Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эволюция хирургического лечения- местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого 11
1.1.Терминология и методология в хирургическом лечении рака легкого 17
1.2. Проблемы современного хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого 24
1.3 Лучевая терапия, как компонент комбинированного лечения НМРЛ. Современное состояние проблемы 34
Глава 2. Материал и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика материала и методов исследования 39
2.2. Современные классификации немелкоклеточного рака легкого.. 44
2.3. Методы систематизации оперативных вмешательств на легком при местнораспространенном немелкоклеточном раке легкого .. 49
2.4. Методы диагностики и лечения рака легкого, использованные в исследовании 52
2.5. Математическая обработка материала 55
2.6. Резюме 56
Глава 3. Органоуносящее хирургическое и комбинированное лечение больных НМРЛ ПВ, III стадии 58
3.1. Показания и противопоказания для выполнения пневмонэктомии при местнораспространенном немелкоклеточном раке легкого
3.2. Частные аспекты хирургического органоуносящего лечения больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого 62
3.3. Характеристика оперативного пособия, оказанного больным группы хирургического органоуносящего лечения 72
3.4. Адъювантная лучевая терапия больных местнораспространенным НМРЛ 77
3.4.1. Показания для адъювантной лучевой терапии 77
3.4.2. Характеристика-лучевого компонента комбинированногоюрганоуносящего лечения больных НМРЛ lib, Ша, П1Ь стадии 78
3.5. Результаты органоуносящего хирургического лечения 85
3.5.1. Послеоперационная летальность 85
3.5.2. Послеоперационные осложнения после выполнения пневмонэктомий 94
3.6. Резюме 95
Глава 4. Органосохраняющее лечение больных местнораспространенным НМРЛ 97
4.1. Показания к выполнению лобэктомии или билобэктомии при местнораспространенном НМРЛ 100
4.2. Особенности и частные аспекты хирургического органосохраняющего компонента в лечении больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого... 102
4.3. Характеристика органосохраняющего хирургического лечения больных местнораспространенным НМРЛ 115
4.4. Лучевая терапия как компонент комбинированного органосохраняющего лечения 124
4.5. Непосредственные результаты хирургического органосохраняющего лечения больных раком легкого
Глава 5. Результаты органосохраняющего лечения больных немелкоклеточным раком легкого 136
5.1. Послеоперационная летальность при выполнении
пневмонэктоимии и комбинированной лобэктомии 136
5.2. Послеоперационные осложнения после органоуносящих и органосохраняющих операций 139
5.3. Выживаемость больных немелкоклеточным раком легкого стадии при хирургическом и
комбинированном лечении 144
5.4. Резюме 149
Заключение 151
Выводы 156
Практические рекомендации 157
Список литературы
- Проблемы современного хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого
- Методы систематизации оперативных вмешательств на легком при местнораспространенном немелкоклеточном раке легкого
- Частные аспекты хирургического органоуносящего лечения больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого
- Характеристика органосохраняющего хирургического лечения больных местнораспространенным НМРЛ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак легкого занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости (20,4%) и смертности (17,9%) мужского населения Российской Федерации (Чиссов В.И. 2008г.). При этом только у 20% пациентов из числа впервые выявленных диагностируется I и II стадии заболевания, которые подлежат хирургическому лечению. Еще около 15% больных имеют местнораспространенные формы рака легкого, хирургическое лечение которых в настоящее время однозначно не определено. (Тюляндин С.А., Моисеенко В.М., 2004г.). При выявлении местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого в настоящее время первую очередь решается вопрос о показаниях к пневмонэктомии. Увеличение количества таких операций в последние годы связано с совершенствованием оперативной техники, анестезиологического пособия и послеоперационной интенсивной терапии (Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. 2000г.). Но существует большая группа больных местнораспространенным раком легкого, которая имеет функциональные ограничения для выполнения пневмонэктомии, таким больным выполняется комбинированная лобэктомия с последующим лучевым лечением. Хотя многие ретроспективные исследования показали, что послеоперационная лучевая терапия улучшает локальный ответ, особенно для больных III стадии болезни, остается недоказанным увеличение общей выживаемости. Кроме того, положительный эффект послеоперационной лучевой терапии может нивелироваться отрицательным воздействием на нормальные ткани, которое возникает благодаря радиационной методики, потере функции легкого после операции и сопутствующей патологии (Горбунова В.А., 2005г.). Имеются обобщенные материалы многих отечественных и зарубежных авторов, посвященные изучению эффективности лобэктомии по сравнению с пневмонэктомией, в которых сообщаются следующие данные: после пневмонэктомии (9856 человек) более 5 лет прожили 26,1%, после лобэктомии (8208 человек) – 34,2% больных. (Бисенков Л.Н. и др. 2006г). Но результаты комбинированной лобэктомии и комбинированной лобэктомии с адъювантной лучевой терапией остаются неизученными. В настоящее время существует острая необходимость изучить отдаленные результаты комбинированного и комплексного лечения больных IIб, III стадией рака легкого, которым была выполнена комбинированная лобэктомия по сравнению с пневмонэктомией. Данная работа направлена на решение этой проблемы.
Цель исследования
Изучение непосредственных и отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого.
Задачи исследования:
1. Оценить послеоперационные осложнения и летальность после органоуносящих операций у больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого.
2. Оценить послеоперационные осложнения и летальность после комбинированных органосохраняющих операций у больных немелкоклеточным раком легкого IIb, III стадии.
3. Оценить отдаленные результаты лечения больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого после лечения с применением хирургического (органосохраняющего, органоуносящего) и комбинированного методов.
Научная новизна исследования
Впервые на большом клиническом материале проведен детальный анализ эффективности выполнения комбинированной лобэктомии различных типов в сравнении с эффективностью выполнения комбинированной пневмонэктомии и в сравнении с комбинированным лечением. Обоснован новый способ аппаратной резекции левого предсердия, на который получена приоритетная справка № 2011116358(024297) от 25 апреля 2011г. Обоснована тактика комбинированного лечения рака типа Панкост.
Практическая значимость
Результаты исследования позволили расширить представления об органосохраняющем хирургическом лечении местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого, о комбинированном органосохраняющем лечении. Полученные данные позволили выявить снижение послеоперационных осложнений и летальности при применении комбинированных лоб- и билобэктомий без снижения общей пятилетней выживаемости. Обоснован новый способ аппаратной резекции левого предсердия, тактика комбинированного лечения рака легкого типа Панкост.
Положения, выносимые на защиту
-
Применение органоуносящего метода хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого IIb-III стадии ограничено соматическими противопоказаниями, вызывает высокий процент послеоперационных осложнений и летальности.
-
Применение органосохраняющего метода хирургического лечения имеет широкие показания и не вызывает увеличение послеоперационной летальности и осложнений.
-
Применение комбинированных органосохраняющих операций у больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого как этап комбинированного лечения не вызывает снижения общей 5-и летней выживаемости.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедряются в практику торакального отделения ГЛПУ «Челябинский областной кинический онкологический диспансер», Областного онкологического диспансера №2, г. Магнитогорска и Областного онкологического диспансера №3, г. Копейска.
Апробация работы
Результаты работы доложены на конференции молодых ученых УрФО «Лечение рака в XI веке» г. Челябинск и на VI ежегодной межрегиональной конференции «Дифференциальная диагностика опухолевых и сосудистых заболеваний», 2006г. На Российско-Чешском форуме в рамках онкологической секции в 2006г. Стендовый доклад «Комбинированные операции – этап лечения немелкоклеточного рака легкого II, III стадии» г. Томск, 2007 год. Каждый этап работы и все новые полученные данные докладывались на конференциях Ассоциации онкологов Челябинской области в 2006, 2008, 2009, 2010 и 2011 годах. Стендовый доклад «Place of Combined Lung Resection in the Combined Treatment of Resectable Stage II b and III Non–Small-Cell Lung Cancer» на 14th World Conference on Lung Cancer, Амстердам, Нидерланды, 3-7 июля 2011г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендуемом ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена в традиционном стиле, на 125 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 11 таблицами 39 рисунками. Список литературы включает 132 источника, из которых 62 отечественных и 70 зарубежных.
Проблемы современного хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого
Более того, кажущаяся абластичность подобных операций достигается ценой резкого утяжеления самого оперативного вмешательства, особенно у пожилых. К тому же, как показали исследования А.В. Григоряна (1967), «расширенные операции-при наличии метастазов в, лимфатические узлы дают самые плохие отдаленные результаты и морфологически и физиологически не обоснованы» [17].
По мнению Б.Е. Петерсона с соавторами (1967), «после расширенных пневмонэктомии благоприятных отдаленных результатовше отмечается, но повышенная операционная летальность после них известна». Вот почему расширенные пневмонэктомии постепенно уступают место простой пневмонэктомии, которая в скором времени становится операцией выбора при раке легкого [58].
После первых успешных операций удаления легкого (А.В. Вишневский, Е.А. Graham) хирургия рака этой локализации прошла большой и трудный путь развития, положенный отечественными и зарубежными хирургами. Метод постоянно совершенствуется. Наибольшие успехи достигнуты в последние два десятилетия. С достаточной полнотой разработаны методические и технические аспекты оперативных вмешательств, определены показания к операции и критерии для выбора ее объема, изучены основные вопросы общей анестезиологии и интенсивной терапии, проводимой до и после операции, профилактики и лечения послеоперационных осложнений. Все это позволило снизить риск операции и заметно улучшить непосредственные результаты [1,15 ,44].
Вместе с тем проблема хирургического лечения больных с опухолями легкого еще не решена, резервы метода полностью не раскрыты, многие принципиальные аспекты недостаточно изучены, в частности это касается относительной стабильности показателей 5-летней выживаемости, операбельности, резектабельности и послеоперационной летальности. Отсутствует единое мнение о критериях, нерезектабельности, правомерности выполнения расширенных и комбинированных операций, мало изучены значение общебиологических критериев прогноза- (общий? и противоопухолевый иммунитет, гормональный, профиль), и- аспекты реабилитации. Несмотря на- значительный : опыт в» диагностике и успехи, достигнутые- при хирургическом: лечении, рака легкого;. показатели резектабельности по отношению к числу госпитализированных; больных остаются, низкими;, а по отношению- к. числу, всех, заболевших раком: этой локализации:не превышают 20%. Истинная частота выполнения радикальных операций;оказывается; еще ниже,, если учесть, что значительное количество их производят больным, у которых метастазы в, отдаленных органах не распознаны, [2, 67] ;.
Совершенствование организационных мероприятий на всех этапах диагностики, начиная с флюорографического исследования и создания специализированных консультативных пульмонологических комиссий; или центров способствует более частому выявлению рака легкого в; ранних стадиях, повышению операбельное и резектабельности- среди впервые зарегистрированных больных. В5то же времяблагодаря широкому внедрению в клиническую практику методов уточняющей диагностики, в. том-; числе хирургических (парастернальная- медиастиноскопия,. лапароскопия; и- др.), и расширению показаний; к выполнению операций; в; связи, с совершенствованием: - оперативной техники прогрессивно повышаются хирургическая активность и показатели резектабельности по отношению к числу оперированных больных [4,23].
В истории развития-хирургического лечения больных раком легкого принято выделять два периода. Первый охватывает 1933-1950 гг., когда единственной радикальной операцией при раке легкого: считали пневмонэктомию независимо от клинико-анатомической формы заболевания и распространенности опухолевого процесса. Опыт, накопленный отечественными и зарубежными хирургами во втором периоде (1951-1997), и всесторонний анализ отдаленных результатов хирургического лечения рака легкого позволили пересмотреть ранее существовавшие установки относительно лобэктомии, доказать, ее онкологическую правомерность и определить показания к выполнению резекции [7, 50].
Убедительным доводом Bi пользу лобэктомии является продолжительность жизни больных после операции: если 5-летняя выживаемость после пневмонэктомий в 1960-1966 гг. составила 23Д%, то после лобэктомии - 28,7%. По данным отечественных и зарубежных клиник, опубликованными в 1965-1974 гг., после пневмонэктомий более 5 лет прожили 24,1%, а после лобэктомии - 33,8% больных [30]. Таким-образом, с онкологических позиций при раке легкого лобэктомия, выполненная по показаниям, не менее радикальна, а в функциональном отношении более выгодна, чем пневмонэктомия [46].
Изучение отдаленных результатов операций, предпринятых по поводу рака легкого, выявило, что некоторые из больных, перенесших лобэктомию, живут не меньше, чем после пневмонэктомий. Указанные, хотя и редкие, положительные результаты вдохновили хирурговк производству экономных операций у тяжелых по состоянию больных, особенно в. пожилом возрасте. Подобный подход к вопросу неминуемо приводил их к стремлению, сохраняя радикальность операций, максимально сузить объем резекции легкого [2, 8, 87 ,93].
Методы систематизации оперативных вмешательств на легком при местнораспространенном немелкоклеточном раке легкого
Исследование проводилось в отделении торакальной- и сосудистой у хирургии ГЛПУ «Челябинский; областной клинический онкологический диспансер» (ЧОКОД), Уральской1 клинической базе Ы У «Российский научный центр рентгенрадиологии Росздрава», клинической базе ГБ0У ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минзравсоцразвития Российской Федерации. р В настоящее время, в онкологическом диспансере 11 госпитальных отделений на 610 коек, поликлиника на 180 посещений в смену. Ежегодно специализированное лечение получают 7000 больных, в том- числе хирургическое, лучевое, комплексное, лекарственное лечение противоопухолевыми и гормональными препаратами. Отделение торакальной хирургии развернуто на 60 коек. Всего в отделении торакальной I хирургии за период с 1999 по 2008 г.г. включительно,1 пролечено 7387 больных, из них 3164 больных были прооперированы. Было1 выполнено 155 пневмонэктомий и 753 органосохраняющих операции (лоб- и билобэктомий). Послеоперационная летальность составила 4%, послеоперационные , осложнения 5,7%. Наша работа является ретроспективным исследованием результатов хирургического и комбинированного лечения больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого за период с 1999 по 2008 года включительно. Мы ограничили набор материала 2008 годом, так как наша работа предполагает оценку отдаленных результатов лечения. В нашу выборку попали истории болезни и амбулаторные карты 135 больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого. Критериями включениям исследование были: немелкоклеточныи рак легкого; 2. местнораспространенный рак, lib, Ша ШЬ стадии; хирургическое вмешательство в объеме пневмонэктимии, комбинированной лобэктомии и комбинированной билобэктомии.
По объему специальной противоопухолевой терапии больные распределены на 4 группы (см. рис. 1): - группа А получила только хирургическое лечение в объеме пневмонэктомии в одном из вариантов; - группа В получила комбинированное лечение: первый этап -пневмонэктомия в одном из вариантов, второй этап - адъювантная дистанционная гамма-терапия; - группа С получила только хирургическое лечение в объеме комбинированной лоб- или билобэктомии; - группа D получила комбинированное органосохраняющее лечение: первым этапом - комбинированная лоб-или билобэктомия, вторым -адъювантная дистанционная гамма-терапия.
Дизайн исследования Мы исследовали распределение пациентов по полу и возрасту, по стадии заболевания, по локализации и клинико-анатомическим характеристикам опухолей, по гистологическому строению и степени дифференцировки. Кроме того, мы проследили структуру распределения пациентов по объему и варианту хирургического вмешательства, по типам комбинированной резекции легкого. При распределении больных по полу и возрасту, мы не выявили никаких отличий от общеизвестных статистических фактов, таких, как: рак легкого чаще встречается у мужчин и возникает в пожилом возрасте. Распределение по полу представлено в рисунке 2, по возрасту в рисунке 3. женщины 8,15% мужчины 91,85%
Распределение больных по возрасту Возраст больных варьировал от 28 до 72 лет. По возрасту, больные были распределены согласно классификации ВОЗ: пожилой возраст 60-74 года, старческий возраст 75-89 лет, долгожители 90 лет и старше. Средний возраст больных составил 56+7,8 лет, 33,3% больных исследуемой группы находились в пожилом и старческом возрасте.
Таблица 1 демонстрирует распределение в группах по полу и возрасту. Очевидно, что по этим двум параметрам группы сопоставимы. Таблица 1 Распределение больных по полу и среднему возрасту в группах \пол, средний \возраст группа \ мужчины% женщины% средний возраст больных
Распределение больных по стадиям рака легкого lib стадия встречалась чаще и составила 48,1%. Ша стадия встречалась в 38,5% случаев. ІІШ стадия была самая малочисленная и составила 13,3%. Такое распределение характерно для данной выборки, если учесть, что в нее включены больные, перенесшие хирургическое операции в радикальном объеме. Чем выше стадия, тем выше вероятность выполнения эксплоративнои операции в связи с распространенностью процесса на жизненно важные органы. При распределении по стадии заболевания в группах, которое представлено в таблице 2 мы выявили ту же закономерность: чаще встречаются больные lib и Ша стадиями. Таблица 2 Распределение больных по стадии заболевания в группах (%)
Распределение больных по локализации НМРЛ Распределение больных по локализации первичной опухоли представлено в рисунке 5. У 61(45,2%) больного было поражено правое легкое, у 74(54,8%) -левое. Чаще встречалось поражение верхней доли левого легкого - 53 случая (39,3%), реже - поражение правого главного бронха: 1 случай (0,7%).
Такое распределение объясняется тем, что выполнение радикальной операции при поражении правого главного бронха затруднено его анатомическими особенностями. Он шире и короче левого и состоит из 6-8 хрящевых колец [132]. В связи с этим опухолевый процесс быстрее достигает бифуркации трахеи, - и, в то время, как. при: аналогичном размере: опухоли; и расположении, ее в дистальном отделе. левого главного бронха возможно-выполнение стандартнойпневмонэктомищ.прштаком же пораженииправого; главного бронха приходится . расширятьсяс до? комбинированной пневмонэктомии с резекцией; бифуркации? трахеи., В\ связи» с этим; больные; центральным, раком правого/ главного: бронха реже получают радикальное хирургическое:лечение, т.к;. имеют выраженную сопутствующукгпатологию, ограничивающую объем хирургическогО Вмешательства;
Таким образом; с помощью рис; 2;3j4,5 мы; показали; общие характеристики:больных, вошедших;.в исследование: С помощью таблиц 1, 2 мы показали однородность характеристик больных в, группах и сопоставимость групп.. Вышеизложенные данные, оцененные, с; помощью методов доказательной медицины,.позволяют перейти к следующему разделу главы, посвященному классификациям исследуемых больных: по морфологическим характеристикам опухоли и. видам; хирургического лечения.
Частные аспекты хирургического органоуносящего лечения больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого
Комбинированная пневмонэктомия- с резекцией соседних органов. Операцию производят в случаях опухолевой инфильтрации органов средостения или грудной стенки. Комбинированная пневмонэктомия обычно сопровождается расширением вмешательства на лимфатических узлах. В этом случае ее целесообразно обозначать как расширенную комбинированную пневмонэктомию с указанием конкретно резецируемого органа.
Комбинированная пневмонэктомия с резекцией перикарда. Операцию выполняют при- опухолевой инфильтрации (первичная опухоль или метастазы) основных сосудов корня легкого и перикарда; Доступ, мобилизация корня легкого и клетчатки с лимфатическими узлами такие же, как при типичной пневмонэктомии. Далее, мы приподнимали перикард двумя зубчатыми зажимами и между ними надсекали ножницами. Разрез вели параллельно диафрагмальному нерву, кпереди или кзади от него. Вверху разрез окаймляет легочную артерию, внизу - огибает нижнюю легочную артерию, а также нижнюю легочную вену и идет кзади от нее. Магистральные сосуды интраперикардиально окружены дупликатурой перикарда, связаны с верхней и нижней полыми венами. Перемычки внутри перикарда рассекали. Внутриперикардиальную обработку сосудов осуществляли одним из описанных способов, чаще с помощью аппаратов УКСН -40. После этого завершали циркулярную резекцию перикарда пересечением его кзади от обработанных сосудов. Далее смещали клетчатку с бифуркационными узлами в сторону удаляемого легкого. После пересечения главного бронха легкое с лимфатическими узлами удаляли. Дефект перикарда ушивали редкими швами с созданием дополнительной контрапертуры диаметром около 1 см в области верхушки сердца. При более значительном дефекте производили пластическое закрытие перикарда лоскутом, выкроенным из проленовой сетки. Большие дефекты перикарда в тех случаях, когда исключается вероятность выпадения и ущемления ушка предсердия или сердца, можно не ушивать. При этом перикард рассекают шире - до уровня верхушки сердца.
Мы выполнили 34 (25,2%) комбинированные пневмонэктомии с резекцией перикарда из числа исследуемых случаев. При этом 15 человек в последующем получили послеоперационную лучевую терапию (группа В). Одиночные и множественные резекции встретились примерно поровну, 10 (7,4%) и 9 (6,7%) соответственно.
Комбинированная пневмонэктомия с резекцией предсердия. Показаниями к такой операции являются опухолевая инфильтрация легочных вен внутри перикарда и переход опухоли на предсердие. Методика операции несложна. Краевую резекцию, которая по существу является окончатой, мы осуществляли с помощью аппарата УО-40. Мы укрепляли механический шов с помощью прокладок, выкроенных из сосудистых протезов из материала «гортекс» или из проленовой сетки. Величина резецированного участка предсердия зависит не только от степени его поражения опухолью, но и от анатомических особенностей впадения легочных вен - единым стволом или по отдельности.
Резекцию предсердия можно считать истинной, если при гистологическом исследовании в препарате обнаруживают сердечную мышцу. Радикальность определяют по результатам гистологического исследования тканей, расположенных по линии резекции предсердия, это отсутствие опухолевых элементов среди мышечных волокон. Из общего числа больных, включенных в исследование, 5 (3,7%) пациентов перенесли комбинированную пневмонэктомию с резекцией левого предсердия. Все они относятся к группе хирургического органоуносящего лечения (группа А). У всех были противопоказания к адъювантной лучевой терапии, связанные с перенесенной операцией. На Рисунке 11 представлен один из этапов комбинированной расширенной правосторонней пневмонэктомии с резекцией перикарда, левого предсердия и диафрагмы по поводу периферического рака нижней доли правого легкого T4N2M0 П1Ь стадии. Опухоль нижней доли врастала в диафрагму, а конгломерат лимфатических узлов корня легкого врастал в перикард. При интраперикардиальной обработке сосудов корня легкого выявлено поражение нижней легочной вены почти до предсердия. Принято решение выполнить резекцию левого предсердия. Резекция выполнена аппаратом УО-40, линия скрепочных швов укреплена фрагментами перикарда. Кроме того, в 2-х случаях мы применяли в качестве укрепляющих прокладок фрагменты викрилово-проленовой сетки. Дефект перикарда пластирован викрилово-проленовой сеткой.
Характеристика органосохраняющего хирургического лечения больных местнораспространенным НМРЛ
Достоинствами лобэктомии являются отсутствия после нее выраженных нарушений дыхательной функции, уменьшение количества осложнений, особенно тяжелых бронхоплевральных нагноений, снижение послеоперационной летальности, более ранняя и полная трудовая и медицинская реабилитация. Нельзя, не отметить возможность выполнения повторных операций в случаях проявления первичной множественности с поражением другого легкого.
Трахеобронхопищеводный тип резекции легкого. При выполнении лобэктомии трахеобронхопищеводного типа происходит резекция доли легкого с клиновидной или циркулярной резекцией проксимального и дистального от долевого бронхов,- резекция бифуркации трахеи или боковой стенки трахеи, мышечной стенки пищевода.
Верхняя правосторонняя лобэктомия с циркулярной резекцией главного и промежуточного бронхов. Операция заключается в удалении верхней доли с кольцом резецируемых главного и промежуточного бронхов вместе с бронхопульмональными, прикорневыми, верхними и нижними (бифуркационными) трахеобронхиальными узлами и наложением межбронхиального анастомоза конец в конец. Дугу непарной вены перевязывают, прошивают и пересекают, однако сосуд можно оставить. Мы считаем целесообразным не перевязывать дугу непарной вены, чтобы не усугублять легочную гипертензию в послеоперационном периоде.
Блуждающий нерв после пересечения ветвей, идущих к легкому, мы отделяли от главного бронха и отводили в сторону. Пищевод тупо отслаивали от главного бронха, смещали кзади и медиально. Жировую клетчатку корня легкого и прилежащих отделов средостения с лимфатическими узлами смещали в сторону удаляемой доли.
После мобилизации и перевязки сосудов, как и при типичной лобэктомии, мы брали главный и промежуточный бронхи на резиновые держалки, каудально и краниально от предполагаемой линии пересечения бронхов накладывали два шва- держалки. Главный бронх пересекали скальпелем по межхрящевому промежутку максимально близко к бифуркации трахеи, мембранозную часть рассекали. После этого полностью раскрываются лимфатические узлы бифуркации трахеи, которые мы смещали в сторону верхней доли. Затем на 5-8 мм. проксимальнее устья среднедолевого бронха пересекали промежуточный бронх. Верхнюю долю вместе с кольцом резецируемых бронхов, клетчаткой и мобилизованными лимфатическими узлами удаляли. Линию резекции главного промежуточного бронха можно видеть на рис 18.
Просвет главного бронха суживали путем наложения швов- на его мембранозную часть, увеличивая расстояние между вколом и выколом иглы в дистальном направлении культи, т.е. образовывали дубликатуру из сохраненной мембранозной стенки. Добиться адаптации просветов сшиваемых бронхов можно также путем иссечения клина из мембранозной стенки культи главного бронха с последующим наложением швов, и путем пересечения промежуточного бронха в косом направлении для увеличения его просвета. Существуют и другие- способы сужения просвета бронха большего диаметра и адаптации краев сшиваемых бронхов, но мы пользуемся двумя описанными выше.
Формирование межбронхиального анастомоза мы начинали со сшивания внутренних стенок бронхов отдельными нитями. Первый шов накладывали на границе хрящевой и мембранозной частей. Швы на-задних и передних стенках после их наложения сразу же завязывали. На боковые стенки бронхов целесообразно наложить провизорные швы и завязать снаружи. Расстояние между швами 3 мм. Количество швов варьирует от 16 до 25.
Далее следует проверка герметичности межбронхиального анастомоза и легочной ткани. В плевральную полость мы устанавливали два дренажа.
Верхняя левосторонняя лобэктомия с циркулярной резекцией главного и нижнедолевого бронхов. Операция заключается в удалении верхней доли с кольцом резецируемых бронхов (главного и нижнє долевого)- вместе с регионарными лимфатическими узлами и наложении межбронхиального анастомоза конец в конец. Доступ, выделение легкого, мобилизацию его корня и лимфатических узлов, обработку сосудов верхней доли мы проводили так же, как при типичной верхней лобэктомии. Блуждающий нерв отделяли от мембранозной части главного бронха и отводили в сторону
Для полного выделения главного бронха до бифуркации трахеи необходимо пересечь артериальную связку и сместить кнаружи и книзу основную ветвь легочной артерии. На главный и нижнедолевой бронхи по обеим сторонам от линии предполагаемого пересечения накладывали швы-держалки. Главный бронх пересекали на 2 см. выше устья верхнедолевого бронха по межхрящевому промежутку скальпелем, а в мембранозной части -ножницами. Затем на 3- 5 мм. проксимальнее устья верхушечного бронха нижней доли пересекали нижнедолевой бронх. Препарат удаляли. Линия резекции левого главного и нижнедолевого бронхов представлена на рис. 19. Лигировали кровоточащие концы бронхиальной артерии. Создание межбронхиального анастомоза осуществляли по одному из описанных ранее способов.
