Введение к работе
Актуальность проблемы.
Заболеваемость раком толстой кишки неуклонно растет как у нас в стране, так и в большинстве экономически развитых стран. Ежегодно в мире регистрируется более 700000 новых случаев рака толстой кишки и 500000 случаев смерти от него (Quasar Collaborative Group, 2000). Ежегодный прирост заболеваемости в мире составляет в среднем около 3% в год. Заболеваемость населения России с 1995 по 1999 годы выросла на 13,5% у мужчин и 14.4% у женщин (Трапезников КН., Аксель ЕМ, 1999). Ежегодно регистрируется до 60 тысяч случаев заболевших раком толстой кишки. В настоящее время колоректальный рак занимает в России 3 место у мужчин и 4 место у женщин в структуре онкологической заболеваемости (Чиссов В.И., Старинский В.В , 2000). Таким образом, число больных с распространенными формами рака ободочной кишки остается стабильно высоким, не имея тенденции к улучшению показателей.
Основным методом лечения больных раком ободочной кишки является хирургический. Улучшение техники оперативных вмешательств и анестезиологического обеспечения позволило снизить количество осложнений и послеоперационную летальность. Однако, отдаленные результаты хирургического лечения за последние 15 лет существенно не изменились и 5-летняя выживаемость составляет от 30 до 70 % (Воробьев Г.И., 1991; Кныш В.И., 1997; Dunlop М., 1997; Ambiri S., 1999). Главными причинами смерти является диссеминация процесса и рецидивы опухоли, возникающие в первые два года после операции, и практически половина всех, казалось бы своевременно оперированных больных, умирает в сроки до 5 лет после операции. У 20 - 40 % развиваются отдаленные метастазы, которые наиболее часто выявляются в печени (Кныш В.И.,1989; Taylor I., 1996). Наличие отдаленных метастазов у больных раком ободочной кишки является
основной причиной отказа от активной хирургической тактики. Часто пациентам данной группы выполняют симптоматические паллиативные операции, при которых отмечается большое количество послеоперационных осложнений и высокие показатели послеоперационной летальности. Значительно ухудшается качество жизни этих больных, что обусловлено нарастающим влиянием на их организм неудаленной первичной опухоли ободочной кишки.
За последние годы в мире накоплен опыт выполнения паллиативных резекций ободочной кишки при раке с отдаленными метастазами. Сторонники выполнения паллиативных резекций считают, что удаление первичной опухоли позволяет избежать тяжелых осложнений опухолевого процесса, а также снизить темпы диссеминации. Это дает возможность использовать противоопухолевое лекарственное лечение и улучшить как показатели выживаемости, так и качество жизни больных (Кныш В.И., 1987; Блинов Н.Н., 1997).
Неудовлетворенность результатами лечения распространенных форм колоректапьного рака привела к появлению более активной тактики в хирургии рака ободочной кишки с отдаленными метастазами. Основными из них являются циторедуктивные операции, которые направлены на максимально возможное уменьшение массы опухоли. При этом подразумевается удаление как первичной опухоли ободочной кишки, так и предполагается вмешательство по поводу отдаленных метастазов. Целью этих операций является достижение оптимальной циторедукции и создания благоприятного фона для последующей противоопухолевой лекарственной терапии, эффективность проведения которой зависит от массы опухоли, оставшейся в организме больного после хирургического вмешательства.
Метастазы в печень являются одной из основных причин смерти больных раком ободочной кишки (Патютко Ю.И., 1998; Doci R., 1991; Nordlinger В., 1996). В настоящее время проводятся многочисленные исследования, направленные на определение показаний к циторедуктивным вмешательствам на печени и выявление факторов прогноза, производится оценка эффективности дополнительных методов лечения (регионарная, системная химиотерапия) у больных раком ободочной кишки с метастазами в печень. Тем не менее, единого подхода в лечении этой категории больных не сформировано.
Наибольшие сложности представляет собой лечение больных раком
ободочной кишки с канцероматозом брюшины. Большинство онкологов
рассматривает канцероматоз как терминальную стадию, при которой не существует эффективных способов лечения, которое ограничивается симптоматическим вмешательством или паллиативной резекцией ободочной кишки. Поэтому были разработаны циторедуктивные операции, при которых удаление первичной опухоли дополнялось перитонзктомией, а также внутрибрюшной химиотерапией, применение которой приводит к повреждению опухолевых комплексов и снижает их способность к имплантации. Полученные рядом авторов результаты свидетельствуют об эффективности циторедуктивного подхода в лечении больных с канцероматозом брюшины (Murio Є.J., 1993; Jacquet P., 1996; Sugarbaker P.H., 1999).
Таким образом, неуклонный рост количества больных с распространенными формами рака ободочной кишки заставляет онкологов, колопроктологов и хирургов искать новые пути комбинированного лечения, и эта проблема становится все более актуальной.
Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами.
Задачи исследования:
-
Изучить тактические и технические аспекты выполнения циторедуктивных операций при раке ободочной кишки с отдаленными метастазами.
-
Разработать технику циторедуктивных операций и методику внутрибрюшной химиотерапии, определить объем и этапность хирургических вмешательств при раке ободочной кишки с отдаленными метастазами.
-
Изучить особенности течения послеоперационного периода, определить характер и тяжесть осложнений, и разработать лечебную тактику ведения больных после выполнения циторедуктивных операций.
-
Сравнить результаты выполнения циторедуктивных операций и паллиативных резекций у больных раком ободочной кишки с метастазами в печень.
-
Провести оценку эффективности выполнения циторедуктивных операций в сочетании с внутрибрюшной химиотерапией и паллиативных резекций у больных раком ободочной кишки с канцероматозом брюшины.
-
Проанализировать результаты проведения системной химиотерапии у больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами, изучить характер и тяжесть осложнений, и определить пути их коррекции.
-
Разработать показания и противопоказания к выполнению циторедуктивных операций при раке ободочной кишки с отдаленными метастазами. Научная новизна.
Научная новизна исследования заключается в изучении влияния циторедуктивного подхода на результаты лечения больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами. Усовершенствована техника циторедуктивных операций, проведена оценка эффективности циторедуктивных вмешательств и паллиативных
резекций с помощью сравнительного анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения (пациенты включены в исследование в соответствии с разработанными критериями). Определены показания и доказана целесообразность выполнения циторедуктивных операций при раке ободочной кишки с отдаленными метастазами. Впервые в России степень распространенности канцероматоза брюшины оценивалась с помощью перитонеального ракового индекса, и был проведен анализ отдаленных результатов лечения в зависимости от его величины.
Практическая ценность работы.
Применение в клинической практике циторедуктивных операций позволит увеличить количество больных, у которых сохраняется вероятность благоприятного исхода заболевания вследствие удаления как первичной опухоли, так и отдаленных метастазов (при полном объеме циторедукции). Выполнение циторедуктивных вмешательств при метастатическом поражении печени, внедрение в клиническую практику методики перитонэктомии и внутрибрюшной химиотерапии при канцероматозе брюшины, а также разработанного комплекса лечебно-профилактических мероприятий при выполнении данной методики, позволяет расширить возможности хирургов и онкологов в лечении данной категории пациентов, при этом улучшаются показатели выживаемости и качества жизни. Апробация диссертации.
Основные положения диссертации были доложены на 5-ом всероссийском съезде онкологов в г. Казань (2000 г.), на 4-ой конференции по проктологии в г. Минск (2001 г.), на симпозиумах в ГНЦК «Циторедуктивное лечение рака толстой кишки» (2001 г.) и «Лечение распространенных форм рака толстой кишки» (2002 г), на научно-практических конференциях в ГНЦК (в 2000, 2002 и 2003 годах); на международных симпозиумах: на 7-ом конгрессе Европейского общества колопроктологов в г. Мюнхен,
Германия, (1999 г.), на 18-ом международном съезде университетских хирургов и колопроктологоэ в г. Сан-Паулу, Бразилия, (2000 г.), на 8-ом конгрессе Европейского общества колопроктологов в г. Прага, Чехия, (2001 г.), на 7-ом центрально-европейском конгрессе колопроктологов в г. Каунас, Литва, (2002 г.).
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, а также пособие для врачей «Циторедуктивное лечение больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами».
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Техническая возможность выполнения циторедуктивных операций у больных
раком ободочной кишки с отдаленными метастазами.
2. Выполнение циторедуктивных операций не ухудшает непосредственные
результаты по сравнению с паллиативными резекциями ободочной кишки.
3. Отдаленные результаты лечения больных раком ободочной кишки с отдаленными
метастазами определяются характером хирургического вмешательства; после
выполнения циторедуктивных операций и паллиативных резекций ободочной кишки
имеются статистически достоверные различия.
4. Основным фактором, влияющим на отдаленные результаты лечения больных,
которым были выполнены циторедуктивные операции, является распространенность
метастатического поражения (число метастазов в печени, величина перитонеального
ракового индекса).
5. Показатели качества жизни достоверно лучше у больных, которым были
выполнены циторедуктивные операции; они коррелировали с частотой рецидивов
заболевания и длительностью безрецидивного периода.
Объем и структура диссертации.
![Результаты лапароскопических операций по поводу рака правой половины ободочной кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4301/201584.png "Результаты лапароскопических операций по поводу рака правой половины ободочной кишки [Электронный ресурс] Сушков Олег Иванович")