Лимфотропные методы в хирургическом лечении больных острым деструктивным холециститом [Электронный ресурс] Кузнецов Алексей Владимирович

Содержание к диссертации

Введение

Глава I Современное состояние проблемы лечения больных желчекаменной болезнью (обзор литературы) 12-46

1.1. Исторические аспекты проблемы желчнокаменной болезни и острого холецистита 12-14

1.2. Этиология, патогенез, клинические проявления острого холецистита 14-20

1.3. Современное состояние вопроса лечения острого калькулезного холецистита 20-22

1.4. История формирования взглядов на малоинвазивную хирургию 22-30

1.5. Альтернативные методы лечения ЖКБ. 30-32

1.6 Особенности хирургического лечения деструктивных форм острого холецистита 32-35

1.7. Развитие лимфотропных способов антибактериальной терапии 35-45

1.8. Резюме 45-46

Глава II Материалы и методы исследования 47-59

Глава III Собственные исследования 60-71

3.1. Паталогоанатомический этап исследования 60-67

3.2. Операция 67-70

3.3. Обоснование выбора антибиотика 70-71

Глава IV Оценка течения послеоперационного периода и воспалительной реакции в послеоперационном периоде у больных острым деструктивным холециститом, оперированных из минилапаротомного доступа, в условиях проведения антибактериальной терапии через круглую связку печени и путем межостистых подкожных инъекций . 72-81

4.1. Оценка течения послеоперационного периода 72-75

4.2. Оценка течения воспалительной реакции 75-81

Глава V Сравнительная характеристика течения послеоперационного периода у разных групп 82-111

5.1. Оценка динамики клинических показателей 82-90

5.2. Исследование желчи 90-104

5.3. Исследование крови 104-110

5.4. Послеоперационные осложнения 110-111

Глава VI Обсуждение результатов исследования 112-120

Выводы 121-122

Практические рекомендации 122

Список литературы 123-152

• Этиология, патогенез, клинические проявления острого холецистита
• Паталогоанатомический этап исследования
• Оценка течения послеоперационного периода
• Оценка динамики клинических показателей

Введение к работе

Актуальность темы. За последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости желчекаменной болезнью, по данным VI всемирного конгресса гастроэнтерологов ей страдает около 10% населения мира, причем количество больных возрастает за каждое десятилетие примерно в два раза (Максимов В.А., 1997). В Новосибирской области за период с 1992 по 2001 год заболеваемость желчекаменной болезнью и количество хирургических вмешательств увеличились более чем в три раза (Штофин С.Г., 2005). Острый холецистит занимает второе место в ургентной абдоминальной хирургии (Васильев В. Е., 2001). Среди разнообразных форм и клинических вариантов острого калькулезного холецистита наибольшую угрозу для жизни пациентов представляют его гнойно-деструктивные формы (Прудков М. И., 2005). Несмотря на доступность и общеизвестность современных технологий в лечении желчекаменной болезни (ЖКБ), количество больных с деструктивными формами острого холецистита остается на стабильно высоком уровне - около 50% (Веронский Г.И. 2004). Деструктивные формы воспаления желчного пузыря сложны в оперативном исполнении и чреваты гнойными осложнениями со стороны брюшной стенки и брюшной полости, количество которых доходит до 32%. Такие осложнения как развитие желчного перитонита, развитие желчнокаменной кишечной непроходимости, образование кишечных и желчных свищей приводят к послеоперационной инвалидизации пациентов в 5-12% (Атаманов В.В., 2000; Ветшев П.С., 2003; Попов Ю.П., 2006). А острый холецистит, возникший на фоне хронического поражения печени, приводит к развитию острой печеночной недостаточности с летальностью 3,8% (Бородач В.А, Штофин С.Г., 2003).

В предотвращении послеоперационных осложнений нельзя недооценивать роль качества терапии после проведенного оперативного лечения. Со-

временная медицинская наука далеко продвинулась в изучении различных путей введения лекарственных препаратов. Одним из перспективных является лимфотропный путь введения, при необходимости сочетающийся с лим-фостимуляцией и лимфокоррекцией (Бородин Ю.И., Ефремов А.В.,1997). Необходимость проведения антибактериальной терапии в послеоперационном периоде не оспаривалась ни одним из авторов, однако единого мнения о методах, сроках проведения и определенного подхода к выбору способа антибактериальной терапии до настоящего времени не выработано. Все определяется доминирующими взглядами на применение той или иной методики ан-тибиотикотерапии в конкретной клинике.

Таким образом, актуальность исследования обусловлена неуклонным ростом деструктивных форм острого холецистита, который в настоящее время, по частоте встречаемости, уже сопоставим с острым аппендицитом, а также недостаточной эффективностью методов медикаментозного лечения больных в послеоперационном периоде. Применение новых технологий в хирургическом лечении больных деструктивными формами ЖКБ преимущественно касается использования малотравматичных доступов. В послеоперационном периоде на первый план выходит антибактериальная терапия, которая при рациональном использовании играет ведущую роль в лечении и обусловливает сроки выздоровления пациента.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных, оперированных из мини-доступа по поводу острого деструктивного холецистита за счет использования лимфотропных методов.

Задачи исследования:

1. Экспериментально обосновать возможность использования модифицированного метода регионарной лимфотропной антибактериальной терапии через канюлированную круглую связку печени у больных острым деструк-

тивным холециститом оперированных из минилапаротомного доступа.

2. Оценить динамику течения послеоперационного периода у больных острым деструктивным холециститом, оперированных из минилапаротомного доступа, в условиях проведения антибактериальной терапии через круглую связку печени и путем межостистых подкожных инъекций.

3. Выявить особенности течения воспалительной реакции у больных острым деструктивным холециститом, оперированных из минилапаротомного доступа, в условиях проведения антибактериальной терапии через круглую связку печени и путем межостистых подкожных инъекций.

4. Провести сравнительную оценку эффективности применения различных способов ведения послеоперационного периода у больных острым деструктивным холециститом, после холецистэктомии из мини-доступа.

Научная новизна. Разработана модификация метода канюлирования круглой связки печени из мини-доступа у больных острым деструктивным холециститом.

Доказано распространение водорастворимого красителя при его медленном болюсном введении через канюлированную из мини-доступа круглую связку печени в направлении ложа желчного пузыря. Экспериментально обосновано необходимое и безопасное количество лекарственной смеси (5-7мл.) для проведения медикаментозного лечения через круглую связку печени канюлированную из мини-доступа модифицированным способом. Показано, что при данном способе введения раствора не происходит повреждения анатомических структур, обеспечивается максимальное насыщение лимфатического региона печени и желчного пузыря нагнетаемым раствором.

Экспериментально обоснована целесообразность проведения регионарной лимфотропной антибактериальной терапии через канюлированную круглую связку печени после холецистэктомии через мини-доступ вследствие тех-

нической легкости исполнения и достижения эффекта насыщения гепатодуо-деналыюй области используемым водорастворимым препаратом.

Доказано положительное влияние проведения медикаментозного лечения в послеоперационном периоде через круглую связку печени и путем межостистых лимфотропных инъекций на воспалительный процесс в гепато-дуоденальной области, что подтверждается положительной динамикой клинической картины, результатами лабораторных исследований крови и желчи.

Показаны особенности течения воспалительного процесса в послеоперационном периоде при различных вариантах регионарной лимфотропной терапии и стандартной программе ведения послеоперационного периода. Доказано преимущество использования лимфотропных методов у данной категории больных вследствие более скорого купирования воспалительной реакции, улучшения показателей билиодинамики и уменьшения сроков пребывания в стационаре.

Практическая значимость:

1. Применение метода лимфотропного введения антибактериальных препаратов через канюлированную, модифицированным способом, при операции из мини-доступа круглую связку печени, позволило добиться улучшения качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде, выражающегося в ускорении сроков исчезновения боли на 3,3 суток, уменьшении сроков стационарного пребывания на 3,6 суток.

2. Установлено, что преимуществами методов лимфотропной терапии через круглую связку печени и путем межостистых лимфотропных инъекций, по сравнению с внутримышечным введением лекарственных препаратов, являются: более скорая ликвидация воспалительной реакции, что проявляется нормализацией температуры тела на 2,6 - 3,7 суток раньше чем в контрольной группе; улучшение показателей билиодинамики, что привело к уменьшению

потерь желчи по холедохостоме за период лечения на 940-974мл.

3. Применение местного анестетика (0,25% раствор новокаина) в составе лекарственной смеси вводимой в канюлированную из мини-доступа круглую связку печени, у больных острым деструктивным холециститом, привело в послеоперационном периоде к снижению средних показателей боли (по ВАШ) на 31,7%.

5. Проведенное клиническое исследование выявило безопасность и
простоту исполнения использованных лимфотропных методов введения ле
карственных препаратов, что доказывается отсутствием осложнений со сто
роны брюшной стенки и брюшной полости в 100 % наблюдений.

6. При сравнении результатов лечения больных острым деструктивным
холециститом после холецистэктомии из мини доступа через круглую связку
печени и путем межостистых лимфотропных инъекций, выявлена максималь
ная эффективность лечения при проведении лимфотропной терапии через
круглую связку печени. Это проявилось в более скором купировании болево
го синдрома, при данном методе, на одни сутки, в более скорой нормализа
ции температуры тела на 0,8 суток, в более выраженном снижении показате
ля амилазы крови на 53,7%, при одинаковом в обеих исследованных группах
сроке пребывания в стационаре.

Положения, выносимые на защиту:

1. Введение антибактериальных препаратов через канюлированую
круглую связку печени в послеоперационном периоде у больных острым де
структивным холециститом, является патогенетически обоснованным, вслед
ствие максимального приближения антибиотика к области операции и насы
щения им лимфатического региона в зоне воспаления, что подтверждается
полученными экспериментальными данными.

2. Применение регионарной антибактериальной терапии в виде межо-

стистых лимфотропных лимфостимулирующих инъекций и в виде инъекций в круглую связку печени приводит к улучшению результатов лечения и уменьшению сроков пребывания в стационаре.

3. Усиление стимуляции лимфатического дренажа тканей, повышение насыщения антибактериальным препаратом региона печени и желчного пузыря приводит к усилению дренажной и детоксикационной функциям лимфатической системы, что выражается в более скором купировании клинико-лабораторных показателей воспалительного процесса по сравнению со стандартной схемой антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

4. Использование местного анестетика в составе лекарственной смеси при введении через круглую связку печени способствует значительному снижению болевого синдрома после операции, за счет подавления патологической импульсацни непосредственно в зоне воспаления и фактически является пролонгированной регионарной анестезией, улучшающей качество жизни больных в послеоперационном периоде.

Внедрение. Результаты исследования использованы в клинической практике хирургического отделения Муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 12» г. Новосибирск.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Объем работы составляет 152 страницы компьютерного текста. Диссертация иллюстрирована 33 рисунками и 14 таблицами. Указатель литературы содержит 273 работы, из них 228 отечественных авторов и 45 иностранных.

Апробация. Основные положения диссертации доложены на: научно-практической конференции, посвященной 110-летию ГУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск» (Новосибирск, 2003); XIII и XIV город-

ской научно-практической конференции врачей (Новосибирск, 2003, 2004); Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Казахстан. Алматы, 2006); ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна 2006» (Новосибирск, 2006); заседании ученого совета НИИКиЭЛ (Новосибирск, 2007); заседании проблемной комиссии по хирургии НГМУ (Новосибирск, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 в издании рекомендованном ВАК.

Личный вклад автора. Автору принадлежит идея изучения методики лечения больных с деструктивными формами ЖКБ после холецистэктомии из мини-доступа с помощью введения лекарственной смеси через катетер установленный интраоперациопно в круглую связку печени. Модифицирована и внедрена методика канюлирования круглой связки печени при операции из мини доступа. На патологоанатомическом материале изучены пути распространения препаратов при данной методике и доказана ее безопасность для пациента. Автор принимал участие в обследовании и непосредственном хирургическом лечении всех больных. Им оперировано около 40% тематических пациентов. В остальных случаях он выступал в качестве ассистента. Ведение медицинской и статистической документации, ее систематизация и анализ также выполнены автором. Исследование одобрено локальной комиссией по медицинской этике МУЗ «Городская клиническая больница №12» г. Новосибирск.

Этиология, патогенез, клинические проявления острого холецистита

В неотложной хирургии органов брюшной полости острый холецистит занимает второе место, уступая по частоте случаев только острому аппендициту (Прудков М.И.,2005; Васильев В.Е.,2001). За последние десять лет век количество случаев острого холецистита все чаще преобладает и эта патология выходит на первое место. Параллельно увеличению частоты заболевания растет число осложненных форм острого холецистита, достигая в некоторых случаях 70% (Эсперов Б.Н.,1987; Штофин С.Г. и др., 1995; Foster R.,1992). Несмотря на значительные достижения современной хирургии, анестезиологии и реаниматологии, летальность после операций по поводу острого холецистита колеблется в пределах от 1,5 до 7,5%, а послеоперационные осложнения -от 6,6 до 55,6% (Шаак Т.В.,1958; Успенский Л.В.,1990; Escarce J.J., 1995). Одним из самых грозных осложнений деструктивного холецистита являются па-рапузырные инфильтраты и абсцессы, частота которых составляет от 1,9 до 22,9% (Родионов В.В. и др., 1996; Веронский Г.И. и др., 1989).

Острый холецистит этиологически тесно связан с желчнокаменной болезнью. В 90% случаев причиной острого холецистита являются камни желчного пузыря (Прудков М.И.,2005). Их образованию благоприятствует целый ряд факторов: сидячий образ жизни, ограничение подвижности диафрагмы, уменьшение сократительной способности желчного пузыря в связи с уменьшением выработки холецистокинина, образующегося в двенадцатиперстной кишке, недостаток гормонов, повышение вязкости желчи и нарушение ее оттока вследствие однообразного питания, высокая частота гиперхолестерине-мии, изменение соотношения желчных фосфолипидов и холестерина (Дадва-ни С.,2000; Коротько Г.Ф.,2004).

С возрастом увеличивается длина желчного пузыря, а ширина практи -16 чески не меняется, в то время как сократительная функция его значительно снижается. Изменение концентрации ряда желчных кислот в желчи ведет за собой нарушение процессов гидролиза и всасывания в тонкой кишке, особенно липидов (Коротько Г.Ф.,2004). Исследованиями некоторых авторов установлено, что желчный пузырь и желчевыводящие пути с течением времени, с возрастом утрачивают тонус, снижается эластичность желчного пузыря, мышечная ткань его заменяется соединительной, что ведет к задержке желчи и увеличению риска образования желчных камней (Лещенко И.Г.,2006; MargiottaS., 1988).

По данным разных авторов, камни в желчных протоках встречаются в 23-60% (Атмурзаев М.М.,1997; Башилов В.П.,2005; Lygidakis N.,1982). При закупорке общего желчного протока стенки желчевыводящих путей претерпевают такие же изменения, как и стенки желчного пузыря. Склеротические изменения возникают и в большом дуоденальном сосочке, в связи, с чем нарушается отток желчи. Часто указанные явления сопровождаются воспалением желчевыводящих путей и развитием склеротического холангита. (Добряков Б.С.,2003).

В возникновении острого холецистита важную роль играют химические токсические вещества. В отдельных случаях деструктивный тип воспаления является результатом действия ферментов поджелудочной железы на стенку пузыря. Такие формы воспаления встречаются чаще всего при одновременном спазме сфинктера Одди и рефлюксе ферментов поджелудочной железы в желчевыводящие пути (Малков И.С.,2004; McSherry С, 1981). При тяжелых формах болезни снижается содержание в плазме белков, в первую очередь альбуминов, изменяется синтетическая функция печени с исходом в острую печеночную недостаточность (Бородач В.А.,2005).

Значительная роль отдается проявлению иммунодефицитов и влиянию лимфатической системы в патогенезе и развитии острого холецистита как и других патологических состояний внутренних органов (Бородин Ю.И.,1997; Шутов Ю.М.,2000). Было установлено снижение показателей неспецифического иммунитета (Петров Р.В.,1993).

Уменьшение резерва иммунозащитных сил организма при остром холецистите у пожилых дополняется сопутствующей патологией, которая встречается у таких больных в 84-87% (Волынский Я.М.,1968; Ашрафов А.А.,1991.; Канищев Ю.В.,2004.; Родионов В.В.,1996).

Тесная анатомическая и физиологическая связь желчного пузыря и печени объясняет высокую частоту вовлечения последней в патологический процесс при заболеваниях желчевыводящей системы (Бородач В.А.,2005; Ибатуллин И. А., 1996; Sjodahl R.,1978).

По данным литературы последних лет, точки зрения о первичности поражения желчного пузыря и реактивных изменениях со стороны печени, придерживается большинство исследователей (Гальперин Э.И.,1968; Стручков В.И.,1978; Григорьева И.Н.,2004).

Паталогоанатомический этап исследования

Канюлирование круглой связки печени известно давно. За последние 40 лет использовались различные методики использования круглой связки печени как проводящего пути для доставки лекарственных средств. Большинство исследователей применяли бужирование облитерированной v.umbilicalis с целью введения препаратов непосредственно в венозный кровоток.

Самым распространенным способом введения лекарственного препарата паравазалыю является пункционная блокада круглой связки печени при остром холецистите. Однако введенный препарат распространяется по связке, как в сторону печени, так и в обратном направлении на брюшную стенку. Изучение паравазального пути распространения препарата введенного в ка-нюлированную связку печени при использовании замыкательного шва и в условиях минилапаротомного доступа представляло определенный интерес.

С учетом используемой методики канюлирования круглой связки печени, целью патологоанатомического этапа исследования было:

1. Исследовать на трупном материале путей распространения контрастного водорастворимого вещества введенного болюсно в круглую связку печени.

2. Определить количество вещества достаточного для проникновения в печень.

3. Оценить безопасность одномоментного введения жидкости для региональных мягкотканых структур (капсулы печени, брюшины круглой связки, вероятность их разрыва).

4. Отследить глубину проникновения и пути распространения (подкап-сульно, паравазально, инфильтративно-имбибиционно) жидкости в печеночной паренхиме.

5. Определить степень близости проникшего вещества к расположению желчного пузыря как к зоне максимального воспаления при деструктивном процессе.

6. Опробировать модифицированную технику канюлирования круглой связки печени из трансректального минилапаратомного доступа под визуальным и пальпаторным контролем.

Было проведено 15 исследований. Материалом явился трупный материал с причиной смерти не связанной с заболеваниями гепатодуоденальной зоны.

В типичном месте выполнялся вертикальный разрез кожи и осуществлялся трансректальный доступ в брюшную полость через правую прямую мышцу живота. Выделяли и канюлировали по проводнику круглую связку печени.

Далее проводилось введение 1% водного раствора бриллиантовой зелени в канюлю. Для заполнения связки, как правило, хватало 2-3 мл., и далее происходило уклонение раствора в обратном направлении на брюшную стенку. Через операционный разрез он истекал в брюшную полость. Практически сразу возникли мысли о необходимости использования замыкательного шва, который бы препятствовал уходу жидкости в сторону брюшной полости. Связка прошитая Z-образным кетгутовым швом выше места канюлирования заполнялась только в одном направлении - в сторону печени. В некоторых случаях при тугом заполнении, либо канюлировании не с первого раза происходило вытекание жидкости назад вокруг канюли либо из мест первичной пункции. Наложение второго Z-образного кетгутового шва вокруг канюли ниже места пункции устраняло возникшие проблемы, и жидкость двигалась только в сторону печени. Далее выделялся гепатодуоденальный препарат (рис. 5). В связку дополнительно вводили красящий 1% водный раствор бриллиантового зеленого и оценивали как далеко происходило прокрашивание паратканеи печени вдоль круглой связки, в зависимости от количества введенного вещества. Выявлено, что при введении 5 - 7 мл раствора, вещество визуально про никает до шеечного отдела желчного пузыря и ворот печени (рис. 6). При введении большего количества раствора он активно вытекает через канюлю (рис. 7). При закрытии канюли резиновой пробкой и дальнейшем инъекционном введении раствора через иглу под большим давлением происходил разрыв брюшины и вытекание жидкости в брюшную полость.

Оценка течения послеоперационного периода

Состояние больных в раннем послеоперационном периоде, а точнее, в первые 12 суток после операции, представляло определенный интерес, так как напрямую зависело от способов проводимого лечения в послеоперационном периоде после холецистэктомии из мини доступа. Именно в это время наиболее динамично протекают защитные процессы в организме направленные на скорейшую ликвидацию воспалительного процесса в гепатодуоде-налыюй области. Анализ клинических показателей состояния пациентов с деструктивными формами острого холецистита после холецистэктомии из мини-доступа, в группах с проведением лечения через круглую связку печени и путем подкожных лимфотропных инъекций, представлен в этой части главы.

Данные в таблице тесно увязаны между собой динамично меняющимся состоянием здоровья пациента. Дооперациониая субфибрнльная температура тела, незначительный болевой синдром и умеренная тахикардия резко обостряются в день операции. Показатели боли, лихорадки и тахикардии в этот период максимальны. Далее идет постепенный спад всех показателей и к 4-5 суткам уже нормализуется частота сердечных сокращений и температура тела. С шестых суток боль становится минимальной а к девятым полностыо исчезает. Количество желчи по холедохостоме максимально на вторые сутки после операции, далее идет однонаправленное постепенное снижение до девятых суток когда проводится плановое перекрытие холедохостомы для подготовки к удалению.

Средний койко-день в этой группе составил 15,81 сутки. Осложнения: в одном случае имелось обострение хронического панкреатита, и в одном же случае обострение сопутствующей патологии - бронхиальной астмы. Осложнений со стороны послеоперационной раны и брюшной полости в этой груп -74 пе больных не было.

В группе «МЛЛИ» были получены следующие клинические результаты.

Представленная в таблице 7 динамика основных показателей качества жизни в послеоперационном периоде у больных в группе «МЛЛИ» схожа по всем направлениям с группой «КСП». Однако дооперационный период ха -75 рактеризуется меньшей тяжестью состояния пациентов: минимальным суб-фибрилитетом (37,09 град.С), незначительным болевым синдромом и отсутствием тахикардии (77 уд. в мин.). В день операции и последующие сутки болевой синдром был достаточно выраженным, затем стал постепенно ослабевать и полностью исчез к девятым суткам. За весь период лечения температура ни разу не поднималась до фебрильных цифр (38град.С и выше), а на седьмые сутки она уже стойко нормализовалась. Максимальная тахикардия 96 ударов в минуту была в день операции, в дальнейшем тахикардия только снижалась и уровнялась с нормой (60-80 уд/мин) на шестые сутки послеоперационного периода. Потери желчи по холедохостоме начинаются со 171мл в день операции, затем постепенно увеличиваются к третьим суткам послеоперационного периода до 275мл., и далее идет постепенное снижение этого показателя до планового перекрытия холедохостомы на девятые сутки.

Средний койко-день составил 15,48 суток. Из осложнений : в одном случае имел место постинъекционный инфильтрат ягодицы который разрешился консервативно и в одном случае имелось обострение хронического панкреатита. Осложнений со стороны послеоперационной раны и брюшной полости не было.

. Как уже указывалось в обзоре литературы, применение эндолимфатической антибиотикотерапии в раннем послеоперационном периоде позволяет остановить развитие инфекционного процесса и способствует нормализации показателей иммунной системы (Зубарев П.Н.,2005). Эндолимфатическое введение лекарственных препаратов позволяет более активно воздействовать на патогенные факторы, локализованные в лимфатической системе (микроорганизмы, токсические метаболиты и др.), ускорить активизацию иммунной сие -76 темы без выраженного токсического эффекта. Эндолимфатическая терапия, как прямая так и непрямая, призвана создавать в лимфатической системе оптимальную концентрацию лекарственного препарата в «чистом виде», обеспечить его максимальный контакт с патогенными микроорганизмами в местах их задержки и скопления, преимущественно в лимфоузлах. Введенная лимфотропным способом лекарственная смесь, неминуемо отражается на течении воспалительной реакции организма. В этой части главы мы проанализировали особенности течения воспалительной реакции в послеоперационном периоде у больных острым деструктивным холециститом, используя различные показатели воспалительной реакции в динамике, на протяжении всего периода стационарного пребывания. Рассмотрены исходные, промежуточные и итоговые показатели воспалительной реакции организма в каждой группе раздельно, для получения целостной картины состояния организма пациентов в группе пролеченной через круглую связку печени и путем межостистых лимфотропных инъекций.

Оценка динамики клинических показателей

При практически равном уровне боли до операции - в контрольной группе показатель 1,2, «КСП» и «МЛЛИ» по 1,0, в послеоперационном периоде отмечено различие показателя у разных групп.

Контрольная группа (п=23) КСП (п=21) МЛЛИ (п=21)

Рисунок 15. Средние показатели интенсивности боли по ВАШ в группах исследования за весь период лечения (М±т). Примечание: - различия статистически достоверны по сравнению с контрольной группой (р 0,05).

. Сроки купирования болевого синдрома в группах исследования (М±т). Примечание: - различия статистически достоверны по сравнению с контрольной группой (р 0,05).

Средние показатели боли за все время послеоперационного периода выше всего были в контрольной группе и составили 2,1 условные балла, что почти на 31,7% выше чем в группе «КСП». Группа «МЛЛИ» показала средний результат (рис. 16).

Ранее всего болевой синдром исчезал в группе «КСП», это происходило в среднем на 7,1 сутки. Дольше всего болевой синдром сохранялся в контрольной группе и полностью исчезал лишь на 10,4 сутки, что на 3,3 суток (31,7%) дольше, а это почти пятая часть времени пребывания в стационаре проведенная с болевым синдромом. В группе «МЛЛИ» данный показатель составил 8,1 суток, это выше чем у «КСП», но достоверно ниже, чем в контрольной группе, что также на 2,3 суток (12,5%) сокращает время присутст -84 вия болевого синдрома по сравнению с контрольной группой.

Примечание: - различия статистически достоверны при сравнении с данными контрольной группы (р 0,05).

Динамические показатели в таблице демонстрируют уверенное и постоянное снижение болевых ощущений в группах «КСП» и «МЛЛИ», в то время как в контрольной группе на уровне 5-7 суток после операции скорость снижения болевого синдрома снижается и немного приостанавливается на одном уровне.

Такая задержка объясняется, очевидно, отменой к этому сроку послеоперационного периода анальгетиков и антибиотиков, при сохраняющейся в подпеченочном пространстве воспалительной реакции. В группах «КСП» и «МЛЛИ» к этому сроку также введение лекарственной смеси уже заканчивается, но болевой синдром продолжает активно снижаться. Это можно объяснить частичным сохранением лекарственной смеси в «регионарных депо» лимфатической системы, а также большей эффективностью работы антибактериальных препаратов за те же сроки при лимфотропном введении.

Подводя итог анализа показателей боли можно отметить, что группа «КСП» показала себя наилучшим образом, что очевидно связано с максимально близким подведением анестетика в составе лекарственной смеси к очагу воспаления и зоне болевой рецепции - париетальной брюшине. Группа же «МЛЛИ» показала более скромные результаты, но лучшие чем в контрольной группе. Данную ситуацию можно оценить как более эффективную работу антибиотика и стимуляцию регионарной лимфатической системы, что дает более скорое купирование локального воспаления, и как следствие всех пяти его признаков в том числе и боли.

Температурная реакция как одно из проявлений воспалительного процесса является самым распространенным показателем и используется в лечебных учреждениях любого профиля. При деструктивных и гнойных формах острого воспаления она имеет еще более важную роль в диагностике, оценке качества лечения и прогнозе сроков и исходов заболевания. Пирогенная реакция организма характеризует, а иногда и определяет качество и степень протекающего воспалительного процесса. Не являясь абсолютно достоверным, этот показатель дает, весьма ценную информацию о состоянии здоровья пациента и в качестве одного из ведущих использовался в данной работе.

Исходная температура тела наиболее высока была в группе «КСП», и составляла, в среднем 37,73С. Относительно невысокая субфибрильная температура тела была и у больных остальных групп (рис. 17). И Контрольная группа (п-23) КСП(п=21) ПМЛЛИ (п=21)

Рисунок 17. Температура тела до операции у больных разных групп (М±т). Примечание: - различия статистически достоверны по сравнению с контрольной группой (р 0,05).

Средняя температура тела, несмотря на очень близкие цифровые значения, отражает несколько более высокие цифры в контрольной группе по сравнению с группами, в которых применяли лимфотропные пути введения препаратов (рис. 18).

Похожие диссертации на Лимфотропные методы в хирургическом лечении больных острым деструктивным холециститом [Электронный ресурс]

Новые малоинвазивные методы лечения острого холецистита (клинико-экспериментальное исследование)Сидорук Анастасия Александровна

Миниинвазивные методы лечения деструктивного холецистита в гериатрииБерхане Редае Мешеша

Использование малоинвазивных методов в лечении острого холециститаЛодыгин Александр Владимирович

Лечение малоинвазивными методами острого калькулезного холецистита и холедохолитиаза у лиц пожилого и старческого возрастаТигиев, Северян Владимирович

Оптимизация методов хирургического лечения острого калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возрастаНоров Асадулло Хабибуллоевич

Бактериохолия в генезе холециститов и ее значение при выборе методов леченияОрдуян, Семен Людвикович

Пункционные методы под УЗИ-контролем в лечении острого холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим рискомКомарницкий Владимир Миронович

Оптимизация методов ранней диагностики рака желчного пузыря при оперативном лечении калькулезного холециститаДаравиш Фавзи Ахмад

Результаты хирургического лечения калькулезного холецистита в зависимости от способа операции и комплексного леченияСемерикова, Наталия Александровна

Холецистэктомия из минидоступа в лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возрастаХарламов Борис Владимирович