овосорб". Иэданз и утверждена 12.08.1991 г. инструкция по применению данного гемосорбента.
Стендовые медико-биологические и клинические исследования позволили разработать комплект документации, необходимой для получения разрешения на клиническое применение и промышленный выпуск "Тампона детокснкацнонного". (Технические условия ТД-10, ТУ-64- 0232-17-92, 'утвержденные комиссией по новой медицинской
технике МЗ Республики Беларусь от 15.10.92 г.). Налаживается серийный выпуск тампона на НІЛ "Фармтехнология" ЛТД ПО Гелмеднрепа-раты. Иадана инструкция но применению его в клинике (1993).
Меднко-биологические и клиничесгаїе испытания аппарата гемо-сорОцпн, проведенные совместно с конструкторским бюро WU3 "Пеленг", позволили получить в Комиссии по новой медицинской технике МЗ Республики Беларусь разрешение на его клиническое использование и промышленный выпуск (протокол N 8 от 06.08.92 г.).
Теоретические результаты работы используются в учебном процессе на 2-ой кафедре хирургических болезней Минского медицинского института. Согласно приказу МЗ Республики Беларусь N 490-А от 23.11.85 г. на базе республиканского центра сорбционных методов детоксикації!) и отделения гравитационной хирургии кроЕИ 9-ой клинической больницы г.Минска организованы и систематически проводятся курсы информации и стажировки. С момента их организации теоретические аспекты методов экстракорпоральной детокснкацин и практические навыки их осуществления получили свыше 316 врачей-курсантов. Для расширения уровня внедрения передовых достижений медицинской науки в области сорбционных методов детокснкацин усилиями сотрудников центра организованы и проведены две Белорусские научно-практические конференции и два однодневных семинара по эфферентным методам в клинике.
На защиту выносятся следующие положения:
Оптимальной тактикой применения гемокзрбоперфуэни при разлитом гнойном перитоните, независимо от его генеза, является включение ее в комплексную терапию всем больным с этой патологией в первые часы послеоперационного периодз и последующее многократное применение по схеме, учитывающей тяжесть функционально-метаболических нарушений, характер лечебного эффекта данного метода и течение постсорбционного периода.
Характер и выраженность лечебных эффектов гемокзрбоперфуэни не зависят от генеза разлитого гнойного перитонита, а связаны с особенностями течения послеоперационного периода, определяемыми, прежде всего, радикальностью хирургической санации брышнэй полос ти, адекватностью сорбционнон коррекции гомеостаза, наличием осложнений, как местных, так и системных.
Еиоспецифнческзл гемосорбцил на афї>шшсм аіпнирот-мш-ц'чг.'М гемосорсенте "Овоссрб" является эффективным средством патогенетической коррекции протеннзрнл-пнгнбитсрнС'ГО дисбаланса и н:ір7їонин белкового метаболигма пр;і эксперимента.^ і? ч парите ните у c-jC^i,
существенно улучшая результаты их лечения и выживаемость.
Применение "Овосорба" в комплексном лечении больных с разлитым гнойным перитонитом аппендикулярного генеэа обеспечивает отчетливые позитивные клинические эффекты, сопряженные со снижением итеративности протеолитических систем организма и улучшением состояния белкового метаболизма.
Разработанная методика антеросорбции в условиях динамической кишечной непроходимости,путем перманентного введения по нззогаст-роннтестинальному эонду суспензионно стойкой композиции угольного сорбентз, обеспечивает существенное снижение токсичности кишечного содержимого, уменьшение выраженности эндогенной интоксикации и связанных с ней функционально-метаболических нарушений.
Использование угольного волокнистого мзтериала в качестве основной рабочей части тампона значительно улучшает его функциональные характеристики. Применение тампона данной конструкции в комплексном лечении Сольных с местным отграниченным перитонитом является эффективным способом интракорпоралыюй эфферентной де-токсикации и существенно повышает эффективность лечения этих больных.
Тампон-электрод и методика лечебного электрофореза обеспечивает активное проникновение лекарственных препаратов в ткани пио-генной оболочки, что способствует улучшению результатов лечения больных с абсцессами брюшной полости.
В процессе выполнения работы автором диссертационного исследования изучены особенности течения послеоперационного периода перитонита в зависимости от его генеэа и распространенности. Дана сравнительная оценка лечебного действия гемокарбоперфуэии и биос-пецнфической гемосорбцин у больных с разлитым гнойным перитонитом при различных схемах применения данного метода. Биоспецифический антииротеиназный гемосорбент "Овосорб" разрабатывался совместно с институтом нефтехимического синтеза РАН (акад. И.А.Плата, проф. Л.И.Валуев, докт.хим.наук Т.А.Валуева), МГУ им. М.В.Ломоносова (докт.хим.наук В.В.Чупов), БелНИИ гематологии и переливания крови (проф. В.В.Ннколайчик, ст.н.с. В.Н.Гапанович). На модели разлитого гнойного перитонита автором диссертации оценена эффективность коррекции нзрушений протеинаэно-ингибиторной системы кроьп с помощью гемосорбента "Овосорб" и выяснен характер лечебного действия данного гемосорбента у больных с разлитым гнойным перитонитом.
В рамглх реализации идеи перманентной санации всех поточнії-
ков эндогенной интоксикации при перитоните совместно с сотрудниками кафедры экстренной хирургии БелГИУВ (проф. Г.II.Шорох, доц. С.И.Шиманский и канд.мед.наук И.Е.Шиманский), а также ИОНХ АН Республики Беларусь (акад. И.Н.Ермоленко, ст.н.с. А.А.Морозова) разработана методика получения суспензионно стойкой формы угольного энтеросорбента, пригодного для введения его по длинному зонду. Б сотрудничестве с учеными ИОНХ АН РБ (акад. И.Н.Ермоленко, ст.и.сотрудниками А.А.Морозова, Н.В.Гулько и И.П.Люблннер), а также Минского госмединститута (канд. мед. наук СБ. Синило и Н.Н.Черченко) созданы тампон детокснкационный и тампон-электрод. Методики биохимической интерпритаций полученных результатов разрабатывались с сотрудниками лаборатории гемосорбции ЦНИЛ МГМИ (ст.н.с. В.М.Моин, мл.н.с. Г.А.Лобачевз). Аппаратура для осуществления экстракорпоральной гемосорбции разрабатывалась совместно с ЦКБ "Пеленг".
Результаты экспериментальных и клинических исследований многократно докладывались и обсуждались на международных, Всесоюзных и республиканских конференциях, съездах и симпозиумах. В процессе выполнения работы основные материалы диссертации опубликованы в 109 работах. По результатам исследования в НИИГГГЭ подано 8 заявок на выдачу авторских свидетельств. Признано изобретением и выдано по теме исследования 5 авторских свидетельств, 2 положительных решения на выдачу Российского патента, а также 30 удостоверений на рационализаторские предложения.
Диссертация изложена на 232 страницах машинописного текста и состоит из введения, общей характеристики работы, 12-ти глав собственных исследований и списка использованных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 48 рисунками. Библиография включает 216 источников отечественной и 86 зарубежной литературы.
