Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Распространенность желчнокаменной болезни. Постхолецистэктомический синдром и его причины 12
1.2. Отдаленные результаты внутреннего дренирования желчевыводящих путей 16
1.3. Качество жизни: теория, методы изучения. Пути изучения качества жизни у больных желчнокаменной болезнью 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Характеристика клинического материала. Критерии включения и исключения в исследование. Сроки наблюдения 34
2.2. Характер и методы проводимых исследований 37
2.3. Клиническая характеристика обследованных больных 38
2.4. Методика изучения общего качества жизни 44
2.5. Методика изучения специфического качества жизни 46
2.6. Морфологическое исследование 53
2.7. Статистическая обработка результатов исследования 53
ГЛАВА 3. Отдаленные результаты у больных, перенесших холецистэктомию с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей 54
3.1. Оценка отдаленных результатов после холецистэктомии с холедоходуоденостомией 54
3.2. Оценка отдаленных результатов после холецистэктомии с трансдуоденальной папиллосфинктеропластикой 67
3.3. Оценка отдаленных результатов после холецистэктомии с эндоскопической папиллосфинктеротомией 79
ГЛАВА 4. Исследование качества жизни у больных, перенесших холецистэктомию с одним из видов внутерннего дренирования желчевыводящих путей 94
4.1. Изучение специфического качества жизни у больных после холецистэктомии с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей 95
4.2. Изучение общего качества жизни у больных после холецистэктомии с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей 101
ГЛАВА 5. Патоморфологические особенности большого сосочка двенадцатиперстной кишки после эндоскопической папиллосфинктеротомии 114
5.1. Причины папиллостеноза и патоморфологическое состояние большого сосочка двенадцатиперстной кишки после эндоскопической папиллосфинктеротомии 114
Заключение 122
Выводы 132
Практические рекомевдации 13 3
Список литературы 13 4
Приложение 162
- Распространенность желчнокаменной болезни. Постхолецистэктомический синдром и его причины
- Характеристика клинического материала. Критерии включения и исключения в исследование. Сроки наблюдения
- Оценка отдаленных результатов после холецистэктомии с холедоходуоденостомией
- Изучение специфического качества жизни у больных после холецистэктомии с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей
Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди болезней органов пищеварения одной из наиболее часто
встречающихся является желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Практически все исследователи, занимающиеся эпидемиологией ЖКБ, отмечают ее неуклонный рост во всем мире, что наглядно подтверждают данные мировой и российской статистики [22,42,188,199]. В частности, в нашей стране частота ЖКБ в зависимости от региона колеблется в пределах от 5 до 20% среди взрослого населения, в развитых странах Европы и Америки ЖКБ страдают от 10 до 25% популяции [22,28]. Это выдвигает проблему калькулезного холецистита и холедохолитиаза в одну из самых актуальных и значимых проблем билиарной патологии в современной хирургии [55,59,94,124,142].
В настоящее время число операций по поводу ЖКБ не сокращается, а продолжает расти. По России ежегодно выполняемые холецистэктомии (ХЭ) занимают второе место среди всех операций, проводимых населению. По данным американской статистики в США число ежегодно выполняемых оперативных пособий по поводу ЖКБ превышает 600 000 [28,73]. Нередко хирургическое вмешательство по поводу ЖКБ заканчивается одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей с целью устранения механического препятствия оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку [холедоходуоденостомией (ХДС), трансдуоденальной папиллосфинктеропластикой (ТДПСГГ), эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ)]. Вместе с тем, до настоящего момента
окончательно не решен вопрос о преимуществе того или иного метода оперативного вмешательства.
На современном этапе развития медицины оценка эффективности лечения и степени тяжести состояния больного, проводимая только по показателям физического состояния пациента (динамика тех или иных клинических проявлений болезни, а также лабораторных и инструментальных данных), считается недостаточной. В связи с этим, разрабатываются новые методы контроля за эффективностью хирургического лечения и течением болезни [71,106,126,179,181,219,].
В последние годы широкое распространение получил термин «качество жизни», связанный со здоровьем, позволяющий дать многоплановый анализ основных составляющих здоровья человека в соответствии с критериями ВОЗ [165,242].
По мнению В.И.Петрова и Н.Н.Седовой (2001) качество жизни (КЖ) представляется как сбалансированность системы биологических, психических и социальных компонентов в человеке.
D. Gollinelli (1998) указывает, что исследование КЖ может применяться для оценки эффективности различных методов лечения заболевания наряду с традиционными показателями.
Таким образом, в мировой практике наметилась тенденция не только количественной, но и качественной оценки, как положительных, так и отрицательных результатов лечения, в том числе ЖКБ. Это очень актуально для выработки тактики, выбора тех или иных методов лечения и является неотъемлемой составляющей квалифицированной хирургической помощи.
Цель исследования:
Целью настоящего исследования является повышение
эффективности хирургического лечения больных холедохолитиазом и стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) путем определения оптимального метода внутреннего дренирования желчевыводящих путей на основании сравнительной оценки отдаленных результатов и КЖ у больных, перенесших различные варианты операций на холедохе и БСДК.
Зада чи исследования:
1. Изучить и сравнить отдаленные результаты оперативного
лечения больных, перенесших ХЭ с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей (ХДС, ТДПСП, ЭПСТ).
Создать оригинальный опросник для изучения специфического КЖ у больных, перенесших ХЭ с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей.
Изучить и сравнить показатели специфического КЖ у больных, перенесших ХЭ с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей, применяя специфический опросник КЖ.
Изучить и сравнить показатели общего КЖ у больных, перенесших ХЭ с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей, применяя опросник MOS SF-36.
Провести патоморфологическую оценку состояния БСДК у больных, перенесших ЭПСТ по поводу холедохолитиаза и стеноза БСДК через 7-14 дней и 8-12 месяцев после операции.
6. Определить наиболее оптимальный метод внутреннего дренирования желчевыводящих путей у больных с осложненным холелитиазом.
Новизна научного исследования
1. Разработан и использован оригинальный опросник для
определения специфического КЖ с помощью шкал симптомов и оценкой по бальной системе у пациентов, перенесших ХЭ с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей (ХДС, ТДПСП, ЭПСТ).
Изучено КЖ с помощью опросника MOS SF-36 и специфического опросника КЖ у пациентов, перенесших ХЭ с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей (ХДС, ТДПСП, ЭПСТ).
Дана качественная оценка различных видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей на основании изучения специфического и общего КЖ.
Проведено гистологическое исследование патоморфологических изменений нервно-мышечных структур БСДК после электротермической травмы при ЭПСТ.
Практическаязна чимость
1. Разработан и внедрен в клиническую практику специфический
опросник для оценки КЖ с помощью шкал симптомов и оценкой по бальной системе у пациентов, перенесших ХЭ с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей (ХДС, ТДПСП, ЭПСТ).
2. Изучение общего и специфического КЖ расширяет возможности
оценки эффективности различных видов оперативного лечения.
Установлено, что на отдаленные результаты после внутреннего дренирования желчевыводящих путей оказывают влияние патологические изменения со стороны желчевыводящих путей до операции, метод вмешательства на магистральных желчевыводящих протоках и наличие персистирующей фоновой патологии.
Анализ отдаленных результатов и КЖ позволяет рекомендовать ТДПСП и ЭПСТ как наиболее адекватный метод оперативного лечения больных с осложненным холелитиазом.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Отдаленные результаты после внутреннего дренирования
желчевыводящих путей зависят как от характера патологических изменений со стороны желчевыводящих путей до операции (холедохолитиаз, стеноз БСДК, холангит), выбора метода вмешательства на магистральных желчевыводящих протоках, так и от персистирующей фоновой патологии (рецидивирующий панкреатит, эрозивный гастрит, бульбит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, функциональная недостаточность двенадцатиперстной кишки).
Показатели специфического и общего КЖ у больных, перенесших ХЭ с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей (ХДС, ТДПСП, ЭПСТ) достоверно коррелируют с отдаленными результатами.
Изучение КЖ можно использовать для оценки эффективности различных видов оперативного лечения.
Патоморфологические изменения в нервно-мышечных
структурах БСДК, длительный период восстановления структуры тканей после электротермической травмы при ЭПСТ не исключают поддержания дисфункциональных нарушений в сфинктерной системе БСДК.
5. Анализ отдаленных результатов и ЮК позволяет считать наиболее адекватными методами оперативного лечения ЭПСТ и ТДПСП по сравнению с ХДС у больных с осложненным холелитиазом.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на конференции
студентов и молодых ученых ВолГМУ в 2003 г. Материалы диссертации представлены на 5 и 6-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург Гастро-2003 и 2004" и на 5-ом съезде научного общества гастроэнтерологов России, Москва 2005.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 5 в
центральных изданиях.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику
хирургических отделений клиники факультетской хирургии на базе ВолГМУ, ММУ ГКБ №7, ММУ ГКБ №4, медсанчасти больницы №40 г.Волгограда.
Материалы работы используются при обучении и проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами и слушателями факультета постдипломной подготовки Волгоградского государственного медицинского университета.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста,
содержит 26 таблиц, иллюстрирована 8 рисунками, 2 графиками, 11 диаграммами. Список использованной литературы содержит 150 отечественных и 95 зарубежных источников. Диссертация состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения.
Распространенность желчнокаменной болезни. Постхолецистэктомический синдром и его причины
Среди большого числа заболеваний органов пищеварительной системы одно из основньк мест по распространенности и осложнениям занимает желчнокаменная болезнь (ЖКБ). В развитых странах эта «болезнь благополучия» конкурирует с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
В 1969г. В.Х. Василенко писал: «В последние десятилетия на нас надвигается целая туча хронических воспалительных заболеваний желчевыводящих путей. Желчнокаменная болезнь учащается во всем мире невиданными темпами». Проблема современной диагностики и лечения ЖКБ, ее многочисленных и тяжелых осложнений, опасных для жизни больного, остается окончательно нерешенной и продолжает привлекать внимание широкого круга практических врачей и клиницистов во всем мире [6,33,37,55,124,142,190,216,223,237].
Установить истинную ее распространенность чрезвычайно трудно, так как во многих случаях болезнь протекает латентно. Изучение заболеваемости на основании данных обращаемости и госпитализации дает лишь ориентировочное представление о распространенности и росте этой патологии. Далеко не у всех лиц, у которых в желчном пузыре образовались камни, имеются те или иные симптомы, характерные для ЖКБ. Примерно у 70-80% из них имеет место «бессимптомное камненосительство» [138,158]. Практически все исследователи, занимающиеся эпидемиологией ЖКБ, отмечают ее неуклонный рост во всем мире [22,42,188,199] и все более частое развитие ее у лиц наиболее трудоспособного возраста, что выдвигает проблему калькулезного холецистита и холедохолитиаза в одну из самых актуальных и значимых проблем билиарной патологии в современной хирургии [10,27,59,63,94,124, 157,237].
История оперативного лечения ЖКБ насчитывает уже более 120 лет, однако хирургическое вмешательство далеко не всегда приводит к полному излечению. У 15-40% пациентов сохраняются клинические симптомы и развиваются различного рода изменения органов пищеварения, объединяемые термином «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС). ПХЭС является собирательным понятием, подразумевающим заболевания, связанные прямо или косвенно с самой операцией, а также заболевания, прогрессирующие в результате операции [33,37,53,60,89,104,107,149].
По данным Э.П. Яковенко, П.Я. Григорьева (2001) у 25% больных, перенесших ХЭ, сохраняются или через некоторое время появляются абдоминальные боли, диспептические явления, требующие лечения.
Известно, что удаление желчного пузыря по поводу калькулезного холецистита не избавляет больных от обменных нарушений, в том числе от печеночноклеточной дисхолии, которая сохраняется после операции. У большинства больных после ХЭ определяется литогенная желчь с низким холатохолестериновым коэффициентом. Изменение химического состава желчи и хаотическое ее поступление в двенадцатиперстную кишку нарушает переваривание и всасывание жира и других веществ липидной природы, уменьшает бактерицидность дуоденального содержимого, приводит к микробному обсеменению двенадцатиперстной кишки, ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры, расстройству печеночно-кишечной циркуляции желчных кислот и других компонентов желчи. Под влиянием микрофлоры желчные кислоты подвергаются преждевременной деконьюгации, что сопровождается повреждением слизистой оболочки тонкой и толстой кишки с развитием дуоденита, энтерита и колита [102,149]. Дуоденит сопровождается дуоденальной дискинезией, функциональной недостаточностью двенадцатиперстной кишки, дуоденогастральным рефлюксом и забросом содержимого в желудок, общий желчный и панкреатический протоки. При этом отмечается развитие дискинезии как общего сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди), так и его составляющих - сфинктеров желчного и панкреатического протоков [57,99,139,150,168,194,207,236]. Примерно 1,5% всех больных после ХЭ имеют симптомы, предполагающие дисфункцию сфинктера Одди [99]. Мышечная дискинезия сфинктера наиболее часто проявляется его гипертонусом, что является одной из частых причин абдоминальных болей и диспептических явлений в послеоперационном периоде [168]. Одной из причин дисфункции сфинктера Одди и повышения давления в желчных протоках может быть дуоденальная дискинезия с дуоденальной гипертензией. Так, А.Г. Бебуришвили с соавт. (1997), анализируя отдаленные результаты после ХЭ, пришли к выводу, что одной из основных причин неудовлетворительных исходов являются некорригированные моторно-эвакуаторные нарушения двенадцатиперстной кишки (ХНДП). По их мнению, ХНДП у больных с ЖКБ после операции не только не нормализуется, а наоборот, усиливается. Авторы считают, что произведенная ХЭ с оперативной коррекцией ХНДП в 78% случаев дает хорошие и удовлетворительные результаты в отдаленные сроки после операции. Таким образом, у больных, перенесших ХЭ, имеющиеся клинические проявления могут быть обусловлены изменением химического состава желчи; нарушенным пассажем ее в двенадцатиперстную кишку; развитием избыточного бактериального роста в тонкой кишке; дискинезией сфинктера Одди; функциональными нарушениями со стороны органов гепатопанкреатодуоденальной области. У 7,8%-17% больных с ПХЭС имеется необходимость в выполнении повторных оперативных вмешательств [16,33,35,147,187,190]. Одной из главных и наиболее частых причин ПХЭС, клинически проявляющегося билиарной гипертензией, является холедохолитиаз. Камни желчных протоков являются наиболее частой причиной повторных операций. Частота рецидивного и резидуального холедохолитиаза вариабельна и составляет от 3-5% до 20-42% наблюдений [26,29,50,59,104,149]. В 85% случаев холедохолитиаза имеются множественные камни и в 15% -единичные. При этом камни могут находиться в любых отделах желчных путей - во внутри- и внепеченочных протоках, общем желчном протоке, фатеровом соске. В 97% случаев камни имеют вторичное происхождение, мигрируя из желчного пузыря в желчные протоки, и лишь у 3% больных образование камней происходит в желчных путях [103,138].
Характеристика клинического материала. Критерии включения и исключения в исследование. Сроки наблюдения
Именно в этой области медицины наиболее высока стоимость диагностики, лекарственной терапии, эндоскопических и оперативных вмешательств [181].
Существует большое число заболеваний органов пищеварения, относящихся к хирургической патологии, которые редко угрожают жизни больного, но часто вызывают у него тревогу, беспокойство, дискомфорт, нарушение функциональной активности. В таких случаях операция не всегда излечивает полностью. Так, некоторые симптомы или частичное снижение трудоспособности сохраняются в послеоперационном периоде, например, у больных холелитиазом [243].
В отечественной хирургической гастроэнтерологии оценке КЖ больных с желчнокаменной болезнью уделяется мало внимания. За рубежом количество подобных исследований также невелико. Главным образом для оценки КЖ при заболеваниях желудочно-кишечного тракта используются общие опросники, среди которых наиболее распространены MOS SF - 36, структура которой включает следующие шкалы: физическое функционирование (ФФ); ролевую физическую шкалу (РФ); физическую боль (ФБ); здоровье в целом (ЗЦ); жизненную энергию (ЖЭ); социальное функционирование (СФ); ролевую эмоциональную субъективную оценку способности участвовать в разных сторонах жизни (РЭ); психологическое здоровье (ПЗ).
Шкала «физическое функционирование» характеризует диапазон посильной физической активности, «ролевая физическая шкала» характеризует способность человека участвовать в разных сторонах жизни, шкала «физическая боль» отражает выраженность болевого синдрома и его влияние на обычную деятельность больного, шкала «здоровье в целом» позволяет судить об общем состоянии пациента. «Жизненная энергия» характеризует последнюю в противовес усталости. Шкала «социальное функционирование» отражает степень ограничений в социальной жизни. «Ролевая эмоциональная шкала» позволяет судить о влиянии эмоционального состояния на осознание роли пациента в жизни. И наконец, шкала «психологического здоровья» оценивает тревогу, депрессию, снижение эмоционального и поведенческого контроля. Пять шкал (ФФ, РФ, ФБ, СФ, РЭ) выявляют «ограничения» или «невыполнимость». Они предполагают оценку респондентами своего состояния в баллах (от 1 до 100). Соответственно, чем меньше ограничений, относящихся к каждой из указанных шкал, тем выше показатель, оценивающий ту или иную сторону жизни пациента.
Специфический опросник для оценки больных с заболеваниями пищеварительной системы GSRS, разработанный отделом изучения КЖ в ASTRA Hassle (координатор - I. Wiklund и соавт., Швеция) [224], в настоящее время является одним из эталонных для исследования КЖ у терапевтической группы больных с гастроэнтерологической патологией (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром раздраженной кишки). Он состоит из 15 пунктов, которые преобразуются в 5 шкал - абдоминальная боль, диспептический синдром, синдром запоров и рефлюкс-синдром, которые, однако, не могут в полной мере оценить КЖ у больных с холелитиазом.
В связи с этим, на кафедре факультетской хирургии ВМА в 2002г. был разработан оригинальный опросник для оценки КЖ при заболеваниях гепатобилиарной системы [11], позволивший более точно оценить состояние больных в отдаленные сроки после операции.
Таким образом, сфера исследования КЖ является относительно новой, быстро развивающейся отраслью медицинской науки, в которой нет еще прочно сложившихся, устоявшихся стандартов [152,233].
В конце XX века общим явлением стала стандартизация подходов к хирургическому лечению. Хирурги получили возможность сконцентрировать внимание на вариабельности качественных результатов в условиях получения стабильных количественных итогов. В связи с этим важна оценка КЖ как конечной цели. До тех пор, пока не изучено влияние операции на КЖ больного в послеоперационном периоде, нельзя в полной мере судить о ее достоинствах и недостатках [243].
На сегодняшний день нет работ по сравнению КЖ у больных ЖКБ, перенесших операции с внутренним дренированием желчевыводящих путей (ХДА, ГЭА, ТДПСП, ЭПСТ). Поэтому оценка эффективности оперативного лечения с помощью анализа состояния здоровья и КЖ больных, перенесших эти операции, может помочь выбрать наиболее оптимальный метод хирургического лечения (внутреннего дренирования желчевыводящих путей) и провести коррекцию реабилитационных мероприятий у каждого конкретного больного, что, в свою очередь, улучшит результаты лечения и КЖ больных.
Оценка отдаленных результатов после холецистэктомии с холедоходуоденостомией
Причиной неудовлетворительных отдаленных результатов у 10 из 24 больных явился синдром билиарной гипертензии, обусловленный у 6 больных рубцовым стенозом холедоходуоденоанастомоза, у 4 больных резидуальным холедохолитиазом. В 14 из 24 наблюдениях неудовлетворительные отдаленные результаты были связаны с рецидивирующим течением хронического панкреатита, одной из причин которого могла быть нескоррегированная панкреатическая гипертензия, сочетающаяся с синдромом «слепого» мешка.
Клиническая картина синдрома билиарной гипертензии определялась развитием механической желтухи у 10 больных, которые предъявляли жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, температуру интермитирующего характера до 38-39С с ознобом, кожный зуд, желтуху. Объективно у них отмечалась выраженная иктеричность кожных покровов и склер, расчесы на коже.
При биохимическом исследовании крови отмечалось максимальное повышение билирубина до 275 мкмоль/л за счет прямой фракции, щелочной фосфатазы до 8 ед., АлТ до 76 є/л (норма АлТ до 40 є/л). При копрологическом исследовании были выявлены креаторея и стеаторея различной степени выраженности.
При проведении ЭГДС у 6 больных данной группы осмотренный холедоходуоденоанастомоз диаметром до 2,5x4 мм был наложен в постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки, отмечалось скудное поступление мутной желчи в просвет кишки. У 4 больных осмотренный холедоходуоденоанастомоз диаметром от 11x5,5 до 14x6 мм был наложен в постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки, поступление желчи было адекватное. Во всех 10 наблюдениях был выявлен хронический гастрит. Эрозивный гастрит был у одного больного. Стеноз БСДК отмечен у 5 больных.
При рентгенологическом исследовании не получено контрастирования внепеченочных желчных протоков у 5 больных, несмотря на длительное пребывание больных на правом боку. У одного больного контрастное вещество с трудом поступало через узкий холедоходуоденоанастомоз в общий желчный проток, что также косвенно свидетельствует о нарушении проходимости анастомоза. У 4 больных были обнаружены конкременты в гепатикохоледохе и его расширение.
При УЗИ брюшной полости у 5 больных было выявлено расширение внутрипеченочных протоков и расширение гепатикохоледоха до 14-18 мм с утолщением его стенок. У одного больного было отмечено расширение внутрипеченочных протоков, расширение гепатикохоледоха до 14 мм с утолщением его стенок и конкрементами в просвете. У 4 больных было выявлено расширение внутрипеченочных протоков, конкременты гепатикохоледоха и его расширение до 11-15 мм с утолщением его стенок. У всех больных наблюдалась гепатомегалия, были отмечены диффузные изменения в структуре паренхимы поджелудочной железы. Таким образом, одной из причин неудовлетворительных результатов явился синдром билиарной гипертензии, развившийся на фоне рубцового стеноза холедоходуоденоанастомоза и резидуального холедохолитиаза. Приводим одно из клинических наблюдений.
Изучение специфического качества жизни у больных после холецистэктомии с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей
У больных после ТДПСП неудовлетворительные результаты встречались в 12,5% (8 больных), после ЭПСТ - в 13,7% (11 человек). Неудовлетворительные результаты после данных оперативных вмешательств были обусловлены рестенозом БСДК (после ТДПСП в 3,1% (2 наблюдения), после ЭПСТ в 1,3% (1 случай)), резидуальным холедохолитиазом (после ТДПСП в 3,1% (2 наблюдения)), рецидивом холедохолитиаза и резидуальным холедохолитиазом (после ЭПСТ в 2,5% (2 случая)), что, по-видимому, связано с погрешностями в оперативной технике. Неудовлетворительные результаты также бьши обусловлены фоновой патологией: после ТДПСП хроническим рецидивирующим панкреатитом в 9,4% (6 больных), холангитом в 1,6% (1 человек), язвенной болезнью в 1,6% (1 человек); после ЭПСТ хроническим рецидивирующим панкреатитом в 11,3% (9 пациентов), язвенной болезнью в 2,5% (2 человека).
В группе удовлетворительных результатов наибольший процент — 32,8% (21 больной) встречался после ТДПСП. После ЭПСТ удовлетворительные результаты наблюдались в 26,2% (21 больной), после ХДС в 18,5% (7 больных). Основной причиной удовлетворительных результатов, независимо от вида внутреннего дренирования желчевыводящих путей, была фоновая патология со стороны желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Так, симптомы хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью были выявлены в 100% наблюдений после ХДС, в 90,5% случаев после ТДПСП и 81% после ЭПСТ. У всех этих больных при УЗИ брюшной полости были отмечены умеренные диффузные изменения в структуре паренхимы поджелудочной железы, при копроскопии — стеаторея и креаторея умеренной степени выраженности. При проведении ЭГДС у больных после ХДС в 42,9% наблюдений были обнаружены признаки эрозивного гастрита, бульбита. У больных после ТДПСП и ЭПСТ частота эрозивного гастрита и бульбита была одинаковой и составила 57,1%.
Наибольший процент - 60% (48 пациентов) хороших результатов отмечался в группе после ЭПСТ. После ТДПСП хорошие результаты встречались в 54,7% (35 пациентов), после ХДС в 16,2% (6 человек). Пациенты с хорошими результатами считали себя «практически здоровыми» и предъявляли жалобы на редко возникающие боли, чувство дискомфорта в эпигастрии, частота которых была в 1,5-2 раза меньше по сравнению с группой удовлетворительных результатов. Так, если в группе больных с удовлетворительными результатами боль периодически возникала у всех больных, то в группе с хорошими результатами она встречалась в 69,7% после ХДС, в 51,4% после ТДПСП и в 54,2% после ЭПСТ. Частота диспептических явлений в группе хороших результатов была в 2-3 раза меньше, чем в группе удовлетворительных результатов. При УЗИ брюшной полости незначительные изменения в структуре паренхимы поджелудочной железы были отмечены в 100% после ХДС, в 77,1%о после ТДПСП и ЭПСТ. В копрограмме было обнаружено незначительное количество непереваренных мышечных волокон, нейтрального жира в 64,7% после ХДС, в 57,1% после ТДПСП и в 56,3% после ЭПСТ. При проведении ЭГДС у всех больных был выявлен хронический гастрит. Необходимо отметить, что у больных после ХДС частота болевого синдрома и диспептических жалоб была выше, что может быть обусловлено анатомо-функциональными изменениями после данного оперативного вмешательства.
Таким образом, на основании изучения и анализа отдаленных результатов мы полагаем, что при необходимости внутреннего дренирования желчевыводящих путей операцией выбора является ЭПСТ. При невозможности выполнения ЭПСТ (анатомические особенности, крупные конкременты и т.д.) следует выполнять ТДПСП, позволяющую коррегировать желчную гипертензию и сохраняющую естественный пассаж желчи. Оба этих вмешательства дают наименьший процент плохих отдаленных результатов по сравнению с ХДС и характеризуются высоким КЖ у пациентов в отдаленные сроки после операции.
![Результаты лечения и качество жизни больных после восстановительных и реконструктивных операций на желчных протоках [Электронный ресурс]](/i/i/4260/194745.png "Результаты лечения и качество жизни больных после восстановительных и реконструктивных операций на желчных протоках [Электронный ресурс] Строганова Елена Петровна")
