Введение к работе
Актуальность проблемы.
Около четверти века назад в пластической и реконструктивной хирургии стал использоваться метод микрохирургической аутотрансплантации тканевых комплексов. Прошло достаточно времени от первых успехов и восхищений эффективностью метода до зрелой оценки целесообразности использования каждого аутотрансплантата в лечении различных патологических состояний (Миланов И.О. с соавт., 1994).
В последние годы в литературе возросло число работ, посвященных совершенствованию показаний к применению аутотрансплантатов соотносительно с величиной донорского ущерба, а также появился ряд работ, посвященных максимально возможному уменьшению ущерба, который связан с забором отдельных аутотрансплантатов (Рзаев Д.О.,1991; Артыков К., 1993; Boorman J.G. et al., 1985; Timmons M.J. et ai, 1988).
В 1978-79 гг. Увенчалась успехом работа группы китайских исследователей под руководством Yang Guofan, которая была посвящена использованию донорских возможностей предплечья. Предложенный ими лоскут на лучевой артерии в литературе получил название «лучевой» или «китайский» (Yang G. et al., ] 981; Song R. et al., 1982)
За короткое время лоскут обрел широкое применение во многих клиниках мира. Первоначально лоскут использовали как кожно-фасциальный, но вскоре была выявлена возможность «нагружать» его другими тканями, кро-воснабжаемыми из бассейна лучевой артерии, а имегаю фрагментом лучевой кости, мышцей, сухожилиями. Все эти аутотрансплантаты объединены термином «лучевой комплекс тканей».
Постоянная сосудистая анатомия, возможность использования различных видов аутотрансплантатов (тонкий и пластичный кожно-фасциальный лоскут, фрагмент лучевой кости, комбишгрованный кожно-костный лоскут и другие), возможность использования как для ротационной местной, так и для дистантной реваскуляризированной пластики различных дефектов - все это относится к неоспоримым преимуществам лучевого комплекса тканей и определяет широту его применение.
В то же время, использование лучевого комплекса тканей сопряжено с рядом проблем, на первом месте из которых стоят степень изменеіпи кровообращения в предшіечье и кисти после изъятия лучевой артерии на протяжении и значительный тканевой дефект, возникающий на месте взятия аутотрансплантата (Артыков К.. 1993; Jones В.М. and O'Brien C.J., 1985; Hallock G.G., 1986, 1988;BardsleyA.F. etal., 1990).
На сегодня в литературе нет систематизированных данных о показаниях к применению .тучевого комплекса тканей при реконструкции мягко-тканных и/или костных структур при различной патологии и разнообразной локализации. Практически отсутствуют объективные данные о влиянии взятия лучевого лоскута на функциональное состояние предплечья и кисти.
Цель исследования: определить соотношение пластических возможностей и показаний к применению лучевого комплекса тканей при устранении мягкотканных, костных и кожно-костных дефектов различной локализации с последствиями взятия аутотрансплантата в донорской области.
Были поставлены следующие задачи:
-
Изучить пластические и восстановительные возможности использования лучевого комплекса тканей в устранении мягкотканнных, костных и кожно-костных дефектов различной локализации.
-
Дать оценку результатам использования лучевого комплекса тканей для устранении мягкотканных, костных и кожно-костных дефектов различной локализации.
-
Определить роль микрохирургической аутотрансплантации васкуля-ризированного кортикального слоя лучевой кости в стимуляции остеогенеза при ложных суставах длинных трубчатых костей.
-
Определить функциональное и эстетическое значение ущерба в донорской области после взятия лучевого комплекса тканей.
-
На основании объективных методов исследования и оценки отдаленных результатов определить показания к восстановлению лучевой артерии после взятия лучевого комплекса тканей.
-
На основании оценки ближайших и отдаленных результатов определить показания к использованию различных методов закрытия кожного дефекта после взятия лучевого комплекса тканей.
Научная новизна.
Впервые произведен систематизированный анализ большого числа клинических наблюдений использования лучевого комплекса тканей, показавший свойства различных его типов в хирургической реконструкции различных анатомических структур при различной патологии и различной локализации.
Впервые показана высокая остеогенетическая активность васкуляри-зированного кортикального слоя лучевой кости и разработан оригинальный способ лечения ложных суставов длинных трубчатых костей.
Впервые ігроизведена объективная и субъективная оценки результатов использования лучевого комплекса тканей и состояния донорской области у различных категорий пациентов.
Выявлены ошибки в планировании и проведении операций при использовании лучевого комплекса тканей, что позволило уточнить показания и противопоказания к использованию лучевого комплекса тканей в различных клинических ситуациях.
Впервые проведена уникальная серия до- и послеоперационных инструментальных исследований кровообращения и микроциркуляции донорской и контрлатеральной конечностей в сочетании с тестированием различных функций кисти до и после взятия лучевого комплекса тканей.
Впервые показано изменение гемодинамических иг микроциркуляторных параметров в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с восстановленной и не восстановленной лучевой артерией, а также соотношение этих изменений с функциональными нарушениями в кисти донорской конечности.
Отработана и усовершенствована методика и техника выделения, пересадки различных типов лучевых комплексов тканей и закрытия донорского дефекта.
Практическая значимость.
Полученные данные позволили обосновать применение различных типов лучевого комплекса тканей у различных категорій пациентов, а также с высокой долей вероятности прогнозировать ближайший и отдаленный послеоперационный результат в рецшгиектной и донорской областях.
Разработана и внедрена в повседневную практику хирургическая техника і клиническая методика лечения ложных суставов длинных трубчатых «остей, в первую очередь осложненных и толерантных к традиционным способам коррекции, путем микрохирургической аутотрансплантации реваску-іяризированного кортикального слоя лучевой кости.
Исследования кровообращения, функции и эстетического состояния до-торской конечности обосновали необходимость особо деликатного отно-пения к планированию и проведению взятия лучевого комплекса тканей.
Определены показания к восстановлению лучевой артерии.
Усовершенствованная техника выделения различных типов лучевых сомллексов тканей и закрытия донорского дефекта позволили добиться зна-штельного сокращения числа осложнений со стороны донорской области, гго в совокупности с усовершенствованием показаний к использованию лу-іевого комплекса тканей позволило увеличить процент объективно положительных результатов операций, а также уменьшить количество неудовлет-юренных лечением пациентов.
Реализация результатов работы.
Результаты настоящего исследования внедрены в практическую деятельность отдела пластической и реконструктивной микрохирургии НЦХ >АМН.
Апробация работы.
Апробация работы проведена на научной конференции отдела пла-тической и реконструктивной микрохирургии НЦХ РАМН.
Материалы диссертации изложены в отчетах о научных исследованиях го программным тематикам НЦХ РАМН и доложены на Ученом Совете НЦХ >АМН:
Определение возможности использования реваскуляризированного костного аутотралеплантата как источника остеогенеза в лечении не-сросшихся переломов и ложных суставов длинных трубчатых костей (Москва, Россия, 1994 г.).
Кровооснабжение мягких тканей, костей кисти и предплечья при редуцированном кровотоке после выключения из кровообращения лучевого сосудистого пучка на протяжении (Москва, Россия, 1995 г.). Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 в отечественной научной печати и 6 в зарубежной научной печати.
Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 501 от 29.04.93 г.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 120-ти страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 50 отечественных и 120 иностранных источников. Работа иллюстрирована 56-ю рисунками и схемами, а также содержит 3 таблицы.
