Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Эндохирургическое лечение полипов и первой стадии рака желудка (обзор литературы) 14
1.1. Полипы желудка 14
1.2. Эндохирургическое лечение полипов желудка 15
1.3. Лазерная техника в хирургии полипов и злокачественных опухолей 19
1.4. Методы лазерной и комбинированной деструкции полипов 24
1.5. Понятие о «раннем раке» желудка 25
1.6. Лазерная техника при лечении «раннего рака» желудка 31
1.7. Лапароскопическая и внутрижелудочная хирургия 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика клинического материала 40
2.2. Аппаратура и методики 53
2.2.1. Эндоскопическое и лазерное оборудование, применяемое при эндоскопическом лечении полипов и раннем раке желудка 53
2.2.2. Методика эндоскопической электроэксцизии полипов 57
2.2.3. Методика Ж):УАО-лазерной деструкции полипов желудка 64
2.2.4. Методика комбинированного эндоскопического удаления полипов желудка 66
2.2.5. Методика трансгастральной резекции желудка 68
2.2.6. Методика лапароскопической атипичной резекции желудка 73
2.2.7. Методика лапароскопической резекции желудка 84
2.2.8. Методика лазерного и комбинированного лечения раннего рака желудка в сочетании с фотодинамической терапией (ФДТ) 85
2.3. Применение малоинвазивных хирургических способов остановки кровотечений после эндоскопического удаления полипов желудка 88
2.3.1. Описание методики лапароскопической атипичной резекции желудка с целью остановки кровотечения после эндоскопической полипэктомии 89
2.3.2. Описание методики трансгастрального гемостаза с целью остановки кровотечения после эндоскопической полипэктомии 92
ГЛАВА 3. Стендовые исследования и обоснование малоинвазивных способов лечения 96
3.1. Воздействие электропетли на стенку желудка 96
3.2. Исследование механизмов кровотечения при удалении полипов желудка 106
ГЛАВА 4. Малоинвазивные оперативные вмешательства в лечении больных с полипами желудка (характеристика клинического материала в сравниваемых группах) 110
4.1. Объем оперативного пособия при удалении полипов желудка эндоскопическими электрохирургическими способами (группа А) 111
4.2. Хирургическое пособие при лечении полипов желудка (группа А) 118
4.3. Объем оперативного пособия при удалении полипов желудка эндоскопическими способами с применением высокоэнергетического Nd:YAG-fla3epa (группа А) 121
4.4. Объем оперативного пособия при эндоскопическом комбинированном (лазерном и электрохирургическом) удалении полипов желудка (группа В) 126
4.5.Малоинвазивные хирургические способы лечения полипов желудка (трансгастральная и лапароскопическая атипичная резекция желудка) (группа С) 131
4.6. Структура кровотечений после эндоскопических вмешательств и способы лечения 138
4.7. Статистическая обработка клинического материала 150
4.8. Результаты и анализ структуры возникновения интраоперационных осложнений после эндоскопического удаления полипов желудка 151
4.9. Анализ причин интраоперационных осложнений
и сравнительный анализ малоинвазивного и хирургического гемостаза 158
ГЛАВА 5. Малоинвазивная хирургия в лечении больных ранним раком желудка 164
5.1. Характеристика клинического материала в сравниваемых группах 164
5.2. Результаты лечения раннего рака желудка эндоскопическими
и малоинвазивными способами 174
ГЛАВА 6. Сравнительный анализ малоинвазивных и традиционных хирургических методов лечения 182
Заключение 187
Выводы 200
Практические рекомендации 203
Список литературы
- Эндохирургическое лечение полипов желудка
- Эндоскопическое и лазерное оборудование, применяемое при эндоскопическом лечении полипов и раннем раке желудка
- Воздействие электропетли на стенку желудка
- Объем оперативного пособия при удалении полипов желудка эндоскопическими электрохирургическими способами (группа А)
Введение к работе
Актуальность проблемы
Развитие эндоскопической техники в конце XX и начале XXI столетия позволило точнее диагностировать предраковые заболевания желудка, что явилось одним из факторов, способствующих успешному их лечению. Это в свою очередь способствовало стабилизации и снижению заболеваемости раком желудка во многих странах мира, в том числе и в России, и эта тенденция сохраняется. Вместе с тем рак желудка в нашей стране продолжает занимать одно из первых мест в структуре заболеваемости среди злокачественных опухолей и является одной из основных причин летальности (Куликов Е.П. с соавт., 2000; Давыдов М.И. с соавт., 1997, 2002; Черноусов А.Ф. с соавт., 2004; Петрова Г.В. с соавт., 2005; Чис-сов В.И. с соавт., 2006, 2009).
Так, в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения Иркутской области в последние годы ведущими локализациями являются: трахея, бронхи, легкое - 11,9 % (РФ - 12,9 %); кожа - 10,8 % (РФ -11,1 %); молочная железа - 10,8 % (РФ - 10,2 %); желудок - 9,9 % (РФ -9,9 %); ободочная кишка - 7,4 % (РФ - 6,2 %) и т.д. Среди мужского населения рак желудка занимает второе место - 12,3 % (РФ - 12,0 %) (Пивень Д.В. с соавт., 2006; Чисов В.Н. с соавт., 2009).
И даже прогресс в инструментальной технике, связанный с широким внедрением фиброгастроскопии при диагностике рака желудка, не привел к повсеместному улучшению ранней диагностики. Значительная часть пациентов поступает в стационар при третьей стадии или в запущенном состоянии. Такие больные требуют дорогостоящего лечения, и зачастую лечение бывает неэффективным (Жарков В.В. с соавт., 1996; Дворниченко В.В. с соавт., 1999; Петрова В.Г. с соавт., 2005; Alberts S.R. et al., 2003; YehK.H. et al.,
7 2004; Bostance E.B. et al., 2004; Hirao M. et al., 2005). Улучшение результатов лечения рака желудка зависит от ранней диагностики, профилактики и лечения начальных стадий заболевания (Щепотин И.Б. с соавт., 2000; Давыдов М.И. с соавт., 2001).
Поэтому в плане раннего выявления рака желудка на первом месте остается проведение массового скрининга и выявление группы риска. Далее идет диагностическая эндоскопия, направленная на выявление больных с предопухолевой патологией, и лечебные эндоскопические мероприятия, направленные на удаление полипов и лечение других предопухолевых заболеваний.
Методы полипэктомии недостаточно разработаны. Особенно это касается больших полипов на широком основании. Нет единого мнения и в тактике лечения резидуальных полипов и ранних форм рака. Лечебные эндоскопические вмешательства сопряжены с опасностью возникновения кровотечения, которое не всегда возможно остановить только эндоскопическими способами. По данным В.Н. Сотникова с соавт. (2007), из 153 случаев удаления полипов в желудке кровотечение возникло в 7 (4,6 %), угроза кровотечения сохранялась в 17 (11,1 %) случаях. В.П. Харченко с соавт. (2005) при эндоскопической полипэктомии электрохирургическим способом отметили кровотечение в 12 (9,6 %) случаях, при использовании радиоволновой хирургии его удалось снизить до 5,3 %.
Для остановки интраоперационных кровотечений используются эндоскопические методики, а при их неэффективности прибегают к открытой ла-паротомии, гастротомии и прошиванию источника кровотечения (Романов В.А. с соавт., 2002). А.И. Силинский с соавт. (2002) провели анализ эндоскопического лечения 898 больных с полипами желудка. Осложнения возникли у 32 пациентов (3,75 %). У 31 больного отмечены кровотечения, которые носили артериальный характер, перфорация стенки желудка возникла у 1 больного. Остановить кровотечение эндоскопически, методом повторной
8 диатермокоагуляции не удалось у 17 (1,99 %) больных, им выполнены полостные операции.
Работ, касающихся остановки желудочных кровотечений после поли-пэктомии малоинвазивными лапароскопическими способами, мы не нашли.
При лечении ранних форм рака желудка нередко возникают затруднения в выборе тактики лечения пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Это связано, в частности, с тем, что после эндоскопической операции ин-траоперационные кровотечения возникают у 6 % больных, а перфорация стенки желудка-у 8 % (Kojima S. et al., 1998). Поэтому актуальным является создание надежных малотравматичных способов оказания помощи указанной группе больных.
Сдерживающим фактором при эндоскопическом лечении ранних форм рака желудка остается также опасность рецидива заболевания и отдаленное метастазирование, которое достигает при внутрислизистом росте опухоли 3 %, а при росте опухоли в подслизистый слой эти показатели возрастают до 14 % (Скоропад В.Ю. с соавт., 2007).
Все вышеизложенное свидетельствует о целесообразности разработки доступных и надежных способов малоинвазивного лечения полипов и других опухолевых заболеваний желудка и определяет актуальность настоящего исследования.
Цель работы:
Разработать новые и усовершенствовать известные малоинвазивные хирургические способы профилактики и остановки кровотечений после поли-пэктомии и резекции слизистой оболочки желудка.
Задачи исследования:
1. Определить, как основные характеристики упругой механической деформации слизистой оболочки желудка влияют на выбор эндоскопических хирургических вмешательств при полипах желудка.
Изучить характер и частоту кровотечений после эндоскопического удаления полипов в зависимости от диаметра их основания.
Изучить особенности сосудистой сети в основании полипов на гипер-трофированных складках желудка и определить, как они влияют на результаты эндоскопического лечения.
Изучить непосредственные результаты и провести сравнительный анализ применения различных эндоскопических лазерных, электрохирургических и комбинированных способов лечения полипов желудка в зависимости от их размеров.
Определить эффективность разработанных малоинвазивных способов профилактики и остановки кровотечения после удаления эпителиальных опухолей желудка.
Разработать алгоритм эндохирургических вмешательств в зависимости от размеров основания полипов.
Научная новизна
На основании систематизированного инструментального измерения основания полипов и стендовых исследований установлены причины, влияющие на результаты лечения электрохирургическими эндоскопическими способами. Определена характеристика упругой механической деформации стенки желудка (относительные коэффициенты сжатия и растяжения - коэффициент Пуассона), и установлено, какие линейные размеры полипов оказывают не- благоприятное влияние на результаты эндоскопического лечения.
Получены дополнительные данные об особенностях кровоснабжения полипов с гипертрофированным основанием. Выделены пять типов кровоснабжения в основании полипов и найдены причины, влияющие на результаты эндоскопического лечения.
Усовершенствованы способы комбинированного лечения полипов желудка с целью профилактики и лечения осложнений с применением высо-
10 коэнергетического лазера. Доказано, что при удалении полипов с основанием более 3,0 см частота кровотечений резко возрастает, эффективность эндоскопических и комбинированных способов лечения снижается. Для профилактики и устранения кровотечений разработаны новые малоинва-зивные хирургические способы: лапароскопическая атипичная резекция желудка и трансгастральная резекция. Для выполнения лапароскопической атипичной резекции стенки желудка с патологическим очагом или источником кровотечения разработана эндоскопическая игла, позволяющая фиксировать и точно определять место резекции из лапароскопического пространства. Эта задача была решена новыми эндоскопическими и эндо-хирургическими приемами проведения иглы в брюшную полость гастроскопом через желудок. Определены показания к лапароскопической атипичной резекции в зависимости от расположения патологического процесса. Предложены варианты резекции стенки желудка из трансгастрального доступа.
Практическая значимость
Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм лечения полипов желудка с учетом размеров их основания и особенностей кровоснабжения. Определены показания к эндоскопическим комбинированным способам лечения и предложены лазерные способы эндоскопического гемостаза после удаления полипов электропетлей. Применены новые способы лечения полипов желудка и определены показания к этапной эндоскопической и малоинвазив-ной хирургической коррекции кровотечений.
Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм лечения полипов и раннего рака желудка малоинвазивными хирургическими способами. Предложены новые эндохирургические приемы и инструменты для лапароскопического гемостаза и определены показания к применению лапароскопической атипичной и трансгастральной резекции желудка.
Внедрение в практику
В полном объеме результаты исследования внедрены в работу эндоскопического отделения Иркутского областного онкологического диспансера. Результаты исследования используются в учебном процессе курса онкологии ИГМУ, кафедры хирургии и кафедры онкологии Иркутского института усовершенствования врачей, при подготовке врачей во время специализации по хирургии, эндоскопии и онкологии.
Новые технологии и операции внедрены в клиническую практику Иркутского областного онкологического диспансера и его филиалов в г. Ангарске и в г. Братске, ГУЗ «Областная клиническая больница» и «Областной онкологический диспансер» (Чита). Созданные инструменты и технологии^ применяются в практике и подготовке эндоскопистов и хирургов на учебных базах «Научно-производственной фирмы МФС» (Казань).
Основные положения, выносимые на защиту:,
Определение относительных коэффициентов сжатия и. растяжения с учетом размеров основания полипов (> 3,0 см) позволило объяснить причину появления кровотечений после эндоскопического удаления электропетлей, и с учетом этих изменений доказана необходимость применения новых малоинва-зивных хирургических способов лечения.
Комбинированные эндоскопические способы лечения не позволяют полностью избежать риска интраоперационных кровотечений, и в случае их возникновения гемостаз должен выполняться малоинвазивными хирургическими способами.
Применение малоинвазивных хирургических операций при лечении полипов с гипертрофированным основанием позволяет избежать осложнений, которые возникают после эндоскопических вмешательств.
При удалении полипов желудка с основанием больше 3,0 см и РРЖ возникает большое число осложнений, которые должны устраняться малоинвазив-ными и лапароскопическими способами (ЛАРЖ и ТРЖ).
Разработанный способ лапароскопических операций может применяться для удаления опухолей с лечебной и диагностической целью, а также для профилактики и лечения осложнений после эндоскопических вмешательств.
Апробация основных положений работы
Материалы исследования представлены на: Всесоюзной конференции «Ор-ганосохраняющие и реконструктивные операции в онкологии» (Томск, 1991); I Международном конгрессе «Лазеры и здоровье» (Лимассол, Кипр, 1997); Юбилейной конференции «Проблемы современной онкологии» (Томск, 1999); Международном симпозиуме «Россия - Германия: история, культура, наука» (Иркутск, 1999); VII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2003); Всероссийской конференции «Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы России» (Казань, 2003); Межрегиональной конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2003); Межрегиональных конференциях «Актуальные вопросы онкологии» (Иркутск, 1999, 2002, 2004, 2005); VI Всероссийском съезде онкологов (Ростов-на-Дону, 2006); VII, X, XII, XIV съездах Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 1999, 2001, 2003, 2006); X Российском онкологическом конгрессе (Москва,2006); Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндоскопии и эндохирургии» (Иркутск, 2008). По материалам диссертации опубликована монография «Эндоскопическое лечение опухолей пищевода и желудка» (соавторы — В.Г. Лалетин, В.В. Дворниченко), методические рекомендации «Предупреждение и лечение ятрогенных кровотечений после эндоскопических вмешательств по поводу полипов желудка» (соавторы - В.Г. Лалетин, В.В. Дворниченко), 46 печатных работ, из них 12 — в журналах, рекомендованных ВАК.
13 Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст изложен на 242 страницах, иллюстрирован 46 таблицами и 59 рисунками. Библиография включает 366 источников, из них 226 на русском и 140 - на иностранных языках.
Эндохирургическое лечение полипов желудка
В современном представлении полипами принято считать любые эпителиальные и соединительно-тканные образования, выступающие в просвет органа. Это группа доброкачественных новообразований слизистой оболочки желудка, объединенная общим названием «полип». Они неоднородны по морфологической структуре и, согласно классификации опухолей желудка ВОЗ, их относят к опухолевым процессам (StolteM. et al., 1994; OdzeR.D., 1996; Jaramillo E. et al., 2005).
Полип - термин только макроскопический, и о том, что представляет собой такое опухолевидное образование, можно судить после гистологического исследования (Брускин Я.М., 1947; Аруин Л.И. с соавт., 1998). Полип может быть как собственно новообразованием, так и результатом воспаления или гиперплазии. В малигнизированных полипах встречается различная степень атипии выстилающего эпителия и все элементы ракового перерождения: клеточный полиморфизм, атипизм, обилие митозов, ядерный гиперхроматизм (Лукиных А.К., 1962; Кандинов Ю.А., 1987; Коваленко В.Л. с соавт., 1989; Нечипай A.M. с соавт., 1989; Соггеа Р., 1992; Надежная А.С., 1995; Штатов Л.В. с соавт., 1999; Баранская Е.К. с соавт., 2002; Копнин Б.П., 2006). Все это говорит о неоднородности морфологической структуры полипа и необходимости адекватного лечения. Малигнизированные полипы желудка, по материалам вскрытий, встречаются в 6-18,7% (McNeerG. et al., 1967). Согласно Международной гистологической классификации опухолей, гиперпластические полипы представляют собой опухолевидные образования доброкачественной этиологии. Многие исследователи объединяют их в единую категорию «гиперплазиогенных» полипов. Гиперпластические полипы встречаются в 95,1 % случаев всех полипов (StolteM. etal., 1995). Аденомы относятся к истинным опухолям желудка, они встречаются в 16 раз реже. Наиболее часто аденомы обнаруживают у людей в возрасте от 55-75 лет, несколько чаще у мужчин (1,5 : 1), чем у женщин (Краевский Н.А. с соавт., 1993). По классификации ВОЗ 1982 г. различают папиллярные, тубулярные и папилло-тубулярные аденомы (Marschall С, 1991). Аденомы подвергаются озлокачест-влению в 6-75% случаев (Casella G. et al., 1991; Marcello P.W. et al., 1996). Большинство авторов придерживаются мнения о том, что гиперпластические полипы не подвержены малигнизации или озлокачествляются крайне редко (0,1-1,3 %) (Burke С.А., 1996), по данным других авторов, гиперпластические полипы подвержены злокачественному перерождению в 0,6-4,5 % случаев (Вихдяева Т.В., 1993; Dijkhuizen S.M., 1997; Schmitz G.M., 1997). Примечательно, что при гиперпластических полипах рак желудка развивается чаще, чем при их отсутствии, при этом карцинома возникает вне зоны их локализации (Терентьев Н.М., 1977). Гиперплазиогенные полипы через 1—7 лет после полипэктомии рецидивируют у 6,1 % больных (Stolte М., 1994). Аденомы размером более 2 см в диаметре трансформируются в аденокарциному в 75 % случаев (Лукиных А.К., 1974; HizawaK., 1995). Для лечения применяли эндоскопическое оборудование марки Olympus и Pentax (Япония). В качестве источника лазерного излучения использовали высокоэнергетический твердотельный лазер, активным элементом которого служит алюмоиттриевый гранат с неодимом Domier mediLas fibertom 4100 (Германия). Длина волны лазерного излучения составляет 1064 нм (ближняя инфракрасная область спектра), мощность лазера - от 10 до 100 Вт. Охлаждение лазера — автономное водно-воздушное.
Передача излучения АИГ осуществлялась с помощью гибкого кварцевого моноволоконного световода диаметром 40 мк, заключенного в тефлоновый катетер диаметром 2,6 мм, который служит для защиты волокна и его охлаждения путем продувания углекислого газа.
Для точного наведения излучения используется встроенный гелий-неоновый лазер, служащий лучом-указкой, работающий в постоянном режиме при включенном аппарате. Луч может быть использован в мерцающем режиме на трудно различимых поверхностях, загрязненных кровью.
Для проведения дистанционного и контактного методов лазерного воздействия на опухоль использовались различные по конструкции моноволоконные световоды.
При проведении дистанционной лазерной деструкции опухолей желудка использовались многоразовые световоды с металлическим соплом. Металлическое сопло предохраняло рабочую часть кварцевого волокна от разрушения вследствие загрязнения кровью и частицами ткани за счет подачи СОг со скоростью 0,8-1,0 л/мин.
При использовании такого кварцевого волокна без защитного сопла и сердечника оно могло быть использовано в контактном режиме и служило «лазерным скальпелем». Контактный метод воздействия осуществлялся в режиме fibertom - специальной программе, заложенной в лазер, которая позволяет автоматически регулировать мощность излучения на конце волокна при контакте с тканями и оптимально распределять энергию в ткани. В этом режиме при контакте стекловолокна происходит коагуляция тканей, поглощается максимальная энергия с минимальным повреждением стекловолокна.
Для электрохирургического удаления полипов использовались также электрохирургические установки МФС — электрохирургический аппарат отечественного производства, электрохирургический генератор марки UES-10 и UES-30 (Olympus, Япония). Воздействие осуществлялось в режиме резания, коагуляции и смешанном режиме. Электрохирургический эффект резания и коагуляции основан на обеспечении достаточно высокой степени нагрева биологических тканей узким потоком тока высокой частоты в месте прикосновения активного электрода аппарата к пациенту. Мощность электрохирур гического аппарата по характеристике при режиме резания составляла 300 Вт, при режиме коагуляции — 100 Вт, при смешанном режиме - 180 Вт.
Для электродеструкции использовался стандартный набор эндоскопических инструментов: полипэктомические петли круглой и овальной формы, диатермические цапки и зонды.
При выполнении лапароскопических и сочетанных операций использовались как стандартные наборы лапароскопических инструментов, так и новые, разработанные для рассечения тканей и безопасной резекции стенки желудка. Для выполнения лапароскопических операций мы использовали видеолапароскопический комплекс фирмы Olympus (Япония).
Для выполнения лапароскопической атипичной резекции желудка использовались два троакара диаметром 10 мм и один — диаметром 12 мм, через который выполнялась резекция стенки желудка сшивающими аппаратами и кассетами Endo GIA-30 («Auto Suture»). При формировании окна в малом сальнике и при выделении тканей использовался электродиссектор с захватывающим инструментом типа «эндобебкокка».
При выполнении трансгастральной резекции и остановки кровотечений использовались дополнительно ультразвуковой нож Sono Surg в сочетании с электрохирургической установкой UES-30 (Япония). Ультразвуковой скальпель преобразует электрические колебания генератора в механическую вибрацию лезвия рабочего элемента с частотой 23,5 кГц. Это приводит к оптимальному соотношению между скоростью рассечения ткани и эффективностью коагуляции. В этом случае исключается задымленность во время лапароскопии и создается надежный гемостаз при пересечении тканей.
Для рассечения тканей мы разработали и использовали электрохирургический инструмент. Предлагаемая полезная модель относится к медицинской технике, а именно к эндоскопическим инструментам, предназначенным для диагностики и лечения, в частности, электрохирургический инструмент входит в группу инструментов для создания экспозиции, т.е. создания благопри ятного доступа к тканям, позволяющего выполнять те или иные хирургические манипуляции.
Известен электрохирургический инструмент, входящий в группу инструментов для создания экспозиции, например, для захвата-удержания стенок органов и тканей, коагуляции, резания и остановки кровотечения при выполнении хирургических вмешательств, включающий корпус с механизмом поворота, ножницеобразные ручки — модуль с фиксатором и рабочую часть, диссектор, анатомический захват и биполярный пинцет.
Неоднородность морфологической структуры полипов, способность к злокачественному перерождению и рецидивированию после удаления традиционными эндоскопическими способами делает актуальным поиск адекватных способов их лечения.
Ввиду разнообразия полипов желудка по внешнему виду, гистологической картине и анатомическому расположению на стенке желудка возникает проблема выбора способа лечения. Из методов лечения это может быть петлевая эндоскопическая резекция слизистой оболочки, эксцизия или вылущиваниє опухоли внутриорганным доступом, удаление опухолевидного образования лазерным или комбинированным способами. Существуют также способы медикаментозной деструкции полипа (спиртом, уксусной кислотой), методом замораживания (криодеструкция) и т.д.
Удаление полипов желудка через эндоскоп первыми осуществили в 1969 году японские исследователи К. Tsuneoka и Т. Uchiida, о чем они сообщили в 1970 году на 11 Международном конгрессе по желудочно-кишечной эндоскопии. В нашей стране эндоскопическая операция при полипах желудка впервые была выполнена B.C. Савельевым в 1973 году.
С момента первых полипэктомий появилось множество способов удаления опухолей и полипов желудка. Разнообразие операций и способов удаления полипов объясняется тем, что подобные операции небезопасны для пациента ввиду возможного кровотечения из ложа удаленного полипа, перфорации или рецидива полипа, малигнизации и т.д. Поэтому вопрос о показаниях и противопоказаниях к эндоскопическим операциям до настоящего времени окончательно не решен. При отсутствии надежных эндоскопических инструментов в 80-х годах прошлого столетия некоторые авторы длительное время наблюдали и не отметили малигнизации полипов небольших размеров (до 0,5 см) при отсутствии их увеличения (Скворцов М.Б. с соавт., 1988). В то же время другие исследователи полагали, что полипэктомия показана при всех полиповидных операциях желудка с целью верификации диагноза и как вид лечения (Панцырев Ю.М. с соавт., 1976; Васильев Ю.В. с соавт., 1980; Mitsufuji S. et al., 1990). По мнению других авторов, полипэктомия противопоказана при распластанных полиповидных образованиях и ограничена при полипах, имеющих диаметр основания более 2,0 см (Чибис О.А., 1978; Тад-жимурадов Р.Т., 1987).
Эндоскопическое и лазерное оборудование, применяемое при эндоскопическом лечении полипов и раннем раке желудка
Воздействие электропетли на стенку желудка
В ходе эндоскопической операции необходимо учитывать несколько моментов, и прежде всего они связаны с размером полипа и его основанием. При оптической оценке линейных размеров полипа во время исследования было обнаружено несоответствие размеров основания полипов до и после их удаления. Размеры основания были всегда меньше, чем первоначальное описание. Для исследования этих особенностей были выполнены стендовые исследования. Для оценки сократимости слизистой желудка проведены исследования при затягивании электропетли на 32 макропрепаратах желудка человека, удаленных в связи с раковыми заболеваниями в Иркутском областном онкологическом диспансере. Эксперименты проводились до фиксации макропрепарата на участке слизистой, свободной от раковой опухоли. Во время исследований на первом этапе выполнялись измерения диаметра до и после затягивания петли в интервале от 1,0 до 6,0 см. На втором этапе имитировалась эндоскопическая полипэктомия на стенке желудка, выполнялась электрорезекция слизистой. На всех этапах исследования линейные размеры полипа были разделены на несколько составляющих: первоначальное основание полипа (D — диаметр основания полипа), по мере механического затягивания петли формируется «ножка» (Dj - диаметр полипа после затягивания ножки электропетлей), при этом первоначальная площадь (S) основания полипа уменьшается, и после затягивания основания полипа электропетлей площадь оценивается значением S;. Установлено, что петлевое удаление полипа по мере увеличения площади основания приводит к образованию значительной зоны теплового некроза и развитию осложнений, таких как кровотечение, глубокий некроз и перфорация органа. Поэтому на первоначальном этапе удаление начиналось от легкого натяжения петли на основании полипа. Затем подается коагулирующий ток с одномоментным подтягиванием тканей слизистой. Конфигурация краев основания полипа может быть также разной, что не способствует точному определению размеров основания. Для выработки способа точного определения площади основания полипа нами проведен ряд экспериментальных работ. Для этого на ручке эндопетли была нанесена шкала для измерения площади в см2, которая указывала, насколько изменяется площадь при затягивании ее на ножке полипа. Это позволяет определить точные размеры полипа и ложно сформированной ножки полипа на предкоагуляционном этапе (рис. 27).
Для измерения радиуса полипа использовались петли круглой формы. В таблице 11 указаны данные расчета размеров диаметра и площади полипа, где традиционная оценка размеров полипа - в см, R - размер радиуса, D - диаметр: где St - площадь основания полипа при затянутой петле - определена экспериментально.
Согласно протоколам исследования, в каждой из анатомических зон: кар-дии, верхней трети желудка, теле и антральном отделе — выполнялось измерение натяжения слизистого и подслизистого слоев и производился расчет показателей D, Di5 S и Sj. В эксперименте выполнялось затягивание петли с интервалом D = 1,0 см до 6,0 см и выполнялись измерения основания полипа и расчет показателей Di? S и S;.
В процессе механического затягивания эндоскопической петли происходит формирование «ножки» полипа диаметром D; и площадью S;. После акта воздействия петли определялись диаметр Dj и площадь S;. Результаты этих экспериментов занесены в таблицу 11 .
Объем оперативного пособия при удалении полипов желудка эндоскопическими электрохирургическими способами (группа А)
Наибольшее количество полипов желудка (группа А) - 593 (59,9 %) — удалено эндоскопическими электрохирургическими способами у 580 (64,8 %) больных. При электрохирургических способах производилось удаление полипов преимущественно II, III и IV типа с основанием не более 4,0 см. В таблице 15 показано распределение удаленных электропетлей полипов в зависимости от типа и размера основания.
Наибольшее количество полипов II типа (240 (40,5 %)) удалено электропетлей, из них полипов с диаметром основания до 2,0 см — 237 (98,7 %). По липы таких размеров были включены в исследования для определения показателей упругой деформации слизистой желудка. У большинства этих полипов при указанных размерах основания в процессе затягивания петли формировалась площадь термического повреждения слизистого и подслизистого слоев, которая не превышает 0,22 см2, в этих случаях кровотечения имели диффузный характер. Полипов, удаленных эндоскопическим электрохирургическим способом, с размерами основания более 2,1 см было 56 (9,4 %). По мере увеличения площади электродеструкции подслизистого слоя в этой группе больных увеличивалась частота случаев кровотечений, которые стали носить венозный и артериальный характер. При удалении полипов использовались три электрохирургических способа: удаление электропетлей, контактная коагуляция и комбинация инструментов (табл. 16).
При эндоскопических электрохирургических способах лечения чаще удаление выполнялось электропетлей. Всего электропетлей было удалено 386 (65,1 %) полипов, комбинированным способом - 146 (24,6 %), контактной коагуляцией — 61 (10,3 %). При комбинированном электрохирургическом способе отмечено наибольшее количество кровотечений. Электрохирургическим комбинированным способом удалено 146 (24,6 %) полипов желудка. Комбинация электрохирургических инструментов (электропетля + электроцапка) применена при диффузной кровоточивости из ложа удаленных полипов и бы ла эффективной у 11(7,5%) больных. Кровотечения такого характера были при диаметре основания полипов 1,0-2,0 см и площади до 3,2 см", когда по-вреждения подслизистого слоя соответствовали площади Sj = 0,08-0,22 см и носили диффузный характер, чаще всего они возникали из собственной мышечной пластинки слизистого слоя, и не требовались другие способы лечения для завершения операции.
Контактный способ применен при удалении 61 (10,3 %) полипа преимущественно I и II типов, размером D от 1,0 до 2,0 см и площадью S до 3,2 см2. При коагуляции полипов таким способом размеры деструкции слизистой соответствовали размерам S и D. При удалении полипов таких размеров осложнений не отмечено.
Всего по большой и малой кривизне в антральном отделе удален 231 (38,9 %) полип, с передней и задней стенок - 201 (33,8 %) полип (табл. 17).
Электрохирургическим способом наибольшее количество полипов удалено по большой кривизне (179 (30,1 %)) и задней стенке (176 (29,9 %)). Удаление электропетлей по малой кривизне и передней стенке выполнялось реже. При контактном электрохирургическом способе преимущественно коагулиро вались полипы I и II типов. Перфорация стенки желудка была отмечена у 1 (0,1 %) пациента — в случае, когда больному была выполнена петлевая элек-троэксцизия пяти полипов тела желудка на передней стенке. Перфорация проявилась через 15 часов с момента удаления полипа II типа с основанием D = 2,5 см и Sj до 1,0 см . Пациенту в экстренном порядке выполнена лапаро-томия и ушивание перфорации. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан из стационара на 8-е сутки.
Приводим клиническое наблюдение эндоскопической полипэктомии электропетлей по предлагаемой методике.
История болезни № 106-11. Больной Г., 1964 года рождения, находился на лечении в областном онкологическом диспансере с 12.01.05 по 31.01.05. с диагнозом Полип желудка 16 кл. гр. Обследование с выполнением эндоскопической ультрасонографии 15.06.04, протокол исследования № 872. Заключение: полип антрального отдела желудка. Эзофагогастроскопия от 7.12.04. Заключение: полип антрального отдела желудка до 2,0 см. Была выполнена диагностическая биопсия. Гистологическое заключение № 47835-40/04 от 9.12.04: картина хронического гастрита. 20.01.05. Операция: эндоскопическая полипэктомия. Для удаления полипа использована круглая электропетля с ручкой для измерения площади основания полипа. На полип II типа с диаметром основания (D) 2,0 см наложена эндоскопическая электропетля и затянута. На ручке электропетли полу-чены данные площади — S; = 0,5 см и размер ножки на затянутой петле Di = 0,2 см. Для измерения этих величин использовались петли круглой формы. В таблице 10 указаны данные расчета размеров полипа D и S, где площадь Sj — площадь основания полипа при затянутой петле. В приведенном случае диаметр составил 2,0 см, Dj - 0,5 см, S - 3,14 см2 , Sj - 0,2 см
