Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Решенные и нерешенные вопросы хирургического лечения повреждений селезенки (Обзор литературы) 7
Глава 2.Материалы и методы исследования 27
2.1. Клиническая характеристика больных 27
2.1.1 . Закрытая травма 27
2.1.2. Открытая травма 31
2.2. Методы исследования 38
Глава 3. Диагностика и хирургическая тактика при повреждениях селезенки .41
3.1 .Общие вопросы диагностической тактики 41
3.1.1 . Инструментальная диагностика повреждений селезенки 47
3.2.Тактика хирургического лечения повреждения селезенки 51
3.2.1 .Общие положения хирургической тактики повреждений селезенки 51
3.2.2. Особенности предоперационной подготовки у пострадавших с повреждениями селезенки 56
3.2.3.Определение последовательности хирургических вмешательств и частые вопросы хирургической тактики при повреждениях селезенки 58
Глава 4. Непосредственные результаты оперативного лечения повреждений селезенки 67
4.1.Закрытая травма 67
4.2. Открытая травма 82
Заключение 100
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы 110
- Закрытая травма
- Инструментальная диагностика повреждений селезенки
- Особенности предоперационной подготовки у пострадавших с повреждениями селезенки
- Открытая травма
Закрытая травма
В нормальных условиях селезенка выполняет пять основных функций [64]: 1) удаляет из кровотока микроорганизмы и частицы антигенов; 2) синтезирует иммуноглобулины; 3) разрушает «старые» или патологически измененные эритроциты; 4) участвует в эмбриональном гемопоэзе, который может выступать как экстрамедуллярный гемопоэз при некоторых заболеваниях [167, 174]; 5) депонирует минеральные вещества и липиды.
Селезенка является «фильтром крови», чему способствует открытый тип строения ее кровеносной системы и хорошее развитие ретикулоэндотелиальных клеток [13]. Примерно 4% циркулирующей крови фильтруется в селезенке за 1 минуту [141], при этом эффективно улавливаются частицы размером около 1 мкм [33]. Селезенка содержит большинство макрофагов, которые за счет фагоцитоза обеспечивают 10-15% общего клиренса из кровотока антигенных частиц, бактерий и других микробов [36, 53, 97].
Селезенка человека содержит примерно четверть всех Т-лимфоцитов. В основном они расположены в периартериальнои зоне и окружены «интердигитирующими клетками» [235], то есть макрофагами, потерявшими способность к фагоцитозу. Эти клетки адсорбируют антигены на цитоплазматических мембранах, а затем осуществляют процесс представления антигена одной из субпопуляций Т-лимфоцитов (клетки-индукторы) [160, 238]. Последние вырабатывают интерлейкин-2 - фактор, стимулирующий образование и развитие Т- лимфоцитов, которые превращаются в эффекторные клетки (киллеры). [65, 102]. В-лимфоциты, 60% которых находится в селезенке, образуют в процессе пролиферации клоны плазматических клеток, синтезирующих иммуноглобулины [100, 102]. По мнению Backhaus R. и Pribilla W., в норме селезенка является единственным местом синтеза иммуноглобулинов классов М и G, то есть антител первичного ответа. В селезенке синтезируется неспецифический тетрапептид (треонил-лизил-пролил-аргинин), который назван тафтсином в честь университета, где впервые проведены эти исследования [53, 54, 152, 212]. Тафтсин находится в составе Fd-фрагмента Ig G [54] и в незначительных дозах (0,05-0,1мкг/мл) усиливает фагоцитоз (240) и другие функциональные свойства макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов, возможно за счет образования активных кислородсодержащих компонентов [241]. Он также стимулирует Т- киллеры [251].
Селезенка выполняет гемолитическую функцию. Пластически измененные эритроциты (сфероциты) не в состоянии проходить через селезенку, они долго задерживаются в пульпе, где и происходит их элиминация посредством фагоцитоза [13]. Однако по данным Hevezy в условиях нормы только 8% эритроцитов гибнет в селезенке. [38]. Селезенка участвует в процессе функционального созревания тромбоцитов посредством регуляции обмена веществ в них [14]. Кроме того, селезенка вырабатывает гуморальные факторы -тромбоцитопоэтины и их ингибиторы и способна тормозить тромбоцитопоэз в костном мозге [7, 14]. В селезенке также происходит процесс удаления патологических включений из эритроцитов - телец Жолли, Эрлиха, Гейница [76, 103,276].
Селезенка является центральным органом экстрамедулярного кроветворения. В норме у взрослых селезенка продуцирует только лимфоциты и моноциты. Лимфоциты образуются в белой пульпе, моноциты образуются ретикулоэндотелиальной системой [13].
Селезенка депонирует освободившиеся из разрушенных эритроцитов железо и жирные кислоты и тем самым участвует в минеральном и липидном обмене [172,266], Таким образом, функции селезенки многообразны и важны.
Среди закрытых повреждений органов брюшной полости травма селезенки составляет 16-30% [26, 27, 84, 125, 129] и занимает по частоте второе место после повреждения печени [124]. По некоторым данным, частота повреждения се лезенки достигает 40% [89] и даже 50% [57]. В мирное время селезенка при открытой травме повреждается реже (3,5-9%»), чем при закрытой травме [21, 31, 51,58,147,149,151].
Основными видами травмы, при которых наблюдаются повреждения селезенки, являются автотравма, ранение, падение с высоты, сдавление живота [107]. Однако для разрыва селезенки не обязательно приложение большой силы, особенно если она патологически изменена [120, 281]. В эксперименте установлено, что прочность свиной селезенки на разрыв составляет примерно 9 кг/см2 , причем 80% прочности обеспечивает капсула. На декапсулированных участках прочность селезенки на разрыв составляет всего 1,8 кг/см2 [268].
Летальность при травме селезенки, особенно сочетанной, достигает 22-40% [1, 2, 11, 15, 20, 25, 29, 37, 51, 79, 293]. Считается, что определяющими факторами в структуре летальности являются степень кровопотери, сопутствующие экстра- и интраабдоминальные повреждения, возраст больного [11, 12, 15, 20, 37, 52, 62, 74, 133, 293]. Так, по данным А.Г. Пугачева, при сочетанном повреждении двух органов живота летальность составила 37,5% , трех -57,2 %, а при повреждении четырех и более органов брюшной полости почти все случаи закончились смертельным исходом. G. Arden и соавт., показали, что летальность в группе больных, поступивших в состоянии геморрагического и/или травматического шока, составляет 81%, в то время как в группе больных, поступивших в состоянии средней тяжести, - 4,3%. По данным В.Н. Кошелева и Ю.В. Чалыка, увеличение числа поврежденных органов, тяжести шока и кровопотери закономерно приводило к повышению летальности.
Таким образом, травма селезенки является важной хирургической проблемой, однако до сих пор не ясно, какие именно факторы оказывают основное влияние на исход лечения пациентов, а какие - второстепенное.
Спленэктомия была впервые произведена Zaccarello в 1549 году [175]. В 1581 году Viard удалил селезенку, выпавшую через рану брюшной стенки [113]. В обоих случаях наступило выздоровление.
Инструментальная диагностика повреждений селезенки
Из приведенного обзора литературы следует, что до настоящего времени не ясно, какие факторы определяют исход лечения взрослых с травмой селезенки. Нет клинических исследований влияния различных операций на селезенке на портальный кровоток, морфологические и функциональные изменения печени. Не выяснены изменения иммунного статуса пациентов в различные сроки после спленэктомии, спленэктомии с аутотрансплантацией фрагментов селезенки и органосохраняющих операций. Остаются неясными отдаленные последствия различных операций при повреждениях селезенки у взрослых. Все это послужило основанием для нашего исследования.
Использование существующих систем баллной оценки тяжести травмы облегчает сравнительную оценку различных методов лечения, несмотря на многообразие повреждений органов и тканей при механической травме. В среднем прогностическая точность количественных систем оценки тяжести состояния составляет 85%. В работе использованы те общепринятые шкалы тяжести травмы, исходные сведения для которых могут быть получены уже при первичном осмотре и которые применяются для ретроспективной оценки тяжести травмы и сравнительного анализа. Таковыми являются: 1) The Injury Severity Score - ISS [122]; 2) Revised Trauma Score - RTS [146]; 3) комбинация шкал RTS, ISS, возраста пациента и механизма травмы - шкала TRISS [136]. Балл по шкале ISS - это сумма квадратов наибольших баллов по анатомической шкале повреждений, вычисленных в каждой из трех наиболее серьезно поврежденных областей тела. Для каждой части тела (голова, шея, грудь, живот, таз,
Ее чувствительнось приближается к 75-80%, а специфичность - к 98-99%. Вышеуказанные шкалы часто применяются в научных исследованиях, в том числе для сравнения результатов лечения пациентов с травмой селезенки [164]. В качестве критических значений обычно выбираются 25 баллов по шкале ISS, 7,0 баллов по шакле RTS, 90% по шкале TRISS. Эти значения говорят о достаточно тяжелом состоянии пациента при поступлении его в стационар [122, 136, 146].
Шкала оценки острого физиологического и хронического расстройства здоровья APACHE [209], является лучшей, хотя и не идеальной системой оценки тяжести хирургического заболевания. Она включает в себя оценку патофизиологических изменений, вызванных болезнью, преморбидного состояния и возраста больного. В нашей работе шкала АРАСНЕ-П не применялась, поскольку требует определения таких параметров, как оксигенация и рН артери альной крови содержание, натрия, калия и креатинина сыворотки, что не всегда возможно в условиях оказания экстренной помощи.
Считаем необходимым подробнее остановиться на статистической обработке полученных результатов. Большая часть работ, особенно посвященных различным вариантам органосохраняющих операций, носит описательный характер. В лучшем случае для проверки гипотезы о равенстве математических ожиданий двух выборок использован t-критерий Стьюдента.
Как известно, при проведении научных исследований приходится иметь дело с большим количеством факторов, влияющих на конечный результат. Это является причинами, по которым использование дисперсионного анализа (ANOVA) является более эффективным, и, для малых выборок, более информативным. Основной целью дисперсионного анализа является исследование значимости различия между средними величинами. Проверка значимости в дисперсионном анализе основана на сравнении компонентов дисперсии, обусловленной межгрупповым разбросом (называемой средним квадратом эффекта) и компонентов дисперсии, обусловленной внутригрупповым разбросом (называемой средним квадратом ошибки. Если это различие значимо, нулевая гипотеза отвергается и принимается альтернативная гипотеза о существовании различия между средними.
Таблицы частот представляют собой простейший метод анализа номинальных переменных. Таблицы показывают частоты, кумулятивные (накопленные) частоты, процент и кумулятивный процент. Например, в медицинских исследованиях группируют пациентов с определенными симптомами. Кросстабуляция - это процесс объединения нескольких таблиц частот так, что каждая клетка в построенной таблице представляется единственной комбинацией значений или уровней переменных. Таким образом, кросстабуляция позволяет совместить частоты появления наблюдений на разных уровнях рассматриваемых факторов. Исследуя эти частоты, можно определить связи между табулированными переменными. Если необходимо табулировать непрерывную переменную, то вначале ее следует перекодировать, разбив диапазон изменения на небольшое число интервалов. Простейшая форма кросстабуляции - это таблица сопряженности 2x2, в которой каждая переменная принимает только два значения. Общую идею кросстабулирования можно обобщить на большее число переменных.
Во многих задачах, возникающих на практике, используются измерения лишь в порядковой шкале. Особенно это относится к измерениям в области психологии, социологии и медицине. Для переменных, измеренных в порядковой шкале, имеются свои типы корреляции, которые рассмотрены далее.
Непараметрические методы разработаны для тех ситуаций, когда исследователь ничего не знает о параметрах исследуемой популяции. Непараметрическими аналогами дисперсионного анализа являются ранговый дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса и медианный тест.
Таким образом, данные литературы свидетельствуют, что до сих пор не проводился анализ факторов, оказывающих значимое влияние на исход лечения пациентов с повреждением селезенки, основанный на адекватной статистической обработке больших групп больных. Кроме того, не изучено влияние различных видов оперативного лечения на течение ближайшего послеоперационного периода. Нет алгоритма диагностики и диагностической тактики при повреждениях селезенки в зависимости от типа повреждения. Нет конкретных предложений об объеме и последовательности операций на селезенке и сопутствующих органов в зависимости от степени разрушения паренхимы. Отсутствуют сведения о возможности использования пневмотермокоагуляции при ранениях селезенки, не конкретизированы показания к таким препаратам немедленного гемостаза, как «Тахокомб» и «Рабром». Разноречивы данные о состоянии иммунитета пострадавших в различные сроки после операции, что явилось поводом для нашего исследования.
Особенности предоперационной подготовки у пострадавших с повреждениями селезенки
Клиническая диагностика повреждений селезенки в период острой травмы не представляла особых трудностей и базировалась на локализации раны и клинических данных внутреннего кровотечения, шока и раневого перитонита. Необходимость в дополнительных методах исследования практически отпадала, если у пострадавших, наряду с вышеприведенными симптомами имело место выпадение полого и паренхиматозного органа либо их размозженных фрагментов. Следует отметить, что поскольку ранения селезенки отличаются тяжелыми кровопотерями и единственно эффективным методом остановки кровотечения является оперативное вмешательство, алгоритм диагностических мероприятий у наблюдаемых нами пострадавших базировался на оценке исходной тяжести раненых: - раненые с геморрагическим шоком III степени и с терминальным состоянием направлялись в операционную, где одновременно с подготовкой к операции осуществлялись диагностические, лечебно-технические и реанимационные мероприятия; - у раненых с шоком II степени неотложные диагностические мероприятия осуществлялись в следующей последовательности- лабораторные экспресс анализы; УЗИ органов брюшной и грудной полости; обзорное рентген-исследование, лапароцентез, лапароскопия (по показаниям -торакоскопия, диагностическая лапаротомия).
Исходя из изложенной позиции, мы выделили 2 группы методов исследования: - методы общеклинические: методы оценки тяжести состояния и шока; ОЦК; экспресс-лабораторные методы (содержание гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, лейкоцитов крови); рентгенологические; УЗИ; ИОУЗИ; лапароцентез; лапароскопия и торакоцентез- для выявления повреждения па 42 ренхиматозных и других органов, источника кровотечения, оценки тяжести и определения тактики; - биохимические, иммунологические, бактериологические, ультразвуковая динамика послеоперационного периода - для прослеживания течения раневой болезни, профилактики и лечения инфекционных осложнений.
Так, в условиях клиники для выявления частоты и тяжести шока использовали интегральный показатель тяжести сочетаннои травмы и шока (±Т), разработанный в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Ю.Н. Цибин и соавт., 1977, 1980), согласно которой выделяли 3 степени шока и терминальное состояние. В большинстве случаев из-за недостаточности времени для более быстрого определения тяжести шока в первые минуты поступления раненого в стационар пользовались шоковым индексом, предложенным Ф. Шротом в 1972 году. При шоковом индексе меньше единицы, когда частота пульса меньше систолического АД (пульс 90 в минуту, АД 100 мм рт. ст), состояние пострадавшего соответствовало легкой степени шока. При шоковом индексе равном единице (пульс 100 в минуту, АД 100 мм рт.ст.) определялся шок средней степени тяжести. Шоковый индекс больше единицы (пульс 120 в минуту, АД 70 мм рт.ст.) свидетельствовал об угрожающей степени шока. Определяющий показатель шокового индекса - величина кровопотери. Так, при индексе равном единице, дефицит ОЦК составлял не более 20-30%, при шоковом индексе больше единицы - 30-50%. Трудно на высоте и при продолжающемся кровотечении определить степень кровопотери. Показатели гематокрита начинают соответствовать истине не раньше, чем через 12-24 часа после ранения, когда происходит максимальная мобилизация межтканевой жидкости. Поэтому единственно ранним и объективным критерием в определении объема внутренней кровопотери оставались показатели пульса и АД [71,90].
К дополнительным методам исследования прибегали в случаях отсутствия признаков угрожающего для жизни внутрибрюшного кровотечения или же при взаимоконкурирующих повреждениях органов обеих полостей с целью выбора доступа, последовательности и объема оперативного вмешательства на грудной или брюшной полостях.
При этом наиболее информативными были УЗИ и ИОУЗИ у 75,2%, рентгенография - у 53,5 % раненых. Необходимость к применению последних часто возникала при слепых, множественных и торакоабдоминальных ранениях, требующих решения тактических вопросов, т.е. определения тяжести повреждения органов грудной и брюшной полости.
Во время операции неоспорима была роль интраоперационного УЗИ у 59,1% пострадавших. Необходимо отметить, что при выборе того или иного метода исследования мы исходили из реальной необходимости проведения последнего, а что касается УЗИ и ИОУЗИ, то применение этих методов считали обязательным благодаря налаженной круглосуточной работе этих служб в клинике неотложной хирургии.
При взаимоконкурирующих ранениях органов груди и живота для выбора очередности оперативных вмешательств использовали лапароскопию у 7,6% или лапароцентез - у 16,6% раненых. В случаях торакоабдоминальных ранений (43), с целью уточнения объема гемоторакса и интенсивности кровотечения производили торакоцентез с дренированием плевральной полости у 83,1% раненых. Схема диагностического поиска при повреждениях селезенки представлена на рисунках 4-6.
Открытая травма
Открытую травму с повреждением селезенки чаще получают мужчины трудоспособного возраста. При поступлении эти пациенты обычно находятся в состоянии средней тяжести. Изолированное повреждение селезенки при открытой травме встретилось только в 16,4% случаев, множественное - в 37,6% и сочетанное - в 45,8% наблюдениях. Чаще всего повреждение селезенки было вызвано торакоабдоминальным ранением (45,8%) и сопровождалось повреждением левого легкого (12%), диафрагмы (9%).
Алгоритм диагностических мероприятий у наблюдаемых нами пострадавших базировался на оценке исходной тяжести раненых: раненые с геморрагическим шоком III степени и с терминальным состоянием направлялись в операционную, где одновременно с подготовкой к операции осуществлялись диагностические, лечебно-технические и реанимационные мероприятия; у раненых с шоком II степени неотложные диагностические мероприятия осуществлялись в следующей последовательности- лабораторные экспресс анализы; УЗИ органов брюшной и грудной полости; обзорное рентген-исследование, лапароцентез, лапароскопия (по показаниям -торакоскопия, диагностическая лапаротомия).
Логическая зависимость звеньев алгоритма заключалась в том, что необходимость выполнения дальнейших исследований определялась результатами предыдущих этапов обследования, то есть результат каждого исследования, являющегося звеном диагностического процесса, определял необходимость использования последующего метода и его конкретный выбор.
В основе создания алгоритмов лежали различные возможности инвазивных и неинвазивных методов в решении диагностических задач. При изучении информативности неинвазивных методов (рентгенологических, УЗИ) в диагностике изолированных огнестрельных ранений паренхиматозных органов было установлено, что они являются информативными, что не требует применения инвазивных методов.
В острый период раневой болезни мы выполняли первичные хирургические вмешательства, которые в соответствии с целями и по срочности выполнения разделяли на четыре типа: реанимационные, экстренные, срочные и отсроченные, удельный вес которых составил соответственно 19,3 %, 80,6%, 2,3%, 6,9%.
При определении последовательности хирургических вмешательств операции квалифицировали на однократные, одноэтапные (симультанные или последовательные в ходе одного наркоза) и поэтапные (с разрывом во времени). Удельный вес однократных операций составил 76,1%, они обеспечивались при изолированных (одиночных) и множественных ранениях паренхиматозных и других органов живота. К однократным оперативным вмешательствам отнесли и 18 наблюдений сочетанных ранений селезенки и диафрагмы, когда небольшие дефекты органа ушиты из лапаротомного доступа. Иными словами, в нашем материале однократные операции проводились исключительно на органах брюшной полости и Із ходе одного наркоза.
Предоперационная подготовка при повреждениях селезенки проводилась в максимально сжатые сроки и предполагала осуществление комплекса мероприятий, направленных на выведение пострадавшего из критического состояния. Учитывая тяжесть состояния пострадавших и дефицит времени, предоперационная подготовка начиналась с момента доставки раненого в стационар. Основными направлениями подготовки раненого к операции считались максимальная стабилизация кровообращения и газообмена.
Ввиду важности реинфузии аутокрови в ранней стабилизации гемодинамики, ликвидации анемии, гипоксии, повышении ответной реакции организма на травмирующий агент и операционную рану к последней прибегали во всех возможных случаях в следующей последовательности: при изолированных и множественных повреждениях селезенки с момента лапаротомии (методом вычерпывания) и на протяжении всей операции, непрерывно - через системы аспиратора-диссектора, подключенные к отсосу; при торакоабдоминальных повреждениях- путем дренирования плевральной полости в VII-VIII межреберье широкопросветной трубкой, сбора крови в стерильные пакетики-упаковки на этапах эвакуации пострадавшего из приемного отделения, в операционной и продолжалось на протяжении всего абдоминального этапа операции ( к моменту лапаротомии методом вычерпывания, на протяжении операции - через системы аспиратора-диссектора
Повреждений селезенки I степени тяжести было 12 (9,3), II степени -31(24%), III степени- 53 (41,1%), IV степени- 33 (25,6%) случаев. При повреждениях селезенки и полых органов живота последовательность выполнении оперативных вмешательств проводилась в следующем порядке:
Органосохраняющие операции выполнены 44 пострадавшим и заключались в: ушивании раны (3), аппликации биологическим клеем «Тахокомб» (8) или «Рабром» (5), резекции селезенки (13) с пневмотермокоагуляцией раневой поверхности (8). В 48 случаях с тяжелыми ранениями органа выполнена спленэктомия, в 37 - спленэктомия с аутотрансплантацией собственных фрагментов органа (в толще большого сальника- 14, левой подвздошной области -23)
У пострадавших с тремя перечисленными прогностическими критериями возможность неблагоприятного исхода травмы при обычной программе комплексной терапии оказалась 5-7%, свыше четырех -18-25%, более шести- 87% и выше.
Показанием к ушиванию селезенки служили поверхностные с невыраженным расхождением краев раны (I степень), обусловленные силой бокового удара и осколками небольших размеров, где накладывались П-образные кетгутовые швы атравматическими иглами. Линейные, как и слепые, раны преимущественно центральной локализации (II степень тяжести ранения), являлись показанием для гемостаза биологическим клеем «Рабром».
При частичной или обширной декапсуляции, а также в случаях дефрагментации полюса селезенки (III степень тяжести ранения), после иссечении последнего раневую поверхность прикрыли пластиной «Тахокомб». Как в этих, так и в случаях I-II степени разрушения паренхимы, окончательный гемостаз достигали струей горячего до (300 С) воздуха, подаваемого из пнемотермокоагулятора «Гармбод».
Показаниями к резекции селезенки служили сквозные раны центральной локализации, где связь со здоровой частью осуществлялась незначительным мостиком паренхимы или только капсулой органа, неполная и/или полная фрагментации полюсов (III степень тяжести ранения). При этом резекция селезенки выполнялась по вышеприведенной методике и завершалась пневмотермокоагуляцией раневой поверхности. .;.
Анализ непосредственных результатов хирургического лечения повреждений селезенки показал, что при изолированном ранении органа, где, как правило, поверхностные повреждения паренхимы сопровождались умеренным кровотечением и невыраженным шоком, исходы лечения здесь были более благоприятные и не зависели от механизма травмы. Напротив, при тяжелых разрушениях паренхимы и сопутствующих повреждениях, что чаще всего встречалось при множественных и сочетанных повреждениях, отмечалась четкая зависимость исходов операции от вида, характера ранения, тяжести шока и кровопотери.
Большинство исходных показателей у пациентов с открытой травмой во всех подгруппах не отличалось, что позволило исключить их из дальнейшего анализа. Существенно отличающимися между подгруппами оказались значения признаков «Повреждения полых органов», «Объем кровопотери» и «TRISS», которые вместе с видом операции на селезенке включены в дальнейший анализ.
