Введение к работе
Состояние вопроса. За последние два десятилетия произошло резкое усложнение практически всех оперативных вмешательств на лице (Неробеев А. И., 2003). При этом среди операций в восстановительной и эстетической хирургии наиболее требуемыми становятся длительные, затрагивающие глубокие структуры лица, реконструктивные операции (Нуденьман С.Н. 2005; Jones, В.М., 2004; Niamtu J.3rd., 2005; Sukop A., 2009).
Подобно любому оперативному вмешательству, они сопровождаются разнообразием потенциальных осложнений. Наиболее общим из них остается формирование послеоперационной гематомы (Grossman J.A., 2003; Jones В.М., 2004; Griffin J.E., 2007). Помимо существующей опасности повреждения ветвей лицевого нерва, позднего обнаружения гематомы, длительные операции на мягких тканях лица, как и любое другое оперативное вмешательство, сопровождаются ответной реакцией организма на операционную травму и анестезию (Gordon N.A., 2006). Реакция организма на хирургическую агрессию включает метаболические сдвиги, связанные с активацией кровообращения, гемостаза, газообмена и других систем (Долгих В.Т., 2004; Пучков, КВ., 2005; Shoemaker W.C., 1999).
В связи с этим, по-прежнему актуальны вопросы оптимизации ведения больных и поиск препаратов и методов с целью коррекции вышеперичисленных нарушений (Добрякова Э.А. и др., 2004; Zoumalan, R., 2008)
Несмотря на предпринимаемые усилия и несомненные успехи на данном этапе, есть основание заключить, что ни один из существующих лекарственных препаратов и методов общей анестезии не гарантирует адекватной защиты от действия повреждающих факторов стресса (Arbous M.S., 2001; Halpern L.R., 2006).
В конце 80-х годов прошлого столетия, при длительных и травматичных операциях, стал использоваться аналог эндогенного лиганда опиатных рецепторов лей-энкефалина - даларгин, полученный в лаборатории синтеза пептидов ВКНЦ АМН СССР профессором М.И. Титовым (Шлозников Б.М., 1989, Лихванцев В.В., 1994).
Теоретическими предпосылками для использования даларгина во время хирургических операций явились данные об антиноцицептивном, антистрессорном, микроциркуляторном, антигипоксическом действии (Слепушкин В.Д., 1985; Винокурова О. В., 1995; Кассир Нидал Насреддин, 2006). Кроме того, препарат обладает нормализующим влиянием на показатели гемодинамики, улучшая сократительную способность миокарда, снижая общее периферическое сопротивление, устраняя нарушения ритма (Лисаченко Г.В., 1992; Л. Н. Маслов, 2005).
4 Под влиянием даларгина угнетаются моторика желудка и кишечника, угнетается базальная секреция, снижается активность ферментов поджелудочной железы (Смагин В.Г., 1984; Оноприев В.И., 1999). Выявлено иммуномолулирующее действие (Слепушкин В.Д., 1985). Введение даларгина стимулирует регенерацию кожи, подкожной клетчатки, гастродуоденальной слизистой оболочки, нервной и костной ткани, печени (Виноградов В.А., 1988; Тимошин С.С., Алексеенко С.А., Штука А.А., 1991; Алексеенко С. А., Тимошин С.С., 1996; Сиротин Б.З., Ушакова О.В., Жмеренецкий К.В., 2000; Ушакова О.В., 2001, Болоняева Н.А., 2005).
В настоящее время накоплен значительный опыт применения в клинике синтетического аналога лей-энкефалина - даларгина рядом отечественных школ. Всесторонне изучено влияние даларгина на различные системы организма, происходящие под воздействием критических состояний (Закусов В.В., 1984; Золоев Г.К.,1988; Разгонов Ф.И. 1999;). Проведены исследования во время операций различной локализации, травматичности и продолжительности (Лихванцев В.В., 1992; Смирнова В.И. 1993; Селезнев М. Н., 1995; Михеткина С. И., Корита В. Р., 1998; Малышев Ю.П., 2002).
Анализ данных литературы показывает, что даларгин может использоваться как дополнительное средство защиты от хирургического стресса (Шлозников Б.М., 1990; Кузнецов, А. Ю., 1991). Авторы отмечают достоверное снижение расхода анальгетиков, уменьшение выброса кортизола, катехоламинов, стабилизацию показателей центральной и периферической гемодинамики, повышение иммунологической защиты организма, цитопротективные свойства, предотвращающие развитие дистресс - индуцированных повреждений легких, печени, почек, поджелудочной железы, миокарда; уменьшается активность перекисного окисления липидов (Гороховский B.C., Сухотин С.К., 1996; Голуб И.Б., 1999; Заболотских И.Б., 2002).
Использование даларгина при длительных операциях на мягких тканях лица позволило бы повысить эффективность и безопасность, как самой операции, так и ближайшего послеоперационного периода.
Тем не менее, в доступной нам литературе мы нашли ограниченные сведения о применении даларгина при операциях на лице, которые касались только операций на костях лицевого черепа, и не рассматривали изменения всех звеньев гомеостаза, в том числе и системы свертывания крови.
Цель исследования. Повысить качество оказания медицинской помощи пациентам при длительных операциях на лице путем использования даларгина как комплексного антистрессорного препарата.
5 Задачи исследования:
1. Изучить показатели центральной гемодинамики во время длительных операций на мягких тканях лица в группе пациентов, интраоперационно получающих даларгин и в группе сравнения;
2 Изучить показатели свертывающей системы крови во время длительных операций на мягких тканях лица в группе пациентов, интраоперационно получающих даларгин и в группе сравнения;
3. Оценить влияние даларгина на динамику изучаемых параметров и целесообразность его применения в периоперационном периоде длительных операций на мягких тканях лица;
Научная новизна исследования:
В работе впервые оценена эффективность использования нейропептида даларгина при длительных операциях на мягких тканях лица. На основе комплексного изучения показателей центральной гемодинамики, показателей системы гемостаза впервые доказана высокая эффективность применения даларгина во время данных операций.
Основные положения, выносимые на защиту:
Применение тетраполярной грудной импедансной реографии позволило выявить структуру гемодинамических изменений во время длительных операций на мягких тканях лица.
Исследование количественных и временных показателей системы свертывания крови позволило выявить развитие гиперкоагуляции при длительных оперативных вмешательствах на мягких тканях лица.
Применение даларгина во время длительных операций на мягких тканях лица оказывает нормализующее влияние на ведущие функциональные звенья гомеостаза: гемодинамику и систему свертывания крови.
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены на 2-й Городской научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (Хабаровск, 2009), на заседании Хабаровского краевого научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов (Хабаровск, 2009).
Реализация работы в практическом здравоохранении.
Использование инфузии даларгина во время длительных операций на мягких тканях лица используется в Дорожной клинической больнице на станции Хабаровск 1 ОАО "Российские железные дороги". Материалы диссертации используются в учебном процессе на циклах профессиональной переподготовки и профессионального усовершенствования врачей анестезиологов-
реаниматологов и хирургов Дальневосточного региона на кафедре
анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава г. Хабаровска.
