Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Релапаротомии после оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке (Обзор литературы) 14
1.1. Послеоперационные осложнения в абдоминальной хирургии 14
1.2. Терминология и классификация релапаротомий 17
1.3. Показания к выполнению релапаротомий 18
1.4. Послеоперационный перитонит 21
1.5. Послеоперационная кишечная непроходимость 29
1.6. Послеоперационные кровотечения 33
1.7. Послеоперационный панкреатит 37
1.8. Абсцессы брюшной полости 41
1.9. Лечебно-диагностическая лапароскопия в раннем послеоперационном периоде 45
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 51
2.1. Общая характеристика первичных оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке 51
2.2. Структура послеоперационных внутрибрюшных осложнений 62
2.3. Общая характеристика больных с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями 64
2.4. Методы исследования 67
2.4. Статистическая обработка данных 72
ГЛАВА 3. Послеоперационный перитонит. результаты исследований 73
3.1. Частота развития послеоперационного перитонита 73
3.2. Классификация и этиология послеоперационного перитонита 75
3.3. Причины и источники послеоперационного перитонита 76
3.4. Особенности клинической картины послеоперационного перитонита 79
3.5. Диагностика послеоперационного перитонита 80
3.6. Лечение послеоперационного перитонита 88
3.7. Профилактика послеоперационного перитонита 96
ГЛАВА 4. Послеоперационные кровотечения. результаты исследований 97
4.1. Общая характеристика послеоперационных кровотечений 97
4.2. Послеоперационные гастродуоденальные кровотечения 98
4.3. Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения 109
4.4. Профилактика послеоперационных кровотечений 116
ГЛАВА 5. Послеоперационная кишечная непроходимость. результаты исследований 117
5.1. Частота развития послеоперационной кишечной непроходимости 117
5.2. Причины и этиологические факторы послеоперационной кишечной непроходимости 118
5.3 Особенности клинической картины послеоперационной кишечной непроходимости 119
5.4. Диагностика послеоперационной кишечной непроходимости 120
5.5. Лечение послеоперационной кишечной непроходимости 123
5.6. Профилактика послеоперационной кишечной непроходимости 127
ГЛАВА 6. Неосложненные абсцессы брюшной полости. результаты исследований 128
6.1. Частота и причины развития абсцессов брюшной полости 128
6.2. Клиническая картина абсцессов брюшной полости 130
6.3. Диагностика абсцессов брюшной полости 130
6.4. Лечение абсцессов брюшной полости 132
6.5. Профилактика абсцессов брюшной полости 135
Заключение 13 7
Выводы 146
Практические рекомендации 147
Список литературы 149
- Послеоперационный панкреатит
- Общая характеристика больных с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями
- Диагностика послеоперационного перитонита
- Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Своими достижениями в хирургии медицинская наука во многом обязана печальному разделу хирургической деятельности - осложнениям, которые развивались в раннем послеоперационном периоде. В борьбе с ними разрабатывались и совершенствовались новые методы диагностики, лечения и профилактики хирургических заболеваний [175].
Несмотря на успехи современной абдоминальной хирургии, риск развития ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений после неотложных и плановых операций на органах брюшной полости остается высоким [192]. В настоящее время интерес хирургов к проблеме релапаротомий связан с тактическими и деонтологическими трудностями каждой ситуации, требующей повторного чревосечения. Большое значение при анализе этой проблемы имеет необходимость рассматривать собственные ошибки и неудачи [77,111, 180].
Хирургические вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке (ДІЖ) относятся к числу наиболее распространенных вмешательств в абдоминальной хирургии. Одной из актуальных клинических проблем остаются непосредственные исходы этих операций [165].
Современному поколению отечественных и зарубежных хирургов не удалось достичь «золотого стандарта» — нулевой летальности при хирургическом лечении большинства нозологических форм заболеваний [211]. Так, по данным А. П. Михайлова и соавт. (1998), С. А. Афендулова и соавт. (2006), Н. М. Кузина и соавт. (2006), летальность в плановой хирургии язвенной болезни желудка и ДПК составляет 0,5-0,7% [12, 118, 137]. При осложнениях язвенной болезни, требующих экстренной операции, она достигает 2,7-17,0% [12, 39, 53, 64, 109, 165, 176]. Летальность после гастрэктомии при раке желудка варьирует от 7,1 до 14,4% [64, 102, 165, 224, 263] и возрастает до 10,6-46,6% при хирургическом лечении повреждений ДПК [95, 138, 152, 275, 311].
7 Достаточно высокая летальность при операциях на желудке и ДПК во многом обусловлена развитием внутрибрюшных осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Известно, что больные с заболеваниями желудка и ДПК составляют наиболее многочисленную группу в структуре релапаротомий - 31,9% [160]. Частота и характер осложнений зависят от выбора патогенетически обоснованного метода и оптимального объема- оперативного вмешательства, характера и стадии патологического процесса [60]. При этом многообразие нозологических форм хирургических заболеваний желудка и ДПК, а также возможных вариантов оперативных пособий при их лечении увеличивают вероятность, тактических и технических ошибок на этапе первичного оперативного вмешательства. Так, по данным Н. П. Батян (1982), диагностические ошибки до и во время операций на желудке были допущены у 5,5% больных, технические - у 53,4%, тактические - у 6,8% больных [15]. По данным В. П. Петрова и соавт. (1994), при возникновении внутрибрюшных осложнений после операций на желудке, требующих выполнения релапаротомий, диагностические, тактические и технические ошибки допускались в 26,0%, в том числе и во время самой релапаротомий [158]. Однако развитие послеоперационных осложнений, требующих осуществления релапаротомий, нельзя целиком и полностью связывать с хирургическими ошибками [3, 125]. Необходимость в релапаротомий может возникнуть после любого, даже технически безупречно выполненного оперативного вмешательства [56, 108, 125, 131].
Релапаротомия, производимая по строгим показаниям, позволяет улучшить результаты лечения больных с внутрибрюшными осложнениями и снизить послеоперационную летальность [45, 53, 72, 97, 257, 298]. Своевременная релапаротомия — это единственная возможность спасти жизнь оперированному больному при ряде тяжелых послеоперационных осложнений: послеоперационном перитоните, кровотечении', кишечной непроходимости и
8 др. [53, 56, 108, 228, 230]. Однако своевременное выполнение релапаротомии возможно только при условии ранней диагностики внутрибрюшных осложнений.
Трудности диагностики послеоперационных осложнений и определения показаний к релапаротомии связаны с успехами интенсивной терапии, которая резко меняет клиническую картину течения осложнения, затушевывая острые явления, стирая привычные признаки катастрофы в брюшной полости и нивелируя возникающие сдвиги в гомеостазе [28, 33, 97, 108, 160, 219]. Поэтому стандартные методы диагностики (лабораторные, рентгенологические и др.) не всегда позволяют диагностировать развитие осложнения у послеоперационного больного и в 20,8-29,7% наблюдений внутрибрюшные осложнения остаются нераспознанными [25, 92, 143].
В связи с недостаточной информативностью неинвазивных методов исследования в раннем послеоперационном периоде и стремлением уменьшить травматичность повторного оперативного вмешательства, а также преодолеть психологический барьер, связанный с определением показаний к релапаротомии [212], ряд авторов предлагают активнее использовать методику послеоперационной лапароскопии для диагностики и лечения интраабдоминальных осложнений [72, 115, 192, 201, 216, 235 274, 279]. Однако диагностические и лечебные возможности данного метода у пациентов с первичными оперативными вмешательствами на желудке и ДПК до сих пор не определены.
Таким образом, своевременная диагностика и рациональная лечебная тактика при осложнениях, возникающих после операций на желудке и ДПК, равно как их предупреждение, остается одной из труднейших задач клинической хирургии [60]. Только на основании многофакторного анализа неудовлетворительных результатов лапаротомии возможно правильное решение тактических и организационных вопросов, а правильная оценка
9 объективных и субъективных причин развития осложнений позволяет наметить реальные пути их устранения [3].
Цель исследования
На основании комплексного анализа причин развития, методов диагностики и хирургического лечения послеоперационных внутрибрюшных осложнений улучшить непосредственные результаты плановых и экстренных оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке.
Задачи исследования
Установить частоту релапаротомий после плановых и экстренных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке, а также выявить основные причины развития и характер послеоперационных внутрибрюшных осложнений, требующих выполнения релапаротомий.
Обосновать оптимальный диагностический алгоритм, позволяющий своевременно выявлять внутрибрюшные осложнения.
Оценить диагностические и лечебные возможности лапароскопии в послеоперационном периоде.
Определить оптимальные сроки и объем повторного оперативного вмешательства.
Разработать основные принципы профилактики послеоперационных внутрибрюшных осложнений.
Научная новизна исследования
В работе представлен комплексный анализ внутрибрюшных осложнений, развившихся после плановых и экстренных оперативных вмешательств на желудке и ДІЖ. Обоснован оптимальный лечебно-диагностический алгоритм, используемый при развитии послеоперационных осложнений (перитонита, кровотечений, кишечной непроходимости, абсцессов брюшной полости),
10 позволяющий улучшить результаты их лечения. Оценены возможности послеоперационной лапароскопии как метода диагностики и лечения внутрибрюшных осложнений при операциях на желудке и ДПК.
Практическая значимость работы
Определены основные причины развития внутрибрюшных осложнений после операций на желудке и ДПК, что позволяет акцентировать внимание хирургов на возможных тактических и технических ошибках при оказании помощи пациетам с хирургическими заболеваниями и травматическими повреждениями желудка и ДПК.
Доказана эффективность комплексного подхода в диагностике послеоперационных внутрибрюшных осложнений с обязательным использованием компьютерной томографии (КТ) и лапароскопии, которая дает возможность своевременно выявлять развитие большинства осложнений.
Определены оптимальные сроки выполнения релапаротомий, которые позволяют у большинства пациентов осуществить радикальные оперативные вмешательства и снизить послеоперационную летальность.
Разработан комплекс профилактических мероприятий, способствующий уменьшению частоты послеоперационных внутрибрюшных осложнений при выполнении оперативных вмешательств на желудке и ДПК.
Реализация работы
Результаты исследования используются в практической работе хирургических отделений СПб ГУЗ Больница Святой Преподобномученицы Елизаветы (СПб., ул. Вавиловых, 14), СПб ГУЗ Больница Святого Великомученика Георгия (СПб., Северный пр., 1) и СПб ГУЗ Городская больница № 31 (СПб., пр. Динамо, 3); а также при подготовке интернов и клинических ординаторов кафедр хирургии ФГОУ ВПО «Санкт-Петербургский
государственный университет» и ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Росздрава.
Положения, выносимые на защиту
Основными осложнениями, требующими выполнения релапаротомий после операций на желудке и ДПК, являются: послеоперационный перитонит, внутрибрюшные и гастродуоденальные кровотечения, кишечная непроходимость. Их развитие в большинстве случаев обусловлено тактическими и техническими ошибками, допущенными на этапе первичного оперативного вмешательства.
Диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнений должна носить комплексный характер с обязательным использованием клинического, лабораторного, рентгенологического, эндоскопического и ультразвукового методов исследования (УЗИ), а также КТ и обзорной лапароскопии.
Ранняя диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнений и своевременное выполнение повторных операций позволяют снизить летальность после релапаротомий на 21,0%, а общую послеоперационную летальность при операциях на желудке и ДПК на 8,8%.
4. Профилактику развития послеоперационных внутрибрюшных
осложнений необходимо осуществлять на этапе первичного оперативного
вмешательства и ведения раннего послеоперационного периода.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийских медико-биологических конференциях молодых исследователей «Человек и его здоровье» (СПб., 2004 г., 2006 г., 2007 г.); Российской научной конференции с международным участием СПбМАПО «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии» (СПб.,2004г.); Всероссийской конференции молодых исследователей
12 «Физиология и медицина» (СПб., 2005 г.); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005 г.); научной конференции молодых исследователей, посвященной 10-летию медицинского факультета СПбГУ (СПб., 27 октября 2005 г.); научной конференции, посвященной 145-летию ФГУ «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» (СПб., 18-19 мая 2006 г.); научно-практической конференции молодых ученых СПбМАПО «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины (СПб., 2006 г.); 15-ой Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии (СПб., 24 апреля 2007 г.); Первом Съезде хирургов Южного Федерального округа с международным участием (Ростов-на-Дону, 27-28 сентября 2007 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе в журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций; содержит 29 рисунков и 37 таблиц. Библиографический указатель включает в себя 321 источник (219 - отечественных авторов и 102 - зарубежных).
Личный вклад автора
Автором проведен ретроспективный анализ 3055 оперативных вмешательств, выполненных у пациентов с хирургическими заболеваниями и травматическими повреждениями желудка и ДИК, поступивших в плановом и экстренном порядке в СПб ГУЗ Больница Святой Преподобномученицы Елизаветы. Выполнен углубленный анализ результатов лечения 239 больных с
13 диагностированными внутрибрюшными осложнениями после операций на желудке и ДПК. Проведена статистическая обработка данных. Автором осуществлялась курация пациентов с хирургическими заболеваниями и травматическими повреждениями желудка и ДПК; на практике применялся отработанный диагностический алгоритм при развитии послеоперационных внутрибрюшных осложнений. Автором выполнялись плановые и экстренные операции на желудке и ДПК, в том числе релапаротомии (ассистенция на 42 релапаротомиях, 12 релапаротомии выполнено самостоятельно).
Послеоперационный панкреатит
Впервые ПОП был описан в 1898 г. Морианом, который наблюдал это осложнение на 5-е сутки после холецистэктомии [41].
ПОП является одним из наиболее тяжелых и распространенных осложнений операций на желудке и ДПК [188]. Он развивается у 1,5-6,4% больных, перенесших операции на органах брюшной полости [41, 77, 103, 115, 160, 192] и в 1,8-60,0% после операций на желудке и ДПК [7, 42, 64, 102, 109, 118, 124, 177, 188, 205]. ПОП составляет 2,2-17,5% от числа осложнений, требующих выполнения релапаротомии [38, 158, 160, 196, 298]. Развитие этого осложнения во многом зависит от характера первичного оперативного вмешательства [41, 60, 103]. ПОП чаще наблюдается после технически трудных вмешательств на желудке и ДПК [77, 119, 196, 218]; при этом играет роль травма ПЖ при пенетрации язв и прорастании опухоли [77, 108, 124, 132]. Летальность при развитии ПОП высокая: 22,5-76,3% [7, 42, 131, 132], что является следствием поздней диагностики, несвоевременно начатого лечения и отсутствия эффективных методов профилактики этого осложнения [39]. Единого мнения-об этиологии и патогенезе ПОП в настоящее время не существует; в его развитии важную роль играют многочисленные факторы, что позволяет считать это осложнение полиэтиологическим [188]. По механизму 1 развития различают травматические и нетравматические панкреатиты. К ) основным причинам развития травматического ПОП относили травму 5 паренхимы ПЖ во время операции или интраоперационного обследования, повреждение тканей в области Фатерова сосочка [41, 103, 159, 175, 188]. Нетравматические ПОП могут быть обусловлены острой гипертензией желчных и панкреатических протоков [7, 41, 103, 175], дуоденальной гипертензией [41, 77, 205], нарушением кровообращения в ПЖ [103, 175, 188], инфицированием ткани ПЖ и парапанкреатической клетчатки [41, 175, 188], наличием хронического панкреатита [41, 60, 77, 175]. Причиной развития і тяжелых форм ПОП в большинстве наблюдений является операционная травма [24, 39, 77, 108, 131, 188]. При этом у ряда больных наряду с ПОП развивается несостоятельность швов анастомозов [16, 39, 41, 77, 124]. Клиника. Клиническая картина ПОП зависит от характера патоморфологических процессов в ПЖ [77]. Проявления осложнения могут быть различными, они маскируются симптомами, свидетельствующими о t поражении других органов и систем [7, 42, 60, 77, 103, 108, 124, 175]. В I зависимости от степени нарушения тех или иных функций некоторые авторы различали: кардиоваскулярный, абдоминальный, печеночный, почечный, І церебральный и другие симптомы ПОП [175]. А. А. Шалимов и соавт. (1983) по клиническому течению выделяли следующие формы ПОП: молниеносную, [ прогрессирующую, затяжную и латентную [207]. В основе развития \ молниеносной формы ПОП лежит геморрагический панкреонекроз, клинически проявляющийся картиной прогрессирующего шока [39]. ПОП может проявляться клиникой вялотекущего перитонита [77]. При этом ферментативный перитонит отличается по клинической картине от инфекционного только тем, что при нем сохраняется пассаж содержимого по кишечнику. Этот признак является кардинальным и позволяет воздержаться от проведения повторной лапаротомии, которая при ферментативном перитоните не показана и только усугубляет состояние больного [209].
Чаще всего ПОП возникает на 2-5-й день после операции [42, 124, 132]. Симптоматика ПОП характеризуется общим тяжелым состоянием; признаками сердечно-сосудистой недостаточности; повышением температуры тела; наличием резких болей в верхней половине живота и перитонеальных явлений; парезом желудка; рвотой и обильным поступлением содержимого через назогастральный зонд; отсутствием перистальтики, иногда наличием выпота в брюшной полости - эти признаки нередко бывают стертыми [7, 42, 60, 124, 132]. Стертой клинической картиной обычно характеризуется ПОП после резекции желудка; он чаще всего проявляется- стойким болевым синдромом, гемодинамическими нарушениями, динамической кишечной непроходимостью, образованием инфильтрата в эпигастральной области [177].
Диагностика. Диагностика ПОП сложна, у ряда больных диагноз устанавливается только после релапаротомии или на аутопсии [7, 42]. Трудности диагностики связаны с отсутствием характерных симптомов осложнения [7, 103]. В. В. Виноградов и А. Н. Зенонос (1983), Г. И. Веронский и В. Г. Вискунов (1993), И. П. Томашук и соавт. (2002), С. Ю. Синякин (2003) в выявлении ПОП большую роль отводили лабораторной диагностике. При этом наибольшее значение имело определение амилазурии, повышения активности амилазы в перитонеальном экссудате и крови в первые 2-4 дня послеоперационного периода [39, 42, 177, 188]. Н. Н. Артемьева и М. Ю. Подгорняк (1985) считали, что гиперамилаземия отмечается только в 50,0% случаев [7], а тяжелые формы ПОП нередко протекают вообще без повышения уровня амилазы [77]. Ряд авторов для диагностики осложнения использовали рентгенологические методы и к признакам ПОП относили: ограничение подвижности диафрагмы, наличие выпота в плевральной полости, определяющиеся у 1/3 больных [7, 60, 132]; функциональные изменения желудка и ДПК, изолированное вздутие поперечно-ободочной кишки; признаки дуоденостаза в 55,6% случаев [77, 132, 160]. О. Б. Милонов и соавт. (1990), В. В. Жебровский (2000), С. Ю. Синякин (2003) считали информативным рентгеноконтрастное исследование желудка и кишечника [77, 132, 177]. И. А. Поляков (2003), Р. А. Григорян (2005) использовали УЗИ, что позволяло выявить наличие жидкости в сальниковой сумке у 18,4% больных и верифицировать гнойные осложнения [60, 160]. С. Ю. Синякин (2003) диагностировал ПОП, используя УЗИ поджелудочной железы с дуплекс-сканированием верхних брыжеечных и селезеночных сосудов [177]. По мнению ряда авторов, наиболее информативным методом исследования является КТ [60, 77, 160, 253]; ее эффективность составляет 91,6% [160].
Общая характеристика больных с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями
ПОП, который также являлся показанием к выполнению релапаротомии, не был выделен в самостоятельное осложнение. Это связано с тем, что отечные и деструктивные формы ПОП служили причиной повторных операций только при развитии перитонита или кишечной непроходимости, что рассмотрено в соответствующих группах осложнений.
Частота релапаротомии при вышеуказанных осложнениях составила 7,9% (105 больных) в I группе и 6,8% (117 больных) - во II группе, [р 0,05]. В обеих группах релапаротомии выполняли чаще после экстренных операций: в 8,4% (77 больных) в I группе и в 8,0% (90 больных) во II группе [р 0,05]. Релапаротомии после плановых оперативных вмешательств осуществили у 28 больных I группы (6,8%) и 27 пациентов (4,5%) II группы [р 0,05]. Частота релапаротомии в зависимости от срочности первичной операции представлена нарис. 3. . Частота релапаротомии после плановых и экстренных операций
Оперативные вмешательства из внебрюшинных доступов были выполнены у 8 пациентов (0,6%) I группы, лапароскопические операции у 9 больных (0,5%) II группы [р 0,05].
2.3. Общая характеристика больных с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями
Возраст пациентов в I группе варьировал от 19 до 84 лет (51,9 + 17,7), во II группе - от 19 до 87 лет (53,8 + 17,2). Мужчины составили 77,0% (87 больных) I группы и 76,2% (96 пациентов) II группы [р 0,05].
Чаще всего повторные операции выполняли у мужчин в возрасте от 41 до 60 лет: в 30,0% (34 пациента) в I группе и в 32,5% (41 больной) во II группе [р 0,05]. Распределение больных I и II групп по полу и возрасту представлено нарис. 4.
Сопутствующие хронические заболевания Число больных I группа (п=113) II группа (п=126)
1. Ишемическая болезнь сердца2. Гипертоническая болезнь3. Хронический бронхит, бронхиальная астма4. Хронический вирусный гепатит, цирроз печени5. Хронический панкреатит6. Сахарный диабет 63 (55.8%) 59 (52,2%) 32 (28,3%) 18 (15,9%) 26 (23,0%) 13(11,5%) 71 (56,3%) 64 (50,8%) 37 (29,4%) 26 (20,6%) 34 (27,0%) 18 (14,3%)
У 52,2% больных I группы и 58,7% пациентов II группы было отмечено развитие внебрюшных осложнений, что также ухудшало прогноз заболевания [р 0,05]. Данные о внебрюшных осложнениях отражены в табл.8.
Анализ 2-х групп больных с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями показал, что повторные операции выполнялись чаще после экстренных оперативных вмешательств на желудке и ДПК, преимущественно у мужчин в возрасте от 41 до 60 лет. Большинство пациентов с внутрибрюшными осложнениями имели сопутствующие хронические заболевания; у половины больных было отмечено развитие внебрюшных осложнений. 2.4. Методы исследования
Все пациенты после плановых и экстренных операций на желудке и ДПК находились на лечении в отделении, реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Продолжительность лечения зависела от объема оперативного вмешательства и тяжести состояния больного. После стабилизации витальных функций пациентов переводили в общехирургические L отделения: В случае появления первых признаков неблагоприятного течения раннего послеоперационного периода проводили комплексное обследование, позволяющее исключить развитие внутрибрюшного осложнения. Для подтверждения диагноза использовали клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Диагностический алгоритм у пациентов I и II группы был различным. Однако во всех наблюдениях объем исследований определялся характером предполагаемого осложнения и видом первичного оперативного вмешательства. 1. Клиническое обследование
У всех больных оценивали общее состояние, уровень сознания, состояние кожных покровов, температуру тела, гемодинамические показатели (частоту сердечных сокращений - ЧСС, АД), характер отделяемого по дренажам из брюшной полости. Указанные показатели контролировали в динамике. При наличии у пациентов назогастрального и назоэнтерального зондов оценивали объем и характер поступающего содержимого, что позволяло своевременно выявлять такие осложнения как ПП, ПКН и гастродуоденальные кровотечения.
Назогастральную декомпрессию желудка или его культи и назоэнтеральную интубацию тонкой кишки осуществляли у всех больных II группы во время первичных оперативных вмешательств на желудке и ДПК. При этом назогастральный зонд располагали по большой, кривизне желудка, а меньшего диаметра назоэнтеральный зонд заводили в тощую или двенадцатиперстную кишку на 15-20 см дистальнее зоны операции (рис.5).
Диагностика послеоперационного перитонита
Диагностика ПП была основана на комплексном анализе динамики клинико-лабораторных показателей и результатов дополнительных методов исследования. Диагностические алгоритмы у пациентов I и II групп были различными. Частота использования и информативность методов диагностики представлена в табл. 17.
Методы диагностики послеоперационного перитонита
Методы диагностики Число больных (информативность метода, в %)
I группа (п=72) II группа (п=79)
1. Клинико-лабораторные данные 72 (40,3%) 79 (19.0%)
2. УЗИ брюшной полости (при подозрении на ПОП) 0 17(29,4%)
3. КГ брюшной полости (при подозрении на ПОП) 0 12(100,0%)
4. Обзорная рентгенография брюшной полости 43 (9,3%) 47(10,6%)
5. Контрастная энтерография:- с сульфатом бария- с гастрографином 28 (28,6%) 0 0 42 (21,4%)
б. ФГДС 31 (35,5%) 33 (30,3%)
7. Лапароскопия 0 37(100,0%)
1. Диагностика послеоперационного перитонита у больных I группы
На основании анализа динамики клинико-лабораторных показателей осложнение было выявлено у 29 пациентов (40,3%)- Из них у 15 больных, с учетом уровня амилаземии (от 360 до 2180 Е/л), был диагностирован ПОП. При релапаротомии, выполненной через 2-3-е суток в результате неэффективности консервативного лечения и появления перитонеальных симптомов, ПОП был подтвержден только у 8 больных; у 7 пациентов выявили другие источники перитонита.
У 4 пациентов ПП был диагностирован на основании результатов клинико-лабораторного обследования и обзорной рентгенографии брюшной полости (выявлен свободный газ). Информативность обзорной рентгенографии составила 9,3%. Энтерография с сульфатом бария была выполнена у 28 больных; у 8 из них выявили поступление контрастного препарата в свободную брюшную полость, что позволило диагностировать несостоятельность швов анастомозов. Информативность метода составила 28,6%.
ФГДС оказалась информативной у 11 из 31 больного (35,5%). Эндоскопическое исследование показало перфорацию острых и хронических язв культи желудка, желудка и ДПК, несостоятельность швов.
У 20 пациентов рентгенологические и эндоскопические методы исследования не позволили своевременно верифицировать ПП. Показания к релапаротомии бьши определены на основании отрицательной динамики клинико-лабораторных показателей, через 1-2-е суток с момента появления первых симптомов осложнения.
Таким образом, в результате недостаточной информативности неинвазивных методов исследования у 27 пациентов I группы ПП был диагностирован поздно, в 13 наблюдениях осложнение верифицировали только при аутопсии. 2. Диагностика послеоперационного перитонита у больных II группы
Оценка клинико-лабораторных показателей в динамике позволила диагностировать ПП у 15 больных (19,0%).
У 17 больных данные объективного осмотра и результаты лабораторных исследований (амилаземия 400-1560 Е/л, активность амилазы в перитонеальном экссудате 900-18000 Е/л, панкреатический индекс 1,5-4,8 ед.) дали возможность заподозрить развитие ПОП. Из них у 5 пациентов диагноз был подтвержден при УЗИ и у 7 больных (из-за недостаточной информативности ультразвукового метода) - при, КТ брюшной полости; в- 5 наблюдениях последовательное применение УЗИ и КТ брюшной, полости позволило исключить ПОП- и установить показания к диагностической лапароскопии. Информативность ультразвукового метода составила 29,4%, КТ — 100,0%. У 9 пациентов с установленным диагнозом ПОП, учитывая выраженность интоксикационного синдрома (ЧСС 100-132 уд/мин, ЛИИ 1,6-3,4 ед.) и наличие перитонеальных явлений, была выполнена диагностическая лапароскопия . Из них у 6 больных выявили ферментативный перитонит и осуществлено лапароскопическое дренирование брюшной полости. В дальнейшем недостаточная эффективность эндовидеохирургического вмешательства и консервативной терапии, -прогрессирование эндотоксикоза явились показанием к релапаротомии. Приводим следующее клиническое наблюдение:
Пациентке В., 74 лет, и/б-151, 24.06.1998 г. в экстренном порядке была выполнена резекция 2/3 желудка по Г-Ф. Показанием к оперативному лечению являлась язвенная болезнь, хроническая язва желудка, осложненная кровотечением с тяжелой степенью кровопотери. В послеоперационном периоде больная находилась в ОРИТ, где проводили инфузионную и антибактериальную терапию, коррекцию объема ОЦК, осуществляли интестинальное питание через назоэнтералъный зонд. На 3-й сутки послеоперационного периода состояние больной ухудшилось. При объективном осмотре определялись: заторможенность, ЧСС до 128 уд/мин, снижение АД до 90/60 ммрт. ст., одышка. По назогастралъному зонду поступало застойное содержимое около 1500 мл/сут, отмечалось вздутие живота, снижение диуреза. Перитонеалъные симптомы отчетливо не определялись. При лабораторном обследовании больной был выявлен лейкоцитоз 27 тыс. со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ЛИИ — 2,1 ед.; амилаземия — 860 Е/л, панкреатический индекс - 4 ед., умеренное повышение трансаминаз и мочевины. УЗИ брюшной полости позволило визуализировать отек и увеличение размеров ПЖ, наличие свободной жидкости в брюшной полости. Диагностировали ПОП, панкреатогенныи перитонит и выполнили обзорную лапароскопию. При лапароскопическом исследовании был выявлен ферментативный перитонит рис. 8).
Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения
ПВК были диагностированы у 5 пациентов - 0,4% I группы и 12 больных - 0,7% II группы [р 0,05]. Частота развития осложнения в зависимости от срочности первичного оперативного вмешательства представлена нарис. 22.
После плановых операций ПВК были выявлены у 2 больных (0,5%) I группы и 4 пациентов (0,7%) II группы [р 0,05]; развитие осложнения после экстренных операций отметили у 3 больных - 0,3% I группы и 8 пациентов (0,7%) - второй [р 0,05]. Различия в частоте развития ПВК были статистически незначимы.
Внутрибрюшные кровотечения развились после операций, выполненных при следующих нозологических формах заболеваний (табл. 26).
Нозологические формы заболеваний Число больных
I группа п=5 II группа п=12
1. При плановых операциях- хронические язвы желудка и ДПК- рак желудка- забрюшинная опухоль со стенозом ДПК 1 (20,0%)1 (20,0%)0 3 (25,0%)0 1 (8,3%)
2. При экстренных операциях- хронические перфоративные язвы- хронические кровоточащие язвы- травматические повреждения желудка и ДПК 1 (20,0%)0 2(40,0%) 4 (33.3%) 2 (16,7%) 2 (16,7%)
В I группе осложнение чаще всего регистрировали после экстренных операций, выполненных при травматических повреждениях желудка и ДГЖ; во II группе - после оперативных вмешательств по поводу осложненных форм язвенной болезни желудка и ДПК.
4.3.2. Источники послеоперационных внутрибрюшных кровотечений и причины их развития
Во всех случаях возникновение ПВК было обусловлено тактическими или техническими ошибками, допущенными при выполнении первичных операций (неадекватной ревизией внутрибрюшных и забрюшинных гематом при травматических повреждениях желудка и ДПК, перевязке магистральных сосудов без использования провизорных лигатур, недостаточном контроле гемостаза на завершающем этапе операции и др.).
Источники ПВК в зависимости от срочности предшествующего оперативного вмешательства представлены в табл. 27.
1. Вне зависимости от срочности операции- интраоперационные повреждения селезенки- повреждение сосудов мезоколон или области культиДПК- сращения брюшной полости- разрыв внутрибрюшной гематомы 1(20,0%) 1(20,0%)0 0 3 (25,0%) 2(16,7%)3(25,0%) 2 (16,7%)
2. После экстренных операций- невыявленные повреждения крупных сосудов приранениях желудка и ДПК- сосуды брюшной стенки по ходу дренажных каналов 2(40,0%) 1(20,0%) 1 (8.3%) 1 (8,3%)
У пациентов I группы источниками ПВК чаще всего (в 40,0%) являлись невыявленные повреждения крупных сосудов при ранении желудка и ДПК.
Во II группе к возникновению кровотечения в большинстве случаев приводили интраоперационные повреждения селезенки, недиагностированные при первичном оперативном вмешательстве (в 25,0%), и недостаточно тщательный гемостаз при рассечении спаек брюшной полости (в 25,0%).
У всех пациентов, вне зависимости от срочности первичной операции, к развитию осложнения приводила недостаточно тщательная ревизия органов брюшной полости или неадекватный контроль гемостаза. 4.3.3. Клиническая картина внутрибрюшных кровотечений
Клиническая картина ПВК определялась сроками развития осложнения, темпами и степенью тяжести кровопотери.
Развитие клинических признаков ПВК отмечали в первые 5 суток послеоперационного периода; данные отражены в табл. 28.
Таблица 28 Распределение больных в зависимости от сроков развития ПВК
Сроки развития осложнения Число больных
I группа (п=5) II группа (п=12)
1-е сутки 3 (60,0%) 7(58,3%)
2-5-е сутки 2 (40,0%) 5(41,7%)
В 60,0% у больных I группы и в 58,3% у больных II группы клинические проявления осложнения возникали в 1-е сутки послеоперационного периода -до 4 часов с момента завершения первой операции [р 0,05]. При этом были отмечены как общие признаки острой кровопотери - невозможность стабилизировать показатели гемодинамики, тахикардия, снижение уровня АД и коллапс, так и местные признаки осложнения - поступление крови по дренажам из брюшной полости в объеме 300—600 мл.
Если внутрибрюшное кровотечение возникало в период со 2-х по 5-е сутки послеоперационного периода (40,0% в I группе и 41,7% во II группе), то общие (слабость, тахикардия, снижение АД) и местные признаки осложнения (боли в животе, парез кишечника) были не специфичны для ПВК. 4.3.4. Диагностика послеоперационных внутрибрюшных кровотечений
Алгоритм диагностических мероприятий при ПВК зависел от сроков развития осложнения. При возникновении кровотечения в первые 4 часа с момента выполнения первой операции, верификация осложнения у всех больных основывалась на клинических данных (невозможность стабилизировать показатели гемодинамики, поступление крови по дренажам из брюшной полости).
Если ПВК развивалось на 2—5-е сутки послеоперационного периода, то диагностика осложнения основывалась на оценке клинической симптоматики в динамике (у больных I группы) и на результатах клинико-инструментальных данных - у пациентов II группы. При этом клиническая картина осложнения не являлась специфичной, что требовало исключения внебрюшных осложнений и использования дополнительных методов исследования. Частота применения и информатвность методов диагностики у больных II группы представлена в табл. 29.
УЗИ брюшной полости выполнили 5 пациентам II группы, что позволило у 2 из них (40,0%) выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости и определить показания к лапароскопии. Лапароскопию использовали еще у 3 больных II группы с неясной клинической картиной внутрибрюшного осложнения и недостаточной информативностью УЗИ. Во всех случаях подтвердили развитие ПВК и установили показания к релапаротомии.
Комплексная оценка степени тяжести кровопотери с использованием методики, описанной в работах А. И. Горбашко (1988) позволила выявить тяжелую степень кровопотери на момент выполнения релапаротомии у 60,0% больных I группы и у 33,3% пациентов II группы [р 0,05], [55]. Данные отражены в табл. 30.
Отсутствие достоверных клинических признаков осложнения, развивающегося на 2-5-е сутки после операции, и еще не отработанный алгоритм применения УЗИ и лапароскопии в послеоперационном периоде не
1)4 позволили своевременно диагностировать ПВК у 8 больных 1 группы, что было выявлено только при аутопсии. 4.3.5. Лечение послеоперационных внутрибрюшных кровотечений Выявление ПВК являлось показанием к выполнению релапаротомии. Повторные операции осуществляли в первые 1,5 часа с момента диагностики осложнения, что определялось продолжительностью предоперационной подготовки. Во время релапаротомии выполняли тщательную ревизию брюшной полости, начиная с места локализации гематомы или сгустков крови. Если возникали трудности в выявлении источника кровотечения, то проводили повторную ревизию брюшной полости в условиях анестезиологической стабилизации уровня АД. Окончательный способ остановки ПВК определялся его источником, при этом осуществляли следующие оперативные вмешательства (табл. 31).
