Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Качество жизни пациентов с язвой желудочной локализации как важный показатель успешности лечения 10
1.2. Подходы к лечению язвенной болезни желудка 14
1.3 Способы изучения качества жизни 20
1.4. Оценка качества жизни у хирургических больных 24
Глава 2. Клинический материал и методы исследования 27
2.1. Клинический материал 27
2.2. Методы исследования 32
2.2.1. Анкета по качеству жизни 32
2.2.2. Клинические исследования 37
2.2.3. Обработка результатов исследования 40
Глава 3. Новый способ гастродуоденоанастомоза 41
Глава 4. Результаты инструментального обследования пациентов после различных операций на желудке 50
Глава 5. Качество жизни пациентов с язвенной болезнью желудка 61
5.1. Общая оценка качества жизни 61
5.2. Изменение оценок качества жизни по мере отдаления окончания лечения 64
5.3. Качество жизни в зависимости от пола и возраста оперированных пациентов 69
5.4. Качество жизни в зависимости от способа резекции желудка 72
5.5. Качество жизни пациентов с осложнениями в послеоперационном периоде 75
5.6. Качество жизни пациентов без осложнений в послеоперационном периоде 81
Заключение 84
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Список литературы 90
Приложение 109
- Качество жизни пациентов с язвой желудочной локализации как важный показатель успешности лечения
- Оценка качества жизни у хирургических больных
- Анкета по качеству жизни
- Качество жизни в зависимости от пола и возраста оперированных пациентов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Язвенная болезнь желудка во многих странах мира, в том числе и нашей, является весьма распространённой патологией. По данным мировой статистики 6—10 % взрослого населения страдает язвенной болезнью (Гор-башко А.И., 1994;Лапина Т.Л. и соавт., 1996; Correa В.А., 1995).По данным городского патологоанатомического бюро Санкт-Петербурга за 1993-1997 гг. на 54774 вскрытия выявлено 1092 случая язв желудка, то есть у 2 % умерших (Логунов К.В., 1998).
Высокая заболеваемость, хронический характер, рецидивирующее течение, длительная нетрудоспособность пациентов заставляют отнести эту патологию к ряду важных медицинских и социальных проблем, изучение которой является актуальным до настоящего времени (Масевич Ц.Г. и соавт., 1995).
Многие исследователи прогнозируют дальнейший рост числа гастроэнтерологических заболеваний, прежде всего язвенной болезни. Это связано с нарушением в питании, ослаблением внимания к диспансеризации и профилактическим мероприятиям (Крылов А.А., 1991). По данным Санкт-Петербургского комитета государственной статистики язва желудка и её осложнения ежегодно вызывают смерть 4,133 человек на каждые 100 тыс. населения. Вызывает тревогу утяжеление течения язвенной болезни, учащение неотложных состояний и осложнений (Крылов А.А. и соавт., 1998).
Несмотря на успехи современной фармакотерапии, хирургическое лечение сохраняет своё место (Шептулин А.А., 1995; Шугаев А.И., Зиневич В.П., 2000; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П.,1997; ГуринН.Н., Логунов К.В., 1999). Так, в нашей стране ежегодно выполняют более 70 тыс. оперативных
вмешательств по поводу язвенной болезни и её осложнений (Златкина А.Р., 1994; Голдин В.А., 1990).
Поиски наиболее рациональных подходов к оперативной помощи привели к появлению множества модификаций оперативных вмешательств, выполняемых на желудке. По мере накопления опыта была доказана несостоятельность таких операций как иссечение язвы, резекция на "выключение" и др.
На современном этапе, по мнению большинства авторов, резекция 2/3 желудка является основным методом хирургического лечения осложненной язвенной болезни (Горбашко А.И. и соавт., 1985; Белоконев В.И. и соавт., 1996; Шугаев А.И. и соавт., 1996; Himal Н., 1980). При язвенной болезни преимущественно выполняют резекцию желудка по способам Биль-рот-1 или по Бильрот-П в различных модификациях.
Многое в проблеме выбора конкретного способа решает субъективное мнение врача о достоинствах и недостатках тех или иных способов, принадлежность к определённой «школе». До сих пор среди хирургов не существует единого мнения о предпочтении того или иного вида операции, что во многом связано с малоизученностью отдалённых результатов после различных типов вмешательств.
В литературе предпринимаются отдельные попытки оценить качество жизни хирургических пациентов и отдалённые последствия хирургических вмешательств (Новик А.А. и соавт., 1999). Однако в большинстве случаев результаты исследований оцениваются с врачебной точки зрения (число осложнений, рецидивов заболевания и т.д.) (Горбашко А.И., 1985; Гурин Н.Н. и соавт., 1999). С точки зрения пациента, с позиций самооценки его собственного состояния, анализ практически не проводится (Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П., 1999). Изучение отдалённых последствий различных видов хирургических вмешательств с позиций пациента может быть полез-
ным при выборе рационального метода хирургического лечения язв желудка, позволит улучшить результаты лечения больных.
Цель исследования
Изучить качество жизни пациентов перенесших резекцию желудка по поводу язвы желудочной локализации в различные сроки после операции как критерий в оценке различных способов лечения язвенной болезни желудка.
Задачи исследования
Разработать анкету по изучению качества жизни пациентов с язвенной болезнью желудка, получивших как медикаментозную терапию, так и оперативное лечение. Сравнить качество жизни больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвы и лечившихся консервативно.
Изучить качество жизни в зависимости от времени, прошедшего после операции, от пола и возраста пациентов, способа резекции желудка, а так же от осложнений в послеоперационном периоде;
На основании результатов инструментального обследования оценить функцию культи резецированного желудка у пациентов после различных способов резекции;
Изучить влияние резекции желудка на социальную адаптацию и трудоспособность пациентов;
Обосновать выбор наиболее предпочтительной методики операции при язве желудка на основании изучения качества жизни.
Научная новизна
Впервые методиками определения качества жизни сопоставлена эффективность различных способов резекции желудка по поводу язв желудка с
точки зрения пациента. Впервые вьтолнен социально ориентированный анализ результативности помощи таким больным.
Исходя из субъективной оценки самими пациентами последствий операции, своего качества жизни, предложен новый принцип выбора способа операции.
Предложен новый способ гастродуоденоанастомоза при резекции желудка по Бильрот-1 у больных с пенетрирующими язвами выходного отдела желудка.
Практическая значимость работы На клиническом материале, при сравнении различных способов лечения пациентов с язвой желудочной локализации, выявлены существенные различия в качестве жизни пациентов получавших консервативное лечение, или перенесших резекцию желудка различными способами.
Проведен комплексный сравнительный анализ результативности различных подходов к лечению язв желудка — инструментальными методами обследования, со стороны исследования качества жизни пациента. Для оценки качества жизни пациентов с язвой желудка разработана специальная анкета, простая в использовании и трактовке результатов, которая может найти широкое применение в гастроэнтерологии.
На основании клинического обследования, сравнения различных способов резекции желудка, исследования качества жизни пациентов после перенесенной операции в различных модификациях, обоснованы критерии выбора оптимального способа оперативного пособия.
Положенияг выносимые на защиту
Качество жизни пациентов, избавленных от язвы желудка резекцией желудка, отличается в зависимости от времени, прошедшего после операции и от способа оперативного пособия. Для первого года после операции характерна высокая оценка качества жизни, которая, с течением времени, постепенно снижается, приближаясь к оценке качества жизни контрольной группы. Пациенты, оперированные по Бильрот—I, оценивают качество своей жизни несколько выше, чем оперированные по Бильрот—И. Это объясняется тем, что культя желудка после наложения гастродуоденоанастомоза сохраняет свои функциональные свойства: резервуарную функцию, порционную эвакуацию содержимого в двенадцатиперстную кишку.
Предложенный новый способ формирования гастродуоденоанастомоза при «трудных», пенетрирующих язвах, который обладает следующими преимуществами: при формировании анастомоза стенка двенадцатиперстной кишки от язвы не отсекается; швы при формировании задней губы анастомоза проходят через все слои стенки желудка, дистальный край язвы и все слои стенки двенадцатиперстной кишки. После затягивания швов задняя стенка культи желудка тампонирует язвенную нишу.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: заседании хирургического общества Н.И.Пирогова, Санкт-Петербург, март 1999г.; секции гастроэнтерологии научно-практического общества терапевтов им. С.П.Боткина, Санкт-Петербург, апрель 1999г.; научной конференции, посвященной 70-летию зав. кафедрой оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией СПб МАЛО з.д.н. РФ чл. - корр. РАМН профессора Симбирцева С.А., Санкт-Петербург, июнь 1999г; заседании Санкт-
Петербургской ассоциации патологоанатомов, Санкт-Петербург, январь 1999г.; семинаре по общественному здравоохранению в Гетеборге (Швеция), март 2001 года.
Внедрение результатов исследования
Получен патент на изобретение «Способ резекции желудка» № 2174371 от 10 октября 2001 года (приоритет от 14.07.1999 г.).
Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику Государственного Учреждения «Северо-Западного окружного медицинского центра» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (Санкт-Петербург).
По теме исследования опубликовано 9 работ: статья в общероссийском медицинском журнале, 8 докладов в сборниках российских научных конференций и съездов.
Структура и объём диссертации Диссертация изложена на ПО страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, одна из которых описывает новый способ гастродуоденоанастомо-за, и заключения с выводами и рекомендациями по внедрению, а также списка литературы из 219 источников: 145 русских источников, и 74 — иностранных. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 17 рисунками.
Качество жизни пациентов с язвой желудочной локализации как важный показатель успешности лечения
Об актуальности проблемы язвенной болезни говорит огромное количество публикаций, которое нарастает год от года. Так, только в международной компьютерной базе MedLine ежегодно реферируется более 600 статей и обзоров из крупнейших научных журналов. База данных "Российская медицина" содержит около 1000 библиографических ссылок на самые разнообразные отечественные источники, рассматривающие те или иные вопросы диагностики и лечения желудочных язв, их этиологии и патогенеза.
Потребитель медицинских услуг, т.е. пациент, оценивает успешность лечебно — диагностического процесса с точки зрения того, насколько лучше или хуже становится его самочувствие в результате вмешательства (Турин Н.Н., Логунов К.В., Деркачёв С.Н., 1999). Наиболее употребительный способ изучения мнения пациента — так называемая оценка качества жизни (Турин Н.Н. и соавт.,1999; Деркачёв С.Н., Логунов К.В., Филимонова Ю.А., 1999).
Понятие качества жизни появилось в Index medicus в 1977 году и в настоящее время широко используется в медицине зарубежных стран (Bowling А., 1996; Motsch С. and Begall К., 1997; Staquet M.J., 1998; Sprangers M.A.G., 1993). Первые работы, в которых проведено изучение качества жизни хирургических больных, относятся к середине 80-х годов (O Brien B.J. et al., 1987; SlevinMX. et al., 1988).
Качество жизни - это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии. Под качеством жизни понимают физическое, психологическое, социальное, духовное и финансовое благополучие больного (Новик А.А. и соавт., 1999). Качество жизни (Quality of Life, QoL) - считается важным показателем, характеризующим исход лечения при многих заболеваниях, особенно хронических.
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения «здоровье — это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов» (World Heals Organization, Basic Documents, 1976). В связи с этим, качество жизни, связанное со здоровьем, является одним из ключевых понятий в современной медицине, позволяющих дать глубокий многоплановый анализ физиологических, психологических, эмоциональных и социальных проблем человека (Новик А.А. и соавт., 1999; Гурин Н.Н., Логунов К.В., Деркачев С.Н., 1999; Деркачев С.Н. и соавт., 2000).
Выделяют три основных признака, характерных для концепции качества жизни. 1. Многомерность. Качество жизни включает в себя информацию об основных сферах жизнедеятельности человека: физической, психологической, социальной, духовной и финансовой. Качество жизни, связанное со здоровьем, оценивает компоненты, напрямую не связанные и непосредственно связанные с заболеванием, и позволяет дифференцированно определить влияние болезни и лечения на состояние больного. 2. Изменяемость во времени. Качество жизни больного меняется во времени в зависимости от состояния больного, обусловленного рядом эндогенных и экзогенных факторов. Данные о качестве позволяют осуществлять постоянный мониторинг состояния больного и в случае необходимости проводить коррекцию терапии. 3. Участие больного в оценке его собственного состояния. Эта составляющая качества жизни является особенно важной. Оценка качества жизни является ценным и надежным показателем общего состояния больного. Данные качества жизни, наряду с традиционным медицинским заключением, сделанным врачом, позволяют составить полную и объективную картину болезни. (Гурин Н.Н., Логунов К.В., Деркачев С.Н., 1999; Деркачев С.Н. и соавт., 2000; Новик А.А. и соавт., 1999).
При поиске оптимальных методов лечения исследование качества жизни больного является надёжным и чувствительным индикатором оценки результатов лечения (Staquet M.J., Hays R.D., 1998). В международной клинической практике можно встретить большое количество работ, посвященных использованию методологии качества жизни для оценки эффективности новых программ лечения. Даже в случаях, когда применяются радикальные методы лечения и болезнь удаётся устранить, как, например, при многих хирургических операциях, важным итогом является собственная оценка больным своего состояния, которая может изменяться в широком диапазоне в зависимости от побочных эффектов вмешательства. В связи с этим, качество жизни приобретает значение одного из основных критериев успешного лечения (Новик А.А. и соавт., 1999; Деркачев С.Н. и соавт., 1999).
Доказано прогностическое значение показателей качества жизни (Погосова Г.В., 1998; Cella D.F., 1992). Данные о качестве жизни, полученные до лечения, могут дать врачу ценную информацию о динамике развития заболевания и его исходе и таким образом помочь в выборе правильной программы лечения. Качество жизни как прогностический фактор может быть полезным при выборе индивидуальной стратегии лечения больного (Cella D.F., 1992; Гурин Н.Н., Логунов КВ., Деркачев С.Н., 1999; А.А.Новик и соавт., 1999).
Исследование качества жизни после завершения лечения позволяет осуществлять мониторинг состояния больного в периоде реабилитации и отслеживать осложнения, как ранние, так и поздние, и побочные эффекты лечения. Возможность полноценного восстановления больного и его возвращения к нормальной жизни в значительной степени зависят от мониторинга его качества жизни на этапах ранней и поздней реабилитации (Новик А.А. и соавт., 1999; Lundell L. et al., 1996).
Большое значение в медицине имеет оценка качества жизни на индивидуальном уровне (Glise Н. et al., 1996). Изучение качества жизни больного до начала лечения и в процессе терапии позволяет получить исключительно ценную многомерную информацию об индивидуальной реакции человека на болезнь и проводимое лечение. Анализ качества жизни при планировании программы лечения и в ходе ее осуществления является важным компонентом индивидуального подхода и помогает врачу следовать принципу клинической медицины "лечить не болезнь, а больного".
Оценка качества жизни у хирургических больных
Исследование качества жизни позволяет получить ценную информацию, необходимую для более глубокого понимания влияния желудочно-кишечных симптомов на общее состояние больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, синдромом раздраженной кишки, гаст-роэзофагальным рефлюксом и другими хроническими желудочно-кишечными расстройствами, а также дает возможность оценить эффективность применяемых методов терапии (Dimenas Е. et al., 1996; Dimenas Е. et al., 1995; Garret J.W., Drossman D.A., 1990; Glise H. et al., 1996; Irvine E.J., 1996; NeymarkN. et al., 1998).
У больных хроническими заболеваниями кишечника качество жизни снижено по сравнению с нормой. Однако у больных с различными нозологическими формами оно также отличается. Так, у больных язвенным колитом оно лучше, чем при болезни Крона (Drossman D.A. et al.,1992).
У больных желудочно-кишечными заболеваниями метод оценки качества жизни зарекомендовал себя как надежный и чувствительный инструмент при сравнении эффективности различных лекарственных препаратов (Wilhelmsen I., 1996; Strauss W.E. et al., 1995). Так, было показано, что омеп-разол является наиболее эффективным препаратом для лечения больных с гастроэзофагальным рефлюксом (Wilhelmsen I., 1996).
Как известно, в патогенезе язвенной болезни важную роль играет инфекция Helicobacter pylori (HP), в связи с чем проведен ряд исследований по изучению качества жизни пациентов с язвенной болезнью до и после эра-дикации HP. Показано, что эрадикация Helicobacter pylori проведением «тройной» антибактериальной терапии улучшает качество жизни пациентов (Wilhelmsen I., 1996; Wilhelmsen I. et al., 1995). Через 12 месяцев после курса антибактериальной терапии у пациентов улучшалось социальное функционирование и снижался психологический дискомфорт (Wilhelmsen I., 1996; Wilhelmsen I., BerstadA, 1994). Через 3 года отмечалось значительное улучшение социального и психологического статуса. Потери массы тела и дискомфорт в области желудка также уменьшились в течение 3-х лет после эра-дикации HP (Новик А.А. и соавт., 1999).
Первые работы, в которых проведено изучение качества жизни у хирургических больных, относятся к середине 80-х годов (Slevin M.L. et al., 1988; O Brien BJ. et al., 1987).
Исследование качества жизни у больных хирургического профиля применяется для сравнения программ лечения, оценки результатов лечения, мониторинга и улучшения качества лечения (А.А. Новик и соавт., 1999; Гурин Н.Н., Логунов К.В., Деркачев С.Н., 1999; Деркачев С.Н. и соавт., 2000).
Наиболее часто используемыми в хирургической практике опросниками являются MOS SF - 36, EuroQol EQ — 5D. Среди специальных опросников - «Индекс благополучия хирургического больного» (WISP), разработанный для оценки качества жизни у больных после абдоминальных операций (McLeod R.S., 1990).
Эта оценка в хирургии обычно проводится до, и после операции. Оценка качества жизни до и после лечения позволяет сравнивать оперативные и консервативные режимы лечения и помогает оценить эффективность хирургического вмешательства (Гурин Н.Н. и соавт., 1999; Деркачев С.Н. и соавт., 2000; Charwick D.J. et al., 1991). Так, например, показано, что эффективность орхэктомии и гормонального лечения для больных раком предстательной железы одинакова. Однако качество жизни больных после хирургического вмешательства лучше, чем при гормональной терапии (Charwick DJ. et al., 1991). Качество жизни, измеренное до хирургического вмешательства, имеет прогностическое значение и помогает в отборе больных для хирургических операций и планировании лечения (O Brien В.J. et al.,1987).
Качество жизни больного после операции является важным критерием эффективности хирургического вмешательства (Зубарев П.Н. и соавт., 2000). Одним из наиболее важных условий успешного лечения хирургического больного является купирование у него до- и послеоперационной боли. Выраженность болевого синдрома имеет, как правило, существенное негативное влияние на интегральный показатель качества жизни (Рососк S.J. et al., 1992). На основании полученных данных можно корректировать послеоперационное лечение и таким образом улучшать качество жизни больного.
В связи с изменением спектра хирургических заболеваний и развитием новых хирургических технологий возникает необходимость строгой оценки результатов вмешательства. Возможность улучшения качества жизни больного при потенциальном отсутствии радикального эффекта оперативного лечения может рассматриваться как самостоятельное показание к проведению операции (Evans R.W. et al., 1984; O Brien B.J. et al., 1987). К хирургическим вмешательствам, главной целью которых является улучшение качества жизни больного, относятся паллиативные операции.
Новые операции должны сравниваться с традиционными хирургическими методами, и оценка качества жизни после операции является основным критерием её эффективности (McQuellon R.P. et al., 1996).
Широко применяется в хирургии Индивидуальный мониторинг качества жизни больного. Он позволяет врачу убедиться в правильности и эффективности хирургического вмешательства, проследить течение периода ранней и поздней реабилитации и в случае необходимости внести коррективы в программу реабилитационных мероприятий (Ольхин В.А. и соавт., 1996; AaronsonN.K. et al, 1993).
В доступной нам литературе мы не обнаружили специальной анкеты, разработанной для оценки качества жизни пациентов, оперированных по поводу язвенной болезни, и язвы желудка в частности. Не было обнаружено и исследований, посвященных оценке качества жизни оперированных больных по поводу язвы желудка, сравнения их с качеством жизни больных, получавших консервативное лечение. До сих пор нет единой точки зрения в плане приоритета той или иной операции. Нами был произведен опрос в различных стационарах города, полученные данные свидетельствуют, что выбор способа операции остаётся за руководителем отделения, и за «школой», которой придерживается данное отделение. Все вышеизложенное и послужило поводом к проведению настоящего исследования.
Анкета по качеству жизни
Всем пациентам, кроме физикального обследования, выполнялись флюорография грудной клетки, электрокардиография; лабораторные исследования, обязательные в госпитальной и амбулаторной практике: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические тесты — определение уровня сахара крови, общего белка, билирубина, АЛТ, протромбина. Очень часто, особенно в 90-хх годах, назначалось ультразвуковое исследование верхнего этажа брюшной полости.
У 3-х пациентов, при обследовании, была выявлена Bi2 — дефицитная анемия. Жалоб все трое пациентов не предъявляли, состояние было удовлетворительным, самочувствие — хорошим. Двоим из них — одному мужчине в 1992 г. и одной женщине в 1988 г. - была выполнена резекция желудка по Бильрот — І. У мужчины — уровень гемоглобина был 92 г/л, количество эритроцитов - 3,0 х 10 12/л, количество ретикулоцитов — 2%. У женщины: уро-вень гемоглобина — 95 г/л, количество эритроцитов — 3, 1 х 10 "/л, количество ретикулоцитов - 2%. По Бильрот - П был оперирован мужчина в 1992 году. Уровень гемоглобина у этого пациента — 94 г/л, количество эритроци-тов — 3,0x10 "/л, количество ретикулоцитов — 1%. Этим больным назначена консервативная корригирующая терапия, было рекомендовано продолжить лечение в поликлинике по месту жительства. У остальных обследуемых существенных изменений в анализах не было, результаты были в пределах нормы.
Фиброгастроскопия с прицельной щипковой биопсией материала из краев и дна язвы обязательно выполняется всем больным, госпитализируемым с установленным или предположительным диагнозом изъязвления слизистой оболочки желудка. Исключение — больные с клиническими признаками прободения язвы в свободную брюшную полость, подтвержденного рентгенологически.
Фиброгастродуоденоскопия выполняется в БКЦББ с 1976 года. Отделение клинической диагностики аттестовано на высшую квалификационную категорию, является клинической базой кафедры эндоскопии Санкт 38
Петербургской медицинской академии последипломного образования. Ежегодно производится 4,5 — 5 тысяч эндоскопических исследований. Кадровый состав эндоскопической службы постоянен, подавляющее большинство исследований за анализируемый период выполнено одними и теми же специалистами.
Оборудование представлено техникой фирмы Olympus. Методика осмотра полости желудка обычна (Савельев B.C. и соавт., 1984; Куртяну Б.Н. и соавт., 1990; Королев М.П. и соавт., 2003). Визуально определяли окраску и состояние слизистой оболочки желудка, линии анастомоза (у оперированных больных), слизистой двенадцатиперстной / тонкой кишки, активность перистальтики, наличие рефлюкса кишечного содержимого в культю, наличие эрозивно-язвенных поражений. Обнаружение любого дефекта слизистой оболочки обязательно влечет выполнение прицельной щипковой биопсии обычно с получением 3-5 кусочков тканей из краев и дна изъязвления.
Гистологические исследования биоптатов выполнялись в патолого-анатомическом отделении больницы, руководимом в методическом плане сотрудниками кафедры патологической анатомии С-ПбМАПО. Способы подготовки, окраски и оценки препаратов обычные и соответствуют инструкциям Министерства Здравоохранения Российской Федерации (Некача-ловВ.В., 1997).
Присутствие в полости желудка микроорганизма Helicobacter pylori определяли по результатам измерения уреазной активности биоптата желудочной слизистой. Использована методика так называемого 1-минутного уреазного теста Арвинда (Arvind A.S. et al., 1988; Cutler A.F. et al., 1995). Чувствительность теста относительно культурального метода— 91%, специфичность - 100% (Howden C.W., Hunt R.H., 1998).
Исследования на обсемененность H.pylori производятся всем больным при выполнении так называемой первичной ФГС, то есть первой эндоскопии, выполняемой по поводу обострения заболевания или впервые возникших жалоб. Тестированию с 1995 года подверглись 188 обследуемых пациентов, из которых 153 оперировано. Оперированным пациентам обследование проводилось до- и после операции. По окончании курса лечения проводилось контрольное обследование, лишь трое пациентов по разным причинам его избежали.
Полученные результаты вполне согласуются с данными других авторов об относительно невысокой ценности тестирования на Н. Pylori в клинике. Исследование не дает какой-либо информации, существенно изменяющей прогноз или тактику лечения больных (О Connor HJ. и соавт., 1989; Greenberg P.D. и соавт., 1996).
В среднем 67% пациентов оказались инфицированы Helicobacter Pylori (Таблица 4). Для рентгенологической визуализации желудка применялось контрастное исследование — рентгеноскопия с исследованием пассажа бариевой взвеси и рентгенография желудка. Изолированная рентгеноскопия использовалась лишь изредка, по преимуществу в периоды перебоев медицинского снабжения рентгеновской пленкой, а также для контроля послеоперационного течения пациентов, перенесших резекцию желудка. Большинству больных выполнена рентгенография, включавшая предварительную рентгеноскопию. Методика выполнения исследований обычна и хорошо известна (Кишковский А.Н., 1984; Щербатенко М.К., Семина И.Е., 1997; Yuen M.L. et al, 1992).
Качество жизни в зависимости от пола и возраста оперированных пациентов
Интересными оказались отличия показателей качества жизни оперированных пациентов в зависимости от пола и возраста.
Все пациенты оценили качество собственной жизни как «хорошее», так же, как и лица контрольной группы (см. таблицу 11). Однако бросаются в глаза следующие обстоятельства, отличающие самоощущения пациентов различного пола. Достаточно большие различия в оценке собственной работоспособности («очень хорошее» у женщин и «хорошее» у мужчин) объясняются, по-видимому, тем, что большинство женщин — это неработающие пенсионеры, домохозяйки. Большинство же мужчин — это работающие люди, и после операции они вынуждены были находиться на амбулаторном лечении, и, в дальнейшем, на «легком труде». Выполняя рекомендации врача, они ограничивали себя в физических нагрузках, что и отразилось на их оценке собственной работоспособности.
Общее состояние здоровья все группы пациентов оценили как «хорошее», так же, как и опрашиваемые в контрольной группе.
Социальную устроенность пациенты оценили как очень хорошую (4,3 балла мужчины и 4,4 балла женщины). Данная оценка значительно отличается от результатов контрольной группы, где мужчины оценили свою социальную устроенность как удовлетворительную (3,8 балла), а женщины — как хорошую (3,9 балла). Различия между исследуемой и контрольной группами в оценке социальной устроенности объясняется, по-видимому, более внимательным отношением окружающих к человеку, перенесшему операцию. Большинство обследованных пациентов — лица среднего возраста, которые продолжают трудовую деятельность (см. табл. 2). 156 (75%) из них — мужчины, в основном зрелого и среднего возраста (см. таблицы 2 — 3). Количество оперированных мужчин значительно выше, что связано с преобладанием мужчин среди работников водного транспорта. В женской группе (53 человека — 25%) преобладали пациентки среднего и пожилого возраста, они оценили качество своей жизни несколько выше, чем мужчины.
Значительных отличий, в целом, в оценке качества жизни между мужчинами и женщинами и в разных возрастных группах выявить не удалось. Самооценка у мужчин собственной работоспособности постепенно возрастает с увеличением срока после операции, что связано с возвращением к обычной трудовой деятельности и с отдалением момента операции. В отдаленные сроки после операции оценка качества жизни мужчин прибли жается к показателям контрольной группы. У женщин, с увеличением времени после операции, оценка качества жизни также приближается к самооценке контрольной группы.
Следующий рисунок демонстрирует самоощущения различных групп пациентов (Рисунок 17). Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки до настоящего времени является предметом оживлённых дискуссий.
Из 209-ти наших оперированных больных, у 64-х была выполнена резекция желудка по Бильрот-П, 145-ти был наложен гастродуоденоанастомоз "конец-в-конец" по Бильрот-1, из них 32 человека оперированы в нашей модификации. Сотрудники клиники убеждены в общем, превосходстве резекций с прямым гастродуоденоанастомозом типа Бильрот-1 над модификациями типа Бильрот-П (Турин Н.Н., Логунов К.В., 1998), этим объясняется неодинаковая распространённость различных модификаций операции (табл. 12).
Резекция желудка по второму способу Бильрота выполняется только при наличии противопоказаний к наложению гастродуоденоанастомоза. Противопоказаниями к резекции желудка по Бильрот-1, принятыми в нашей клинике, являются следующие: хроническая дуоденальная непроходимость, кольцевидная поджелудочная железа, дивертикулез и болезнь Крона двенадцатиперстной кишки.
Оценка качества жизни в зависимости от способа резекции представлена в таблице 13. Как видно из таблицы, пациенты, оперированные по Бильрот-П, оценивают качество своей жизни ниже, чем оперированные по Бильрот-1. Работоспособность обе группы пациентов оценили как отличную (перенесшие резекцию желудка по Бильрот-1), и хорошую (после резекции по Бильрот-П). Данные значения приближаются к контрольной группе, и выше, чем у пациентов, получавших консервативное лечение (см. таблицу № 7). Социальную устроенность лица, оперированные по второму способу Бильрота, оценили как удовлетворительную, что значительно ниже, чем у оперированных по Бильрот-1 и в контрольной группе. Особенно низко эта группа пациентов оценивает свое общее состояние здоровья (удовлетворительно). По данному признаку больные, оперированные по Бильрот-П, приближаются к не оперированным пациентам с язвой желудка. Хотя, если сравнивать этих пациентов с не оперированными больными (см. таблицу № 2), то видно, что качество собственной жизни пациенты, оперированные по второму способу Бильрота, оценивают все же выше, чем получавшие медикаментозную терапию, и они оценивают его как хорошее. Данные различия объясняются, по-видимому, тем, что резекция желудка в модификации Бильрот — I (с наложением гастродуоденоанастомоза) является более физиологичной в функциональном отношении: сохраняется резервуарная функция желудка; содержимое желудка порционно поступает в двенадцатиперстную кишку, где смешивается с желчью и соком поджелудочной железы. Все вышеперечисленное не нарушает физиологию процесса пищеварения в отличие от резекции желудка по Бильрот - П.
