Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Состояние паллиативного лечения онкологических больных в РФ и за рубежом 10
Глава II. Ретроспективный анализ результатов паллиативного лечения больных распространенными формами рака в Смоленской области 38
Глава III. Эффективность применения специальных методов лечения в улучшении качества и увеличении продолжительности жизни больных распространенными формами рака 61
Глава IV. Роль и место организационной формы паллиативного лечения больных распространенными формами рака в структуре областного здравоохранения 145
Глава V. Алгоритм методов паллиативного лечения больных распространенными формами рака 159
Заключение 188
Выводы 201
Фактические рекомендации 202
Список сокращений 206
Список литературы 208
Приложения 231
- Состояние паллиативного лечения онкологических больных в РФ и за рубежом
- Ретроспективный анализ результатов паллиативного лечения больных распространенными формами рака в Смоленской области
- Эффективность применения специальных методов лечения в улучшении качества и увеличении продолжительности жизни больных распространенными формами рака
- Роль и место организационной формы паллиативного лечения больных распространенными формами рака в структуре областного здравоохранения
Введение к работе
Злокачественные новообразования, по-прежнему, занимают одно из первых мест в структуре летальности населения многих стран мира [Двойрин В.В. и соавт., 2000]. В Европе, например, доля умерших от рака в структуре общей смертности превышает 22% [Campora et ah, 1991].
Эти цифры поступательно увеличиваются [Parkin D.M., 1998]. Эксперты ВОЗ считают, что если подобная тенденция сохранится, то смертность от рака вскоре выйдет на первое место ввиду того, что до 90% зарегистрированных онкологических больных будут инкурабельными [Stanley К., Stjernsward Y., 1998]. Подтверждением вышеизложенного служат исследования В.И. Чиссова (2001% который доказал, что среди всех больных с впервые диагностированным раком легкого не менее 80% пациентов уже имеют местно-распространенные новообразования, а у 40% из них выявляются лимфоидные метастазы. Столь же высоким остается число больных с распространенными формами рака желудка, предстательной железы, прямой кишки, мочевого пузыря, матки и других органов [Гарин A.M. и соавт., 1999; Старинский В.В. и соавт., 2001; Shapiro S. et al, 1998].
Отсутствие специализированной помощи больным распространенными формами злокачественных новообразований приводит к мучительным страданиям пациентов, независимо от того, находятся ли они дома или в стационаре [ВопеЯС, 1996; Eve A. Smith A.M., 1996; Kimball L.R. McCormic W.C., 1996].
К счастью, в течение последнего десятилетия в онкологической службе Российской Федерации наряду с разработкой приоритетных и совершенствованием эффективных и безопасных методов радикального лечения онкологических больных, активно развивается новое направление -паллиативная помощь, призванная улучшить качество жизни безнадежных онкологических больных, численность которых ежегодно составляет более 300 000 [ЧиссовВ.И. и соавт., 1999].
4 Достижения современной онкологии принципиально повлияли на идеологию в определении показаний к паллиативной помощи в целом и существенно изменили стратегию и тактику паллиативного лечения больных распространенными формами злокачественных новообразований [Бойко А.В. и соавт., 1999,2001]. Коллективный клинический опыт убедительно доказывает целесообразность применения широкого арсенала методов паллиативного лечения (химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия, паллиативные хирургические вмешательства и др.), которые не только улучшают качество жизни данного контингента больных, но и достоверно увеличивает ее продолжительность [Бойко А.В. и соавт., 1999, 2001; Дарьялова С.Л. и соавт., 1999,2001; Важенин А.В .и соавт., 2001; Надвикова Е.А .и соавт., 2001; Михина З.П. и соавт., 2001; Винокуров В.Л. и соавт., 2000, 2001; Модников О.П. и соавт., 1999,2000].
Вместе с тем, многие вопросы до сих пор остаются не решенными, а мнения исследователей неоднозначны и даже противоречивы в плане целесообразности, ожидаемой эффективности и экономической обоснованности паллиативного лечения больных распространенными формами злокачественных новообразований [Барчук А.С. и соавт., 1998; Ахмедзянов Ф.Ш. 1999, 2000, Важенин А.В., 1999; Давыдов М.И., 2000; Вуоск J.R.,1999; Corner J., 1998. и др.].
Принципиальная неизлечимость большого контингента больных, число которых в РФ превышает 300 000, диктует необходимость проведения лечебных мероприятий, заключающихся в уменьшении или в полном исчезновении мучительных для пациентов симптомов заболевания, обеспечивая тем самым улучшение качество их жизни [Бойко А.В. и соавт., 1998;Corner Y., 2000; Heras P., 2001; Caffo О. et al, 2001].
Таким образом, разработка методологических подходов в организации паллиативного лечения с целью улучшения качества жизни больных распространенными формами рака является актуальной научно-практической проблемой, требующей решения.
5 Цель исследования
Улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных распространенными формами рака за счет адекватного применения специальных методов лечения.
Задачи исследования
1. На основании анализа статистических данных
территориального популяционного канцер — регистра изучить
целесообразность использования специальных методов лечения
больных распространенными формами рака.
2. Оценить эффективность специальных методов (хирургического,
лучевого, химио-, гормоно-, иммунотерапевтического и их сочетаний) в
улучшении качества и увеличении продолжительности жизни больных
распространенными формами рака.
Определить место применения каждого из специальных методов лечения данного контингента больных в структурных подразделениях территориальной системы здравоохранения.
Разработать автоматизированную экспертную систему оценки эффективности специальных методов лечения и прогнозирования его результатов у больных распространенными формами рака.
5. Разработать алгоритм специальных методов лечения (хирургического,
лучевого, химио-, гормоно-, иммунотерапевтического и их сочетаний)
больных распространенными формами рака в структурных
подразделениях территориальной системы здравоохранения.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
проведен ретроспективный анализ результатов специального
лечения (хирургического, лучевого, химио-, гормоно-,
иммунотерапевтического и их комбинаций) больных
распространенными формами рака в специализированных и общепрофильных ЛПУ;
разработаны методологические подходы комплексной оценки эффективности методов паллиативного лечения в улучшении качества жизни данного контингента больных;
проведена оценка эффективности паллиативного лечения больных распространенными формами рака с учетом разработанных критериев;
определено место применения каждого из специальных методов лечения больных распространенными формами рака в структурных подразделениях территориальной системы здравоохранения;
разработана автоматизированная экспертная система для оценки адекватности выбора наиболее эффективных методов паллиативного лечения больных распространенными формами рака, которая способна извлекать информацию из первичных данных, выполнять структурный анализ формируемых моделей лечения, как по групповым, так и по индивидуальным показателям, прогнозировать соотношение длительности и качества жизни этого контингента пациентов;
разработан алгоритм методов паллиативного лечения больных распространенными формами рака, для улучшения их качества жизни с учетом структуры областного здравоохранения.
Научно-практическая значимость
Результаты исследования, имеющие важное научно-практическое значение для развития хирургии и онкологии, реформирования регионального здравоохранения, модернизации системы оценки эффективности паллиативного лечения онкологических больных позволили:
разработать и внедрить в практическое здравоохранение программы паллиативного лечения, позволяющие улучшить качество жизни больных распространенными формами рака;
определить оптимальный лечебный маршрут каждого больного в структурных подразделениях региональной системы здравоохранения, для сокращения временного интервала до начала паллиативного лечения и рационального использования ресурсов ЛПУ;
применить предложенный алгоритм методов паллиативного лечения с целью увеличения продолжительности жизни больных распространенными формами рака с максимальным ее качеством;
предложить автоматизированную экспертную систему качественной оценки адекватности объема паллиативного лечения, которая обладает достаточной точностью и простотой в применении при использовании в повседневной клинической практике;
разработать методологические подходы организации паллиативного лечения больных распространенными формами рака, алгоритм методов, автоматизированную экспертную систему, которые являются основой для подготовки территориальных противораковых программ, и в короткий срок с минимальными затратами могут быть внедрены в других регионах.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанный алгоритм методов паллиативного лечения используется в практической деятельности структурных подразделений системы здравоохранения Смоленской области: МЛПУ КБ №1, клинической больнице скорой медицинской помощи, отделенческой больнице Московской железнодорожной дороги, областной клинической больнице, Рославльской, Вяземской, Ярцевской, Сафоновской, Гагаринской ЦРБ, а также в работе Рязанского, Брянского, Курского, Белгородского, Калужского,
8 Екатеринбургского, Казанского, Липецкого, Ярославского, Иркутского, Нижегородского онкологических диспансеров, 11 ГКБ г.Москва.
Результаты диссертационного исследования используются в лекционном курсе и на практических занятиях, как со студентами старших курсов, так и курсантами ФПДО и ППС Смоленской государственной медицинской Академии, Рязанского государственного медицинского университета им. Академика И.П. Павлова.
Акты внедрения из вышеперечисленных учреждений, свидетельствуют о высокой практической значимости предложенного алгоритма объемов паллиативного лечения больных распространенными формами рака.
Апробация результатов диссертации
Основные положения работы представлены и доложены на 29 конференции «Функциональные заболевания и расстройства функций органов пищеварения. Гастроэнтерологическая онкология» (Смоленск-Москва, 2000), IV Ежегодной Российской онкологической конференции (Москва, 2000),Всероссийской научной конференции «Организационные вопросы ранней диагностики, профилактики злокачественных новообразований и паллиативной помощи онкологическим больным » (Казань, 2001), VII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2003), Российской научно- практической конференции онкологов «Роль раковых регистров в оценке эффективности противораковой борьбы» (С-Петербург, 2003), V Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении»(Тунис, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы России» (Казань, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Алгоритмы объемов диагностики и лечения колоректального рака» (Пермь, 2003), Всероссийской научной конференции с международным участием «Современные информационные технологии в медицине и экологии» (Москва, 2003), VI
9 Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция, 2004), III съезде онкологов стран СНГ (Беларусь, 2004).
В завершенном виде диссертация обсуждена на заседании межкафедрального совещания кафедр онкологии с курсом лучевой диагностики ФПДО, госпитальной, факультетской, общей хирургии, хирургических болезней с курсом урологии ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. Академика И.П. Павлова МЗРФ»2 марта 2004 года.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 59 научных работ, монографии (2), учебно-методические материалы (4), полученны в РОСПАТЕНТе свидетельства об официальной регистрации программ для ЭВМ (2).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 101 отечественных и 143 зарубежных литературных источника. Диссертация иллюстрирована 56 таблицами и 70 рисунками.
Состояние паллиативного лечения онкологических больных в РФ и за рубежом
Постоянный и повсеместно продолжающийся в мире рост онкологической заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований делает проблему противораковой борьбы не только медицинской и социальной, но и комплексной наукоемкой, поэтому на протяжении почти двух последних столетий онкология как ни одна другая отрасль медицины развивается, базируясь на самых передовых достижениях медицинского, биологического, физико-химического, технико механического и других направлений науки. Такой комплексный научно-технический подход к решению онкологических проблем возможен исключительно в рамках государственных, межгосударственных, континентальных и межконтинентальных программ, разработке и реализации которых правительства различных государств и международные организации придают весьма важное значение.
Двадцатый век ознаменовался увеличением многих недугов, поражающих население планеты. Первой причиной гибели людей являются сердечно-сосудистые заболевания (33,5%), второе место занимает онкологическая патология (23,5%) [51,80,104], приводя к значительной утрате трудового и жизненного потенциала общества. Из общего числа лет, не дожитых населением России до 70- летнего возраста, около одной трети связано с онкологическими заболеваниями [93]. В связи с этим, трудоспособным населением страны только в 2000 году потеряно 4,5 млн. человеко-лет жизни. Наибольший урон наносит обществу рак легких (808,2 тыс. человеко-лет), желудка (642,9 тыс.), молочной железы (367,0 тыс.) и гемобластозы (287,5 тыс.) [30,93,94,96].
Экономические потери обусловлены высокой стоимостью лечения, профилактических и реабилитационных мероприятий, длительной, часто необратимой утратой работоспособности, значительными затратами на социальное обеспечение и страхование. В 2000 году условные экономические потери составили 3,9 млрд. рублей - от рака легкого, 544,8 млн. руб. - желудка, 308,1 млн. руб. - от гемобластозов [30].
Внушительны статистические данные 2001 года: в мире под наблюдением находилось более 57 млн. больных с неоплазиями, а вновь выявленные за год случаи составили 9 240 000. По данным Международного агентства по изучению рака (МАИР) ВОЗ, в мире прогнозируется увеличение числа заболевших злокачественными опухолями с 10 млн. в год в настоящее время до 15 млн. к 2020 году. Одновременно число умерших возрастет с 6 до 9 млн. в год соответственно [35,36].
Не менее угрожающими выглядят и данные по России: общее число наблюдаемых пациентов превысило 2 млн., (2 212 869 больных, 2002г.), а ежегодно выявляется еще 400 - 450 тыс. больных.
Однако, специалистов тревожит не только сам факт все увеличивающегося количества больных, но и данные о несвоевременном выявлении заболевания. У нас в стране почти в 2/3 случаев онкологическая патология диагностируется в распространенных (III — IV) стадиях. Это означает, что эффективные методы радикального лечения (хирургический, химиотерапевтический, лучевой и др.) могут быть применены не более чем у трети больных, и то с сомнительным прогнозом. Так, например, в России в 1999 году пятилетняя выживаемость больных, страдающих злокачественными новообразованиями, составила 35%, что, к сожалению, значительно ниже, чем в США, где этот показатель в 1989 - 1995 годах был равен 59%. Причем, отмечается существенное отличие показателей выживаемости в зависимости от пола: мужчины, перенесшие специальное лечение переживают пятилетний рубеж в 24% случаях, тогда как женщины -в 46% [30,34,80]. Анализ и оценка тенденций показателей заболеваемости, смертности, а также их производных в значительной степени зависит и от локализации опухолей. В России, как и во всем мире в структуре смертности и заболеваемости злокачественными новообразованиями среди мужчин на первом месте стоит рак легкого (РЛ). Следует отметить, что у мужчин смертность от РЛ одна из самых высоких в мире (69 на 100 000) и не имеет тенденции к снижению [11,12,71,72]. Примечательно, что в структуре смертности женщин РЛ занимает лишь восьмое место (7 на 100 000) и за последние 20 лет не изменилась. Необходимо отметить, что, по данным американских авторов, выживаемость больных РЛ за тот же период времени осталась так же стабильной, однако, в США пятилетняя выживаемость выше, чем в Европе, и для всей популяции составляет 14%. В России этот показатель в 1999 году составил 6% у мужчин и 12% у женщин [26,27,51].
На втором месте в структуре заболеваемости и смертности в России стоит рак желудка (РЖ). Так, за 1996 - 2001 г.г. зарегистрировано 12 033 больных РЖ, в том числе со стадией I - 2,9%; II - 13,1%; III - 37,1%;.IV -33,9%. В среднем по России больные, отнесенные к IV стадии заболевания по РЖ составляют 42,6%, а величина одногодичной летальности 56%, причем этот показатель практически стабилен на протяжении 90-х годов [30, 80]. Аналогичные данные приводят и американские авторы: в 1886 - 1992 г.г. в США больных с локализованными формами РЖ было зарегистрировано всего 18%; с переходом на регионарьные зоны — 31%; с отдаленными метастазами - 36% [29, 30, 35, 80], что не может не оказать влияние на эффективность лечения.
По показателям смертности от РЖ как среди мужчин (36,9 на 100 000), так и среди женщин (15 на 100 000) Россия занимает первое место в мире.
Пятилетняя выживаемость больных РЖ не высока. Средний показатель для Европы у мужчин равен 14% (РФ - 7%), у женщин - 36% (РФ - 12%). Агрессивное течение рака желудка, ранняя диссеминация требуют разработки систематических методов лечения этого заболевания. Хирургия — пока единственный метод, способный излечить больных РЖ, но лишь в I - II стадиях. Лучевая терапия имеет подсобное значение. Прогресс лекарственной терапии РЖ пока весьма скромен. Трагедия состоит в том, что обусловленные химиотерапией ремиссии длятся 3—4 месяца, полные эффекты регистрируются редко [22].
Этап диссеминации РЖ - самый трудный для больных. Существует точка зрения у части онкологов, что применение химиопрепаратов в этой фазе заболевания бесполезно [22, 28, 82, 158, 168]. Между тем выполнено несколько кооперированных исследований, в которых сравнивались качество жизни и ее продолжительность при современной поддерживающей терапии и химиотерапии. Поддерживающее лечение включало в себя парентеральное питание, обезболивание, уход и т.д. Медиана выживаемости в этой группе составила 4-5 месяцев, а в химиотерапевтических группах (использовались фторурацил, лейковорин, митомицин) медиана выживаемости была вдвое больше [22,28].
Ретроспективный анализ результатов паллиативного лечения больных распространенными формами рака в Смоленской области
Предметом научного исследования является анализ результатов паллиативного лечения и паллиативной помощи 4386 больных злокачественными новообразованиями, у которых к моменту установления диагноза уже имелись отдаленные метастазы. В период с 1998 по 2002 г.г. все пациенты наблюдались в онкологическом диспансере и внесены в базу данных областного популяционного ракового регистра (ОПРР).
Мужчин было 2676 (61%), женщин - 1710 (39%). Возраст больных варьировал от 15 до 96 лет (средний возраст 62,5 года). Лица до 40 лет составили 3,6%, от 40 до 55 лет - 31,5%, старше 55 лет - 64,9% (рис.2.1).
Наиболее часто встречающимися локализациями первичной опухоли были желудок (26,2%), легкие (23,6%), прямая кишка (5,7%) и молочная железа (5,2%).
Причем у мужчин преобладали опухоли легких (34,2%), желудка (24,1%), поджелудочной железы (7,5%) и прямой кишки (4,7%), а у женщин -желудка (29,5%), молочной железы (13,3%), яичников (8,1%), легкого (7,1%).
Из общего числа пациентов, паллиативное лечение получили 881 (20,1%): мужчин - 512 (58,1%), женщин - 369 (41,9%) (рис. 2.2). Анализ распределения больных по возрасту показал, что до 40 лет было 5,2%, от 40 до 55 лет - 39,4%, старше 55 - 55,4%. Средний возраст составил 58,4 года.
В данной группе превалировали пациенты с ЗНО желудка (32,9%), легкого (17,0%), молочной железы (11,4%). У мужчин опухоли чаще локализовались в желудке (37,1%), легких (24,4%), предстательной железе (10,4%), прямой кишке (10,4%), а у женщин - в молочных железах (27,1%), желудке (27,1%), яичниках (15,9%). Паллиативная помощь была проведена 3505 (79,9%) больным (рис. 2.3). В данной группе, мужчин было 2162 (61,7%), женщин - 1343 (38,3%). При анализе распределения пациентов данной группы по возрасту было установлено, что 69% составили больные старше 55 лет, из которых 63,8% -мужчины, 36,2% - женщины. Так же как и среди больных получавших паллиативное лечение, наибольшее количество опухолей приходилось на легкие (25%), желудок (24%). Намного ниже был структурный вклад злокачественных новообразований молочной (3,2%) и предстательной желез (2,1%). У мужчин преобладали опухоли легких (35,7%), желудка (20,6%) и поджелудочной железы (8,7%), тогда как у женщин превалировали злокачественные новообразования желудка (29,6%), молочной железы (8,5%) и прямой кишки (8,1%).
Из этого контингента больных метом слепого отбора была сформирована группа сравнения в количестве 1183 человека (приблизительно каждый третий), которая по своим параметрам была сопоставима с основной.
Сопутствующая клинически значимая патология со стороны других органов и систем встречалась у 613 (69,6%) больных в первой группе и у 852 (72,0%) - во второй и была вполне сопоставимой (табл.2.1).
Соотношение различных форм хронических заболеваний в обеих группах было примерно одинаково: хронической ишемической болезнью сердца страдало 25,6% и 31,7% соответственно, артериальной гипертензией 31,2% и 33,9%. Отмечено, что в группе ПП в 2,3 раза было больше пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения и в 1,3 раза больных с сочетанной сопутствующей патологией. Все остальные параметры в группах были сопоставимы (р 0,05). Таким образом, на момент установления диагноза распространенной формы рака, только 19,4% пациентов были способны к нормальной деятельности и имели лишь незначительные симптомы или признаки заболевания. Не отмечали наличие болевого синдрома 12,4%, вместе с тем 87,6% уже принимали обезболивающие средства, при чем 43,7% - сильнодействующие.
Эффективность применения специальных методов лечения в улучшении качества и увеличении продолжительности жизни больных распространенными формами рака
Рост запущенности онкологических заболеваний и постарение населения пополняют контингент больных распространенным раком пищевода.
Несмотря на определенные успехи, достигнутые за более чем столетнюю историю, паллиативное лечение данной патологии остается актуальной проблемой современной онкологии.
Для оценки эффективности различных методов ПЛ больных распространенным раком пищевода, нами проанализированы результаты лечения 179 пациентов. Все они наблюдались в онкодиспансере в период с 1998 по 2002 год, и внесены в базу данных областного популяционного ракового регистра. Паллиативное лечение было проведено 70 больным, что составило 39,1%. Они составили первую группу наблюдения. Из-за отказа от показанного специального лечения или тяжести сопутствующей патологии 109 (60,9%) пациентам проведено лишь ПП. Эта категория составила вторую группу исследования.
Возраст пациентов РРП варьировал от 40 до 86 лет, составлял в среднем 60,2 года, существенно не различаясь в 1-й и П-й группах (58,5 и 60,5 года соответственно). Мужчин было 115(64,2%), женщин - 64 (35,8%). Диагноз ЗНО пищевода был морфологически верифицирован у 125 больного, что составило 69,8%. Плоскоклеточный рак диагностирован у 120 (96,0%) человек. У 54 (30,2%) пациентов верификации получено не было по разным причинам (отказ больного от процедуры, тяжелое общее состояние и др.). В этих случаях диагноз устанавливался коллегиально на основании данных клинических, эндоскопических, лучевых и дополнительных методов исследования. У 22 (12,3%) больных опухоль поражала верхнюю треть пищевода, у 80 (44,7%) - среднюю и у 77 (43,0%) - нижнюю. Протяженность опухоли у всех пациентов была 8 и более сантиметров. Все больные на момент установления диагноза предъявляли жалобы на дисфагию разной степени выраженности. Оценка данного синдрома проводилась по шкале Bown: 0 степень - нормальное питание; 1 степень - затруднение при приеме твердой пищи; 2 степень - затруднение при приеме полужидкой пищи; 3 степень - затруднение при приеме жидкости; 4 степень - невозможность проглотить слюну. Распределение больных по степени выраженности дисфагии представлено в таблице 3.1. 63 Из таблицы видно, что дисфагия III-IV степени была у 68,2% пациентов. В связи с этим тяжесть состояния больных зависила не только от раковой интоксикацией, но и алиментарной дистрофии. У 36,3% дистрофия была I степени, у 13,4% -II степени, а у 50,3% - III. Дефицит массы тела 20%-40% наблюдался у 73,2 % пациентов. Отдаленные метастазы при установлении первичного диагноза зарегистрированы у всех больных (таблица 3.2). 64 Так, у 25,1% пациентов отдаленные метастазы локализовались в печени, у 22,9% в нерегиональных л/у (шейных, надключичных, забрюшинных), а у 20,7 % больных имели место множественные метастазы в различные органы и структуры. Качество жизни в обеих группах до проведения ПЛ и оказания ПП было сравнительно одинаковым, а степень физической активности соответствовала в основном 50% значению шкалы Карновского (табл. 3.3). Из таблицы видно, что 65,4 % пациентов нуждались в «... значительной медицинской помощи...», а у 18 человек (10,1%) были признаки тяжелой инвалидности. И только 44 (24,5%) пациентов «...могли обслуживать себя самостоятельно...», а степень их физической активности соответствовала 60%-70% значению шкалы Карновского. Болевой синдром различной степени выраженности связанный со сдавлением опухолью соседних структур, прорастанием в ближайшие органы и ткани, отдаленным метастазированием был отмечен у 138 пациентов, что составило 77,1% (табл. 3.4). Для определения интенсивности боли применялась унифицированная пятибалльная шкала вербальных оценок. Характер ХБС оценивался пациентами до проведения ПЛ и оказания ГШ, а так же в динамике. До начала лечения у 44(24,6%) пациентов боль была оценена как слабая, у 56 (31,3%) - как умеренная, у 23 (12,9%) - как сильная, а 15 (8,4%) человек характеризовали боль как нестерпимую. На момент установление диагноза не отмечал болей 41 (22,9%) пациент. В обеих группах удельный вес больных с сильной и нестерпимой болью до начала ПЛ и оказания ПП был одинаков. Нарушение продолжительности ночного сна различной степени выраженности отмечал 131 (73,2%) пациент (табл. 3.5).
Роль и место организационной формы паллиативного лечения больных распространенными формами рака в структуре областного здравоохранения
Действующая во многих экономически развитых странах (Англия, США, Канада, Австралия) система организации медицинской помощи онкологическим больным предполагает равное распределение ресурсов между радикальным лечением и паллиативной помощью (включая обезболивание) и отражает реальные потребности пациентов. Такое распределение ресурсов не случайно. Старение населения, ухудшающаяся экологическая обстановка и отсутствие этиотропного лечения онкологических заболеваний не позволяют строить оптимистических прогнозов о снижении уровня онкологической заболеваемости и, в частности, уменьшения числа больных 4-й клинической группы.
Следует отметить, что в медицине неонкологические безнадежные больные любого профиля, включая даже тех, кто находится в состоянии декортикации, получают интенсивную терапию. С другой стороны, онкологические больные IV клинической группы практически не получают рационального лечения, и вот почему: во-первых, такая терапия еще не разработана, во-вторых, отсутствуют соответствующие организационные формы.
Проблема назрела, она требует решения. Настоящее исследование ставит своей целью обоснование организации и проведения паллиативного лечения для онкологических больных, а также разработать его структуру и функции подразделений.
IV клиническая группа, как известно, является фактором субъективным. В зависимости от арсенала лечебных средств и воздействий, больные могут быть отнесены ко II или IV клинической группе. Если же сформировать коллектив специалистов, которые будут длительное время заниматься так называемыми инкурабельными больными, то появиться возможность авторитетного пересмотра этого контингента с отбором тех больных, которые еще подлежат специальному лечению. Какие это группы? Это пациенты с опухолями, оперативное удаление которых невозможно или затруднено, а также больные старческого возраста [Сидоренко Ю.С.,2000].
Кроме того, бурное развитие науки и техники за последние годы позволило в ряде случаев применить рациональное лечение некоторым больным IV клинической группы с последующим их переводом в группу практически здоровых. Однако в официальных формах онкологической отчетности такая метаморфоза не предусмотрена и по документам перевести больных из IV в III группу невозможно. То же относится и к психологии врача.
Не исключаются случаи и радикального излечения больных IV клинической группы. Возврат к жизни и даже к работе заведомо обреченных людей будет иметь огромное психологическое значение как для врачей, так и для населения. А это, в свою очередь, приведет к уменьшению случаев отказа от лечения.
Тем не менее, концентрация онкологических больных IV клинической группы в определенных структурных подразделениях единой организационной формы, позволит целенаправлен применить весь арсенал средств и воздействий с целью лечения основного заболевания или, по крайней мере, коррекции состояние больного.
В этой ситуации приходится решать вопрос комплексно, предполагая интеграцию различных методологических подходов к паллиативному лечению в плановом и экстренном порядке. Проанализировав результаты паллиативного лечения 881 пациента было установлено, что 82,6% (728) из них поступили в хирургические стационары в плановом порядке, причем 582 больных госпитализированы в онкодиспансер. Кроме того, 124 больных получили паллиативное лечение в специализированных отделениях по индивидуальным планам, разработанным Консультативным Советом диспансера. Так же установлено, что 22 пациента РФР (3,0%) были направлены в НИИ онкологии. Им проведение адекватного паллиативного лечения в областном центре было невозможно из-за отсутствия соответствующей материально-технической базы. А ее создание нецелесообразно, т.к. количество таких пациентов незначительно. Решение о направлении в НИИ принимается Консультативным советом, а затем согласовывается с Департаментом области по здравоохранению. После проведения специального лечения больные направляются по месту жительства для дальнейшего наблюдения. Следует отметить, что 153 человека (17,3%) доставлены в хирургические стационары ЛПУ городского, областного, ведомственного подчинения и ЦРБ в связи с осложнениями опухолевого процесса (непроходимостью, кровотечением, декомпенсированные стенозы) и паллиативные хирургические вмешательства выполнялись им по экстренным показаниям. В послеоперационном периоде этим пациентам определялся индивидуальный план дальнейшего паллиативного лечения. С учетом вышеизложенного нами была предложена организационная форма паллиативного лечения на базе существующих структурных подразделений областной системы здравоохранения (рис.4.1) , основными задачами которой являются: - изучение и внедрение современных форм организации паллиативного лечения онкологических больных; - подготовка специалистов по паллиативному лечению в онкологии для учреждений здравоохранения области; - разработка методических рекомендаций для органов и учреждений здравоохранения области по вопросам проведения паллиативного лечения больным РФР; - контроль за состоянием, развитием и качеством проведения паллиативного лечения в области; - организация и проведение научно-практических конференций, семинаров по вопросам паллиативного лечения в онкологии; - участие в научной разработке и апробации новых методов паллиативного лечения; - проведение адекватного паллиативного лечения по индивидуальным планам, разработанным Консультативным Советом областного онкологического диспансера; - обеспечение преемственности между всеми ЛПУ области осуществляющих паллиативное лечение онкологических больных. Важной составляющей организационной формы паллиативного лечения является канцер-регистр, в базу данных которого поступают сведения на всех больных IV клинической группы учета.
