Введение к работе
Актуальность работы. Несмотря на определенные успехи в диагностике, по-прежнему остается высоким процент запущенных форм рака прямой кишки, .причем эти цифры пока не имеют тенденции к снижению (Александров В. Б., 1968; Амелина О. П., 1966; Федоров В. Д., 1979). Одновременно в клинической онкологии достигнуты значительные результаты в комплексном лечении опухолей прямой (И толстой кишок, разработаны .и более широко внедрены расширенные и комбинированные вмешательства (Блохин Н. Н., Петерсон Б. Е., 1971; Зыбина М. А., 1980).
Однако комбинированные операции выполняются лишь в немногих онкологических ,и хирургических учреждениях страны и составляют не более 30% (Буценко В. Н., 1974; Иноятов И. М., 1971; Покровский Г. А., 1976; Кикоть В. А., 1987),
Хотя в задачи современного лечения прежде всего входят радикальное удаление опухолей и профилактика рецидивов, нельзя сбрасывать со счетов социальную реабилитацию больных, целям которой служат первично-восстановительные ,или сфинктерсохраняющие операции, которые по функциональным и психологическим последствиям несравнимы с операциями, заканчивающимися формированием колостомы (Зыбина М. А., 1980; Perniceni Т., 1985).
Повысить операбелыюсть, применяя лучевую терапию при местно-распространенных опухолях прямой кишки у женщин, сочетая ее со снижением уровня инвалидизации больных и улучшением качества их жизни за счет выполнения [комбинированных сфинктерсохраняющпх операций представляется чрезвычайно важным.
Учитывая, что опухоль прямой кишки у женщин при местном росте чаще всего поражает гениталии, .мы в дальнейшем будем говорить о комбинированных операциях, связанных с удалением гениталий, так как они являются 'наиболее типичными.
Актуальность этого вопроса объясняется еще и тем, что за последнее время значительно повысились требования к качеству оперативных вмешательств. Хирурги стремятся приме-
пять новые виды оперативных вмешательств, а показания к
традиционным в некоторой степени изменяются. .„':!
В связи с .этим, мы пытались хотя бы частично восполнить недостающие данные по этому вопросу .и привлечь внимание хирургов и онкологов к первично-восстановительным комбинированным операциям іна прямой кишке.
Целью работы является детальное выяснение возможности первично-восстановительных операций при местно-распрост-раненных формах рака прямой кишки у женщин и расширение показаний к их использованию.
Для осуществления поставленной цели определены следующие задачи:
— оценка эффективности комбинированных сфинктерсохра-
няющпх операций в сравнении с экстирпациями;
'— проанализировать непосредственные и отдаленные результаты лечения и выявить факторы, влияющие на «их;
— использовать наиболее рациональные 'методики пр,и вы
полнении комбинированных первично-восстановительных опе
раций.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Комбинированные первично-восстановительные операции дают наилучшие непосредственные ,и отдаленные результаты при хирургическом лечении меетно-распростран'енного рака прямой кишки (ігнойно-соптические осложнения — 41,3%. послеоперационная летальность — 2,3%, пятилетняя выживаемость — 53,8 ±13,63%.
-
При сравнительной оценке комбинированных экстирпаций и резекций доказана эффективность .последних (послеоперационных осложнений меньше «а 22,2%, трех- и пятилетняя выживаемость лучше .почти на 10%, значительно выше функциональные результаты).
-
Разработанный в клинике новый способ комбинированной брюшноаінальной резакции позволяет полностью избежать нагноения промежностной раны в послеоперационном периоде.
4., Такие неблагоприятные факторы, как низкая локализация опухоли, метастазы в регионарные лимфоузлы и отдаленные метастазы ухудшают результаты лечения на 14—30%.
Научно-практическая новизна. Комбинированные сфинктер-сохраняющие операции в комплексном лечении местно-рас-
простран-^нных опухолей прямой кишки дают хорошие непо
средственные и отдаленные результаты и могут быть рекомен
дованы для более широкого применения. ...
Предложенный способ первично-восстановительной комбинированной операции на прямой кишке с резекцией влагалища возволяет снизить количество послеоперационных осложнений и улучшить непосредственные результаты лечения.
Произведена сравнительная оценка результатов комбинированных резекций и экстирпаций, что пцзв'ол.йет более дифференцированно подходить к выбору того или иного способа операций.
Внедрение результатов работы. Комбинированные первично-восстановительные операции успешно применяются в работе проктологического отделения Донецкого областного клинического онкологического диспансера. Утверждено и включено в республиканский план внедрения информационное письмо по материалам диссертации.
Предложенный способ первично-восстановительной комбинированной операции внедрен в практику іработьі ДОКОД и проктологического отделения клиники общей хирургии Донецкого мединститута.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на совместном заседании Донецкого областного общества онкологов п хирургов (1990) и изложены в материалах VIII съезда онкологов Украины (Донецк, 1990).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 3 в центральной печати, 1 изобретение.
Объе?" и структура работы. Диссертация изложена на 77 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы (1-я глава), материалов и методов исследования (2-я глава), собственных наблюдений (3—4 главы), заключения, выводов и указателя литературы, включающего 41 отечественный и 43 зарубежных источника. Иллюстративный материал включает 5 рисунков, 4 фотографии, 28 таблиц.
Актуальность проблемы.
Хронические нагноптельные заболевания легких являются важным разделом современной легочноіі хирургии. Успешное развитие торакальной хирургии позволило радикально излечивать больных с данной патологией (Бирюков 10. В. 1981 г., Бейсебаев А. А. 1982 г., Алексеенко А. В. 1982 г., Воронов А. А., Александров А. В. и др. 1986 г., Королев Б. А., Широкова А. П. и др. 1987 г. Колесников И. С. Лыткнн М. IT. 1988 г., Маневич В. Л., Богданов А. В. 1982 г.). В то же время с ростом числа операций стали чаще встречаться послеоперационные осложнения и одним из наиболее серьезных среди них является несостоятельность культи бронха, возникающая у 3—18% оперированных больных (Перельман Л1. 1-І. 1977 г., Стручков В. 1-І. 1984 г., Углов Ф. Г. с соавт. 1966 г.).
Различные причины обусловливают возникновение несостоятельности культи бронха при резекции легких по поводу ХНЗЛ, но одной из основных причин является некупированный воспалительный процесс в стенке бронха, приводящий к развитию «культита», микроабсцедированию и как следствие—прорезывание швов с образованием дефекта культи (Егпазарян В. Т., Яковенко А. И. 1988 г., Ламм Э. Я-, Бпр-пш С. X. 1988 г., Lancon J. 198G, Smiell 1987).
Однако существующие методы лечения эндобронхптов кардинально не решают проблему. Значительная часть больных оперируется в фазе нестойкой ремиссии, а у некоторых эндоороихит не поддается никакому лечению, что повышает вероятность осложнений (Приймак А. А., Шсстерпна М. В. и др. 1982 г., Сптко А. А., Бочарников Е. С. и др. 1989 г.) Учитывая это и оперируя больных с явлениями эпдобронхита хирурги стремятся к возможно более полной санации культи бронха путем удаления инфицированной слизистой, обработки ее концентрированными растворами апсептпков, прижигая элсктрокоагулятором или используя для стерилизации расфокусированный луч лазера (Мавлютова М. В., Клпма-нов В. В., Гамнров С.'Ф. 1989 г.).
Следующим этапом в этом направлении, позволяющим значительно улучшить результаты в плане частоты возникновения несостоятельности культи бронха стало применение аппаратов, оказывающих стерилизующий эффект, в частности — лазерного скальпеля. Проведенные экспериментальные п клинические исследования показали, что заживление культи идет в обычные сроки через асептическое воспаление с преобладанием пролиферативных процессов (Демидов Б. С, Доб-кнн В. Г. 1987 г., Кабанов А. Н, Павлов В. В. п др. 1989 г., Вахпдов В. В. 1988 г., Червинский А. А., Фуплоэр И. С. 198G г.).
Последнее время в зарубежной и советской печати стали появляться сообщения о применении новых термических хирургических установок для рассечения биологических тканей, получивших название плазменный скальпель (Савельев В. С, Ступин И. В 1986 г., Скобелкин О. К., Брсхов Е. И. и др. 1987 г., Glover J., 1982, Ji Zhenyu, 1986).
Экспериментальные п клинические исследования по применению плазменного скальпеля показали, что ему в полной мере присущи достоинства лазерного скальпеля. В то же время плазменный скальпель имеет важные преимущества: более компактен, надежен, дешев, имеет значительно более высокие энергетические характеристики, наличие гибкой конструкции позволяет свободно манипулировать в любой точке операционной раны, не оказывает повреждающего действия на глаза хирурга, вызывает небольшое дымообразо-вапис.
Существующие работы по использованию плазменного скальпеля в основном касаются органов брюшной полости, в то время как в торакальной хирургии он только начинает применяться при резекции легочной ткани, обработке ране--вых поверхностен легких и плевры (Кабанов А. Н., Козлов К. К. и др. 1989 г. Лукомскпй Г. И., Ступни И. В. 1990 г.).
Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы. Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности хирургического лечения больных с хроническими нагиоительнымп заболеваниями легких за счет разработки методик использования плазменных потоков, в особенности на ключевом этапе резекции легкого — пересечении бронха.
Задачи исследования:
-
Разработать в эксперименте методику применения плазменного скальпеля для резекции бронхов, способы резекции бронхов плазменным скальпелем.
-
Изучить в эксперименте морфологические изменения возникающие в стенке бронха после пересечения его плазменным скальпелем, динамику заживления культи.
-
Изучить в эксперименте па животных особенности заживления культи бронха в условиях гнойного эндобропхн-та, оценить бактерицидный эффект плазменного скальпеля.
-
Оценить клиническую эффективность использования плазменного скальпеля при резекции крупных бронхов.
-
Изучить па основе проведенных исследований течение послеоперационного периода в плане выявления возможных особенностей после применения плазменного скальпеля, ближайшие результаты оперативных вмешательств с применением плазменного скальпеля.
Научная новизна работы. Разработаны конкретные методические приемы применения плазменного скальпеля па ключевом этапе резекции легкого — пересечении бронха. Доказано, что термическое действие плазменного потока на стенку бронха носит строго локальный характер с минимальным повреждением подлежащих тканей. Термическое воздействие плазменного потока приводит к образованию абактериальной зоны протяженностью до 3—4 мм от линии разреза. Установлено, что особенности заживления ран бронха, нанесенных плазменным скальпелем, заключаются в развитии продуктивного асептического продуктивного воспаления с ранней пролиферацией клеточных элементов фибробластического ряда. Это положение справедливо как для здоровых бронхов, так и для бронхов в условиях экспериментального гнойного бронхита.
В клинических условиях обоснована целесообразность п эффективность применения плазменного скальпеля при резекции легких у больных с хроническими папюнтсльнымн заболеваниями легких.
Практическая значимость работы. Исследование взаимодействия плазменного потока с тканями бронха, репаратпв-ных процессов, протекающих в них, позволило разработать эффективные способы резекции бронхов при операциях но поводу хронических пагпоптельпых заболеваний легких. Экспериментальная п клиническая проверка этих способов показала, что плазменный поток аргона с успехом может
быть использован для резекции бронхов и это позволяет рекомендовать применение плазменного скальпеля в клинической практике.
Внедрение. Результаты исследовании нашли применение в работе отделения торакальной хирургии 1586 Московского Окружного военного госпиталя, отделения легочной хирургии Главного военного клинического госпиталя им. Н. Н. Бурденко. Материалы работы используются в процессе теоретической и практической подготовки специалистов — хирургов гарнизонных госпиталей Московского военного округа.
Апробация работы. По теме диссертации сделаны следующие доклады:
—па пульмонологической секции хирургического общества г. Москвы н Московской области «Экспериментально-клинические исследования по резекции бронхов плазменным скальпелем».
— па XXIII научной конференции СА по применению и возможностям медицинских технических средств в лечении и диагностике различных заболеваний «Возможности и перспективы применения плазменных потоков в хирургии.
Публикации. Основные положения диссертации отражены в 4 печатных работах. При реализации работы получено I удостоверение на рационализаторское предложение. Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заклю
чения, выводов, практических рекомендаций, списка литера
туры. Объем работы составляет — страниц машино
писи, она иллюстрирована 23 рисунками п 6 таблицами. В
список литературы включены 119 отечественных и 41 иност
ранных авторов.
![Результаты лапароскопических операций по поводу рака правой половины ободочной кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4301/201584.png "Результаты лапароскопических операций по поводу рака правой половины ободочной кишки [Электронный ресурс] Сушков Олег Иванович")
