Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 CLASS Обзор литератур CLASS ы 12
1.1 Результаты реконструктивных операций при АБА 16
Естественные течение аневризм брюшной аорты 17
Результаты реконструктивных операций при АБА в отдаленном послеоперационном периоде 20
Осложнения хирургического лечения больных АБА 28
1.2 Качество жизни больных с АБА Определение понятия «Качество жизни» 34
Методы оценки качество жизни больных с АБА 36
Качество жизни больных с аневризмой брюшной аорты ' 41
Глава II Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования
2.1 Клинические наблюдения 45
2.2 Методы исследования 53
2.3 Методы исследования и характеристика пациентов участвовавших в исследовании качества жизни 62
Глава III Основные факторы риска при хирургическом лечении аневризм брюшного отдела аорты Отдаленные результаты хирургического лечения АБА 66
3.1. Выживаемость после хирургического лечения АБА. Причины летальных исходов. Факторы, влияющие на выживаемость 66
3.2. Первичная проходимость эксплантатов после резекции АБА 82
3.3. Поздние осложнения после резекции АБА 86
Глава IV Качество жизни пациентов с АБА до и после резекции АБА
4.1 Качество жизни пациентов с АБА до оперативного вмешательства 91
4.2 Качество жизни пациентов с АБА в отдаленном периоде после резекции АБА 97
Заключение ПО
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Приложение 122
Список литературы
- Результаты реконструктивных операций при АБА в отдаленном послеоперационном периоде
- Методы исследования и характеристика пациентов участвовавших в исследовании качества жизни
- Выживаемость после хирургического лечения АБА. Причины летальных исходов. Факторы, влияющие на выживаемость
- Качество жизни пациентов с АБА в отдаленном периоде после резекции АБА
Введение к работе
Увеличение заболеваемости атеросклерозом, совершенствование и распространение современных неинвазивных методов диагностики определили рост числа больных с аневризмами брюшного отдела аорты (Покровский А. В.2007г.). Подтверждают эти положения наблюдения многих авторов: Fowkers F. G. и соавторы указывают на то что в Англии произошло 20-кратное увеличение случаев диагностики аневризм брюшного отдела аорты за период наблюдения с 1950 по 1984гг. Если в 1951 году в США на 100 тысяч населения выявлялось 4,7 случаев аневризм брюшной аорты, то к 1990 году этот показатель возрос в 7 раз и составил 31,9 случаев. Соответственно возросла и смертность от аневризм брюшного отдела аорты. Например, от разрыва аневризмы брюшного отдела аорты ежегодно умирают около 15000 человек в США.
На сегодняшний день, важнейшим достижением является то, что летальность при плановых операциях по поводу АБА не превышает 4-5%. Этот процент становится ощутимым, если учесть все возрастающее количество операций по поводу аневризм брюшной аорты. Если же учесть высокую летальность при разрывах аневризм брюшной аорты, не наблюдающейся особую тенденцию к снижению, несмотря на улучшение результатов плановых операции, то станет ясным актуальность разработки мероприятий по улучшению результатов лечения аневризм брюшной аорты и качество жизни больных в ближайшие и отдаленные сроки операции. Успехи сосудистой хирургии отнюдь не решили всех вопросов, касающихся безопасности и эффективности оперативных вмешательств при этой тяжелой патологии. (Мартынов А. А., Белов Ю. В. 1989г, AKKerdijk G. J. 1998г., Jonston К. W. 1990).
Значительное число периоперационных осложнений обусловлена, прежде всего, наличием, как правило, нескольких сопутствующих заболеваний, что закономерно с учетом пожилого возраста большинство больных: они встречаются более чем у 25% пациентов, причем в 9-15% случаев их можно отнести к тяжелым. Чаще всего, течение периоперационного периода сопровождают: кардиальные (в 10-20% случаев), почечные (в 2-7%), цереброваскулярные (в 0,5-1%) и гастроэнтерологические (в 10-18%) осложнения, существенно отягощающие течение и прогноз хирургического лечения.
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные анализу причин летальности при резекции аневризм брюшной аорты (Yasher J. J. Et al 1972., Crawford E. S. et al 1981r., Nuchburg B. et al 1987г., Покровский А. В. 2002г.), до настоящего времени не дана четкая оценка влияния каждого из наиболее частых и тяжелых сопутствующих заболеваний на исход хирургического вмешательства. Установление сопутствующих заболеваний, проведение соответствующих лечебных мероприятий, направленных на минимизацию их влияния на течение и результатов хирургического лечения, в частности, имеет большое значение в оптимизации показаний к операции и в проведении в интра- и послеоперционном периоде, лечебно-профилактических мероприятий, что в совокупности способствует улучшению результатов хирургического лечения.
Эффективность лечения все более и более активно анализируется на международном уровне. После утверждения в США концепции «управляемой медицинской помощи» оценка КЖ приобрела особое значение.
Значительное место в оценке результатов лечения после проведения сосудистых реконструктивных операций, кроме таких показателей как выживаемость, кумулятивная проходимость шунтов, сохранение конечности и т.д.; занимают социальные, психические и эмоциональные проблемы, связанные с основным заболеванием, что входит в понятие «качество жизни». Однако, значительное количество больных, успешно перенесших сосудистую реконструктивную операцию, в послеоперационном периоде предъявляют ряд жалоб, не позволяющих однозначно утверждать, об успехе сосудистой реконструкции этой категории больных.
Сведения об изучении качества жизни пациентов после резекции аневризмы брюшной аорты носят единичный характер. В то же время изучение этого вопроса, является важным дополнением при оценке отдаленных результатов операций, в частности при асимптомном течении аневризм. Из имеющихся данных можно заключить, что плановая резекция аневризм брюшной аорты не оказывает отрицательного влияния на качестве жизни больных (Rhorer М. J. et al., 1988; Maqee Т. R. Et al., 1992; Mangione С. M. Et al., 1997). Между тем в британском исследовании малых аневризм (UK Small Aneurism Stud) отмечается снижение некоторых показателей качества жизни после операции по сравнению с группой неоперированных больных.
В настоящее время имеются разные методы оценки качества жизни больных: Euro-QoL, Нотингемский профиль здоровья (NHP), SF-36 и SF-12.
В разных клиниках пользуются, порой собственными шкалами оценки качества жизни, значительно отличающаяся от общепринятых. Единым является одно: интегрирование в единую оценку «технических» результатов и статических показателей оперативного лечения оценки пациентом собственного психического здоровья, физической активности, включая эмоциональный компонент (Garratt A. et al., 2002). і
Проведение исследований в данном направлении весьма актуально и имеет большое практическое значение. Изучение отдаленных результатов и качество жизни пациентов после резекции аневризм брюшного отдела аорты позволит создать оптимальную программу обследования, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения. Результаты этих исследований позволят приблизиться к решению основной задачи- улучшению результатов операций при аневризмах брюшного отдела,аорты и предотвратить развитие осложнений, наблюдаемые в различные сроки отдаленного послеоперационного периода.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения и качества жизни больных в отдаленные сроки после резекции аневризм брюшной аорты.
Задачи исследования
1. Изучить отдаленные результаты операций резекции аневризм брюшного отдела аорты в зависимости от клинического течения и сопутствующих заболеваний, выявить факторы влияющие на отдаленные результаты операций.
2. Определить продолжительность жизни и причины летальности в отдаленные сроки операции у больных, оперированных по поводу аневризм брюшной аорты.
3. Определить возможность применения опросников общего назначения для изучения качества жизни у больных с аневризмами брюшной аорты.
4. Изучить факторы, влияющие на качество жизни больных после операций по поводу аневризм брюшной аорты
5. Основываясь на изучении отдаленных результатов и качества жизни больных разработать комплекс мер по- улучшению выживаемости и повышению уровня КЖ у пациентов после операций резекции АБА.
Научная новизна
1. Впервые изучены отдаленные результаты операций резекции аневризм брюшной аорты в зависимости от клинического течения основного заболевания.
2. Определены факторы влияющие на отдаленную выживаемость и выявлены основные причины летальных исходов в отдаленные сроки у пациентов перенесших операцию резекцию АБА.
3. Впервые установлено и доказано, что в отдаленные сроки операций протезирования брюшной аорты по поводу АБА, определяющим фактором выживаемости больных является не основное заболевание, а прогрессирование нарушений кровообращения в жизненно важных артериальных бассейнах.
4. Впервые изучена и доказана возможность использования опросника общего назначения для определения качества жизни MOS SF - 36 у больных после операции резекции АБА и определены факторы влияющие на КЖ у данной группы пациентов.
5. На основании изучения отдаленных результатов, доказана необходимость своевременной коррекции нарушений кровотока в коронарном и цереброваскулярном бассейнах для улучшения выживаемости и повышения уровня КЖ у пациентов после операции по поводу АБА.
6. Впервые изучены особенности динамики КЖ у различных клинических групп пациентов после протезирования брюшной аорты по поводу АБА.
Положения, выносимые не защиту:
1. Отдаленные результаты хирургического лечения АБА свидетельствуют о высокой эффективности операции резекции аневризмы брюшной аорты, обеспечивающей хорошую выживаемость и качество жизни оперированных больных
2. Резекция аневризмы брюшной аорты устраняет возможность разрыва АБА и позволяет значительно улучшить показатели выживаемости и КЖ. Отдаленные результаты и КЖ пациентов после резекции АБА соответствуют таковым в приведенной популяции по полу и возрасту.
3. Основными факторами влияющими на выживаемости и КЖ в отдаленном послеоперационном периоде резекции АБА является прогрессирование сопутствующих поражений жизненно важных артериальных бассейнов.
4. Своевременная коррекция нарушенного кровотока в коронарном и цереброваскулярном бассейне может улучшить отдаленные результаты и качество жизни больных после резекций АБА.
5. Для изучения качества жизни после операций по поводу АБА возможно применять опросники общего назначения MOS SF - 36
Практическая значимость работы
1. В работе выполнено сравнение результатов хирургического лечения больных в зависимости от клинического течения и наличия сопутствующих заболеваний.
2. На основании изучения отдаленных результатов и качества жизни больных предложены практические рекомендации для улучшения результатов резекции аневризм аорты, в частности необходимость превентивной коррекций кровотока в коронарном и цереброваскулярном бассейнах.
3. Доказана практическая целесообразность определения качества жизни при изучении результатов лечения пациентов с АБА.
4. Разработана тактика и даны рекомендации по ведению больных после резекции АБА в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от тяжести сопутствующих заболеваний и наличия осложнений.
Внедрение результатов работы:
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения хирургии сосудов и ишемической болезни сердца и отделения абдоминальной хирургии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: девятом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2004г.), Десятой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева РАМН (Москва 2006г.), Двенадцатый съезд сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. (Москва 2006г.), Одиннадцатой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева РАМН (Москва 2007г.), Двенадцатой ежегодной сессии научного центра Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва 2008г.), совместной научной конференции отделения хирургии сосудов и ишемической болезни сердца, кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.
Владимирского, отделения абдоминальной хирургии и кардиохирургии ГУ МОНИКИ им М.Ф. Владимирского (16 мая 2008).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 печатаных работ в периодических изданиях и сборниках научных трудов.
Объем и структура работы: диссертация изложена на 124 стр., состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, 1 приложения, иллюстрирована 27 таблицами и 29 рисунками. Библиографический список содержит 198 источников, в том числе 76 отечественных, 122 зарубежных авторов.
Приношу сердечную благодарность моему учителю, доктору медицинских наук, профессору П.О. Казанчяну, научному руководителю, доктору медицинских наук Попову Вадиму Анатольевичу за постоянную научную и практическую помощь, а так же за моральную поддержку.
Искренняя благодарность всем сотрудникам отделения хирургии сосудов и ишемической болезни сердца МОНИКИ за постоянную помощь и содействие в выполнении данной работы.
Результаты реконструктивных операций при АБА в отдаленном послеоперационном периоде
Изучение данных мировой литературы свидетельствует о том, что большинство пациентов с АБА - это больные старших возрастных групп с множеством сопутствующих заболеваний, что само по себе значительно повышает риск любого вмешательства, тем более 21 операции по поводу АБА (162). Таким образом, чтобы говорить об эффективности резекции АБА, такие показатели как риск разрыва аневризмы, риск операции и отдаленная выживаемость, обязательно должны быть объективно соотнесены друг другу. Анализируя литературу, сталкиваемся с тем, что выживаемость больных после резекции АБА по мнению одних авторов соответствует выживаемости в общей популяции, другие же, наоборот, сообщают о более короткой продолжительности жизни у больных с АБА.
Исследования отдаленных результатов хирургического лечения АБА свидетельствуют о благоприятном течении послеоперационного периода. Если у пациентов отсутствуют окклюзирующие поражения других артерий, в особенности коронарных, то актуарная кривая выживаемости больных после этих вмешательств, приближается к кривой выживаемости общей популяции данного возрастного и полового состава (103; 162; 34; 92).
Так же большинство авторов считают, что активной, хирургической тактике лечения аневризм инфрареналъного отдела аорты альтернативы не существует и мотивируют свою позицию неизбежностью фатальных осложнений и плохими результатами операции на фоне сопутствующей патологии (69, 131, 95). Другие авторы придерживаются выжидательной тактики, учитывая возможность стабилизации роста АБА и подчеркивают неизбежность самой операции (111, 134). Очевидно, что необходимы дальнейшие исследования позволяющие определить прогноз жизни или хирургического лечения, у больных с АБА. Ghilardi G. и соавторы в 2004 проводя ретроградный анализ данных оперативного вмешательство за период с 1955 по 1980г.г. у 860 пациентов установили, что выживаемость больных без сопутствующей ИБС и артериальной гипертензии составляет 84%, 49% и 21% за 5, 10 и 15 лет соответственно. А согласно Olsen P.S. и соавторов (1991) 5 21 летняя выживаемость после резекции плановых, срочных и разрывов АБА составляет 75%, 70% и 48% соответственно. Solberg S. и соавторы (2005) наблюдая за 61 пациентами в отдаленном послеоперационном периоде, оперированным по срочным (без разрыва) показаниям, 5 -летняя выживаемость составила 44,4%. Однако, Norman Р и соавторы (1998), проведя аналогичное исследование у 161 больного указывает на 65%-ную выживаемость. По данным разных авторов, актуарная 5 -летняя выживаемость больных после операции по поводу разрыва колеблется от 38 до 68% (126; 171; 83; 100; 92). Norman Р. и соавторы (2001) проводя ретроградное исследование 935 больных оперированных с 1985 по 1994 г. по поводу АБА склоняется к мнению, что существующая разница в отдаленной выживаемости больных после плановых (без разрыва) и экстренных операции по поводу разрыва АБА обусловлена разницей в сопутствующей заболеваемости этих групп пациентов.
Таким образом, очевидно отсутствие единого мнения о, выживаемости больных после резекции АБА. По мнению одних авторов она соответствует в общей популяции, по мнению других же, наоборот, операция укорачивает о более короткой продолжительность жизни оперированных пациентов.
По данным анализа литературы и собственного опыта Alan Dardik (1999) приходит к заключению о том, что если выживаемость среди женщин без АБА статистически выше чем среди мужчин, то после резекции АБА имеется обратная закономерность: отдаленная выживаемость у женщин заметно меньше, чем у мужчин. Однако Norman R (2002) по данным анализа 985 мужчин и 150 женщин в отдаленном послеоперационном периоде после резекции АБА (без разрыва) разницы в выживаемости между мужчин и женщин не выявил. 23 Большое влияние на выживаемость в отдаленном послеоперационном периоде оказывают различные сопутствующие заболевания. На первом месте ИБС. По данным Hollier L.H. (1984), Reigel М.М. (1987) 5 - летняя выживаемость среди оперированных пациентов с АБА при наличии сопутствующей ИБС на 10% меньше, чем у пациентов при ее отсутствии. Hertzer M.D., et al. (2002) проведя ретроградный анализ после резекции АБА у 1135 пациентов оперированных без разрыва, отметил, что у пациентов без сопутствующей ИБС выживаемость через год, 5 и 10 лет составила 96%, 81% и 58% соответственно, в то время как у пациентов с ИБС (у 65% больных) выживаемость за тот же промежуток времени составила 94%, 73% и 45%о соответственно. Norman R. et al. (2002) более детально анализируя кардиальныи риск в предоперационном периоде заключает: по данным 529 пациентов, которым в предоперационном периоде была выполнена коронарография; у 15 пациентов патологии коронарных артерий не выявлено, в 117 случаях поражения коронарных артерий были умеренными, в 239 случаев выраженными но компенсированными и в 154 случаев - тяжелыми с возможностью медикаментозной и оперативной коррекции и у 4 пациентов поражения были тяжелыми, не подлежащими коррекции ни медикаментозно ни оперативно. При анализе статистически достоверная разница выживаемости в 5 и 10 летнем периоде выявляется у пациентов с тяжелой корригируемой и тяжелой не корригируемой группой пациентов при сравнении с группой с умеренным поражением и компенсированной формой поражений коронарных артерий. Так же выживаемость у пациентов с аритмией в предоперационном периоде (п=38) статистически достоверно (Р=0001) ниже чем у пациентов без аритмий. Hertzer M.D., et al. (2002) приводит данные о 121 пациенте, которые в предоперационном периоде перенесли пластику коронарных артерий: выживаемость данной группы пациентов не уступало 24 выживаемости пациентов без кардиальной патологии в предоперационном периоде. Выживаемости пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе по мнению Huber et. al. (2001) статистически достоверно ниже в 7 и 10 летнем периоде (41,5% и 14,8% соответственно) при сравнении с группой пациентов без инфаркта миокарда в анамнезе.
Методы исследования и характеристика пациентов участвовавших в исследовании качества жизни
В настоящее время существуют несколько отечественных и зарубежных специальных опросников, разработанных для определения КЖ у пациентов с сосудистой патологией. Однако в литературе нет данных о валидности этих опросников и в настоящее время, ведутся разработки по созданию и апробированию специальных опросников для изучения КЖ пациентов с сосудистой патологией.
Для изучения КЖ нами использован опросник общего значения - MOS 36- item Short-Form Health Survey или MO SF-36 разработанную в США в рамках исследования MOS (Medical Outcome Study) на основании других, уже существующих тестов, которые разрабатывались ранее в рамках того же исследования (приложение №1).
Шкала SF - 36.
1. Физическая активность (ФА) - степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физической нагрузки (самообслуживание, ходьба и т.д.) -10 вопросов.
2. Роль физических проблем в организации жизнедеятельности (РФ) -влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, будничную деятельность и др.) - 4 вопроса.
3. Болевой фактор (БФ) - интенсивность боли и ее влияние на повседневную деятельность, включая работу по дому и вне дома - 2 вопроса.
4. Социальная активность (СА) - степень, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение и др.) - 2 вопроса.
5. Психическое (ментальное) здоровье (ПЗ) - 5 вопросов.
6. Роль эмоций в ограничение жизнедеятельности (РЭ) - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование - 3 вопроса.
7. Жизнедеятельность (витальность) (ЖС) - подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, - обессиленным - 4 вопроса.
8. Общее здоровье (03) - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения - 6 вопросов.
Опросник SF-36 существует в двух версиях. Нами использован второй вариант, опубликованный в 2002г. Опросник содержит 8 показателей здоровья, которые наиболее часто измеряются в популяционных исследованиях и, которые более всего подвержены влиянию заболевания и лечения. Измерительная модель, лежащая в основе структуры SF - 36 состоит из трех, логически построенных звеньев: 36 пунктов, 8 шкал, каждая из которых объединяет в себе от 2 до 10 пунктов. Вопросы отражают общую самооценку здоровья в динамике за последний год, а так же 8 сфер здоровья. Полученные ответы в результате обработки формируют 8 шкал. Предусмотрена специальная система обработки баллов. Максимальное значение 100, - наилучшее состояние КЖ, а минимальное -.,0, которое свидетельствует о наихудшем состоянии показателей КЖ.
КЖ изучено с использованием опросника SF-36 до и после операции.
У 86 больных КЖ изучено до операции и через 3-12 месяцев после реконструктивной сосудистой операции. Послеоперационное КЖ было изучено у 177 больных оперированных ранее. Выявлено, что все дооперационные показатели, частота и степень клинического манифестирования сопутствующих заболеваний совпадают в обеих группах и не имеют статистически значимых различий. Поэтому мы рассмотрели КЖ, объединив эти группы пациентов. пациентов заполнили опросник самостоятельно, при контрольном осмотре в различные сроки после операции. Опросник заполнен полностью в среднем за 10 минут. В связи с различными причинами (невозможность приехать на консультацию и др.) у остальных пациентов КЖ изучено с помощью почтовых отправлений.
Средний возраст составил 66 лет. Мужчин было 145 (81,92%), женщин 32 (18,08%). В первой возрастной группе (до 60 лет) были 35 пациентов, во второй группе (от 61 до 70 лет) - 98 пациентов, в.третьей группе (от 71 до 80 лет) - 34 пациентов, в четвертой (старше 80 лет) - 10 пациентов.
У большинстве пациентов встречались различные формы клинической картины АБА до операции: ирродирующие боли в мочеполовые органы у 12 пациентов, ишиорадикулярный синдром у 32 пациентов, абдоминальный синдром,у 45 пациентов, ишемия нижних конечностей у 45 пациентов. У 28 пациентов выявлены осложненные формы аневризм брюшной аорты: разрыв у 12 пациентов, надрыв у 18 пациентов, прорыв в другой орган у 1 пациента.
У большинстве из 177 из пациентов имелись сопутствующие заболевания (см. гл. результаты исследования), которые оказывали влияние не только на результаты лечения, но и на качество жизни до и в послеоперационном периоде.
Таким- образом, будут проанализированы показатели КЖ у 177 пациентов с АБА, в послеоперационном периоде, а так же КЖ 86? пациентов дооперационном периоде. Так как основные показатели до операции совпадают с показателями всей выборки, мы можем считать КЖ 86 пациентов идентичными для всей выборки.
Статистический анализ данных выполнен с помощью прикладных программ Stst. Soft версия 6,0. Выводы проверены с использованием критериев Манна-Уитни, Вилкоксона. Различия между группами считали статистически достоверными при р меньшим или равным 0,05. Коэффициент корреляции определяли непараметрической корреляцией Спирмента. Выживаемость определен с помощью формулы таблицы жизни. В большинстве случаев параметры КЖ не подчинялись закону нормального распределения признака в выборке, поэтому при статистической обработке результатов применяли непараметрические статистические формулы: при 65 сравнении независимых групп применяли U -критерий Манна-Уитни, при сравнении зависимых групп - критерий Вилкоксона.
Выживаемость после хирургического лечения АБА. Причины летальных исходов. Факторы, влияющие на выживаемость
Приступая к анализу отдаленных результатов хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты, прежде всего, следует определить критерии оценки результатов лечения. Из-за отсутствия общепринятой методики и шкал полноценной оценки отдаленных результатов хирургического лечения аневризм, в качестве основных критериев мы рассматривали выживаемость пациентов в отдаленном периоде, ближайшую и отдаленную, первичную и вторичную проходимость эксплантатов, отдаленную смертность, поздние послеоперационные осложнения и качество жизни пациентов. Так же были проанализированы влияние возраста, исходного дооперационного клинического статуса пациента, наличие сопутствующих заболеваний и их влияние на отдаленные результаты, и качество жизни пациентов.
Сроки наблюдения за больными составили от 24 до 120 месяцев (средний срок наблюдения составил 63 + 21 месяцев). В ближайшем послеоперационном периоде умерло 34 (14,28%) больных. Летальность в группе больных с асимптомным течением АБА составила 2,38% - (2 из 84), с симптомным -5,94% (6 из 101). Во всех случаях в этих группах пациентов причинами смерти явились кардиальные осложнения. Летальность после разрывов АБА составило 49,05% (26 больных из 53). Причиной смерти после операции по поводу разрыва АБА были: кардиальные - у 10 больных, почечные - 9, полиорганная недостаточность - 3, кровотечение - 2, дыхательная недостаточность - 1, гангрена кишечника - 1.
Из 204 выживших больных под наблюдением осталось 190. Выпали из поля зрения 14 пациентов (6,86%). Из 190 больных в отдаленном периоде после операции умерло 80 больных (42,10 %). Кумулятивный уровень выживаемости через 1, 5 и 10 лет составил соответственно - 95,1%, 78,2%; 47,5% (таб. № З.1.). В структуре причин летальности преобладают кардиальные причины и злокачественные новообразования. В 5 (6,2%) случаях пусковым механизмом дальнейших осложнений приведших к смерти явились тромботические осложнения, и в 1 случае причиной смерти оказался хронический ангиогенный сепсис (таб. № 3.2.). В возрастной группе до 60 лет - (62 больных), в отдаленном периоде умерло тринадцать (причинами смерти явились инфаркт миокарда- 1, злокачественные новообразования - 2 случаев, ТЭЛА - 2 случаев). В группе 61 - 70 лет - (100 пациентов), умерло 43 пациента; основными причинами смерти в этой группе стали кардиальные осложнения - 14 случаев, злокачественные новообразования - 12 случаев. В группе больных 71-80 лет - (33 пациента) и 69 старше 80 лет - (9 пациентов), умерли соответственно 19 и 4 больных. Основными причинами смертей в этих группах явились кардиальные осложнения (9 и 2 пациента соответственно), злокачественные опухоли (7 и 1), острые нарушения мозгового кровообращения (2 и 1). Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцати перстной кишки явились причинами смерти в 3 случаях в группе больных 61-70 лет. У одного больного из этой же группы причиной смерти был разрыв аневризмы грудного отдела аорты. Таким образом, мы обнаружили преобладание кардиологических и онкологических причин смерти во всех группах. Статистически значимая разница была выявлена при сравнении кумулятивной выживаемости в возрастных группах (Рис. № 3.2.).
Качество жизни пациентов с АБА в отдаленном периоде после резекции АБА
После резекции аневризм брюшной аорты было изучено качество жизни у 177 пациентов У всех пациентов ЮК было изучено до операции и через 3-12 месяцев после реконструктивной сосудистой операции. 158 пациентов заполнили опросник самостоятельно, при контрольном осмотре в клинике через 3-12 месяцев после операции. При этом в подавляющем большинстве случаев опросник был заполнен полностью. В связи с различными причинами (невозможность приехать на консультацию и др.) у остальных 12 пациентов КЖ изучалось с помощью почтовых отправлений.
Показатели КЖ после операции и сравнение их с показателями в здоровой популяции представлены в таблице № 4.4.
Послеоперационный показатель КЖ остается статистически значимо низкими по сравнению с показателями в здоровой популяции по таким параметрам, как физическая активность, роль физических и эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, болевой фактор и общее здоровье. Примечательно, что в общей группе оперированных пациентов полностью нормализовался лишь показатель социальной активности. Показатели психического здоровья и жизнеспособности пациентов после операции, также как и до операции, не отличались от аналогичных показателей в здоровой популяции. Сравнение показателей КЖ до и после операции представлены на рисунке
Улучшение показателей КЖ после операции произошло почти по всем параметрам. Наиболее значимо улучшились показатели физической активности, болевого фактора, роли физических и эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, общего здоровья. Показатель социальной активности также улучшился, поскольку, несмотря на отсутствие различий при сравнении его до и после операции, стал равным показателю в здоровой популяции. Таким образом, в результате реконструктивной сосудистой операции КЖ пациентов с АБА улучшается, хотя по многим параметрам не достигает уровня КЖ в здоровой популяции. Похожее изменение КЖ в результате операции выявляется в группах пациентов с манифестированной формой и с осложненными формами АБА. Так, у пациентов с асимптомной формой АБА в послеоперационном периоде почти все показатели КЖ статистически значимо снижены в ближайшем послеоперационном периоде. Лишь по показателям болевой фактор и психическое здоровье снижение статистически не достоверно. По показателю общее здоровье (03) послеоперационные показатели незначительно выше дооперационных, что обусловлено дооперационной подготовкой и лечением сопутствующих заболевании в предоперациионом периоде. Данный диссонанс показателей объясняется перенесенной реконструктивной операцией (Рис. № 4.5).
