Введение к работе
Актуальность исследования.
Доброкачественные опухоли пищевода встречаются сравнительно редко, примерно в 0,5% случаев при аутопсиях и составляют 5% всех новообразований пищевода (Шевченко Ю. Л. и др., 2004).
Лечение доброкачественных опухолей пищевода может быть только оперативным (Лурье А. С, Капралов В. Н., 1972). Показания к операции определяются следующим обстоятельствами: доброкачественная природа опухоли не всегда может быть гарантирована, даже при небольших ее размерах; возможны осложнения в развитии опухоли - сдавление соседних органов, изъязвление слизистой оболочки с инфицированием и кровотечением (Матяшин И. М. и др., 1970; Чистов А. П., 1966; Ганул В. Л., Окулов Л. В., 1978; Nese С, 1958).
Существует три метода хирургического лечения доброкачественных опухолей пищевода - вылущивание из стенки пищевода, удаление с частью стенки, резекция пищевода. Основным принципом оперативного лечения доброкачественных интрамуральных опухолей пищевода является органосохраняющий - вылущивание опухоли без вскрытия слизистой оболочки с последующим ушиванием мышечного слоя отдельными швами (Lewis В., Maxfield R. G., 1954).
Энуклеация невозможна при многодольчатых лейомиомах, особенно исходящих из разных слоев мышечной оболочки пищевода, и некоторых других опухолях, фиксированных к слизистой оболочке, имеющей грубые морфологические изменения, при циркулярном расположении опухолей. При больших опухолях, в том числе при изъязвлении слизистой оболочки пищевода, операцию следует ограничить удалением опухоли с резекцией минимальных участков стенки пищевода с последующим восстановлением его целостности (Петровский Б.В., Суворова Т. А., 1956).
В настоящее время считается, что показания к резекции пищевода возникают только при злокачественном характере опухоли. Операционная
4 летальность приближается к 5% (13% при резекции пищевода и 2% при энуклеациях опухолей) (Короткевич А. Г. и Меньшиков В. Ф., 1990). Чаще всего причиной смерти являются несостоятельность швов с вытекающими отсюда последствиями, реже - сердечно-сосудистые осложнения. Поэтому при опухолях разного гистогенеза при уверенности в доброкачественности процесса показания к резекции и экстирпации пищевода следует ставить в порядке исключения.
В настоящее время возможна минимально инвазивная хирургия доброкачественных интрамуральных опухолей пищевода в связи с развитием эндоскопической хирургии. Видеоэндоскопическая операция выполняется под общей анестезией с раздельной интубацией бронхов (Шевченко Ю. Л., 2004; Cuschieri А, 1994).
По мнению разных авторов доброкачественные интрамуральные опухоли составляют 0,5-30% всех опухолей желудка (Азарова И. В., 1970; Жерлов Г. К., 1980; Башков Ю. А., Напольских В. М., 1984; Solinger F., 1970; Lookok К., 1982 и др.).
В лечении больных с доброкачественными неэпителиальными опухолями желудка ведущим является хирургический метод. Изучение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка диаметром до 5см, достаточно подвижных, не спаянных с окружающими органами и тканями, позволяет считать наиболее оправданными такие органосохраняющие операции, как вылущивание опухоли, клиновидная и парциальная резекция желудка. Однако операции подобного объема мало приемлемы при опухолях более 5 см в диаметре, сопровождающихся изъязвлением слизистой оболочки, кровотечением, интимным спаянием с окружающими тканями.
Для удаления подслизистых опухолей желудка в настоящее время пытаются использовать лапароскопическую технологию.
Однако, ряд вопросов, касающихся хирургии доброкачественных опухолей пищевода и желудка, остаются открытыми. Не разработаны
5 объективные критерии видеоэндоскопических доступов при хирургическом лечении доброкачественных опухолей пищевода в зависимости от типа телосложения пациента и локализации опухоли. Не выделены некоторые технические особенности выполнения операций при доброкачественных опухолях пищевода и желудка с применением видеоэндоскопической техники, электрохирургического инструментария. В литературе недостаточен сравнительный анализ клинического использования открытых и видеоэндоскопических вмешательств при доброкачественных опухолях пищевода и желудка. Мало изучены интраоперационные и послеоперационные осложнения при использовании видеоэндоскопической техники.
Таким образом, видеоэндоскопические методы лечения доброкачественных опухолей пищевода и желудка требуют дальнейшего дополнительного изучения.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с доброкачественными опухолями пищевода и желудка путём разработки и клинического использования видеоэндохирургической методики.
Для решения данной проблемы поставлены следующие задачи.
1. Обосновать индивидуальный выбор видеоторакоскопического
доступа в зависимости от типа телосложения пациента и локализации
доброкачественной опухоли пищевода.
2. Определить показания и противопоказания к
видеоэндохирургическому методу лечения доброкачественных опухолей
пищевода и желудка.
3. Дать сравнительную оценку морфологическим изменениям в стенке
пищевода, полученным в эксперименте при воздействии на нее аппаратом
«Liga Sure» и монополярным коагулятором.
6 4. Провести сравнительный анализ клинического использования традиционного и видеоэндохирургического методов оперативного лечения пациентов с доброкачественными опухолями пищевода и желудка.
Научная новизна исследования.
Диссертационная работа представляет клинико - анатомо экспериментальное исследование.
- Впервые обоснован индивидуальный выбор видеоторакоскопического
доступа в зависимости от типа телосложения пациентов и локализации
доброкачественной опухоли пищевода или желудка. По результатам
исследования получен патент РФ на изобретение №2312620 «Способ
видеоторакоскопического доступа к пищеводу» от 20.12.2007г.
Впервые в эксперименте изучены морфологические изменения в стенке пищевода при рассечении адвентициального (брюшинного) и мышечного слоев с использованием аппарата «Liga Sure» и монополярного коагулятора и дана им сравнительная оценка.
Новым является сравнительный анализ клинического использования традиционного и видеоэндохирургического с использованием аппарата «Liga Sure» методов оперативного лечения пациентов с доброкачественными опухолями пищевода и желудка.
Практическая значимость работы.
- На основании топографо-анатомических исследований, включающих
изучение объективных критериев доступа, разработаны индивидуальные
подходы при видеоторакоскопическом лечении доброкачественных опухолей
пищевода с учетом типа телосложения пациента.
Высокая экономическая эффективность внедрения
видеоэндохирургических операций при доброкачественных опухолях пищевода и желудка связана с меньшей травматичностью вмешательства и вследствие этого уменьшением послеоперационных осложнений, ранней активизацией больных после операции и, как следствие, уменьшение
7 послеоперационного койко-дня, более короткий реабилитационный период. Также необходимо отметить сокращение потребности в лекарственных препаратах.
По заданию Министерства здравоохранения Ростовской области и Ростовского государственного медицинского университета было разработано и издано учебно-методическое пособие «Доброкачественные опухоли пищевода».
Основные полоз/сепия, выносимые на защиту.
На защиту выносится научно-практическое решение проблемы лечения доброкачественных опухолей пищевода и желудка с использованием видеоэндохирургического метода.
При видеоэндоскопических операциях по поводу доброкачественных опухолей пищевода и желудка необходимо дифференцированно подходить к выбору оптимального доступа с учетом соматического типа больного и локализации опухоли.
Проведенные морфологические исследования по результатам эксперимента позволяют рекомендовать применение аппарата «Liga Sure» для проведения операций на пищеводе.
На основании сравнительного анализа клинического применения открытых и видеоэндоскопических операций у больных с доброкачественными опухолями пищевода и желудка установлено, что видеоэндоскопические вмешательства менее травматичны, способствуют ранней активизации больных, снижают риск послеоперационных осложнений, уменьшают послеоперационный койко-день.
При проведении сравнительного анализа клинического использования лапароскопических и торакоскопических операций у больных с доброкачественными опухолями пищевода и желудка установлено, что пациенты наиболее легко переносят лапароскопические вмешательства.
8 Апробация работы.
Результаты научных исследований доложены на заседаниях Двенадцатой Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2006); Пленума правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Ростов-на-Дону, 2006); конференции, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2006); 2-й Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции (Воронеж, 2006); 60 и 61-й Итоговых научных конференциях молодых ученых (Ростов-на-Дону, 2006-2007); ежегодных объединенных научно-практических конференциях кафедр хирургических болезней №2 и №4 РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2006-2008); заседаниях Ростовского областного научного общества хирургов (2006-2008); X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2007); VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2007); II Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2007); Первом съезде хирургов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007); I съезде российского Общества хирургов гастроэнтерологов (Геленджик, 2008).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 20 научных работ.
Внедрение результатов работы в практику.
Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику Центра хирургии, кафедр хирургических болезней № 1, № 2 и № 4 Ростовского государственного медицинского университета.
Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами факультета
9 повышения квалификации Ростовского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и выполнена на персональном компьютере типа IBM PC/AT, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (5 глав), заключения, выводов, списка литературы (119 источников, в том числе 84 отечественных и 35 зарубежных).
Работа содержит 29 таблиц и иллюстрирована 34 рисунками.
![Хирургическое лечение сочетанных послеожоговых стриктур пищевода и желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4465/181065.png "Хирургическое лечение сочетанных послеожоговых стриктур пищевода и желудка [Электронный ресурс] Титов Андрей Геннадьевич")
