Введение к работе
Актуальность проблемы.
В последние годы отмечается увеличение количества больных с опухолевыми заболеваниями толстой кишки. Ежегодно в мире диагностируется около 1 миллиона больных колоректальным раком. В России в 2000 году выявлено 47530 случаев заболевания, умерло 24740 больных колоректальным раком. По данным Популяционного ракового регистра в структуре онкологической заболеваемости населения Санкт-Петербурга в 2006 году колоректальный рак занимал II место (Мерабишвили В.М., 2007). При этом тенденция роста заболеваемости раком толстой кишки продолжается (Яицкий Н.А. и др., 2004; Земляной В.П. и др., 2005; Одарюк Т.С., Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., 2005).
Рак прямой кишки составляет 2-10% общего числа злокачественных новообразований человека и около 40% опухолей всей толстой кишки (Пророков В.В. и др., 2002; Топузов Э.Г., 2003).
Основным методом радикального лечения рака прямой кишки является хирургический, направленный на удаление первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов (Федоров В.Д. и др., 1987; Кныш В.И. и др. 1997; Симонов Н.Н. и др., 1997; Чиссов В.И. и др., 1997; Александров В.Б., 2001; Sexe R. et al., 1993; Becker H., 1995; Guillem J.G. et al.,1997; Hojo K., 1998; Paty P.B., Cohen A.M., 1999).
По данным В.И.Чиссова и др. (2000) в Российской Федерации в 1998 г. только хирургическое лечение при раке прямой кишки проводилось у 72,2% больных, комбинированное – у 21,0%, т. е. всего хирургическое лечение, как метод, использовалось у 93,3% больных.
Современные требование к хирургическим вмешательствам при раке прямой кишки чрезвычайно высоки. В качестве одной из целей оперативного лечения, наряду с безусловным соблюдением онкологических принципов, рассматривается сохранение сфинктерного аппарата прямой кишки (Чеканов М.И., 2005; Berger A. et al., 1999).
Расширение показаний к сфинктерсохраняющим вмешательствам является наиболее очевидной тенденцией в современной хирургии рака прямой кишки (Майстренко Н.А., Пережогин Е.В., 2003).
За последние 10 лет соотношение экстирпаций прямой кишки и сфинктерсохраняющих операций стойко изменились в пользу последних. Это связано с усовершенствованием техники операций, успехами анестезиологии и реаниматологии (Бондарь Г.В. и др., 1996; Кныш В.И. и др., 1996; Зубарев П.Н. и др., 1998; Янушкевич В.Ю. и др., 1999; Петров В.П. и др., 2000; Jessup J.M. et al., 1998; Kasperk R., Schumpelick V., 1998).
Сфинктерсохраняющие операции при раке прямой кишки выгодно отличаются от сфинктеруносящих, прежде всего, социальной адаптацией пациентов (Cohen A.M., 1992; Turk P.S. et al., 1993; Nagamatsu Y. et al., 1998). Многие авторы считают, что показания для такой травматичной и инвалидизирующей операции, как брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, должны быть ограничены местнораспространенными формами рака нижнеампулярного отдела прямой кишки (Кныш В.И. и др., 1989; Воробьев Г.И., Ривкин В.А., 1994; Bozetti F. et al., 1996; Breen E., Bleday R., 1997; Guillem J.G., Cohen A.M., 1999).
Сохранение сфинктерного аппарата прямой кишки достигается созданием анастомозов с дистальными отделами прямой кишки. Формирование анастомоза выполняют как ручным способом, так и с помощью сшивающих аппаратов (Ищенко В.Н. и др., 2003). В связи с внедрением в практику новых сшивающих аппаратов количество сфинктерсохраняющих операций при раке прямой кишки значительно увеличилось. Как правило, при этом ссылаются на хорошие непосредственные результаты (Одарюк Т.С., Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., 2005). Действительно, функциональные результаты таких операций хорошие, но они не всегда являются достаточно радикальными, так как при этих операциях не всегда удаляется полностью параректальная клетчатка вместе с лимфоузлами. Это подтверждается частыми местными рецидивами рака, которые встречаются у 30% больных, оперированных таким способом (Барсуков Ю.А. и др., 2002; Rullier E. et al., 1997; Cavina E. et al., 1998; Huguier M. et al., 1998). Поэтому проблема выработки показаний и формулирования условий выполнения сфинктерсохраняющих операций становится актуальной.
Цель исследования.
Улучшение результатов лечения рака прямой кишки путем разработки показаний, противопоказаний и условий выполнения сфинктеросохраняющих операций, с учетом особенностей патологического процесса и современных возможностей проведения операций.
Задачи исследования.
1. Изучить условия радикального выполнения сфинктерсохраняющих операций в зависимости от локализации, распространения и морфологической характеристики опухоли и анатомо-физиологических особенностей больных.
2. Сформулировать и обосновать показания и противопоказания к выполнению сфинктерсохраняющих операций.
3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты различных видов сфинктерсохраняющих операций на прямой кишке, выполненные по поводу рака.
4. Выработать хирургическую тактику при начальных формах рака прямой кишки.
Научная новизна.
Впервые стандартизированы показания и условия для выполнения различных видов сфинктерсохраняющих операций на основании изучения результатов лечения, больных раком прямой кишки, базирующихся на клинико-рентгенологических показателях, данных эндоскопических и гистологических исследований и анатомо-физиологических особенностей больных.
Разработаны и применены новые модификации сфинктерсохраняющей операции при начальных формах рака прямой кишки.
Практическая значимость.
Разработаны научно-обоснованные показания и противопоказания к выполнению сфинктерсохраняющих операции. Применение разработанной в клинике модификации брюшно-анальной резекции прямой кишки улучшает результаты лечения. Рекомендации, содержащиеся в диссертации, позволяют хирургам повысить качество лечения больных раком прямой кишки и уменьшить количество колостомированных больных.
Положения, выносимые на защиту.
1. При расположении опухоли на расстояние 6-7 см от аноректальной линии более предпочтительным является выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки.
2. При локализации опухоли выше 7 см от аноректальной линии целесообразно выполнение внутрибрюшной резекции прямой кишки с формированием колоректального анастомоза ручным способом или с помощью сшивающих аппаратов.
3. Тучным больным, с короткой и рубцово-измененной брыжейкой ободочной кишки, при локализации экзофитной опухоли на расстоянии 5-6 см от аноректальной линии и размером до 2,5-3,0 см можно выполнить брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением проксимального отрезка прямой кишки по разработанной нами методике.
4. Выполнение "минимальных" вмешательств, таких как трансанальное иссечение опухоли по разработанной нами методике допустимо при локализации опухоли (малигнизированный полип) на расстоянии до 10 см от аноректальной линии, размером до 3,0 см и тяжелых сопутствующих заболеваниях, не позволяющих выполнить внутрибрюшную резекцию или брюшно-анальную резекцию прямой кишки.
Внедрение результатов работы в практику.
Разработки диссертации внедрены в практику хирургических клиник ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова, хирургических отделений Александровской больницы № 17 Санкт-Петербурга, хирургических отделений Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги г. Санкт-Петербург и хирургического отделения Гатчинской ЦРБ.
Разработана новая медицинская технология "Сфинктерсохраняющие операции при раке прямой кишки", утвержденная 18.05.07 Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции "Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний" (апрель 2004); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию Ф.Г.Углова "Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии" (октябрь 2004); научно-практической конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне, "Медико-социальные проблемы лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения" (апрель 2005); научно-практической конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне, "Неотложная и пластическая хирургия" (апрель 2005); научно-практической конференции колопроктологов, хирургов Дальневосточного, Сибирского федеральных округов (2005); научно-практической конференции "Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона" (апрель 2006); научно-практической конференции "Состояние здоровья населения. Факторы риска" (апрель 2007).
Личный вклад автора
Самостоятельно проведен анализ литературы по исследуемой проблеме, собран и проанализирован клинический материал.
Собственные наблюдения автора основаны на тщательном изучении клинических данных, результатах сфинктерсохраняющих операций, оценке отдаленных результатов лечения рака прямой кишки.
Автор лично принимал участие в осуществлении сфинктерсохраняющих операций, овладел их техническим исполнением. Автор выполнил анализ и статистическую обработку полученных данных.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 10 таблиц и 19 рисунков.
Библиография: 197 источников (105 отечественных и 92 иностранных).
![Результаты лапароскопических операций по поводу рака правой половины ободочной кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4301/201584.png "Результаты лапароскопических операций по поводу рака правой половины ободочной кишки [Электронный ресурс] Сушков Олег Иванович")
