Введение к работе
Актуальность проблемы
Резекция желудка до сих пор является широко распространенной операцией у лиц с осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, частота которых за последние 50 лет в развитых странах существенно не изменилась, а также у лиц со злокачественными новообразованиями желудка.
Если проблемы возникновения различных функциональных расстройств после резекции желудка подробно освещены в литературе, то в отношении появления органических заболеваний оставшейся части желудка все еще имеется много неизученных сторон. Частота развития таких осложнений резекции желудка, как рефлюкс-гастриты, анастомозиты, по данным литературы, составляет 15 – 65% (Самсонов М.А. и др., 1984; Уманский М.Э., 1988; Жерлов Г.К. и др., 1989), а по сообщениям отдельных авторов эти осложнения имеют место у 80 – 88% оперированных больных (Уткин В.В., Пупурс Я.А., 1982). Кроме того, резекция желудка приводит к возникновению рефлюкс-эзофагита у 36 – 50% оперированных пациентов (Горбашко А.И. и др., 1988).
Характерной особенностью слизистой оболочки культи желудка и пищевода является нарастание со временем атрофических изменений, сопровождающихся прогрессированием пролиферативных процессов и развитием дисплазии различной степени выраженности, которые находятся в прямой корреляционной зависимости от частоты возникновения рака (Клименков А.А. и др., 1988; Гриневич В.Б., Саблин О.А., 2004). По данным ряда авторов, риск возникновения рака оставшейся части желудка в 2 – 8 раз выше, чем в популяции (Ефетов В.М., 1986; F. Borchard et al., 1979).
Изучение постгастрорезекционной патологии требует оценки роли энтерогастроэзофагеального рефлюкса в патогенезе дисрегенераторных изменений слизистой оболочки проксимальных сегментов пищеварительного тракта. Множество экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о возможности развития малигнизации слизистой оболочки желудка при длительном дуоденогастральном рефлюксе (Самсонов М.А. и др., 1984; Kosaka T. et al., 1990; Hasegawa H., 1991; Taylor P.R. et al., 1991; Kaminishi M. et al., 1992; Cao J., 1993).
Вызванные операцией постоянный энтерогастральный рефлюкс и гипохлоргидрия способствуют росту нитратвосстанавливающей микрофлоры, развивающейся при рН>5,0 (Клименков А.А. и др., 1988; Рубенчик Б.Л., 1990; Correa P. et al., 1979). Недостаточно исследованы состав пристеночной микрофлоры проксимальных сегментов пищеварительного тракта после резекции желудка, связь между количеством колоний и повреждением слизистой оболочки, а также методы ингибирования образования нитритов у людей с предраковыми нарушениями в желудке (Uibu J., 1987).
Необходимо отметить, что для предопухолевых состояний, а также при развитии раннего рака желудка и пищевода отсутствует специфическая симптоматика. С определенностью можно утверждать, что сегодня не существует четких критериев для формирования группы повышенного риска развития предопухолевых состояний пищевода и культи желудка после резекционных вмешательств на желудке. Кроме того, имеющиеся разночтения в оценке различных диагностических методов, использующихся в установлении диагноза рефлюкс-эзофагита, позволяют констатировать, что в настоящее время отсутствует «золотой стандарт» в диагностике дуоденогастроэзофагеального рефлюкса после резекции желудка (Петров В.Л. и др., 1985; Никитин Н.А. и др., 1992). Необходим поиск новых методов исследования состояния слизистой оболочки пищевода, в том числе и для оценки прогноза течения наиболее грозных заболеваний, определения риска развития осложнений (Гриневич В.Б., Саблин О.А., 2004).
Именно углубленное изучение причин развития так называемых предраковых изменений с соответствующей их коррекцией в конечном итоге позволит приблизиться к желаемому результату – снижению уровня заболеваемости раком. Отсутствие представлений о необходимой частоте, объеме диагностических процедур и выборе лечебной тактики по отношению к конкретному пациенту – вот наиболее реальные причины низкой эффективности мероприятий, направленных на профилактику злокачественных новообразований.
Все вышеперечисленное продиктовало необходимость данного исследования.
Целью настоящей работы является выявление причин возникновения дисрегенераторных изменений слизистой оболочки культи желудка и дистальной трети пищевода в различные сроки после резекции желудка, а также разработка методов профилактики указанных нарушений.
Для реализации указанной цели в ходе исследования решали следующие задачи:
-
Установить взаимосвязь между выраженностью морфологических изменений со стороны слизистой оболочки дистального сегмента пищевода, культи желудка и наличием гастроэзофагеального, дуодено- и еюногастрального рефлюкса.
-
Оценить влияние послеоперационных нарушений микробиоценоза проксимальных сегментов пищеварительного тракта на патоморфологические изменения слизистой культи желудка и дистальной трети пищевода.
-
Выявить наиболее значимые факторы в генезе нарушений микробиоценоза в культе желудка после резекции органа.
-
Определить необходимый объем профилактических мероприятий на основании выявленных механизмов, видоизменяющих слизистую культи желудка и дистальных сегментов пищевода.
Научная новизна
Выявлено увеличение частоты обнаружения толстокишечной микрофлоры при прогрессировании дисрегенераторных изменений в слизистой оболочке культи желудка. На основании полученных данных впервые предложены критерии оценки степени выраженности нарушений микробиоценоза в культе желудка после его резекции.
Определены факторы, усугубляющие нарушения микробиоценоза в культе желудка: снижение кислотопродукции, гастропарез, энтерогастральный рефлюкс и выбор резекции желудка по способу Бильрот-II.
Разработан новый способ определения наличия щелочного компонента в рефлюксате при гастроэзофагеальном рефлюксе после резекции желудка.
На основании выявленных факторов риска развития воспалительных и дисрегенераторных изменений слизистой оболочки культи желудка и пищевода определены показания для периодического обследования и лечения оперированных больных.
Произведена оценка эффективности терапии дисрегенераторных изменений слизистой культи желудка, направленной на коррекцию дисбиотических нарушений и защиту слизистой оболочки.
Практическая ценность полученных результатов
Проведенная работа направлена на улучшение и совершенствование диагностики и профилактики предраковых изменений в культе желудка и пищеводе у больных, перенесших резекционные вмешательства на желудке, поэтому имеет важное практическое значение для хирургов.
Результаты исследования позволили выделить пациентов, относящихся к группе риска развития неопластических изменений слизистой пищевода и культи желудка, нуждающихся в более частых профилактических обследованиях и коррекции имеющихся нарушений. Получены дополнительные доводы для хирургов в пользу выбора гастродуоденального анастомоза при резекции желудка.
Внедрение в повседневную практическую деятельность критериев оценки степени выраженности нарушений микробиоценоза в культе желудка после его резекции может значительно повысить эффективность диагностики патологии проксимальных сегментов пищеварительного тракта.
Применение бактериологического исследования биоптатов слизистой оболочки пищевода позволило более точно оценить наличие щелочного компонента в рефлюксате при гастроэзофагеальном рефлюксе. Предложенные критерии имеют важное практическое значение при выборе лечебной тактики по отношению к конкретному пациенту.
Знание состояния кислотообразующей, эвакуаторной функций желудка и их взаимосвязи с тяжестью морфологической перестройки эпителия, а также отдаленных результатов и качества жизни больных после различных вариантов резекционных вмешательств на желудке полезно для практической деятельности как хирургов, так и терапевтов гастроэнтерологического профиля, занимающихся реабилитацией больных в послеоперационном периоде.
Положения, выносимые на защиту
1. При увеличении числа представителей микрофлоры дистальных сегментов пищеварительного тракта в культе желудка и пищеводе следует ожидать прогрессирования воспалительных и дисрегенераторных изменений эпителия.
2. Снижение кислотопродукции, нарушение эвакуации из культи желудка, выраженный энтерогастральный рефлюкс, а также способ восстановления непрерывности пищеварительного тракта являются наиболее значимыми факторами в генезе нарушений микробиоценоза в культе желудка после его резекции.
3. Основными причинами возникновения дисрегенераторных изменений слизистой оболочки культи желудка и дистальных сегментов пищевода являются наличие и выраженность энтерогастроэзофагеального рефлюкса после резекции желудка.
4. Коррекция эвакуаторных и дисбиотических нарушений в группах риска с необходимым уровнем профилактических исследований может способствовать регрессу воспалительных и дисрегенераторных изменений слизистой оболочки культи желудка и пищевода.
Личный вклад автора
Проведено комплексное обследование 123 больных, перенесших резекционные вмешательства на желудке по поводу язвенного и опухолевого его поражения в сроки от 6 мес до 47 лет после операции. Произведены сбор и оценка клинических показателей, также при участии автора производилось эндоскопическое исследование с оценкой состояния слизистой оболочки проксимальных сегментов пищеварительного тракта, характера и выраженности энтерогастроэзофагеального рефлюкса, определение показаний для гистологического и бактериологического исследования биоптатов.
Разработаны и проанализированы анкеты, заполняемые пациентами при каждой госпитализации. Определена схема консервативного лечения оперированных больных, выполнена оценка эффективности терапии. Проведена оценка клинических наблюдений и статистическая обработка полученных данных с применением линейной статистики и корреляционного анализа.
Выявлена взаимосвязь между характером нарушений микробиоценоза в культе желудка и выраженностью морфологических изменений эпителия, разработан способ оценки выраженности нарушений микробиоценоза в культе желудка после его резекции (№ заявки 2004122169/15(023742), приоритет от 19.07.2004, решение о выдаче патента на изобретение от 05.12.2005, патент № 2279078) и способ определения наличия щелочного компонента в рефлюксате при гастроэзофагеальном рефлюксе после резекционных вмешательств на желудке (№ заявки 2005129008, приоритет от 16.09.2005, решение о выдаче патента на изобретение от 22.02.2007).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на отчетной научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 100-летию больницы им. Петра Великого (Санкт-Петербург, 2003); на отчетной научно-практической конференции «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004); на отчетной научно-практической конференции «Человек и его здоровье – 2005» (Санкт-Петербург, 2005); на отчетной научно-практической конференции сотрудников «Состояние окружающей среды и здоровье населения северо-западного региона» (Санкт-Петербург, 2006).
Реализация работы
Положения диссертации используются в диагностике и лечении пациентов, перенесших резекцию желудка, в повседневной практической деятельности клиник общей хирургии и гастроэнтерологии ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», хирургического отделения СПбГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», отделения полиорганного туберкулеза ФГУ «СПбНИИ фтизиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», хирургического отделения ФГУЗ ЦМСЧ-122 ФМБА.
По материалам диссертационного исследования опубликовано 23 научных работы в журналах и сборниках, получен 1 патент на изобретение и 1 положительное решение о выдаче патента на изобретение:
Иванов М.А., Беляева О.А., Самусенко И.А. «Способ оценки выраженности нарушений микробиоценоза в культе желудка после его резекции» № заявки 2004122169/15(023742), приоритет от 19.07.2004, решение о выдаче патента на изобретение от 05.12.2005, патент № 2279078.
Иванов М.А., Беляева О.А. «Способ определения наличия щелочного компонента в рефлюксате при гастроэзофагеальном рефлюксе после резекционных вмешательств на желудке» № заявки 2005129008, приоритет от 16.09.2005, решение о выдаче патента на изобретение от 22.02.2007.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, иллюстрирована 22 таблицами и 21 рисунком. Указатель литературы содержит 178 работ, из них 101 отечественных и 77 зарубежных авторов.
