Введение к работе
Актуальность исследования
Несмотря на широкий арсенал диагностических средств и лечебных мероприятий, проблема лечения перитонита остается актуальной в хирургии до настоящего времени. Частота развития перитонита наблюдается от 9,5 до 15% [Г.Б. Исаев, 2000; В.В. Кирков-ский, 2000; В.Н. Чернов, 2003] и не имеет тенденции к снижению. Среди причин послеоперационной летальности абдоминальный сепсис продолжает устойчиво удерживать первое место. Летальность при распространенном перитоните остается чрезвычайно высокой и достигает 28—59% [Анисимов А.Ю., Чуприн В.Г., Добро-квашин С. Г., 1995, Ярадайкин В.В., 1995, Костюченко К.В., Ры-бачков В.В., 2005]. Чем тяжелее течение перитонита, тем меньше шансов на выздоровление больного. По данным А.Д.Толстого, 1999; Б.К.Шуркалина, 1999; Х.Р. Тащева, 1999; С.Г. Измайлова, 2001; B.C. Савельева, 2006 при тяжелых формах перитонита летальность может достигать 80-90%.
Перитонит имеет клиническую картину самостоятельного заболевания, хотя и является тяжелым осложнением заболеваний органов брюшной полости (БП) и представляет собой комплекс грубых нарушений со стороны всех органов и систем организма. В последние десятилетия представления о патогенезе перитонита изменились. Решающее значение в развитии заболеваний отечественными и зарубежными исследователями отдано синдрому эндогенной интоксикации как универсальному механизму интоксикационных синдромов [И.Т. Васильев, 1994; Б.С. Брискин и соавт., 1998, Ерюхин И.А., 2000, Савельев B.C., 2008]. Однако последние годы отодвинутый на второстепенные позиции микробный фактор вновь приобрел немаловажное значение. Это связано с развитием устойчивых к применению современных антибиотиков штаммов микроорганизмов.
Результаты лечения распространенного перитонита остаются неутешительными, хотя и уменьшилось количество осложнений и снизилась летальность. Радикальных сдвигов по данным Гельфанда Б.Р., 2000, в решении данной проблемы не произош- - , ло, несмотря на ряд новых достижений в комплексном лечении перитонита. Принципиальные положения в лечении этой патологии наверняка не претерпят изменений в будущем, однако
пути и способы их достижения продолжают оставаться предметом споров и обсуждений; в проводимых исследованиях предлагаются новые подходы и попытки решения данной проблемы, научная мысль не стоит на месте.
Излечить больного от перитонита представляет собой сложнейшую задачу и предполагает многоплановый комплексный подход с учетом индивидуальных особенностей организма. И только так удается несколько снизить летальность и сократить число послеоперационных осложнений.
Основные современные принципы хирургического лечения перитонита в настоящее время включают раннюю лапаротомию, устранение причины перитонита, удаление экссудата, санацию брюшной полости, декомпрессию желудочно-кишечного тракта, подавление инфекции, дезинтоксикационную терапию и имму-норегуляцию. Однако традиционные средства и методы лечения часто малоэффективны и не всегда предупреждают развитие различных осложнений, поэтому необходим поиск новых и совершенствование известных средств и методов с целью улучшения результатов лечения больных с перитонитом.
Традиционное дренирование брюшной полости, независимо от количества дренажных трубок, положений и их конструктивных особенностей уже через сутки после операции приводит к отграничению дренажей от свободной брюшной полости. Промывание дренажей не способно существенным образом повлиять на эту ситуацию, в то время в свободной брюшной полости может находиться значительное количество гнойного экссудата [Б.К. Шуркалин и др., 1993, Ашрафов Р.А., Давыдов М.И., 2001, Гости-щев В.К., Сажин В.П., 2002]. Между складками брюшины и в неудаленных наложениях фибрина остается патогенная микрофлора, скапливается токсичный экссудат, который, не имея оттока, всасывается в кровоток и способствует поддержанию эндотокси-коза [Светухин A.M.,2002].
Вопрос о способах завершения операции и показаниях к дренированию БП остается спорным. Формирование широкой лапа-ростомы является альтернативой применения в послеоперационном периоде такого относительно травматичного метода, как программированная релапаротомия, хотя используются и различные сочетания этих методов [Ю.Б. Мартов и соавт., 1998; Б.К. Шуркалин и соавт., 2000].
Санация и дренирование БП являются одними из важнейших мероприятий, направленных на детоксикацию организма при перитоните, однако дискуссия о способах санации и методах дренирования продолжается [Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С, 2000, Савельев B.C., 2008].
Таким образом, наряду с достоинствами вышеперечисленные методики лечения имеют и недостатки [М.И. Кузин, 1996; В.А. Кузнецов и соавт., 1997; Ю.Б. Мартов и соавт., 1998, Ашрафов Р.А., Давыдов М.И., 2001].
Во всех стационарах больным с перитонитом дренирование брюшной полости осуществляется в положении тела на спине. Дренажи выводятся сбоку и спереди живота в дорзо-вентральном положении, тем самым скопления экссудата в отлогих местах и пути его оттока недостаточно учитываются, что способствует формированию остаточных гнойных полостей в брюшной полости.
Поиск новых способов в дополнение к комплексному лечению перитонита остается актуальным и в настоящее время. В результате тщательного изучения данной проблемы и был предложен восходящий газожидкостной поток (ВГЖП) полипозиционным методом в комплексном лечении больных с распространенным перитонитом.
Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом путем использования продленной санации брюшной полости методом ВГЖП в различных положениях тела.
Задачи исследования
Усовершенствовать методику восходящего газожидкостного потока (способ проведения дренажей, сроки нахождения в позиции) при полипозиционном дренировании.
Определить наиболее целесообразные положения тела при распространенном перитоните, в зависимости от источника заболевания.
3. Изучить влияние газожидкостного потока на функцию ды
хательной системы в различных положениях тела.
4. Оценить влияние восходящего газожидкостного потока
полипозиционным способом на скорость санации поверхности
брюшины при распространенном перитоните и на выраженность
спаечного процесса в брюшной полости.
5. Оценить результаты применения продленной санации брюшной полости методом газожидкостного потока в различных положениях тела в комплексном лечении больных с распространенным перитонитом.
Новизна результатов исследования
1. Впервые представлен новый способ продленной санации
брюшной полости восходящим газожидкостным потоком пози
ционным методом в комплексном лечении распространенного
перитонита, улучшающий отток перитонеального экссудата из
очага воспаления и уменьшающий вероятность формирования
остаточных гнойных полостей.
2. Доказана эффективность санации брюшной полости восхо
дящим газожидкостным потоком в различных положениях тела
при распространенном перитоните.
Исследована функция дыхательной системы в различных положениях тела с применением ВГЖП и на основании этих данных показана безопасность применяемой методики.
Определены группы больных с распространенным перитонитом, требующие в комплексном лечении применения ВГЖП полипозиционным методом. Впервые с учетом источника развития перитонита для каждой группы больных разработаны оптимальные варианты позиционного метода.
Теоретическая значимость исследования
Проведенные исследования расширили представление о местах формирования остаточных полостей и о влиянии гидродинамических законов на улучшение оттока экссудата из брюшной полости и об отсутствии патологического влияния движения жидкости на дыхательную систему. Данные этих исследований позволили по-новому взглянуть на принципы санации и дренирования при лечении больных с распространенной гнойной патологией брюшины.
Практическая значимость исследования
Использование пролонгированной санации брюшной полости ВГЖП в различных положениях тела в комплексе лечебных мероприятий при распространенном перитоните позволило улуч-
шить результаты лечения за счет снижения летальности, уменьшения количества остаточных внутрибрюшных гнойных полостей, гипостатических пневмоний и пролежней.
Разработанный способ лечения безопасен, а также экономически более эффективен за счет сокращения сроков лечения больных и уменьшения количества повторных санаций живота.
Полученные результаты позволили разработать практические рекомендации по использованию предложенного способа в комплексном лечении больных с распространенным перитонитом.
Структура и объем работы
![Оценка методов лечения и прогнозирования распространенного перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4357/198680.png "Оценка методов лечения и прогнозирования распространенного перитонита [Электронный ресурс] Маевский Сергей Вячеславович")
