Введение к работе
Актуальность проблемы
Развитие эндоскопической техники в конце XX и начале XXI столетия позволило существенно повысить уровень диагностики предраковых заболеваний желудка, что явилось одним из факторов, способствующих улучшению результатов лечения. Это в свою очередь способствовало стабилизации и уменьшению смертности от рака желудка во многих странах мира, в том числе и в России, и эта тенденция сохраняется. Вместе с тем рак желудка в нашей стране продолжает занимать одно из первых мест в структуре заболеваемости среди злокачественных опухолей и является одной из основных причин летальности (Давыдов М.И. с соавт., 2002; Черноусов А.Ф. с соавт., 2004; Петрова Г.В. с соавт., 2005; Чиссов В.И. с соавт., 2005, 2006). Значительная часть пациентов поступает в стационар при третьей стадии рака или в запущенном состоянии. Улучшение результатов лечения рака желудка зависит от улучшения качества лечения предопухолевых заболеваний, их ранней диагностики и лечения начальных стадий заболевания.
В плане профилактики рака желудка на первом месте остается диагностическая эндоскопия, способствующая выявлению больных с предраковой патологией, и лечебные эндоскопические мероприятия, направленные на удаление полипов и лечение других предраковых заболеваний.
Методы полипэктомии разработаны недостаточно. Особенно это касается больших полипов на широком основании. Нет единого мнения и в тактике лечения резидуальных полипов и ранних форм рака. Любые эндоскопические вмешательства сопряжены с опасностью возникновения кровотечения, которое не всегда возможно остановить эндоскопическими способами. По данным В.Н. Сотникова с соавт. (2007), из 153 удаленных полипов в желудке кровотечение возникло у 7 (4,6 %) пациентов, угроза кровотечения сохранялась у 17 (11,1 %) больных. В.П. Харченко с соавт. (2005) при эндоскопической полипэктомии электрохирургическим способом отметили кровотечение в 12 (9,6 %) случаях, при использовании радиоволновой хирургии его удалось снизить до 5,3 % случаев.
Для остановки интраоперационных кровотечений используются эндоскопические методики, а при их неэффективности прибегают к лапаротомии, гастротомии и прошиванию источника кровотечения (Романов В.А. с соавт., 2002). А.И. Силинский с соавт. (2002) провели анализ эндоскопического лечения 898 больных с полипами желудка. Осложнения возникли у 32 (3,75 %) пациентов. У 31 больного отмечены кровотечения, которые носили артериальный характер, перфорация стенки желудка возникла у 1 больного. Остановить кровотечение эндоскопически, методом повторной диатермокоагуляции, не удалось у 17 (1,9 %) больных, им выполнены полостные операции.
Работ, посвященных остановке желудочных кровотечений после полипэк-томии малоинвазивными лапароскопическими способами, мы не нашли.
При лечении ранних форм рака желудка нередко возникают затруднения в выборе тактики лечения пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Это связано, в частности, с тем, что после эндоскопической операции интраоперационные кровотечения возникают у 6 % больных, а перфорация стенки желудка- у 8 % (Kojima S. et al., 1998). Поэтому актуальным является создание надежных малотравматичных способов оказания помощи указанной группе больных.
Сдерживающим фактором при эндоскопическом лечении ранних форм рака желудка остается также опасность рецидива заболевания и отдаленное метастазирование, которое при внутрислизистом росте опухоли составляет 3 % случаев, а при росте опухоли в подслизистый слой эти показатели возрастают до 14 % (Скоропад В.Ю. с соавт., 2007).
Все вышеизложенное свидетельствует о целесообразности разработки доступных и надежных способов малоинвазивного лечения полипов и других опухолевых заболеваний желудка и определяет актуальность настоящего исследования.
Цель работы
Разработать новые и усовершенствовать известные малоинвазивные хирургические способы профилактики и остановки кровотечений после полипэктомии и резекции слизистой оболочки желудка.
Задачи исследования:
Определить, как основные характеристики упругой механической деформации слизистой оболочки желудка влияют на выбор эндоскопических хирургических вмешательств при полипах желудка.
Изучить характер и частоту кровотечений после эндоскопического удаления полипов в зависимости от диаметра их основания.
Изучить особенности сосудистой сети в основании полипов на гипертрофированных складках желудка и определить, как они влияют на результаты эндоскопического лечения.
Изучить непосредственные результаты и провести сравнительный анализ применения различных эндоскопических лазерных, электрохирургических и комбинированных способов лечения полипов желудка в зависимости от их размеров.
Определить эффективность разработанных малоинвазивных способов профилактики и остановки кровотечения после удаления эпителиальных опухолей желудка.
Разработать алгоритм эндохирургических вмешательств в зависимости от размеров основания полипов.
Научная новизна
На основании систематизированного инструментального измерения основания полипов и стендовых исследований установлены причины, влияющие на результаты лечения электрохирургическими эндоскопическими способами. Определена характеристика упругой механической деформации стенки желудка (относительные коэффициенты сжатия и растяжения - коэффициент Пуассона), и установлено, какие линейные размеры полипов оказывают неблагоприятное влияние на результаты эндоскопического лечения.
Получены дополнительные данные об особенностях кровоснабжения полипов с гипертрофированным основанием. Выделены пять типов кровоснабжения в основании полипов и найдены причины, влияющие на результаты эндоскопического лечения.
Усовершенствованы способы комбинированного лечения полипов желудка с применением высокоэнергетического лазера. Доказано, что при удалении полипов с основанием более 3,0 см частота кровотечений резко возрастает, эффективность эндоскопических и комбинированных способов лечения снижается. Для профилактики и устранения кровотечений разработаны новые малоинвазивные хирургические способы: лапароскопическая атипичная резекция желудка и трансгастральная резекция. Для выполнения лапароскопической атипичной резекции стенки желудка с патологическим очагом или источником кровотечения разработана эндоскопическая игла, позволяющая фиксировать и точно определять место резекции из лапароскопического пространства. Эта задача была решена новыми эндоскопическими и эндохирургическими приемами проведения иглы в брюшную полость гастроскопом через желудок. Определены показания к лапароскопической атипичной резекции в зависимости от расположения патологического процесса. Предложены варианты резекции стенки желудка из трансгастрального доступа.
Практическая значимость
Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм лечения полипов желудка с учетом размеров их основания и особенностей кровоснабжения. Определены показания к эндоскопическим комбинированным способам лечения и предложены лазерные способы эндоскопического гемостаза после удаления полипов электропетлей. Разработаны новые способы лечения полипов желудка и определены показания к этапной эндоскопической и малоинвазивной хирургической коррекции кровотечений.
Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм лечения полипов и раннего рака желудка малоинвазивными хирургическими
способами. Разработаны новые эндохирургические приемы и инструменты для лапароскопического гемостаза, и определены показания к применению лапароскопической атипичной и трансгастральной резекции желудка.
Внедрение в практику
В полном объеме результаты исследования внедрены в работу эндоскопического отделения Иркутского областного онкологического диспансера. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии с курсом онкологии ИГМУ, кафедры хирургии и кафедры онкологии Иркутского института усовершенствования врачей, при подготовке врачей во время специализации по хирургии, эндоскопии и онкологии.
Новые технологии и операции внедрены в клинической практике Иркутского областного онкологического диспансера и его филиалах в г. Ангарске и в г. Братске, Областной клинической больнице и ГУЗ «Областной онкологический диспансер» (г. Чита). Созданные инструменты и технологии применяются в практике и подготовке эндоскопистов и хирургов на учебных базах «Научно-производственной фирмы МФС» (г. Казань).
Основные положения, выносимые на защиту:
Определение относительных коэффициентов сжатия и растяжения с учетом размеров основания полипов (> 3,0 см) позволило объяснить причину появления кровотечений после эндоскопического удаления электропетлей, и с учетом этих изменений доказана необходимость применения новых малоинвазивных хирургических способов лечения.
Комбинированные эндоскопические способы лечения не позволяют полностью избежать риска интраоперационных кровотечений, и в случае их возникновения гемостаз должен выполняться малоинвазивными хирургическими способами.
Применение малоинвазивных хирургических операций при лечении полипов с гипертрофированным основанием позволяет избежать осложнений, которые возникают после эндоскопических вмешательств.
При удалении полипов желудка с основанием больше 3,0 см и РРЖ возникает большое число осложнений, которые должны устраняться малоинвазивными лапароскопическими способами (ЛАРЖ и ТРЖ).
Разработанный способ лапароскопических операций может применяться для удаления опухолей с лечебной и диагностической целью, а также для профилактики и лечения осложнений после эндоскопических вмешательств.
Апробация основных положений работы
Материалы исследования представлены на: Всесоюзной конференции «Органосохраняющие и реконструктивные операции в онкологии» (Томск, 1991); 1-м Международном конгрессе «Лазеры и здоровье» (Лимассол, Кипр, 1997); Юбилейной конференции «Проблемы современной онкологии» (Томск, 1999); Международном симпозиуме «Россия-Германия: история, культура, наука» (Иркутск, 1999); 7-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2003); Всероссийской конференции «Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы России» (Казань, 2003); Межрегиональной конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2003); Межрегиональных конференциях «Актуальные вопросы онкологии» (Иркутск, 1999, 2002, 2004, 2005); VI Всероссийском съезде онкологов (Ростов-на-Дону, 2006); VII, X, XII, XIV съездах Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 1999, 2001, 2003, 2006); X Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2006); Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндоскопии и эндохирургии» (Иркутск, 2008). По материалам диссертации опубликована монография «Эндоскопическое лечение опухолей пищевода и желудка» (соавторы - Лалетин В.Г., Двор-ниченко В.В.); методические рекомендации «Предупреждение и лечение ятрогенных кровотечений после эндоскопических вмешательств по поводу полипов желудка» (соавторы - Лалетин В.Г., Дворниченко В.В.); методические рекомендации «Предупреждение и лечение кровотечений после эндоскопических вмешательств по поводу полипов желудка» (соавторы - Лалетин В.Г., Барышников Е.С.); 46 печатных работ, из них 12 опубликованы в журналах, рекомендуемых ВАК для докторских диссертаций.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст изложен на 242 страницах, иллюстрирован 46 таблицами и 59 рисунками. Библиография включает 366 источников, из них 226 на русском и 140 - на иностранных языках.
