Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные проблемы лечения язвенной болезни и оценки качества жизни оперированных больных (обзор литературы) 13
1.1. Выбор метода операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 14
1. 1. 1. Выбор метода операции при язвенной болезни желудка 14
1. 1.2. Выбор метода лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 23
1.2. Методики оценки результатов операций на желудке и двенадцатиперстной кишке 29
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 38
2.1. Клиническая характеристика групп пациентов 38
2.1. 1. Клиническая характеристика пациентов язвенной болезнью желудка 38
2. 1. 2. Клиническая характеристика пациентов язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 42
2. 2. Методы исследования 45
2. 2. 1. Инструментальная диагностика результатов хирургического лечения язвенной болезни 45
2. 2. 2. Качественная и количественная оценка результатов хирургического лечения 55
2.2.3. Статистическая обработка данных 58
ГЛАВА III. Качественная оценка отдалённых результатов хирургического лечения язвенной болезни 59
3. 1. Сравнительная качественная оценка отдалённых результатов операций при язвенной болезни желудка 60
3.2. Сравнительная качественная оценка отдалённых результатов операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 73
3. 2. 1. Сравнительная качественная оценка отдалённых результатов резекций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 73
3. 2. 2. Сравнительная качественная оценка отдалённых результатов органосохраняющих операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 79
ГЛАВА IV. Особенности инфицированности helicobacter pylori в отдаленные сроки после хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 89
4.1. Частота и выраженность инфицированности Helicobacter pylori после различных хирургических вмешательств 92
4.2. Зависимость инфицированности Helicobacter pylori и характера пострезекционных синдромов 97
ГЛАВА V. Количественная оценка отдалённых результатов хирургического лечения язвенной болезни 105
5.1. Количественная оценка результатов хирургических вмешательств при язвенной болезни желудка 106
5. 2. Количественная оценка отдалённых результатов хирургического лечения дуоденальных язв 109
ГЛАВА VI. Качество жизни оперированных больных язвенной болезнью и прогнозирование результата хирургического лечения 117
6. 1. Качество жизни оперированных больных язвенной болезнью желудка и прогнозирование результата хирургического лечения 117
6.2. Качество жизни оперированных больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и прогнозирование результата хирургического лечения 120
6. 3. Степень влияния болезней оперированного желудка на качество жизни пациентов 123
Заключение 127
Выводы 143
Практические рекомендации 145
Список использованных источников 146
- Выбор метода операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
- Клиническая характеристика групп пациентов
- Сравнительная качественная оценка отдалённых результатов операций при язвенной болезни желудка
- Частота и выраженность инфицированности Helicobacter pylori после различных хирургических вмешательств
Введение к работе
Актуальность темы. Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и
двенадцатиперстной кишки (ДПК) - ведущая абдоминальная патология, как по частоте, так и по спектру осложнений (Петров В. П., 2001; Пиксин И. Н., Давыдкин В. И., 2002; Власов А. П. и соавт., 2005; Березницкий Я. С, Ратчик В. М., 2008; Мидленко В. И. и соавт., 2008) и число пациентов с осложнениями данной патологии продолжает увеличиваться (Сергеев И. В. и соавт., 2002; Бондарев Г. А. и соавт., 2008; Панцирев Ю. М. и соавт., 2008; Soil А. Н., 1996). По выражению В. И. Оноприева, в 80 - 90"х годах XX века в мире наблюдалась «язвенная эпидемия» (Шорох Г. П. и соавт., 1997). Необходимо отметить, что язвенная болезнь поражает людей в наиболее активном и творческом возрасте (Андриянова Н. Н., Новикова Е. А., 1998; Филиппов С. И. и соавт., 2008).
Современный период хирургии гастродуоденальных язв характеризуется переоценкой вопросов тактики, показаний к операциям, выбора объёма оперативного вмешательства с учётом изменившихся в последние годы взглядов на этиопатогенез язвенной болезни (Сергеев И. В. и соавт., 2002; Зубарев П. Н. и соавт., 2006; Евсеев М. А., 2008; Миронов В. И. и соавт., 2008; Панцирев Ю. М. и соавт., 2008; Толстокоров А. С. и соавт., 2008; Чернов В. Н. и соавт., 2008; Johnston D., Maitin I., 1997). Появление современных противоязвенных препаратов, позволяющих проводить адекватную эрадикацию Helicobacter pylori (Нр) и добиваться длительных ремиссий, привело к значительному улучшению отдалённых результатов консервативного лечения язвенной болезни. Встал вопрос о целесообразности проведения оперативных вмешательств, при неосложнённом течении язвенной болезни. (Ивашкин В. Т., 2000; Циммерман Я. С, 2002.). Однако, хирургическое лечение осложнённых язв и изучение отдалённых результатов после различных операций, в свете современного подхода к этиопатогенезу
язвообразования, не потеряли своей актуальности.
В течение последнего десятилетия отмечается устойчивая тенденция к уменьшению количества плановых хирургических вмешательств по поводу язвенной болезни, что подтверждает несомненные успехи консервативного лечения (Греясов В. И. и соавт., 2008; Чернов В. Н. и соавт, 2008).
Однако, принимая во внимание тот факт, что число больных с впервые выявленными гастродуоденальными язвами в России лишь в 2006 г.1 превысило 10-12 млн. (не менее 8 % взрослого населения), а частота осложнений только перфорацией составляет 10 — 15 % (у 40—50 % больных она наступает при бессимптомном течении заболевания) (Евсеев М. А., Головин Р. А., 2008; Мидленко В. И. и соавт., 2008), и, несмотря на достижения современной гастроэнтерологии и фармакологии, процент осложненных форм сохраняется на прежнем уровне (Маслов А. И. и соавт., 2008; Хаджиев О. Ч. и соавт., 2008). Таким образом, надежды на полное излечение и уменьшение риска осложнений гастральных язв при медикаментозной терапии не оправдались (Кукош М. В. и соавт., 2008; Чернов В. Н. и соавт., 2008; Ohmann С. et al. 2000).
Зажившие язвы рецидивируют у 60 - 90 % пациентов, у 50 - 60 % развиваются такие осложнения, как кровотечение, пенетрация, стеноз (Жуков Б. Н., Быстров С. А., 2000; Соколов С. В. и соавт., 2000; Власов А. П. и соавт., 2005; Кукош М. В. и соавт., 2008; Ларичев А. Б. и соавт., 2008; Толстокоров А. С. и соавт., 2008), рецидивы язв после резекций желудка, выполненных по экстренным показаниям достигает 43 % (Погосян Г. Э., 2007), а после ушиваний - 90 % (Хорев А. Н. и соавт., 2008).
Поэтому, проблема хирургического лечения гастродуоденальных язв и оценка ее результатов в наше время имеет большое медицинское и
1 Заболеваемость населения России в 2006 году: Статистические материалы: В 3 частях. / Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Департамент развития медицинской помощи и курортного дела. ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Росздрава. - М.: Мысль, 2007. - Ч. I. - 121 с; Ч. И. - 172 с; Ч. III. - 129 с.
социально-экономическое значение, поскольку необходимость прогнозирования исходов операций очевидна для последующей научно-обоснованной организации профилактических и лечебных мероприятий (Фомин А. В. и соавт., 2008).
Остаются актуальными и требуют своего дальнейшего совершенствования проблема обоснования имеющихся способов хирургического лечения язвенной болезни (Пиксин И. Н., Давыдкин В. И., 2002; Панцирев Ю. М. и соавт., 2008) и решение задачи улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения язвенной болезни (Гулов М. К., Абдуллоев Д. Б., 2001; Кукош М. В. и соавт., 2008; Пашков В. М. и соавт., 2008; Петренко В. А., 2008; Суковатых Б. С. и соавт., 2008).
В последние годы с целью определения эффективности лечения особое внимание уделяется новому методологическому подходу в клинических исследованиях - оценке качества жизни (КЖ) (Новик А. А., Ионова Т. И., 2007; Пашков В. М. и соавт., 2008). Понятие «качество жизни» рассматривается как интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования исследуемого, основанная на его субъективном восприятии. Исследование качества жизни позволяет оценить адекватность лечения и его эффективность.
Поскольку традиционные критерии адекватности лечебных мероприятий, отражающих изменения физического состояния, не дают полного представления о жизненном благополучии больного (Рычкова С. В., 2005), целесообразно разработать простые и точные методы оценки эффективности способа операции и прогнозирования результатов хирургических вмешательств.
В практике здравоохранения методология исследования качества жизни расширяет возможности стандартизации методов лечения, обеспечивает индивидуальный мониторинг состояния больного с оценкой
ранних и отдаленных результатов лечения, разработки прогностических моделей течения и исхода заболевания и др. Применяемые в настоящее время методы прогнозирования исхода лечения язвенной болезни являются или неточными, или исключают возможность их применения в условиях диспансерного наблюдения. Общим их недостатком является отсутствие математической модели прогноза.
Цель работы: провести оценку качества жизни, прогностического критерия выздоровления и уровня предотвращенной потери здоровья пациентов после различных операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
Провести качественную и количественную (балльную) оценку результатов различных способов хирургического лечения язвенной болезни.
Оценить зависимость качества жизни от частоты послеоперационной инфицированности Helicobacter pylori и степень её влияния на развитие пострезекционных синдромов.
Установить эффективность хирургического лечения язвенной болезни на основе оценки уровня предотвращенной потери здоровья и анализа сопряжённости качества жизни и прогностического критерия выздоровления.
Разработать математическую модель прогнозирования эффективности способов хирургического лечения язвенной болезни для последующей диверсификации послеоперационной реабилитации.
Научная новизна.
Впервые проведен комплексный анализ эффективности хирургического лечения язвенной болезни на основе качественных критериев и разработанной шкалы количественной оценки качества жизни.
Установлена зависимость качества жизни от частоты и степени инфицированности Helicobacter pylori после различных способов
хирургического лечения язвенной болезни.
Выявлена сопряженность клинико-инструментальных,
функциональных, биохимических и морфологических аспектов язвенной болезни, на основе которых методом дискриминантного анализа созданы математическая модель прогнозирования результата хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и прогностический критерий развития постгастрорезекционных синдромов.
Установлена зависимость индекса качества жизни и уровня предотвращённой потери здоровья от способа хирургического лечения язвенной болезни.
Практическая значимость работы.
Изучены качественные результаты различных способов хирургического лечения язвенной болезни и при послеоперационных патологических синдромах.
Установлены зависимость качественных результатов различных способов хирургического лечения язвенной болезни от частоты и степени инфицированности Helicobacter pylori и ее влияния на качество жизни пациентов.
Внедрен комплексный метод количественной и качественной оценки качества жизни и на его основе проведена оценка эффективности различных способов хирургического лечения и уровня предотвращенной потери здоровья.
Определены прогностические критерии результатов хирургического лечения, развития послеоперационных патологических синдромов для диверсификации системы послеоперационной реабилитации.
Положения, выносимые на защиту.
Количественная и качественная оценка качества жизни, прогностический критерий выздоровления, уровень предотвращенной потери здоровья объективизируют результаты хирургического лечения
язвенной болезни.
Операции с исключением дуоденального пассажа сопровождаются достоверным снижением качества жизни пациентов, прогностического критерия выздоровления и уровня предотвращенной потери здоровья.
Математическая модель прогнозирования эффективности способов хирургического лечения, основанная на дискриминантном анализе, позволяет произвести интегральную оценку качества жизни при язвенной болезни, повысить достоверность прогноза развития болезней оперированного желудка и определить необходимость послеоперационных реабилитационных мероприятий.
Реализация результатов работы. Основные положения
диссертационной работы внедрены в практику I хирургического отделения и отделения функциональной диагностики МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г.о. Саранск.
Материалы диссертационной работы используются при обучении студентов, клинических ординаторов, клинических интернов по дисциплине «Хирургические болезни» на кафедре госпитальной хирургии медицинского института Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарёва» и врачей по программам дополнительного профессионального образования в Центре повышения квалификации и переподготовки специалистов медицинского института Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарёва».
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на ежегодных научно-практических конференциях Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарёва» «XXI - XXVII Огарёвские чтения» (Саранск, 2002 - 2008); научных
конференциях молодых ученых Государственного образовательного
учреждения высшего профессионального образования «Мордовский
государственный университет им. Н. П. Огарёва» (Саранск, 2003 - 2008);
51 итоговой студенческой конференции (с международным участием) в
рамках 18 межвузовского симпозиума «Актуальные вопросы хирургии»
(Москва, 2003); региональной конференции молодых ученых «Актуальные
проблемы современного здравоохранения и экологии» (Ульяновск, 2003);
III конференции молодых ученых России с международным участием
«Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины»
(Москва, 2004); совместном заседании хирургических кафедр
Государственного образовательного учреждения высшего
профессионального образования «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарёва» (Саранск, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе одна в издании, рекомендованном ВАК РФ (журнал «Архив патологии»). Внедрено рационализаторское предложение (№ 1012 от 22 марта 2005 г., выданное Мордовским государственным университетом имени Н. П. Огарёва).
Структура и объем работы. Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 15 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, IV глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический список включает 201 источник: из них 124 отечественных и 77 зарубежных.
Выбор метода операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
История хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки насчитывает более столетия. Инициатором его справедливо считают L. Rydyger, который в 1882 году выполнил первую резекцию желудка (РЖ) по поводу стеноза привратника, вызванного дуоденальной язвой (Кузин М. И., 2001). Он сделал эту операцию через год после первой успешной РЖ по поводу рака, произведённой выдающимся хирургом Т. Billroth в 1881 году, внесшим неоценимый вклад в хирургию желудка.
До настоящего времени проблему лечения язвенной болезни желудка (ЯБЖ) нельзя считать решенной (Шептулин А. А., 1995; Панцирев Ю. М. и соавт., 2008). Сторонники консервативного лечения отмечают гетерогенность патогенеза ЯБЖ, невозможность путем выполнения операции устранить все нарушения, возникающие в желудке и организме пациента в целом (Григорьев П. Я., Яковенко Э. П., 1997), неутешительны и показатели функциональных и органических послеоперационных расстройств (Кузнецов В. А. и соавт., 2008). Активную хирургическую тактику специалисты оправдывают прежде всего онкологической настороженностью, которая объясняется дискуссией по поводу самой возможности ракового перерождения хронической пептической язвы, наличием ряда фоновых предраковых заболеваний (атрофический гастрит, кишечная метаплазия, дисплазия эпителия, У?-клеточные лимфомы низкой злокачественности) (Рычагов Г. П., 1993; Шарковская Т. Е., 2008), а эндоскопические методики дифференциальной диагностики язвы и некоторых форм рака желудка мало разработаны (Логунов К. В. и соавт., 1999).
Внедрение в клиническую практику новых лекарственных средств, особенно блокаторов Но-рецепторов гистамина, Н+/К+/АТФ-азы, позволило улучшить результаты медикаментозного лечения ЯБ (Оноприева С. А. и соавт., 2006; Mayer R. et al., 1995), однако рецидив язвы возникает у 70 - 80 % больных (Бабалич А. К., 1998; Петренко В. А., 2008).
Арсенал хирургических методов лечения ЯБЖ в настоящее время заметно расширился. Тем не менее, результаты как резецирующих, так и органосохраняющих операций не всегда являются удовлетворительными (Брискин Б. С, 2008). Это связывается со слабой разработкой научно обоснованных критериев отбора больных для раннего хирургического лечения и недостаточным патогенетическим обоснованием методик органосохраняющих операций, позволяющих поднять оперативную помощь больным язвенной болезнью на новый качественный уровень (Гурин Н. Н. и соавт., 1999; Анисимов А. Ю., Мрасов Н. М., 2003).
Подавляющее большинство хирургов придерживаются в настоящее время мнения о необходимости хирургического лечения осложненной ЯБ (Кузин Н. М., Крылов Н. Н., 1999). Рядом авторов возникновения рецидивов ЯБ после консервативного лечения рассматривается как показание к операции (Петров В. П., Осипов В. В., 1997; Новомлинец Ю. П. и соавт., 2008; Bennett Е. J. et al., 1991). В качестве аргумента для обоснования хирургической тактики лечения больных ЯБЖ обычно приводится опасность малигнизации, частота которой при этом возможна в 10 - 25 % (Передерий В.Г. и соавт., 1998). Однако вероятно большую часть злокачественных изъязвлений желудка составляют все же не случаи истинного озлокачествления доброкачественных язв, а варианты первично-язвенной формы рака (Колосович И. В., 1999; Uemura N. et al., 1997; Carter D. S., 1998). Поэтому, хроническое течение ЯБ, нередкие рецидивы заболевания, иногда спустя многие годы, развитие тяжелых, угрожающих жизни осложнений у 45 — 50 % больных требуют применения хирургических методов лечения (Помелов В. С. и соавт., 1999; Мидленко В. И. и соавт., 2003; Таранов И. И., 2008).
Наибольшее распространение у больных с желудочными язвами I типа получила РЖ по Billroth I, которая позволяет удалить язву, снизить секрецию соляной кислоты и пепсина путем уменьшения обкладочных, главных и гастринпродуцирующих G-клеток, снизить чувствительность париетальных клеток к различным стимулам и восстановить пассаж пищи через ДПК (Шкода С. М., и соавт., 2008). После дистальной резекции 50 % желудка послеоперационная летальность на основании метаанализа Н. М. Кузина и А. В. Егорова (1994) составляет 2,8 %.
Клиническая характеристика групп пациентов
Под нашим наблюдением находилось 183 больных с желудочными язвами. Мужчин было 158 (86,34 %), женщин - 25 (13,66 %), соотношение составило 6:1. Больные были в возрасте от 20 до 71 года, средний возраст составил 47,16 ± 0,98 года. Подавляющее число больных ЯБЖ (64,48 %) было в возрасте от 41 до 60 лет, т.е. заболевание поражало пациентов в наиболее работоспособном возрасте. В возрастных группах старше 50 лет отмечено увеличение числа больных женского пола (табл. 1). Длительность язвенного анамнеза к моменту операции колебалась в значительных пределах (табл. 2): до 1 года — 40 (21,86 %), от 1 года до 3 лет - 31 (16,94 %), от 4 до 5 лет - 29 (15,85 %), от 6 доЮ лет - 27 (14,75 %), от 11 до 15 лет - 47 (25,68 %), свыше 16 лет - 9 (4,92 %) пациентов (табл. 2). При обследовании больных у 177 (96,72 %) выявлен одиночный язвенный дефект в желудке, у 6 (3,28 %) - диагностированы множественные язвы желудка - с локализацией преимущественно от угла желудка до кардиального отдела по малой кривизне. Распределение язв желудка по типу осуществляли согласно классификации желудочных язв по Н. D. Johnson (1957) в модификации В. Н. Чернышева и И. К. Александрова (1992). Из 183 оперированных I тип язвы желудка выявлен у 122 (66,67 %), язва II типа - у 28 (15,30 %), язва III типа - у 27 (14,75 %) и язва IV типа - у 6 (3,28 %). Язвенная болезнь желудка протекала реккурентно (два и более рецидива в год или имелась пенетрация язвы в соседние органы) у 79 (43,17 %) больных, легкое (латентное) течение отмечено у 32 (17,49 %) и средней степени тяжести — у 12 (39,34 %). По причине несвоевременного обращения за хирургическим лечением и длительным язвенным анамнезом у 123 (67,21 %) больных отмечались различные осложнения ЯБЖ (табл. 3). Неосложненное течение ЯБЖ было у 60 (32,79 %) больных. В структуре осложнений наиболее часто встречалась пенетрация желудочной язвы, выявленная у 67 (36,61 %) пациентов. Всем 183 больным ЯБЖ выполнена РЖ в различных модификациях. При выборе метода операции руководствовались особенностями механизма развития ЯБЖ, ролью в этом кислотопродукции, нарушениями МЭФ, наличием и степенью выраженности ДГР. Соглашаясь с мнением Н. М. Кузина и А. В. Егорова (1994), что «операция должна идти впереди развития осложнений» и учитывая склонность гастральных язв к малигнизации, относительными показаниями к операции у больных с неосложненной язвенной болезнью считали: 1) неэффективность консервативной терапии в течение 1,5-2 месяцев; 2) наличие язв диаметром свыше 2,0 см; каллезных язв, язв проксимальных отделов и большой кривизны желудка; 3) непрерывно-рецидивирующее течение ЯБ с частотой рецидивирования свыше 2 раз в год, длительный (более 5 лет) язвенный анамнез; 4) дисплазию эпителия при биопсии, или визуальное подозрение на малигнизацию при эндоскопии. По относительным показаниям оперировано 60 (32,79 %) больных. При осложненном течении ЯБ показанием к операции являлись: пилородуоденальный стеноз, пенетрация язвы в соседние органы, перфорация, кровотечение. По условно-абсолютным показаниям оперировано 85 (46,45 %) больных. Экстренные операции по поводу желудочного кровотечения и перфорации язвы проведены 8 (4,37 %) больным, отсроченные операции (спустя 8-24 часа с момента поступления) - у 7 (3,83 %) больных. Показанием к экстренной операции являлись профузное и продолжающееся кровотечение, рецидив кровотечения, высокий риск возобновления кровотечения, наличие рыхлого тромба в проекции крупных сосудов, нестабильные гемодинамические показатели, перфорация язвы. При наличии общих показаний к хирургическому лечению ЯБЖ спустя 2 — 3 недели с момента окончательной консервативной остановки кровотечения выполнены плановые операции 23 (12,57 %) больным. Оценка КЖ проведена у 183 больных, которым по поводу ЯБ произведены различные виды хирургических пособий, с использованием специального опроса-анкетирования и обследования пациентов в стационаре или в амбулаторных условиях (табл. 4).
Сравнительная качественная оценка отдалённых результатов операций при язвенной болезни желудка
Отдалённые результаты (в сроки от 1 года до 17 лет) хирургического лечения ЯБЖ изучены у 183 пациентов, которым произведены различные способы РЖ, с использованием специального опроса-анкетирования и обследования в стационаре или в амбулаторных условиях. Отдалённые результаты операции (по Visick) изучены у 52 пациентов после резекции желудка по Billroth I, после РЖ по Billroth II в модификации Hoffmeister-Finsterer - у 26, после ПСРЖ по А. И. Горбашко - у 79 и после ПСРЖ по J. Mikulicz - у 26 пациентов (табл. 10).
При сопоставлении данных анкетного опроса с данными объективного обследования пациента число больных с удовлетворительным и неудовлетворительным результатами лечения определялось больше при тщательном объективном обследовании. Если пациенты субъективно оценивали свое состояние как хорошее, а результаты инструментально-функционального обследования указывали на те или иные нарушения, то
это позволяло нам отнести их к группе с удовлетворительным результатом. Именно такая комплексная оценка позволяет составить наиболее полное представление о состоянии пациента. Кроме того, подобный подход к оценке эффективности вмешательства даёт возможность избежать ложного представления о результатах лечения (рис. 1).
Отличные результаты (Visick-I) после ПСРЖ по А. И. Горбашко отмечены у 5 (6,33 %) больных (рис. 2). Больные данной группы не предъявляли никаких жалоб и не соблюдали диеты, при объективном обследовании не отмечено каких-либо нарушений. Хорошие (Visick-II) результаты установлены у 44 (55,69 %) пациентов. Больные оценивали своё состояние как хорошее, но при детальном изучении состояния отмечались незначительно выраженные диспептические расстройства, легко корригируемые при соблюдении режима дробного питания небольшими порциями. В данной группе снижения общей работоспособности и качества жизни не отмечено. Удовлетворительные (Visick-III) результаты лечения были у 22 (27,85 %) больных.
Неудовлетворительный (Visick-IV) результат после ПСРЖ отмечен у 8 (10,13 %) обследованных пациентов, у которых симптомы были выражены в умеренной или тяжелой степени и они мешали больному нормально трудиться и жить.
Причинами неудовлетворительных результатов были: пептическая язва гастрогастроанастомоза - у 2 больных, синдром малого желудка в сочетании с гипогликемическим синдромом легкой степени - у 2, сужение анастомоза - у 1, гастростаз - у 2 и дуоденостаз - у 1 пациента.
Заслуживают внимания характер и частота пострезекционных расстройств у больных, перенесших ПСРЖ по А. И. Горбашко.
Преходящий синдром «малого» желудка встречался у 9 (11,39 %) больных. Больные после приёма небольшого количества пищи ощущали дискомфорт и чувство полноты в эпигастрии. При рентгенологическом исследовании определялся гипертонус пилорического сфинктера. Переход контраста из желудочной культи происходил небольшими порциями. В течение первого года после РЖ происходит нормализация показателей биоэлектрической активности, компенсаторное увеличение объема резецированного желудка и с увеличением длительности пострезекционного периода клинические проявления этого синдрома стирались.
Спазм привратникового жома, как специфический синдром после ПСРЖ - отмечен у 3 (3,80 %) пациентов. По сравнению с ранним послеоперационным периодом, когда пилороспазм диагностирован у 6 (5,50 %), отмечается отчётливая тенденция к нормализации сократительной функции привратникового сфинктера.
После ПСРЖ по А. И. Горбашко низкой была частота демпинг-синдрома, который диагностирован в легкой степени у 3 (3,80 %) обследованных. Гипогликемический синдром легкой степени отмечался у 3 (3,80 %) пациентов. Более низкая частота, по сравнению с РЖ по способам Billroth объясняется преимущественно порционно-замедленным типом эвакуации, который способствует сохранению естественных физиологических механизмов ауторегуляции, снижая до минимума возможность возникновения демпинговой реакции.
Анастомозит диагностирован у 4 (5,06 %) больных. Сужение анастомоза после ПСРЖ по А. И. Горбашко отмечено у 1 пациента и являлось исходом анастомозита.
Некорригированные нарушения дуоденальной проходимости довольно часто становились причинами удовлетворительных и неудовлетворительных результатов.
Дуоденостаз в сочетании с ДГР II степени выявлен у 1 больного, и сопутствующий желчный рефлюкс усугублял клиническую картину хронического нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП). ДГР отмечен у 12(15,19%) больных.
Частота и выраженность инфицированности Helicobacter pylori после различных хирургических вмешательств
Исследования последних лет показывают, что резекция желудка в большинстве случаев не приводит к самопроизвольной санации Helicobacter pylori. Кроме того, ряд авторов, делают предположение о возможном участии микроорганизма в развитии различных послеоперационных осложнений.
Эрадикационный эффект резекционных способов лечения оценен у 51 пациента, которые до операции были инфицированы Helicobacter pylori и антихеликобактерная терапия им не проводилась.
Микроскопическое определение Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки проведено у 51 пациента в различные сроки после операции. В культе желудка и в области анастомоза Helicobacter pylori обнаружены у 40 (78,43 %) из 51 больного. Helicobacter pylori выявлены у 16 (84,21 %) из 19 обследованных после РЖ по Billroth II, после РЖ по Billroth I у 15 (65,22 %) из 23. После РЖ по Billroth I персистенция отмечена в 1,3 раза реже, чем после РЖ по Billroth П. После ПСРЖ по А. И. Горбашко Helicobacter pylori обнаружены у всех 9 обследованных. По нашему мнению, связано это с тем, что оставляется участок препилорического отдела желудка, где обычно и локализуются Helicobacter pylori (рис. 6.).
Однако, несмотря на то, что Helicobacter pylori наиболее часто обнаруживаются в антральном отделе, дистальная резекция желудка при гастральных и дуоденальных язвах приводит к эрадикации лишь у 19,7% инфицированных больных. Зависимости частоты спонтанной эрадикации от степени дооперационной инфицированности не было.
Степень обсеененности слизистой оболочки распределялась следующим образом: из зоны анастомоза у 19,61 % пациентов при микроскопии определялось до 20 (+), в 27,45 % случаев - от 20 до 50 (++), в 31,37 % случаев - более 50 (+++) микроорганизмов в поле зрения, из культи желудка - в 50,98 % случаев более 50 (+++) микроорганизмов в поле зрения (табл. 17). Воспалительные изменения слизистой оболочки наблюдались у всех пациентов с высокой и средней степенью инфицированности Helicobacter pylori. Это позволяет сделать вывод о том, что послеоперационные воспалительные изменения могут явиться прямой или опосредованной причиной постгастрорезекционного хеликобактериоза желудка.
Оценка ферментативных свойств Helicobacter pylori (уреазный тест) проведена у 51 больного. По полученным данным у 35 (68,63 %) из 51 обследованных выявлены Helicobacter pylori. По данным уреазного теста резко положительная уреазная активность отмечена у 19 (37,25 %), положительная - у 11 (21,57 %), слабоположительная - у 5 (9,80 %) пациентов.
![Экспериментально-клиническое обоснование оценки функционального состояния больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением [Электронный ресурс]](/i/i/4228/209672.png "Экспериментально-клиническое обоснование оценки функционального состояния больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением [Электронный ресурс] Болотских Виктор Александрович")
