Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1.
ГЛАВА 2..
2.4.2. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. «Лечение стареющего 14 лица»
Способы оценки инволюционных изменений лица
Онтогенез возрастных изменений лица 14
Этапы развития эстетической хирургии 15
Оценка степени выраженности инволюционных изменений мягких тканей лица и шеи
Физические методы в комплексном лечении пациентов с морщинами лица и шеи
Возможности низко интенсивного лазерного излучения
Возможности использования озона в хирургии 32
Клинические показатели ультрафиолетового облучения аутокрови
Предпосылки к использованию полимерных материалов в коррекции морщин кожи лица
Приборы и хирургические инструменты 43
ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ 47
НАБЛЮДЕНИЙ, МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика материалов исследования 47
Физико-механическая и морфологическая характеристика сетчатых эндопротезов для пластики лица
Разработка набора инструментов для операций по подтяжке мягких тканей лица и шеи Морфологическая характеристика подкожного рассечения тканей
Характеристика клинических наблюдений 60
Методы исследования 65
Характеристика методов исследования 74
Применение полупроводниковых, двухканальных лазерных аппаратов на арсениде гелия в пластической хирургии лица
Применение озона в пластической хирургии з
ГЛАВА 3.
ГЛАВА 4.
ГЛАВА 5.
ГЛАВА 6.
Применение экстракорпорального ультрафиолетового облучения крови в
пластической хирургии
Методы статистической обработки 80
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 82
Реакция тканей на различные виды имплантатов в динамике
Реакция кожи и подкожных тканей на расслоение «трехгранным скальпелем»
Реакция кожи и подкожных тканей на расслоение «подкожным электроножом»
ЛИФТИНГМЯПСИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ С ИМПЛАНТАЦИЕЙ ПОЛИМЕРНЫХ СЕТЧАТЫХ ЭНДОПРОТЕЗОВ
Лифтинг околоушно-жевательной области сетчатым эндопротезом
Лифтинг субментальной области сетчатым эндопротезом
Лифтинг височной области сетчатым эндопротезом
КОРРЕКЦИЯ ИНВОЛЮЦИОННЫХ 123
ИЗМЕНЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ МАЛОИНВАЗИВНЫМИ МЕТОДАМИ
Щадящая подтяжка кожи лица и шеи нитями 123
«Aptos»
Локальное армирование кожи лица и шеи золотыми нитями
Устранение морщин лица с помощью инъекционных материалов
Коррекция морщин лица ботулиническим токсином типа А
Химические пилинги в лечении морщин и 1постакне
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
Местное применение низкоэнергетического лазерного излучения
ГЛАВА 7.
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВОЗРАСТНЫМИ
ИЗМЕНЕНИЯМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦАИШЕИ
Ранние результаты оперативных вмешательств 184
Отдаленные результаты оперативных вмешательств
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Коррекция возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи сохраняют свою актуальность и на современном этапе развития пластической эстетической хирургии, не смотря на разработку большого числа способов устранения возрастных изменений [193, 347, 420]. В связи с этим создаются определенные трудности в правильной оценке преимуществ и недостатков того или иного метода [5, 31, 217]. Многообразие способов оперативных вмешательств и малоинвазивных процедур позволяет подойти к решению проблемы сугубо индивидуально [220].
В последние годы ведется активная дискуссия по пропаганде лифтинга лица путем перемещения SMAS, однако вероятность возникновения осложнений со стороны околоушной слюнной железы и ветвей лицевого нерва привела к ограничению хирургической активности [368]. Учеными отмечено, что кожа после комплексных вмешательств, с традиционной широкой отслойкой, перемещением и удалением избытков выглядела моложе, чем после перемещения SMAS уже через 2-3 месяца [56].
Повышению общего эстетического эффекта и "облегчению" мышечно-апоневротического каркаса лица, при выраженных скоплениях подкожной жировой клетчатки в подбородочной области способствует липосакция и липофиллинг [165]. Поэтому необходим индивидуальный подход с учетом выраженности возрастных изменений мягких тканей лица и шеи.
Применение эндоскопических вмешательств на лице показывает, что при всех их достоинствах, сохраняются избытки тканей с последующими трудностями их закрепления в новом положении [188]. Показания к таким операциям возникают не часто, поскольку эффект от лечения не продолжителен [521]. Многие пациенты с осторожностью относятся к расширенным операциям из-за длительности периода реабилитации, в связи с чем, появились тенденции к применению лигатурных вмешательств, которые выполняются амбулаторно и значительно сокращают сроки лечения [12, 37].
В настоящее время уже не нуждаются в доказательствах преимущества малоинвазивной хирургии, позволяющей проводить операции с минимальным повреждением структуры здоровых тканей, без нарушения их функций [330] .
За последние годы разработан метод подтяжки лица с помощью специальных полипропиленовых нитей «Aptos». В основном он применяется при умеренных инволюционных изменениях мягких тканей или при необходимости локального лифтинга отдельных зон лица [317]. Недостатком методики является сохранение глубоких морщин и заломов кожи.
Образование сосудов капиллярного типа, увеличение количества функционально активного коллагена, связано со специфическим влиянием золотых нитей, которые обеспечивают восстановление утраченной эластичности и упругости кожи, улучшают ее питание, сглаживая морщины [6]. Однако методика не позволяет устранить птоз мягких тканей лица и шеи.
Метод инъекционной контурной пластики прост, удобен в применении и позволяет достичь оптимальных эстетических результатов в короткие сроки, без повреждения наружных кожных покровов [195]. Но лечение глубоких складок, когда внутренние фиброзные тяжи стабильно фиксируют кожу, затрудняя ее поднятие до нужного контура, не позволяет добиться хороших результатов.
Устранить мимические морщины лица в области лба, межбровья, углов глаз позволяет, методика внутримышечного введения препаратов ботулотоксина типа «А». Благодаря потере мышечной активности уменьшается глубина кожных складок, становится менее выраженной сетка мелких морщин [65]. Неудобство составляет кратковременность эффекта. Для решения проблем фотостарения и лечения рубцов после эффективно применение химических пилингов, улучшающих проницаемость кожи, за счет отшелушивающего эффекта, осветляющих ее, устаняющих мелкие морщины, обеспечивающих выраженный гидратантный эффект [205]. Как и лазерный, они эффективны, но требуют длительной реабилитации пациентов [183]. Тем не менее, не все пациенты готовы к трехмесячным процедурам, ограничивающим их жизнедеятельность, а пилинг не дает положительного эффекта при лечении глубоких морщин.
Хирургические клиники применяют не только высокоэффективную аппаратуру, но и проволочный скальпель, электронож для подкожного подсечения тканей и высокочастотный радиоскальпель [35, 315, 353], однако часть инструментов не позволяет проводить расширенные или радикальные операции с меньшей травмой для мягких тканей.
Все большее распространение в различных областях хирургии получают сетчатые эндопротезы из различных полимерных материалов в силу своей универсальности, где они выполняют армирующую функцию [332]. Работ по их применению в эстетической хирургии мало, в связи с чем, оценка возможности применения их в области лица и шеи весьма актуальна и перспективна [289].
Комплексное использование физиотерапевтических методов способствует сокращению периода послеоперационной морбидности [129]. Тем не менее, в литературе недостаточно сведений об эффективности ультрафиолетового облучения крови, озоно- и лазеротерапии у пациентов, перенесших эстетические вмешательства [94, 295].
Клинические проявления онтогенеза старения изучены многими авторами [347, 420, 555], но развернутой классификации состояния поверхностных мягких тканей лица и шеи не разработано.
Основные трудности эстетической хирургии связаны с несовершенством существующих методик, позволяющих достичь натяжения тканей, но не улучшающих морфоструктуру кожи. Исходя из вышесказанного, представляется актуальным исследование,
посвященное изучению и анализу именно этих проблем.
Цель исследования
улучшение результатов лечения возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи усовершенствованием методологии и разработкой технических приемов эстетических вмешательств
Задачи исследования:
1. Определить показания и основные принципы дифференцированного подхода к эстетическим операциям на лице и шее.
2. Изучить механическую характеристику, тканевую реакцию на имплантацию и обосновать технологию применения сетчатых эндопротезов для операции лифтинга лица и шеи.
3. Разработать набор хирургических инструментов, облегчающих выполнение эстетических операций на лице и шее.
4. Изучить тканевую реакцию поверхностных мягких тканей на применение разработанных хирургических инструментов в эксперименте.
5. Усовершенствовать технику лигатурных операций в области лица и шеи.
6. Разработать алгоритм проведения эстетических операций, с учетом системы оценки инволюционных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи.
7. Разработать комплекс профилактических и лечебных мероприятий с целью сокращения сроков лечения пациентов, ускорения их реабилитации и снижения риска развития осложнений. Основные положения, выносимые на защиту
І.При выборе показаний к объему эстетических операций необходимо учитывать возрастные и типовые характеристики выраженности инволюционных процессов на лице и шее.
2.Применение сетчатых имплантатов при операциях подтяжки мягких тканей лица и шеи позволяет создать прочный каркас в определенной анатомической области, улучшить структуру кожи, достичь длительного, стойкого омолаживающего эффекта.
3.Разработанный набор инструментов для проведения позволяет уменьшить травматичность операций, ускоряет их проведение и улучшить эстетический результат лечения.
4.Использование в комплексном лечении лигатурных операций позволяет устранить локальные глубокие морщины и складки лица и шеи.
5.Применение физиотерапевтических методик (УФО-аутокрови, озоно- и лазеротерапия) в пред- и послеоперационном периоде значительно снижает риск возможных осложнений, сокращает время лечения и период реабилитации пациентов.
Научная новизна:
Впервые разработана концепция диагностики и индивидуального комплексного лечения пациентов с возрастными изменениями поверхностных мягких тканей лица и шеи.
Впервые разработана комплексная система оценки состояния поверхностных мягких тканей лица и шеи (классификация ТПГАЖ РМК, классификация типов предпочтительных операций).
Впервые разработана методология и технические приемы укрепления поверхностной мышечно-апоневротической структуры сетчатым эндопротезом (Патент на изобретение РФ № 2240052.- 2004г.). Впервые проведены морфологические исследования в эксперименте на животных с целью выбора наиболее подходящих для лица с точки зрения реакции на них тканей сетчатых эндопротезов.
- Впервые разработана форма сетчатого имплантата для операции лифтинга лица и шеи (Патент на изобретение РФ №33863.- 2003г.)
- Впервые проведено сравнение различных способов устранения инволюционных изменений с использованием полимерных материалов и дана оценка эффективности методики лифтинга лица с использованием сетчатого имплантата.
- Впервые разработан набор инструментов, для щадящего проведения пластических эстетических операций: устройство для рассечения и отслаивания мягких тканей, устройство для сшивания тканей, подкожный электронож, трехгранный скальпель (Патенты на полезные модели и изобретения № 17846.- 2001 г.; №17847.- 2001г.; № 32988.-2003г.; № 37455.-2004г.).
- Впервые проведены морфологические исследования в эксперименте на животных с целью изучения реакции тканей на разработанные инструменты.
- Впервые разработана методика оперативного лечения возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи (Патент на изобретение РФ№2189180.-2002г.).
Впервые изучено влияние парентеральной озонотерапии, ультрафиолетового облучения аутокрови и лазеротерапии с целью профилактики и лечения возможных осложнений, сокращения времени лечения и периода реабилитации пациентов, перенесших эстетические вмешательства на лице и шее. Практическая значимость
Проведенные исследования позволили разработать комплексный подход к лечению инволюционных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи.
Разработана диагностическая система оценки степени возрастных изменений мягких тканей лица и шеи (классификация ТПГАЖ РМК, классификация типов предпочтительных операций), показатели которой позволяют повысить качество лечения таких пациентов.
Разработаны специальные инструменты, позволяющие проводить оперативные вмешательства с меньшей травматизацией тканей.
Подобраны оптимальные по химическому составу и физической структуре сетчатые эндопротезы, применительно к эстетическим операциям на лице и шее, и разработана их форма.
Разработаны четкие показания и рекомендации по применению наиболее эффективных технических приемов выполнения операции лифтинга лица с использованием сетчатого имплантата с учетом возрастных и типовых характеристик инволюционных процессов на лице.
Определены показания к применению физиотерапевтических методик в предоперационном, послеоперационном и периоде реабилитации пациентов с возрастными изменениями поверхностных мягких тканей лица и шеи.
Внедрены обоснованные схемы комплексного лечения пациентов с учетом результатов клинического, лабораторного, психологического обследования пациентов.
Разработаны практические рекомендации для врачей хирургов-косметологов по алгоритму диагностики возрастных изменений мягких тканей лица и шеи и тактике лечебных мероприятий, позволяющих замедлить динамику старения кожи лица и шеи.
Использование разработанной программы обследования и лечения пациентов с возрастными изменениями поверхностных мягких тканей лица и шеи обеспечивает высокую специфичность постановки диагноза, своевременное и рациональное проведение комплекса хирургических и физиотерапевтических мероприятий.
Полученные результаты исследования внедрены в практику обучения врачей и работы хирургических амбулаторий и стационаров.
Апробация материалов исследования
3-й международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, Москва, 19-21 февраля 2002.
2-й Московский Международный салон Инноваций и инвестиций ВВЦ, Москва, 6-9 февраля 2002.
Заседание секции эстетической, пластической и реконструктивной хирургии Общества хирургов Москвы и Московской области, протокол № 62 от 31.03.2005.
Заседание секции эстетической, пластической и реконструктивной хирургии Общества хирургов Москвы и Московской области, протокол № 70 от 24.04.2006 (доклад №1, №2).
5-я Международная конференция «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов», Москва, 24-25 января 2006.
Материалы конференции к 110-летию профессора Попова Л.Н., Российское отделение Международной академии патологии, Российское общество патологоанатомов, Тверь, 2007.
1-я Международная конференция «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии, Москва 22 -23 апреля 2008.
Внедрение в практику
Применяется в МУЗ «ГКБ СМП» г. Твери, МУЗ «Городская больница №1», ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери, Стоматологической поликлинике Тверской государственной медицинской академии, в Центре хирургии «Новая клиника» и учебном процессе кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 37 научных работ: 2 монографии, 1 учебно-методическое пособие, 27 научных статей, из них 9 - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК, 7 патентов на полезные модели и изобретения РФ. Объем и структура диссертации
Диссертация написана на 305 машинописных страницах, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 104 иллюстрации и 45 таблиц.
Список литературы включает 572 источника, в том числе 381 отечественных и 191 зарубежный.
Считаю своим долгом принести благодарность администрации ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» в лице ректора доктора медицинских наук, профессора Отвагина И.В. за предоставленную возможность выполнить и администрации ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко» в лице ректора доктора медицинских наук, профессора Есауленко И.Э. за предоставленную мне возможность защитить диссертацию в стенах столь прославленных и богатых традициями учреждений.
Приношу также глубокую благодарность моему научному консультанту, доктору медицинских наук, профессору, заслуженному врачу РФ Александру Сергеевичу Забелину за постоянную помощь в работе над диссертацией.
А также сотрудникам ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия», Государственного центра перевязочных, шовных и полимерных материалов института хирургии им.А.В. Вишневского РАМН.
