Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы СТР. 14-65
1.1. Клиническое отражение патофизиологических процессов у больных с разрывом селезенки при закрытой травме живота. Стр. 14-15
1.2. Методы диагностики закрытых повреждений живота при ( сочетанной и изолированной травме. Стр. 15-29
1.3. Тактика лечения больных с закрытым повреждением живота при сочетанной и изолированной травме. Стр. 29-33
1.4. Функция селезенки, последствия ее удаления и возможности хирургического сохранения. ,Стр. 33-57
1.5. Объективная оценка тяжести состояния и механических повреждений у больного с сочетанной и изолированной і травмой. Стр. 58-65
Глава . Клиническая характеристика больных и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных. Стр. 66-70
2.2. Объективная оценка исходной тяжести состояния и травмы пациентов
2.3. Клинические методы исследования. Стр.81-105
Глава Оптимизация лечебно - диагностической тактики и хирургического метода лечения
3.1. Лечебно-диагностическая тактика у больных с повреждением селезенки при рациональном использовании лапароскопии. Стр. 106-111
3.2. Рентгенангиографическое и топографо-анатомическое обоснование объема хирургического вмешательства . Стр. 112-122
3.3. Оптимизация органосохраняющей операции с лигированием селезеночной артерии.
ГЛАВА Непосредственные результаты хирургического лечения больных с разрывом селезенки при сочетанной и изолированной закрытой травме живота
4.1. Анализ летальности и послеоперационных осложнений. Стр. 135-139
4.2. Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений. Стр. 139-141
4.3. Анализ динамики показателей форменных элементов крови, как причины послеоперационных гнойно-септических осложнений . СТр 142-149
4.4 Сроки восстановления размеров и сократительной функции травмированной селезенки в послеоперационном периоде. тр 149-153
ГЛАВА . Отлаленные результаты хирургического лечения больных с разрывом селезенки при сочетанной и изолпванной закрытой травме живота . Стр. 154-164
5.1. Оценка клеточного и гуморального иммунитета в отдаленном периоде хирургического лечения.
5.2. Изучение функции селезенки и коллатерального кровообращения после оргапосохрапяющих операций с лигированием селезеночной артерии в отдаленном периоде.Стр. 165-184
5.3. Оценка качества жизни у больных с разрывом селезенки в отдаленном периоде после операции Стр. 185-188
Выводы стр.208-210
Практические рекомендации стр.211-213
Список использованной литературы Стр. 214-253
- Методы диагностики закрытых повреждений живота при ( сочетанной и изолированной травме.
- Объективная оценка исходной тяжести состояния и травмы пациентов
- Рентгенангиографическое и топографо-анатомическое обоснование объема хирургического вмешательства
- Анализ динамики показателей форменных элементов крови, как причины послеоперационных гнойно-септических осложнений
Методы диагностики закрытых повреждений живота при ( сочетанной и изолированной травме.
Тяжесть состояния больного с закрытой травмой живота при сочетанной травме обуславливается совокупностью патофизиологических процессов, отождествляющих уровень адаптации организма к острой недостаточности одной или нескольких жизнеобеспечивающих систем. (Абакумов М.М.с соавт. 1985г.,2004г., Лебедев В.В.с соавт. 2001г., Ерюхин И.А.с соавт. 1997,2001гг., Гуманенко Е.К.с соавт. 2000г., Bouillon В. с соавт. 1998г., Hill A.G. с соавт. 1998г.). Сочетание повреждений отображает множественные источники боли, острой кровопотери, острые нарушения периферической и центральной иннервации, способствует быстрому истощению ЦНС, дезинтеграция деятельности жизненно важных органов и систем, нарушению сознания у пострадавшего. Обширность повреждений, способствует одновременному поступлению в ЦНС нескольких эфферентных сигналов, сумма которых искажает адекватное формирование функционального ответа, вызывая «информационную перегрузку», без возможности выделения главного направления информационных усилий, характеризуя «физиологический хаос», отраженный в клинической практике как синдром взаимного отягощения. (Анохин П.К. 1968,1970,1981гг., Гринев М.В. 1997г., Ерюхин И.А.с соавт. 1997г.,2001г., Лебедев Н.В. 2003г.). В дополнение к этому, повреждения паренхиматозных органов, особенно селезенки при сочетанной травме, увеличивает острую кровопотерю с гипоксией, приводит к снижению объема циркулирующей крови, усугубляет острую недостаточность функции поврежденных органов, что и отождествляет основные факторы тяжелого шока представляющего основную угрозу жизни в первые часы поступления. (Ерюхин И.А. с соавт.2001г., Соколов В.А.с соавт. 2004г., Бокарев М.И. с соавт.2005г.). Изолированные повреждения живота с разрывом селезенки, так же характеризуются появлением источника боли, снижением объема циркулирующей крови, соответствуя величине кровопотери. Пороговый уровень боли при изолированной травме живота без разрыва полого органа, как правило, не высок. Гемоперитонеум, благодаря буферным свойствам крови к брюшине, не вызывает выраженные боли в животе. Поступление эфферентных сигналов с капсулы селезенки и париетальной брюшины в ЦНС, способствует формированию адекватного функционального ответа. В этом случае степень развития шока, обуславливается лишь величиной острой кровопотери. (Анохин П.К., 1968,19701981гг., Гринев М.В. 1997г., Ерюхин И. А.с соавт. 1997г.).
Поэтому, патофизиологические характеристики сочетанной травмы, в отличие от изолированной, обуславливаются вариабельностью механизмов развития шока и нарушением деятельности центральной нервной системы. Ведущая роль в развитии шока отводится острой кровопотере, гипоксии, поливалентности боли при острой недостаточности функции жизненно важных органов и систем. (Ерюхин И.А.с соавт. 1996,2001гг.,. Hill A.G с соавт. 1998г., Kreymann K.G. с соавт. 2000г.).
Трудность диагностики закрытых повреждений живота при тяжелой сочетанной травме определяется рядом неблагоприятных факторов. К ним относятся шок, расстройство сознания, обширность повреждений различных систем и органов, острая кровопотеря, наркотическое и алкогольное опьянение, что в совокупности приводит к наложению, извращению или полному отсутствию клинических проявлений характерных для повреждения живота. (Балалыкнн А.Си соавт. 2002г., Пинкас А.Л. с соавт. 1991г., Ерюхин И.А.с соавт. 1997г., Кочергаев О.В 1999г., Ермолов А.С.с соавт. 1999г., Бояринцев В.В.с соавт. 1999г., Головня Н.Г.с соавт. 2001г., Селезнев С.А. с соавт.2000,2001г., Цыбуляк Г.Н. с соавт. 2001г., Schurink G.W .с соавт. 1997г.). Более того, манифестация клинических проявлений с яркой симптоматикой «острого живота» встречается и при отсутствии патологии в брюшной полости. Это возможно при разрыве мышц брюшной стенки или костной травме и вовлечении париетальной брюшины в зоны повреждений, в частности: от перелома ребер или ушиба груди, перелома костей таза, реже позвоночника. (Лебедев В.В.с соавт. 2001г, Майстренко Н.А.с соавт. 2000г., Александров А.И. с соавт. 2001г., Цыбуляк Г.Н. с соавт. 1998г.,2001г., Poole G.V. с соавт. 1996г). Не меньшие трудности вызывает диагностика кровотечения в брюшную полость на фоне тяжелой черепно-мозговой травмы, когда вместо привычных симптомов в виде гипотонии и тахикардии, отмечается брадикардия и артериальная пшертензиия. (Лебедев В.В.с соавт. 2001г., Лебедев Н.В. 2003г., Poole G.V. с соавт. 1996г.). Трудности диагностики сочетанпон травмы с закрытым повреждением живота приводит к большому числу не нужных лапаротомий, достигающих 22-41% операций и 3-15% запоздалых операций, отягощая состояние больных. (Балалыкин А.Си соавт. 2002гг., Бояринцев В.В.с соавт. 1995г.,2005г., Владимирова Е.С.с соавт. 1999г.).
Современные представления о точной диагностике повреждений органов брюшной полости при сочетанной травме, сводятся к определению ведущей роли инструментальным методам исследования, выполняемым сразу после осмотра врача, в момент поступления пострадавшего и в динамике. (Балалыкин А.Си соавт.2002г., Луцевич Э.В.с соавт. 1997г., Лебедев Н.В. и соавт. 2003г., Бояринцев В.В.с соавт. 2005г., Ермолов А.С.с соавт. 1999г.,2004г.5 Цыбуляк Г.Н. с соавт. 2001г., Ertel W.c соавт. 1997r.,.Schurmk G.W с соавт. 1997г., H.Hauser с соавт. 1998г., P.Bode с соавт. 1999r.,H.L.Mischingerc соавт. 1999г.).
Несмотря на то, что диагностическая ценность обзорной рентгенографии пострадавших с сочетанной травмой живота не превышает 80-85% (Ермолов А.С.с соавт. 1999г.,2004г.,Лебедев Н.В. 2003г.) исследование остается одним из самых хорошо изученных методов инструментальной диагностики. (Щербатенко М.К. с соавт. 1997г., Вереснева Э.А.с соавт. 2004г., Цыбуляк Г.Н.с соавт. 1987г.,2001г.). Рентгенологическое исследование, выполняемое в положении лежа, выявляет повреждения органов брюшной полости лишь у 1/3 больных. Наличие пневмоперитонеума выявляется только в 25-43% случаев и характеризует признак разрыва полового органа. (Цыбуляк Г.Н.с соавт. 2001 г, Добродеев С.А.с соавт. 1997г., Щербатенко М.К.с соавт. 1997г.).
Рентгенспецифичных признаков повреждения паренхиматозных органов нет. К косвенным рентгенологическим признакам травмы селезёнки относится перелом нижних ребер слева с высоким уровнем стояния диафрагмы, с возможным гидротораксом, расширением тени селезёнки и смещением газового пузыря желудка к центру, а селезеночного угла ободочной кишки к низу. Идентичные проявления справа характерны для повреждения правой доли печени. (Крестин Г.П. с соавт.2000г., Вереснева Э.А с соавт. 2004г.).
Объективная оценка исходной тяжести состояния и травмы пациентов
Выполнение ангиографии малодоступно и возможно лишь в отдельных специализированных учреждениях, в то же время целесообразно для решения отдельных вопросов тактики лечения. (Абакумов М.М. 1994г., Болотников А.И. 1999г., Цыбуляк Г.Н. с соавт. 2001г., Ермолов А.С. с соавт. 2002г., S.L.A.Sclafam с соавт. 1995г., Nast-Kolb D.c соавт. 1998г.). Подозрение на внутри или внеорганный разрыв сосуда с напряженной гематомой малого таза или формирующейся аневризмой при закрытой травме живота, может явиться показанием к исследованию. Ангиографию выполняют полипозиционно, с фиксацией артериальной, паренхиматозной и венозной фаз. Исключение экстравазата контрастного вещества при исследовании является важным фактором прогнозирования успеха, для проведения консервативного или малоинвазивного лечения. (S.L.A.Sclafani с соавт. 1995г., Авдосьев Ю.В 2004г.). Уточнить изменения позволяет селективная артериография с визуализацией паренхиматозной и венозной фаз исследования кровотока. (Белозёров Г.Е.с соавт. 1994г., Щербатенко М.К.с соавт. 1997г., S.L.A. Sclafani с соавт. 1995г.). Этап ангнографического лечения может быть включен в комплексное лечение, и заключаться в эвдоваскулярном гемостазе путём эмболизации поврежденного сосуда, что расширяет возможности малоинвазивного хирургического лечения тяжёлых повреждений паренхиматозных органов и магистральных сосудов. (Абакумов М.М.1994г., Белезёров Г.Е. с соавт. 1994,1999гг., Макаров В.И.с соавт. 1995г., Болотников А.И. 1999г., Цыбуляк Г.Н. с соавт. 2001г., S.L.A.Sclafani с соавт. 1995г). Имеются единичные сообщения о диагностике и лечении в России повреждения селезенки эндоваскулярным вмешательством. Метод используется в случаях отсутствия крови в животе, в объеме эмболизации селезеночной артерии (Авдосьев Ю.В 2004г.). Более часто эндоваскулярные методы применяются для лечения травм селезенки за рубежом (Cloutier D.R. с соавт.2004г., Lisa К. и соавт. 2005г.). 1.26.Компыотерная томография Рентгенографическая компьютерная томография (КТ), так же является высокоинформативным методом диагностики сочетанных повреждений органов брюшной полости и применяется в комплексе с другими исследованиями с начала 80-х годов, преимущественно в поздние сроки, когда другие методы диагностики не дают чётких результатов. (Абакумов М.М. с соавт. 2001г., Шарифуллин Ф.А.с соавт. 2001г., Ишмухаметов А.И.с соавт. 1992,1999гг., Совцов С.А. 1999г., Болотников А.Н. 1999г., Ertel W.c соавт. 1997г., Livingston D.H. с соавт. 1998г., Uecker J.с соавт. 2001г., Brown М.А. с соавт-2001г., Hewett J. с соавт.2001г.). Несмотря на то, что информационная ценность метода приближается к 100% количество исследований у больных сочетанной травмой с повреждением живота не превышает 3-15%. (Ишмухаметов А.И.с соавт. 1992,1999гг., Совцов С.А. 1999г., Болотников А.Н. 1999г., Cuff R.P. с соавт. 1999г., Brasei K.J.c соавт. 1998г., Jhirad R.c соавт. 1998г,. Uecker J с соавт. 2001г., Hewett J.c соавт.2001г.).
КТ имеет направленность уточнения особенностей или обширности повреждений, поэтому выполняется у оперированных, или выведенных из шока больных обычно в сроки: 1-3 сутки - с целью диагностики общих повреждений, на 4-7 сутки - для динамического наблюдения очаговых (гематом) изменений в органах, после 8 суток - в основном для диагностики гнойно-септических осложнений травматической болезни. (Абакумов М.М.с соавт. 1994,1999гг., Ермолов А.С.с соавт.2002г,, Ишмухаметов А.И.с соавт.1999г., Brown М.А.с соавт.2001г.,.Brown М.А с соавт.2001г., Ertei W.c соавт.1997г., Jhirad R.c соавт. 1998г., Hewett J. с соавт.2001г., Kim Н.с соавт. 1999г., Livingston D.H.c соавт. 1998г., Nast-Kolb D. с соавт. 1998г., Rutledge R.c соавт. 1995г., Uecker J.c соавт. 2001г.). КТ выявляет повреждения паренхиматозных органов брюшной полости с применением рентгеноконтрастных веществ, практически в 99-100% случаев. Исключения составляет травма поджелудочной железы (Шарифуллин Ф.А.с соавт.2001г., Абакумов М.М.с соавт. 1994г.,.Крестин Г. с соавт.2000г., Newman P.G.c соавт. 1999г., RabI Н. 1999г. Udekwu Р.О.с соавт. 1996г., Velmahos G.C.c соавт. 1996г„ Brasei KJ.c соавт. 1998г.,.Jhirad R с соавт. 1998г., Stanbrd R.E.c соавт. 1999г., Tsang B.D.c соавт. 1997г., Uecker J.c соавт.2001г.), и диафрагмы (P-G. Newman с соавт. 1999г.).
На основании данных КТ в 1991г. американской Ассоциацией хирургов травмы (American Association for the Surgery of Trauma, A AST, 1991r.) принята подробная классификация повреждений селезенки и выработана хирургическая тактика, в том числе - консервативное ведение больных с поврежденной селезенкой. (Sclafani S. ссоавт. 1995г., Lisa К. с соавт. 2005г.)
Диагностика пневмоперитонеума с повреждением целостности кишки выявляется в 90-93% случаев (Крестин Г.с соавт.2000г., Rizzo М.с соавт. 1989г., Ertel W.c соавт. 1997г., Kinnunen J. с соавт. 1994г.).
Преимущество перед ультразвуковым исследованием у КТ-исследования очевидно именно у больных с сочетанной травмой, так как наличие повязок на теле пострадавшего, пневматоз кишечника, подкожная эмфизема, толстый слой жировой клетчатки, а так же выполненные накануне рентгеноконтрастные исследования не препятствуют диагностике. (Шарифуллин Ф.А.с соавт. 2001г., Brown М.А.с соавт.2001г.). Одним из основных недостатков КТ на, сегодняшний день является ее дороговизна и редкие случаи круглосуточной работы, что при массовом поступлении пострадавших, не позволяет охватить даже треть нуждающихся в исследовании пациентов. (Шарифуллин Ф.А.с соавт. 2001г., Ермолов А.С.с соавт. 1999, 2002 гг., Совцов С.А. 1999г., Цыбуляк Г.Н. с соавт. 2001 г, Branney W.c соавт. 1997г., Tsang D.c соавт. 1997г., Hauser Н.с соавт. 1998г., Nast-Kolb D.c соавт. 1998г., Livingston D.H.c соавт. 1998г., Garber B.G.c соавт.2000г., Uecker J.c соавт. 2001г., Hewett J.c соавт.2001г).
Малоинформативно КТ в первые часы с момента травмы при диагностике разрыва кишечника, в том числе с пероральным использованием рентгеноконтрастных веществ. (Tsang B.D.c соавт. 1997г., Newman P.G. с соавт. 1999г., Stafford R.E.c соавт. 1999r.,.Mischinger H.L с соавт. 1999г, Garber B.G.c соавт.2000г., Hollmgsworth C.c соавт.2001г.). 1.27.Радионуклидная диагностика
К дополнительным методам диагностики повреждений, тромбоэмболии питающих их сосудов и оценки функционального состояния паренхиматозных органов относится радионуклидная сцинтиграфия.
Радионуклидпая сцинтиграфия применяется для оценки нарушения восстановительной функции паренхиматозного органа и осложнений в различный период травматической болезни. (Щербатенко М.К.с соавт. 1997г., Шарифуллин А.Ф.с соавт. 2001г., Morse М.А.с соавт. 1994г.). 1.28.Магнитно-резонансная томография
Рентгенангиографическое и топографо-анатомическое обоснование объема хирургического вмешательства
Развитие органосберегающей хирургии при разрывах селезенки протекает волнообразно и во многом определяется отсутствием регулярности поступления данной категории пациентов и резким дефицитом единой общепринятой стратегии и тактики подкрепленной законодательно. По мнению Gall F.P. с соавт. 1986г. столь малое количество сохранения травмированных селезенок (1:99) при многообразии предложенных хирургических методик более подтверждало их малую эффективность, нежели универсальность (Gall F.P. с соавт. 1986г.).
В органосберегателыюй хирургии по нашему мнению, прослеживается несколько направлений сохранения поврежденной селезенки или ее ткани. Одним из них является консервативное ведение пациентов, применяемое наиболее часто у детей. (В.Тошовски, 1987г., Подцубный И. В. с соавт. 1999г. Villaba M.R. с соавт. 1990г., Wasvary Н. с соавт. 1997г., Godbole Р. с соавт. 2002г., Omert L.A. 2001г., Hansen К. с соавт. 2001г., Davis D.H. с соавт.2005г.) Его появление связано с двумя аспектами; одним из них является возможность самостоятельной остановки кровотечения у детей при травме селезенки, за счет фактического сокращения размеров селезенки от нанесения травмы, способствующего окончательному гемостазу.(Сос1Ьо1е Р. с соавт. 2002r.,Omert L.A. 2001r.,Hansen К.с соавт. 2001r.,Davis D.H.c соавт.2005г.) Столь эффективное самостоятельное сокращение размеров органа у детей происходит благодаря функционированию мышечно-эластических волокон, подвергающихся резкому снижению активности у взрослых. Сокращение травмированной селезенки способствует остановке кровотечения более чем в 80% случаев до поступления в стационар. (Тошовски В. С соавт. 1987г., Поддубный И. В. с соавт. 1999г. Villaba M.R. с соавт. 1990г., Morse М.А. с соавт. 1999г., Wasvary Н. с соавт. 1997г., Godbole Р. с соавт. 2002г., Omert L.A. 2001г., Davis D.H.c соавт.2005г.) Вторым аспектом для этого направления стала возможность инструментального наблюдения (УЗИ, КТ, сцинтиграфия) за динамикой разрыва селезенки у ребенка, (Zwas S.T. с соавт. 1986г., Velmahos G.C. с соавт. 1996г., Velmahos G.C. с соавт. 2000г., Lutz N. с соавт. 2004г., Davis D.H.c соавт.2005г.) при условии наличия стабильных гемодпнамическнх показателей и количества крови не превышающего 300 мл. (Villaba M.R. с соавт. 1990г., Wasvary Н. с соавт. 1997г., Godbole Р. с соавт. 2002г., Omert L.A. 2001г.) Это позволило более чем у 30-70% использовать консервативный метод, без вмешательства на селезенке с хорошими результатами лечения. (Velmahos G.C. с соавт. 1996г., Velmahos G.C. с соавт. 2000г., Godbole Р. с соавт. 2002г., Omert L.A. 2001г., Coconour C.S. с соавт.2000г., Cloutier D.R. с соавт.2004г., Lutz N. с соавт. 2004г.)
Консервативное ведение взрослых пациентов с гемоперитонеумом при разрыве селезенки считается не целесообразным, в связи с рецидивами кровотечения, обусловленными, в том числе крайне малым сокращением селезенки при травме, на фоне возрастных изменений мышечно-эластичных волокон. (Сафронов Э.П. 1991г., Абакумов М.М. и соавт. 2001г., Goan Y.G.c соавт. 1998г.) При выявлении внутритканевых или подкапсульных разрывов селезенки без гемоперитонеума проводится консервативное лечение с обязательным динамическим клинико-инструментальным наблюдением, (Смоляр А.Н. 2001г., Григорьев Е.К. 2001г., Mirvis S.E. с соавт. 1989г.). В то же время, по мнению Lisa К. с соавт. (2005г.) основными положениями возможности консервативного сохранения селезенки у взрослых являются следующие критерии, не превышение тяжести травмы по ISS-25, возраст не старше 55 лет, возможность КТ наблюдения, стабильная гемодинамика и отсутствие гемоперитонеума (или его незначительное количество). Авторами оперировано в момент поступления более 27% пациентов, среди оставленных для консервативной терапии по окончанию 48 часов оперированы еще 15%, соответственно эффективность консервативной терапии составила более 55%. (Lisa К. с соавт. 2005г.). И хотя авторы подверглись резкой критике коллег, важно, что за рубежом вопрос консервативного ведения взрослых больных рассматривался. (Lisa К. с соавт. 2005г.).
Ко второму направлению органосберегающего лечения поврежденной селезенки мы относим хирургическое сохранение органа без предотвращения центрального кровотока, преимущественно при поверхностных разрывах, и не большой кровопотере с выполнением гемостаза в месте разрыва органа. (Смоляр А.Н. 2001г., Liu DL с соавт. 1996г., Park А с соавт. 2001г., Lo А. с соавт. 2004г.). В частности у детей выполняют аспирацию крови из брюшной полости и ее дренирование, и лишь в редких случаях гемостаз обеспечивали электрокоагуляцией или применением клеящих средств. Особенно перспективными являются малотравматичные лапароскопические вмешательства, выполняемые у детей. (Дронов А.Ф. и соавт. 1997г., Поддубный И. В. С соавт. 1999г.,2004г., Исаков Ю.Ф.с соавт.2003г.)
В последние годы увеличивается количество сообщений об анатомической резекции поврежденного участка селезенки, при более обширных ее повреждениях или посттравматических кистах (Кубышкин В.А. с соавт. 1998г., Liu D.L. с соавт.199бг., Park А. 2001г., Resende V. с соавт. 2003г.), в том числе, выполняемых лапароскопически. (Balique J.G. с соавт. 1999г., Balique J.G. с соавт. 1999г., Jamshidi М. с соавт. 2001г., Park А. 2001г., Takeuchi К. с соавт. 2001г.). Основным недостатком представленных методов сохранения травмированного органа является высокий риск рецидива кровотечения, что снижает возможность широкого внедрения органосохраняющих операций за рамками стационара.
К третьему направлению мы относим, резекцию селезенки после полного лигирования и пересечения сосудов ворот селезенки (прерывание центрального кровотока) и сохранение ее части лишь за счет кровоснабжения одной диафрагмальной артерии. Подобные способы сохранения применяются не только при травме селезенки, но и в онкологии для увеличения срока жизни пациентов. (Усольцев Ю.К. 1998г., Титов К.С 2004г.). Авторам удалось предотвратить опасность рецидива кровотечения и, несмотря на частичное сохранение ткани селезенки за счет диафрагмальной ветви, обладающей самым малым диаметром среди сосудов кровоснабжающих селезенку, у больных в отделенные сроки после операции получены данные подтверждающие ее высокую функциональную способность. Для оценки функции остаточной ткани селезенки авторы (Усольцев Ю.К. 1998г., Титов К.С 2004г., Григорьев Е.К. с соавт. 2001г.) использовали данные исследования клеточного и гуморального иммунитета, а так же динамическую сцинтиграфию.
К четвертому направлению мы относим органосохраняющие операции с обязательным лигированием селезеночной артерии и последующим выполнением ушивания или резекции части органа. На наш взгляд в хирургии повреждений селезенки это направление является наиболее перспективным. (Сафронов Э.П. 1991г., Keramidas D.C. с соавт. 1979г.,2003г., Roussis X.S. et all. 2002г.). Оно освобождает сознание оперирующего хирурга от мысли «опасности рецидива кровотечения», снижает интраоперационную кровопотерю и значительно расширяет возможность оргаиосохранягощих манипуляций.
Анализ динамики показателей форменных элементов крови, как причины послеоперационных гнойно-септических осложнений
К седьмым суткам в обеих группах отмечался лейкоцитоз, на фоне которого сохранялась относительная лимфопения выраженная в контрольной группе 11% и менее выраженная 18% в основной (р 0,001), а также низкое абсолютное число лимфоцитов, более выраженное в контрольной группе 1,2 хЮ9 , чем в основной 1,7 хІО9 (р 0,05). Тромбоцитоз отмечался в контрольной группе 440 х 109, а в основной группе показатели тромбоцитов на 7 сутки соответствовали норме 294 хЮ9 (р 0,05),
К двенадцатым суткам сохранялся умеренный лейкоцитоз в контрольной группе, и происходила нормализация числа лейкоцитов в основной. Сохранялась умеренная относительная лимфопения и низкое абсолютное число лимфоцитов в контрольной группе соответственно 17% и 1,6 хЮ9 по сравнению с нормальными показателями в основной 21% и 2.0 хЮ9 (р 0,05). Углублялась разница в показателях тромбоцитов, тромбоцитоз в контрольной группе 540 хЮ9 и нормальные показатели в основной 265 хЮ9 (р 0,001).
У больных в исходно тяжелом состоянии (бал шкалы ВПС-СП=21-32) в первые сутки после операции на фоне лейкоцитоза отмечалась относительная лимфопения более выраженная в контрольной группе 7%, чем в основной 9,8% (р 0,05). В контрольной группе, также отмечалась абсолютная лимфопения 0,92 хЮ9, по сравнению с низким числом лимфоцитов в основной группе 1,41 хЮ9 (р 0,05). Количество тромбоцитов не отличалось от физиологической нормы. К третьим суткам сохранялся лейкоцитоз, на фоне которого отмечалось стойкое снижение числа лимфоцитов до относительной и абсолютной лимфопении соответственно 7,5% и 0,96 хЮ9 в контрольной группе, по сравнению с относительной лимфопенией 17,5% и низким абсолютным числом лимфоцитов 1,9 хЮ9 в основной группе (р 0,001 для обоих показателей). Число тромбоцитов соответствовало физиологической норме без какой-либо статистически достоверной разницы в обеих группах. На седьмые сутки по-прежнему сохранялся лейкоцитоз, сопровождающийся относительной лимфопенией в обеих группах 7,3% в контрольной и 16% в основной (р 0,001), а также низким абсолютным числом лимфоцитов 1,0 xlO9 в контрольной и 1,6 xlO9 в основной (р 0,001). Тромбоцитоз отмечался в контрольной группе 518 xlO9 и физиологическая норма тромбоцитов в основной 305 хЮ9 (р 0,001). К двенадцатым суткам на фоне умеренного лейкоцитоза сохранялась относительная лимфопения 13% в контрольной группе и 18,5% в основной (р 0,001). Приходили к норме показатели абсолютного числа лимфоцитов с более низким содержанием после СЭ 1,67 хЮ9, чем в основной группе 2,0 хЮ9 (р 0,05). Сохранялся тромбоцитоз в контрольной группе 663 хЮ9, а в основной группе показатели тромбоцитов на 12 сутки соответствовали норме 310 хЮ9 (р 0,001).
У больных в исходном крайне тяжелом состоянии (бал шкалы ВПХ-СП=33-46) в первые сутки на фоне лейкоцитоза отмечалась относительная и абсолютная лимфопения, более выраженная в контрольной группе соответственно 6,8% и 0,9 хЮ9, чем в основной соответственно 11% и 1,0 хЮ9 (р 0,05). Число тромбоцитов было в пределах физиологической нормы. На третьи сутки в контрольной группе отмечался выраженный лейкоцитоз, сопровождающийся глубокой относительной и абсолютной лимфопенией, соответственно 4,75% и 0,78 хЮ9, по сравнению с умеренным лейкоцитозом который сопровождался относительной лимфопенией 15% и низким абсолютным числом лимфоцитов 1,52 хЮ9 (р 0,001 для относительных и абсолютных показателей). В контрольной группе отмечался умеренный тромбоцитоз 405 х109,а в основной группе показатели тромбоцитов на 3сутки соответствовали норме 172 хЮ9 в основной (р 0,05). К седьмым суткам выраженный лейкоцитоз в обеих группах. По-прежнему глубокая относительная лимфопения в контрольной группе 5% и умеренная лимфопения в основной 14% (р 0,001). Также сохранялась абсолютная лимфопения в контрольной группе 0,94 хЮ9 и низкое число лимфоцитов в основной 1,5 хЮ9 (р 0,05). В контрольной группе тромбоцитоз 485 хЮ9 и нормальное количество тромбоцитов 285 хЮ9 в основной (р 0,05). К 147 двенадцатым суткам на фоне умеренного лейкоцитоза сохранялась относительная лимфопения 12% в контрольной группе, и нормализовалось относительное содержание лимфоцитов 19% в основной (р 0,05). На 12 сутки нормализовалось абсолютное число лимфоцитов в обеих группах с более низким содержанием в контрольной группе 1,5 х109, чем в основной 2,15 х109 (р 0,05). Сохранялся тромбоцитоз в контрольной группе 600 х109 , а в основной группе показатели тромбоцитов на 12 сутки соответствовали норме 290x109 (р 0,001).
Резюме Относительная лимфопения и низкое абсолютное число лимфоцитов более выражены в группе больных после СЭ по сравнению с больными после ОСО+ЛСА что статистически достоверно(р 0,05). Данный факт может служить свидетельством иммуносупрессии при спленэктомии которая усугублялась по мере нарастания тяжести состояния пострадавших и нормализовалась к седьмым суткам после операции, при отсутствии послеоперационных гнойно-септических осложнений. В условиях развития послеоперационных осложнений происходило снижение относительных и абсолютных показателей лимфоцитов, вплоть до относительной лимфопении в обеих группах и абсолютной лимфопении в контрольной группе у пострадавших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Однако более выраженная иммуносупрессия отмечалась у пострадавших после спленэктомии, которая сохранялась в виде относительной лимфопении и на двенадцатые сутки, в то время как приходили к норме абсолютные показатели лимфоцитов и лейкоцитов. В основной группе к двенадцатым суткам показатели лимфоцитов и лейкоцитов приходили к норме. Кроме того, не зависимо от развития гнойно-септических осложнений, степени тяжести пострадавших и срока послеоперационного периода неизменно высоким после спленэктомии оставалось число тромбоцитов, вплоть до выраженного тромбоцитоза, чего не развивалось у больных после сохранения селезенки + ЛСА. Тромбоцитоз, вероятно, служил не только предрасполагающим фактором к повышенному тромбообразованию, с высоким риском тромботических осложнений, но и способствовал нарушению микроциркуляции и снижению резистентности к инфекции в зонах течения воспалительных процессов.
Сроки восстановления размеров и сократительной функции травмированной селезенки в послеоперационном периоде.
Надежность гемостаза и профилактика послеоперационных кровотечений обеспечивалась интраоперационным лигированием селезеночной артерии, что было обусловлено уменьшением ее размеров и созданием «сократительного покоя» в зоне послеоперационной раны селезенки. Учитывая отсутствие рецидивов кровотечения у больных с сохраненной селезенкой целесообразным было определение длительности «сократительного покоя». Сроки восстановления сократительной способности селезенки являлись косвенными признаками полного возврата анатомической и функциональной активности органа за счет развития коллатерального кровообращения и окончания репаративных процессов в местах ее повреждений. Изучение динамики показателей форменных элементов крови, которые приходили к норме с 7 по 12 сутки мы получили косвенные признаки восстановления функциональной способности селезенки, что делало еще более целесообразным изучение сократительной способности селезенки. Исследования проведены у 35 человек после органосохраняющих операций, которым выполнено 140 динамических УЗИ с адреналиновым тестом и у 25 здоровых лиц (добровольцев) у которых проведено 50 исследований.
