Введение к работе
Актуальность темы. Тактика сохранения селезенки при ее повреждениях на современном этапе развития хирургии приобретает все больше сторонников. Об этом свидетельствует постоянно растущее число работ по сберегательному лечению травм органа. Разнообразие вариантов органосохра-няющих операций, описанных в литературе, к сожалению, не решает окончательно основного вопроса - обеспечение надежного гемостаза, который стоит при оперативном лечении повреждений селезенки (В.Н.Бордуновский., А.И.Боксер, 1985; П.Н.Зубарев, В.П.Еременко, 1990). С другой стороны, выполнение органосохраняющих операций ограничено лишь небольшими повреждениями, а массивные травмы, при которых операцией выбора считается спленэктомия, составляют, по-разным данным, от 11,7% до 59,8% случаев (D.Feliciano et al.,1990; CI.Wu, 1992). Анализ применяемых в последнее время методов оперативного лечения повреждений селезенки и их отдаленных результатов, заставляет разрабатывать более "функциональные" методы при обширных травмах с повреждениями крупных внутриорганных сосудов, сосудистой ножки органа, позволяющие обеспечить надежную остановку кровотечения и сохранить селезеночную ткань, не нарушая иммунологический гомеостаз.
Сохранение физиологических функций селезенки, к которому стремятся все сторонники органосохраняющих операций, представляется возможным при аутотрансплантации ткани селезенки после спленэктомии. Решение вопроса о полноценном восстановлении функций селезенки, после этой операции связано с проблемой восстановления кровообращения в лишенных артериального кровотока изолированных фрагментах, сохранения стромы селезеночной ткани, имеющей, наряду с другими органами иммунной системы (лимфатические узлы), ретикулярную структуру (Р.М.Гланц, М.М.Ро-жинский,1973; И.А.Юсупов, 1975; F.Jung et al.,1986). Актуальность проблемы сохранения селезеночной ткани при обширных травмах органа также состоит в отсутствии общего мнения относительно методики аутотрансплантации, при которой имеет большое значение способ подготовки ткани, выбор ложа для имплантации фрагментов ткани в брюшной полости. Применение большого сальника в качестве ложа для имплан-
тации, ограничивается его Рубцовым перерождением в течение 5-6 месяцев после операции, а также некоторые анатомические варианты строения большого сальника, особенно в педиатрической практике, не позволяют возлагать на него большие надежды, что требует поиска новых аутогенных материалов с хорошими реваскуляризирующими свойствами.
Цель работы.
Обосновать, разработать в эксперименте и внедрить в клиническую практику применение серозно-мышечно-подслизистого лоскута на сосудистой ножке и участка стенки большой кривизны желудка при аутотрансплантации и реваску-ляризации ткани селезенки для расширения возможностей выполнения органосохраняющих операций и улучшения результатов лечения больных с массивными повреждениями селезенки.
Задачи исследования.
-
Обосновать возможность использования подслизистого слоя стенки желудка и серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке в качестве ложа для фрагментов ткани селезенки при ее аутотрансплантации после спленэктомии.
-
Обосновать возможность использования пластических и реваскуляризирующих свойств серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке для формирования коллатерального кровообращения фрагмента селезенки после перевязки ее артерий при травматических повреждениях.
-
Разработать способы аутотрансплантации ткани селезенки с использованием серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке и подслизистого слоя стенки желудка.
-
Разработать способ операции при массивных повреждениях селезенки, состоящий в перевязке селезеночной артерии, иссечении нежизнеспособных тканей селезенки и укрытии ее раневой поверхности серозно-мышечно-подсли-зистым лоскутом большой кривизны желудка на сосудистой ножке.
5.Провести оценку различных способов подготовки ткани селезенки к аутотрансплантации: имплантация фрагментов, приготовленных в виде поперечных срезов, имплантация пульпы ткани селезенки.
-
Исследовать в сравнительном аспекте динамику процессов приживления и регенерации ткани селезенки после ее аутотрансплантации в подслизистый слой стенки желудка, в серозно-мышечно-подслизистый лоскут желудка на сосудистой ножке, в большой сальник, в корень брыжейки тонкой кишки.
-
Выработать показания к использованию разработанных способов сберегательного лечения повреждений селезенки и дать практические рекомендации.
Положения, выносимые на защиту.
1 .Аутотрансплантация поперечных фрагментов ткани селезенки в подслизистый слой стенки желудка, в серозно-мышечно-подслизистый лоскут желудка на сосудистой ножке, в большой сальник позволяет добиться приживления трансплантатов. Процессы структурной перестройки и регенерации трансплантатов в стенке желудка, в серозно-мышечно-подслизистом лоскуте и в большом сальнике имеют сходные черты, однако реваскуляризация трансплантатов в стенке желудка и в серозно-мышечно-подслизистом лоскуте желудка на сосудистой ножке начинается уже на 3 сутки эксперимента. Структурные изменения в ткани селезенки после аутотрансплантации в стенку желудка и в серозно-мышечно-подслизистый лоскут более благоприятны ввиду сохранения большего объема ткани, отсутствия признаков дегенерации лимфоидных и стромальных структур селезенки в различные сроки после операции.
2. Пластические и реваскуляризирующие свойства сероз-но-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке позволяют использовать его при оперативном лечении массивных повреждений селезенки, когда полная остановка кровотечения возможна лишь путем перевязки ее сосудов или выполняется спленэктомия. Применение серозно-мышечно-лодслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке с целью реваскуляризации оставленного в воротах селезенки фрагмента, после перевязки селезеночной артерии и удаления нежизнеспособных тканей, позволяет сформировать дополнительный источник коллатерального кровообращения, что проявляется сохранением полноценной структуры оставшейся селезеночной ткани без признаков соединительнотканного перерождения.
З.Способы аутотрансплантации фрагментов ткани селезенки в подслизистый слой стенки желудка, в серозно-мышеч-но-подслизистый лоскут большой кривизны желудка на сосудистой ножке.
4. Способ сберегательного оперативного лечения массивных повреждений селезенки, состоящий в перевязке селезеночной артерии в воротах органа, иссечении нежизнеспособных тканей и укрытии раневой поверхности выкроенным се-розно-мышечно-подслизистым лоскутом большой кривизны желудка на сосудистой ножке.
Новизна работы.
Впервые проведен сравнительный анализ процессов регенерации свободных аутотрансплантатов селезенки в большом сальнике, в серозно-мышечно-подслизистом лоскуте желудка на сосудистой ножке, в подслизистом слое стенки желудка.
Показана зависимость динамики процессов восстановления селезеночной ткани после аутотрансплантации от выбора ложа, сочетающего хорошие дренирующие и реваскуляризи-рующие свойства.
Предложены способы аутотрансплантации ткани селезенки в подслизистый слой стенки желудка, в серозно-мышечно-подслизистый лоскут желудка на сосудистой ножке (получено положительное решение ВНИИГПЭ по заявке на изобретение №5061770/14 от 3.05.95).
Разработан способ оперативного лечения массивных повреждений селезенки, сочетающий быструю и надежную остановку кровотечения с адекватной реваскуляризацией и сохранением структуры селезеночной ткани.
Практическая ценность работы.
Разработанные способы аутотрансплантации фрагментов ткани селезенки после спленэктомии позволяют сохранить полноценную структуру селезеночной ткани, что дает основание использовать в клинической практике стенку желудка и серозно-мышечно-подслизистый лоскут на сосудистой ножке в качестве ложа для имплантатов.
Положительные результаты экспериментальной разработки способа оперативного лечения массивных повреждений селезенки, состоящего в перевязке селезеночной артерии в воротах органа, иссечении нежизнеспособных тканей и укрытии раневой поверхности серозно-мышечно-подслизистым
лоскутом желудка на сосудистой ножке расширяют возможности хирургического лечения травм органа, требующих его удаления.
Внедрение результатов.
Разработанные способы аутотрансплантации ткани селезенки после спленэктомии внедрены в хирургических стационарах г.Астрахани (Центральная бассейновая больница Ниж-не-Волжского водного бассейна, медсанчасть п/о "Астрахань-Газпром", отделенческая больница ст.Астрахань-1). Материалы работы используются при обучении студентов и курсантов Астраханской и Волгоградской медицинских академий.
Апробация работы.
Основные положения и выводы диссертации изложены на:
72-областной научно-практической конференции сотрудников медицинского института и врачей Астраханской области (1991);
итоговой студенческой научной конференции Российской медицинской академии (Суздаль, 1993);
заседаниях Астраханского областного научного общества хирургов (1993,1995);
конференции "Новые материалы и методы в хирургии" (Саратов, 1996);
совместном заседании кафедр хирургических болезней и детской хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии, общей хирургии с курсами онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики, хирургических болезней ФУВ, оперативной хирургии и топографической анатомии, ЦНИЛ Астраханской государственной медицинской академии (1996).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 4 - в центральной печати, 3 рационализаторских предложения, подано 2 заявки на изобретение (положительное решение ВНИИГПЭ от 3.05.95)
Структура и объем работы:
Диссертация изложена на 132 машинописных печатных страницах и состоит из введения, пяти глав, включающих обзор литературы, обоснование предлагаемых операций, описание экспериментов, результаты исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы состоит из 125 отечественных и 101 зарубежных
источников литературы. Текст иллюстрирован 4 таблицами и 53 рисунками.
