Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
Глава 2. Материалы и методы исследований 27
Глава 3. Актуальные проблемы хирургии повреждений печени 32
3.1 Закрытые повреждения печени I — Ш степеней 32
3.2. Закрытые повреждения IV — V степеней 36
3.3. Осложнения и летальность при закрытой травме печени 55
3.4. Открытые повреждения печени 59
3.4.1. Огнестрельные повреждения печени 75
Заключение 81
Выводы 87
Литература 88
- Обзор литературы
- Материалы и методы исследований
- Закрытые повреждения печени I — Ш степеней
- Закрытые повреждения IV — V степеней
Введение к работе
Актуальность проблемы:
Смерть от внешних причин занимает третье место среди всех причин смерти и первое у лиц, погибших в возрасте моложе 40 лет (Jarzinovski W. et al., 1984; Анисимов А.Ю. и соавт., 2007).
Повреждения печени встречаются в 20 — 54% от числа всех закрытых травм живота, а открытая травма составляет 21 — 55% от числа всех проникающих ранений (Ермолов А.С. и соавт., 2003; Борисов А.Е. и соавт., 2007).
До настоящего времени повреждения печени относятся к числу наиболее опасных по прогнозу и трудных для хирургов. Летальность при закрытой травме печени в ведущих мировых центрах составляет 25 — 45% (Ермолов А.С, 2007; San. F. et al., 1998).
Диагностика закрытого повреждения печени, его характера и степени в последнее десятилетие вышли на качественно более высокий уровень. Применение УЗИ, КТ, ЯМРТ позволили выделять больных с повреждениями I - II степеней тяжести (по Е. Moore) и вести их консервативно. Последнее особенно актуально для больных с множественной и сочетанной травмой.
Среди других аспектов, влияющих на снижение летальности, можно выделить проблему хирургии тяжелых повреждений печени. В ней выделяют два основных аспекта: обеспечение временного и окончательного гемостаза. В литературе практически не освещена эффективность тампонады, как средства временного гемостаза, являющегося в то же время «классикой хирургии» (Feliciano D.V., 1986; Cue J.I., 1999).
Суммируя обширный опыт отечественных и зарубежных хирургов в отношении резекционных методов обработки тяжелых повреждений печени, ставших эпохой в хирургии, следует констатировать, что на нынешнем этапе «любой форме резекции следует предпочесть органосохраняющую операцию»
4 (Mischenger H., 1999). В последние годы происходит очень медленное, по замечанию самих авторов метода (Broht R., 2007), внедрение в экстренную хирургию тактики Damage Control. Этапность лечения, являющаяся основой тактики, предусматривает тампонирование как средство окончательного гемостаза. Вопрос же о тампонировании тяжелых повреждений печени в литературе практически не освещен.
Наконец, до настоящего времени отсутствует доступная и воспроизводимая методика хирургической обработки глубоких ран печени.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с травмой печени путем изменения алгоритма тактики при ее открытых и закрытых повреждениях.
Задачи исследования:
Провести анализ значимости шока, внутрибрюшной кровопотери и числа сопутствующих повреждений как причин летальных исходов у больных с закрытой травмой печени.
Обосновать приемлемые варианты временного гемостаза у больных с закрытой травмой печени III — V степеней.
Обосновать тампонирование ран как средство окончательного гемостаза в случаях наиболее тяжелых повреждений печени.
Определить зависимость летальности от характера и объема операции при закрытых повреждениях печени IV — V степеней.
Дать клиническое обоснование разработанного метода и устройства как средств для ушивания глубоких колото-резаных ран.
Научная новизна:
Разработан и обоснован алгоритм хирургической тактики у больных с закрытой травмой печени IV — V степеней тяжести.
Показано, что уменьшение объема и времени операции у больных с наиболее тяжелыми повреждениями приводит к уменьшению числа летальных
5 исходов. Доказано, что у данной категории больных в 50% в качестве средства окончательного гемостаза применяется марлевая тампонада.
Впервые проведена клиническая апробация устройства и метода для ушивания глубоких колото-резаных ран печени.
Практическая значимость:
Результаты проведенных исследований позволят рекомендовать:
Применять для ушивания ран печени глубиной более 3 см разработанное устройство для ушивания ран.
В качестве средства временного гемостаза при операциях на печени использовать марлевую тампонаду, в том числе и дополняющую прием Прингла (пережатие ПДС).
При локализации ран печени IV — V степеней на задне-диафрагмальной и дорсальной поверхностях тампонировать раны запеченочно без нарушения целостности связочного аппарата.
Сроки извлечения тампонов должны определяться строго дифференцировано в зависимости от состояния больного.
Тампонирование ран через гемостатическую губку позволяет удалять тампоны в наиболее ранние сроки без повторной операции.
Методы исследования: работа с архивным материалом, интраоперационная хронометрия.
Реализация работы и апробация диссертационного материала: Основные положения проведенных исследований доложены на XIV международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, 2007); третьей поволжской межобластной конференции хирургов «Актуальные вопросы клинической хирургии» (Саратов, 2007); юбилейной межрегиональной научно-практической конференции хирургов (Балаково, 2007); конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007);
1425-м заседании Саратовского научного хирургического общества им. СИ. Спасокукоцкого (2008).
Основные положения выносимые на защиту:
Применение тугой марлевой тампонады в качестве средства окончательного гемостаза улучшает результаты хирургического лечения больных с наиболее тяжелыми закрытыми повреждениями.
Использование устройства для ушивания ран позволяет решить проблему обработки глубоких щелевидных повреждений печени.
Объем и структура диссертации:
Работа изложена на 97 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 51 отечественную и 30 работ зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 25 рисунками и 17 таблицами.
Обзор литературы
Смерть от внешних причин прочно занимает третье место среди всех причин смерти и первое место у лиц, погибших в возрасте моложе 40 лет (West J., 1981; Jarzinovski W. et al., 1984; Анисимов А.Ю. и соавт., 2007). Повреждения печени встречаются примерно в 20 — 54% от числа всех закрытых травм живота, уступая по частоте лишь травме селезенки (Земсков B.C. и соавт., 1988; Торопов Ю.Д., 1991; Сотниченко Б.А., 2002; Ермолов А.С. и соавт., 2003; Завада Н.В. и соавт., 2003; Шелестова Г.А. и соавт., 2007). Вероятность повреждения печени при закрытой травме вследствие дорожно-транспортного происшествия, падения с высоты или прямого удара в область правого подреберья составляет от 15 до 45% (Сох E.F. et al., 1988; Fischer R.P. et al., 1988). При автокатастрофе частота повреждений печени достигает 50% (Черкасов В.Ф. и соавт., 2007). У мужчин повреждения печени встречаются в 2 — 3 раза чаще, чем у женщин (Анисимов А.Ю. и соавт., 2007; Борисов А.Е. и соавт., 2007; Бычков Р.А., 2007). Открытые повреждения печени по данным ряда авторов (Попов В.А., Безносов А.И., 2007; Шабунин А.В. и соавт., 2007) составляют 21 — 55% от числа всех проникающих ранений. Следует отметить, что среди открытых повреждений соотношение колото-резаных и огнестрельных ранений непосредственно связано с социальными, географическими и урбанистическими факторами. Так, если в девятнадцатом веке наиболее частой причиной травмы печени являлся удар копытом в живот или падение с лошади, то в первой половине двадцатого века - пьяная драка, а во второй половине — автотравма (Шапкин В.С, Гриненко Ж.А., 1977). В последние годы в Москве, по данным НИИ им. Склифосовского (Ермолов А.С. и соавт., 2007), почти в три раза выросла частота огнестрельных ранений. В США закрытая травма печени составляет всего 13,6%, ранения — 86,4%, из них на долю огнестрельных приходится 61% (Feliciano D.V., 1986). В тоже время в Германии по поводу закрытой травмы оперируется 92% пострадавших, тогда как на долю ранений приходится 8% (Safi F. et al., 1988). До настоящего времени повреждения печени относятся к числу наиболее опасных по прогнозу и трудных для хирурга. Утверждение Гиппократа о том, что тяжелое повреждение печени смертельно, высказанное две тысячи лет назад, не потеряло своей актуальности и сейчас. Проблема снижения летальности имеет диагностические, интраоперационные, анестезиолого-реанимационные, организационные и прочие аспекты. Диагностика закрытого повреждения печени, его характера и степени в последнее десятилетие вышла на качественно более высокий уровень. Использование на этапе дооперационной диагностики таких современных методов как лапароскопия, ангиография, УЗИ, КТ, ЯМРТ с выявлением гематом и ран с небольшим объемом и кровотечением, возможность диагностического мониторинга, позволили, с одной стороны, увеличить число диагностируемых повреждений органа, а с другой — избегать лапаротомии при повреждениях I — III степеней, особенно у лиц с множественными и сочетанными повреждениями. Эти методы позволяют с высокой точностью визуализировать характер и степень тяжести повреждения печени, количественно определить объем гемоперитонеума и темпы его нарастания, а также дать информацию о наличии или отсутствии повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. По результатам дооперационой диагностики была создана классификация Е. Moore (1986), официально принятая Американской ассоциацией хирургов-травматологов и получившая в настоящее время наибольшее международное распространение. В ней учитывается не только морфология закрытых повреждений и ранений печени, но и динамика развития повреждений, не нуждающихся в хирургическом лечении. Кроме того, в данной классификации совмещены признаки закрытой травмы и ранений печени. А.А. Щеголевым и соавт. (2007) разработаны показания к консервативному лечению пациентов с закрытой травмой печени, среди которых необходимыми являются наличие сознания, отсутствие клиники перитонита, стабильная гемодинамика, отсутствие коагулопатии, малый гемоперитонеум (до 500 мл) и не более чем III (по Moore) степень тяжести повреждения. При сохранении тех же условий и гемоперитонеума до 1000 мл показана динамическая лапароскопия. Наиболее популярная в нашей стране классификация повреждений B.C. Шапкина и Ж.А. Гриненко (1977) основана на интраоперационных находках и, по-прежнему, преобладает в отечественных работах на освещаемую тему. Классификация B.C. Шапкина и Ж.А. Гриненко: I. Закрытые повреждения печени: A. Вид повреждения: 1) разрыв печени с повреждением капсулы; 2) субкапсулярные гематомы; 3) центральные разрывы или гематома печени; 4) повреждения внепеченочных желчных путей и сосудов печени. Б. Степень повреждения: 1) поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см; 2) разрывы глубиной от 2 см до половины толщи органа; 3) разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные раны; 4) размозжение частей печени или расчленение на отдельные фрагменты. B. Локализация повреждения по долям и сегментам. Г. Характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.
Материалы и методы исследований
В работе проведен анализ хирургического лечения больных с травмой печени за период с 1976 по 2008 гг. Оперировали 427 больных, из них 219 с открытой травмой и 208 — с закрытыми повреждениями. Возраст пострадавших колебался от 3 до 82 лет. Подавляющее число пациентов (75%) находились в наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 50 лет. Соотношение мужчин и женщин с открытой и закрытой травмой составило соответственно 4,6:1 и 2:1. В состоянии алкогольного опьянения поступило 36% больных. Показаниями к экстренной лапаротомии были клинические признаки внутрибрюшного кровотечения (перитонита), данные лапароцентеза (лапароскопии), проникающий характер ранения. Лапароцентез был применен у 75% больных с закрытой травмой. При поступлении больных в бессознательном состоянии с множественными или сочетанными повреждениями выполнение лапароцентеза считали обязательной диагностической процедурой. Лапароскопия была выполнена у 15 больных. Как видно из данных табл. 2, основной причиной закрытого повреждения печени были дорожно-транспортные происшествия (29%). Среди больных с закрытой травмой печени большинство было оперировано в первые 6 часов с момента поступления, 28 человек — спустя 6 — 72 часа. Тринадцать из них поступили на 2 — 3-й сутки с момента получения травмы; 11 — скрыли анамнез. У 15 больных стертость клинической симптоматики была обусловлена их удовлетворительным состоянием, внутрибрюшная кровопотеря не превышала 300 — 400 мл. У 5 больных с кровопотерей менее 500 мл затруднения в постановке диагноза объяснялись сопутствующей тяжелой политравмой. Один из них был оперирован по поводу проникающего ранения груди, а еще через 19 часов была выполнена лапаротомия по поводу подкапсульного разрыва печени. Лишь одно из наблюдений, закончившееся смертью больного, следует расценить как грубую диагностическую ошибку. Смерть пациента с поздно диагностированным (на 3 сутки) разрывом капсулы печени и брыжейки подвздошной кишки, наступила от прогрессирования перитонита. В 135 (65% ) случаях при закрытой и в 79 (36%) при открытой травме обнаружили сочетанные повреждения. При закрытых повреждениях наиболее часто диагностирована травма груди (57%), черепно-мозговая травма (43%), травма почек (35%), травма селезенки (15%). Ранения в 32% наблюдений были торакоабдоминальными. В 28% случаев при закрытой травме и в 38% при ранениях операции носили сочетанный характер. Раны и разрывы были одиночными у 296 (69%) больных, множественными в 121 (28%) наблюдений. Наиболее часто они находились на правой доле (64%), на ее диафрагмальной поверхности. При оценке степени тяжести закрытых повреждений использовали классификацию Е. Moore (1986), предложенную ассоциацией американских хирургов травматологов и в настоящее время наиболее распространенную. Полученный в исследованиях цифровой материал подвергался статистической обработке по программе MedSTAT, STATISTICA 7.0. Доверительный уровень различия при использовании критерия Стьюдента-Фишера принимался при р 0,05, для критерия Х2 3,85. Отличия по летальности подтверждены непараметрическими методами статистического анализа (тест Колмогорова-Смирнова, мера связи Гудмена-Краскала). Мера связи Гудмена-Краскала 0,88 при р 0,05.
Закрытые повреждения печени I — Ш степеней
Как видно из данных табл. 5, из 208 больных с закрытой травмой у 81% были диагностированы повреждения I - III степеней. степени левой доли В 32% наблюдений повреждения органа были представлены линейными дефектами капсулы. Подкапсульные гематомы на операции находили лишь в 11% наблюдений (рис. 2). Из 168 больных с повреждениями I - III степеней у 57 во время операции кровотечения из разрывов не было. В других же случаях оно продолжалось, становясь, по мере нарастания кровопотери, коагулопатическим. Объем интраобдоминальнои кровопотери в наших наблюдениях составлял от 100 до 3500 мл. Рис. 2. Больной Б., 34 года. Повреждения III степени. Опорожнена подкапсульная гематома правой доли Фазность в развитии коагулопатии (от гиперкоагуляции к гипокоагуляции) подтверждается следующими клиническими наблюдениями. Наблюдение 1: Больная Р., 22 лет, история болезни № 5126, доставлена в 13 ч. 45 мин. 4.06.88 г. на 3-м часу с момента случившегося с места автокатастрофы. Состояние при поступлении крайне тяжелое: АД 60 и 30 мм рт. ст., пульс на периферических артериях не определялся. Диагноз: тяжелая сочетанная дорожная травма, закрытая травма черепа, ушиб головного мозга тяжелой степени, закрытая травма груди, неосложненный перелом IX — XI ребер справа, закрытая травма живота, внутрибрюшное кровотечение, шок III. Оперирована в 14 ч. 30 мин. (продолжительность операции 2 ч. 20 мин.). В животе 2 литра крови. На косто-диафрагмальной поверхности правой доли печени обнаружен разрыв звездчатой формы с лучами длиной от 3 до 15 см и глубиной до 3 см. Два линейных разрыва глубиной 1 см на висцеральной 34 поверхности. Изо всех ран отмечено обильное кровотечение. Произведено ушивание ран П-образными швами с тампонадой сальником, реинфузировано 2,5 литра крови. Через 20 мин. стало определяться кровотечение изо всех ушитых ран. Последнее уменьшено тугим тампонированием марлей. Смерть больной через 7 часов после операции на фоне прогрессирующего отека легких и головного мозга. На секции -гемоперитонеум 300 мл. Характер выполненных оперативных вмешательств в данной группе пациентов представлен в таблице. Как видно из данных табл. 6, у 74 (36%) больных для обработки разрывов I - III степеней осуществляли лазеркоагуляцию. Несомненными преимуществами использования АИГ и СО-2 лазеров, применяющихся нами с 1979 года практически постоянно (всего 199 наблюдений), является быстрота и легкость создания коагуляционной пленки на ранах длиной 5 см и более, а также обработка размозженных ран на месте вскрытия гематом. Особенно эффективной была обработка плоских раневых поверхностей, возникающих в результате отрыва спаек, либо опорожнения подкапсульной гематомы. Гемо- и холестаз в таких случаях достигался легко и быстро и не требовал дополнительных методов обработки. В то же время, общехирургическая обработка длинных линейных, множественных разрывов была длительна, требовала дренирования брюшной полости. Рис. 3. Больной Г., 29 лет. Секционный препарат печени. В центре - коагулированный СО-2 лазером размозженный разрыв. Коагулированы множественные линейные разрывы правой доли В случаях тяжелых коагулопатий, как это было проиллюстрировано выше (наблюдение 1), добиться полного гемостаза с помощью общехирургических методов обработки весьма сложно. Применение в таких случаях расфокусированного СО-2 излучения также было не всегда эффективно. Быстрый и надежный гемостаз в таких случаях достигался использованием АИГ-лазера. Определенные технические неудобства представляли раны задне-диафрагмальной и дорсальной поверхностей печени, которые в наших наблюдениях отмечены у 15% пациентов. Такие повреждения требовали расширения операционного доступа, что достигалось установкой сигаловских ранорасширителей. Увеличение длины и изменение конфигурации разреза не выполнялось.
Закрытые повреждения IV — V степеней
Больные с тяжелыми повреждениями (IV — V степеней тяжести по Е. Moore) поступают достаточно часто, составляя по данным клиники общей хирургии 19% от числа всех больных с травмой печени. В то же время, 40 таких повреждений было за 33 года наблюдения, что, с точки зрения формирования четкого практического алгоритма операционной тактики у оперирующих хирургов, крайне мало.
Анкетный опрос хирургов 10 ЦРБ Саратовской области показал, что за год в стационары, обслуживающие районы с населением 25 — 30 тысяч человек, поступает от 2 до 4 больных с травмой печени. Количество операций у больных с тяжелой травмой печени не превышает одной в 3 — 5 лет. Таким образом, у хирургов как городских, так и районных стационаров, просто нет достаточного опыта операций на печени, тем более что до 70% таких операций выполняется в вечернее и ночное время. При прочих необходимых условиях (опыт выполнения подобных операций, наличие гемостатических материалов и аппаратов для достижения гемостаза) наличие четкого алгоритма действий играет существенную роль в исходе лечения этой крайне тяжелой категории пострадавших.
Мы подвергли анализу результаты лечения 40 оперированных больных с повреждениями IV — V степеней тяжести. Еще трое пациентов, не вошедших в итоговую статистику, умерли в начале операции. В одном случае от травматического шока, в другом — от геморрагического шока (полный поперечный разрыв печеночной вены). В одном случае мы наблюдали пострадавшего 28 лет, которому на область печени упала перекладина футбольных ворот. Он был доставлен в клинику через 15 минут после травмы и по вскрытии брюшной полости было обнаружено полное разрушение паренхимы печени с сохранением трубчатого скелета органа.
В наиболее тяжелых случаях оперирующий хирург неизбежно сталкивается со следующими, на наш взгляд, принципиальными вопросами: - Выбор способа временного гемостаза; - Необходимость расширения операционного доступа; - Необходимость мобилизации правой доли печени; - Выбор метода обработки ран; - Тампонирование как первый и окончательный этап операции.
В анализируемом 33-м периоде работы можно выделить два этапа. В 70 — 80 годы мы, ориентируясь на рекомендации В. С. Шапкина и тенденции того времени, имея возможность круглосуточно применять лазерное излучение в качестве эффективного средства паренхиматозного гемостаза, стремились к выполнению радикальных операций.
Как видно из данных табл. 8, в 1976 - 1992 гг. количество резекционных вмешательств составило 88% от числа всех операций у больных с тяжелыми повреждениями печени. Вместе с тем, летальность в этой группе пациентов составила 75%. За последние 11 лет количество резекционных вмешательств уменьшилось до 25%, летальность в группе — 54%.
Тяжесть состояния пациентов в анализируемых группах была сопоставима как по тяжести шока (61% и 63%), числу сопутствующих повреждений (57% и 59%) и величине внутрибрюшной кровопотери (75% и 76%), р 0,05. в скобках - число умерших.
К факторам, определяющим исход, следует отнести: тяжесть травмы, время, прошедшее от момента травмы до начала операции, длительность операции и ее характер.
Мы не располагаем точными данными о времени с момента травмы до начала операции. Больные лишь в 30% случаев доставлялись Скорой Помощью, в листах сопровождения которой было указано примерное время травмы. В других же наблюдениях такие данные отсутствовали или пострадавшие доставлялись попутным транспортом.
Характерна следующая закономерность. Погибшие впоследствии больные с закрытой травмой печени оперированы через 69,4±5,4 мин. после поступления, тогда как выздоровевшие пациенты лишь через 134,2±8,8 мин.
Операции универсально начинались срединным доступом. Последний в 5 случаях был дополнен разрезом Кохера в правом подреберье или торакотомией
VIII — IX межреберьях. Чаще всего срединная рана расширялась по типу доступа Петровского-Дермонта-Почечуева, позволявшего выполнить торакофренолапаротомию.
