Введение к работе
Актуальность проблемы. В структуре ранних осложнений после
операций на органах брюшной полости перитонит встречается от 38
до 73% случаев (Комахидзе М. Э. с соавт., 1980, Нечаев С. И., Перева-
лова Н. А., 1981, Петров В. И. с соавт., 1986 и др.) и согласно литера
турным данным является основной причиной смерти больных как
после плановых, так и после экстренных обдоминальных операций
(Зиневич В. П., Синицын И. В., 1984, Савельев В. С, Гологорский В. А.,
1986, Mantz I. М. с соавт. 1981, PichimayrR. с соавт., 1983,
Levy Е. с соавт., 1985 и др.).
В рекомендациях XXXI Всесоюзного съезда хирургов /Ташкент, 1986/ подчеркнуто, что в лечении перитонита важна роль раннего устранения его причин, адекватного дренирования с проведением одного из видов лаважа и комплексной интенсивной терапии.
Анализ литературных данных показывает, что эти принципы
соблюдаются и при лечении послеоперационного перитонита (Петухов
И. А., 1980, Шалимов А. А. с соавт., 1981, Червяк П. И. с соавт., 1983,
Стручков В. И. с соавт., 1986, Drozdz W. с соавт., 1982, Kirkpatrik
I. R. с соавт., 1984, Frileux Р. с соавт., 1985 и др.). Однако исхо
ды лечения послеоперационных перитонитов остаются неудовлетво
рительными, а летальность достигает 60-90% (Путов Н. В., Мелехов
Е. П., 1981, Помелов В. С. с соавт., 1983, Mantz I. М. . с соавт.,
1981, Suteu I. с соавт., 1983, Fugger R. с соавт., 1987 и др.).
Столь высокая летальность обусловлена: 1. неразрешенным перитонитом, влиянием операционной травмы на состояние пациента с развитием серьезных метаболических и иммунологических сдвигов, предраспологающих к развитию инфекции; 2. тяжестью послеоперационных осложнений, ведущих к развитию перитонита (расхождение швов или анастомозов, перфорации полых органов различного генеза, просачивание в брюшную полость желчи, панкреатического сока и т.п.); 3. недостаточно выраженной симптоматикой раздражения брюшины при таких осложнениях, трудно отличимой от проявлений нормальной реакции на операционную травму; 4. отсутствием возможности с помощью однократного хирургического воздействия добиться надежного контроля за эволюцией патологического процесса.
Судя по немногочисленным отечественным и иностранным литературным данным новые возможности при лечении тяжелых форм перитонита предоставляют открытые методы лечения (Филиппов А. с соавт., 1986, Бытка П. Ф. с соавт., 1986, 1988, Земсков В. С. с соавт., 1988, Брехов Е. И. с соавт., 1988, Шуркалин Б. К. с соавт., 1989,
ChampaultC. с соавт., 1981, Broome А. с соавт., 1983,
Muhrer К. Н. с соавт., 1985, Hedderich С. с соавт., 1986).
Однако в имеющихся сообщениях излагаются в основном вопросы техники операции при „открытом" методе лечения и анализируются исходы такого лечения при распространенном гнойном перитоните в терминальной стадии и практически отсутствуют сведения о применении метода при послеоперационном перитоните. Авторы, использующие открытый метод лечения тяжелых форм перитонита, не располо-гают достаточным количеством клинических наблюдений, что затрудняет объективную оценку эффективности метода, о чем было подчеркнуто и на ХХХ1 Всесоюзном съезде хирургов (Ташкент, 1986).
Следует подчеркнуть, что до настоящего времени не разработана в деталях техника операции при „открытом" методе лечения послеоперационного перитонита. Остаются нерешенными вопросы, касающиеся способов устранения источника перитонита в зависимости от его природы и локализации, методики промывания, дренирования брюшной полости и временного закрытия лапаротомнои раны на период„открытого"лечения.
Остается неизученной клиника послеоперационного перитонита при „открытой" брюшной полости. Отсутствуют сведения об изменениях показателей гомеостаза, в том числе иммунологических, микробиологических,, что затрудняет проведение целенаправленной интенсивной терапии в послеоперационном периоде. В литературе нет данных о динамике бактериальной обсемененности брюшины в процессе „открытого" лечения, не изучена динамика патоморфологичес-ких изменений брюшины при послеоперационном перитоните.
Сведения, касающиеся продолжительности „открытого живота" разноречивы и практически отсутствуют критерии, объективизирующие показания к закрытию брюшной полости.
Перечисленные обстоятельства обуславливают актуальность разработки „открытого" метода лечения послеоперационного перитонита.
Цель работы - разработать научные основы „открытого" лечения послеоперационного перитонита и изучить его эффективность на основании анализа клинико-лабораторных, микробиологических, иммунологических, патоморфологических исследований и непосредственных результатов его применения.
Задачи исследования. . 1. Изучить клинические и лабораторные особенности течения послеоперационного перитонита и, в зависимости от вариантов проявления заболевания, разработать показания к „открытому" методу лечения.
2. Усовершенствовать технику операции при „открытом" лечении
послеоперационного перитонита, включая: способы устранения источ
ника перитонита различного генеза и локализации; методики промы
вания брюшной полости с интраоперационной оценкой эффективности
лаважа, активного дренирования брюшной полости, временного
закрытия лапаротомной раны; методику повторных ревизий и промы
ваний брюшной полости; способы закрытия брюшной полости на завер
шающем этапе„открытого" лечения.
-
Изучить клинические и лабораторные особенности течения послеоперационного перитонита при „открытом" ведении брюшной полости и разработать объективные критерии для показаний к повторным ревизиям и промываниям брюшной полости и ее закрытия на завершающем этапе лечения.
-
Изучить в динамике качественный и количественный состав микрофлоры брюшины при „открытом" методе лечения.
-
Исследовать в динамике патоморфогенез послеоперационного перитонита при „открытом" методе лечения.
-
На основании изучения динамики общеклинических, биохимических, иммунологических, микробиологических констант гомеостаза в период „открытого живота" обосновать принципы интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде.
-
Изучить клинико-лабораторные особенности течения послеоперационного перитонита после закрытия брюшной полости.
-
Изучить непосредственные результаты применения „открытого" метода лечения послеоперационного перитонита и провести сравнительный анализ с результатами общепринятого способа (однократной релапаротомии)лечения.
Научная новизна.
-
Выявлены основные варианты клинического течения послеоперационного перитонита - послеоперационный перитонит, протекающий по типу острого прободного; продолжающийся послеоперационный перитонит; послеоперационный перитонит в условиях эвентра-ции. Это позволило улучшить диагностику послеоперационного перитонита и своевременно решить вопрос о повторном оперативном вмешательстве.
-
Разработан принципиально новый метод лечения послеоперационного перитонита, при котором брюшная полость в конце релапаротомии не закрывается, а оставляется открытой до полной регрессии воспаления. При этом органы брюшной полости остаются доступными для непосредственного исследования и оценки эффекта хирур-
гических и терапевтических воздействий.
-
Разработана техника операции при „открытом" методе лечения послеоперационного перитонита, включающая выбор оптимального доступа в брюшную полость, способ устранения источника перитонита в верхнем, среднем, нижнем этажах брюшной полости, промывание брюшной полости растворами антисептиков с интраоперационной оценкой эффективности лаважа, активное дренирование брюшной полости, временное закрытие лапаротомной раны многослойной антисептической повязкой, методика проведения повторных ревизий и промывание брюшной полости, способ закрытия лапаротомной раны на завершающем этапе „открытого" лечения.
-
Впервые изучены клинические особенности послеоперационного перитонита в период „открытой" брюшной полости, исследованы в динамике общеклинические, биохимические, иммунологические константы гомеостаза в период „открытой" брюшной полости и выработаны клинико-лабораторные критерии для определния показаний к повторным ревизиям и промываниям брюшной полости, длительности „открытого" живота.
-
Прослежина динамика качественного и количественного состава микрофлоры брюшины на протяжении периода „открытой" брюшной полости и выяснена прогностическая ценность подобных исследований.
-
Впервые изучен патоморфогенез послеоперационного перитонита на протяжении всего периода „открытой" брюшной полости и. доказано, что послеоперационный перитонит по своей морфологической картине подчинен общим закономерностям течения раневого процесса, а „открытый" метод лечения способствует сокращению первой стадиии воспаления и обеспечивает наиболее оптимальные условия для течения репаративных процессов.
Практическая ценность. В результате проведенных исследований: разработаны показания в „открытому" методу лечения послеоперационного перитонита.
- внедрен в клиническую практику новый метод лечения послеоперационного перитонита включающий: предоперационную подготовку; релапаротомию с устранением источника инфекции, промывание и дренирование брюшной полости, временное закрытие лапаротомной раны многослойной антисептической повязкой; повторные ревизии и промывание брюшной полости каждые 24-48 часов до полной регрессии воспаления; закрытие брюшной полости ранними вторичными швами или кожной пластикой; интенсивную терапию в послеоперационном периоде.
разработана техника операции при „открытом" методе лечения ослеоперационного перитонита, включающая выбор оптимального эступа в брюшную полость, способы устранения источника перитони-1, промывание с интраоперационной оценкой эффективности лаважа, ктив'ное дренирование брюшной полости, временное закрытие лапа-отомной раны многослойной антисептической повязкой, методику роведения повторных ревизий и промываний брюшной полости, пособы закрытия лапаротомной раны на завершающем этапе „откры-эго" лечения.
в процессе изучения клинических и лабораторных проявлений ослеоперационного перитонита отобраны объективные критерии для роведения повторных ревизий и промываний брюшной полости, акрытия последней на завершающем этапе „открытого" лечения -инамика температуры, частота дыхания, пульса, общее количество ейкоцитов и уровень лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-алифа, среднемолекулярные олигопептиды, тест нейтрализации и оглощения нитросиннего тетразоля, индекс активации нейтрофилов, атекс-тест, бактериальная обсемёненность брюшины.
доказана эффективность „открытого" метода лечения послеопе-ационного перитонита: летальность в группе с применением „откры-ого" лечения в два раза ниже чем в группе с применением тридици-нного метода лечения.
Внедрение результатов лечения в практику.
Результаты диссертации внедрены в практику в следующих ормах.
1. Методические рекомендации:
„Общие приципы лечения гнойных ран" (Москва, МЗ СССР, 1985 г.) „Хирургические аспекты открытого лечения тяжелых форм перито-ита" (Информационное письмо. Кишинев, МЗ МССР, 1988 год).
2. Изобретения:
„Способ временной фиксации передней брюшной стенки при откры-ом методе лечения перитонита" (Положительное решение Госкоми-ета СССР по делам изобретений и открытий при Совете Министров ;ССР № 4293394/24-14 от 30 марта 1989 года).
3. Рационализаторские предложения:
„Применение армированной силиконовой трубки для лечения эвент-
ированных ран брюшной стенки" (Удостоверение № 532 от 7 декабря
984 года).
„Экспресс-метод оценки эффективности лаважа брюшной полости ри распространенных формах перитонита" (Удостоверение № 1299 от
28 сентября 1985 года).
„Способ послойной ассептической повязки при открытом метод лечения послеоперационного перитонита" (Удостоверение № 1545 о 12 ноября 1986 года).
„Способ временной фиксации передней брюшной стенки при „открь том" методе лечения послеоперационного перитонита" (Удостовер ние № 1546 от 12 ноября 1986 года).
- „Способ дренирования брюшной полости при „открытом" метод
лечения послеоперационного перитонита" (Удостоверение № 1544 о
12 ноября 1986 года).
Разработанный „открытый" метод лечения послеоперационног перитонита внедрен в практику госпитальной хирургической клиник Кишиневского государственного медицинского института, в отделе нии гастрохирургии Республиканской клинической больницы № 1 М МССР, в отделении гнойно-септической гинекологии 1-ой городско клинической больницы г. Кишинева, в хирургическом отделении 4-0 городской клинической больницы г. Кишинева.
Апробация диссертационного материала.
Основные положения диссертации нашли отражение в доклада на:
Всесоюзной конференции „Хирургическая реабилитация больны> оперированных на толстой кишке, вопросы диспансеризации". Донеці 1985 г.
практической конференции отделения ран и раневой инфекци института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР. 1985 год.
заседаниях общества хирургов Молдавской ССР - 1985, 1987 г.
ХХХ1«Всесоюзном съезде хирургов. Ташкент, 1986 год.
У1 съезде хирургов Молдавской ССР. Кишинев, 1986 год.
1-й Республиканский научно-практической конференции гастроэнте рологов Молдавской ССР. Кишинев, 1986 год.
11.-й Всесоюзной науной конференции „Язвенная болезнь желудка двенадцатиперстной кишки". Курган 1988.
Всесоюзном симпозиуме „Анаэробная неклостридиальная инфекци в гнойной хирургии". Тернополь, 1989 год.
Публикации.
С* По теме диссертации опубликовано 28 научных работ в централь
ных медицинских журналах, сборниках, трудах конференций. Выпуще
о одни методические рекомендации, утвержденные МЗ СССР и ин-ормационное письмо, утвержденное МЗ МССР. Получено положи-ельное решение Госкомитета СССР по делам изобретений и открытий ри Совете Министров СССР на изобретение № 423394/24-14 от 30 іарта 1989 года „Способ временной фиксации передней брюшной тенки при „открытом" методе лечения перитонита".
Объем диссертации.
Диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста, остоит из введения, обзора литературы, 7 глав, заключения, выводов. Іписок литературы включает 192 отечественных и 163 иностранных втора. Работа иллюстрирована 47 рисунками и 51 таблицами.
![Оценка методов лечения и прогнозирования распространенного перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4357/198680.png "Оценка методов лечения и прогнозирования распространенного перитонита [Электронный ресурс] Маевский Сергей Вячеславович")
