Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Высокий показатель летальности стал характерной чертой современного травматизма, как медико-социальной проблемы, что обусловлено изменением его структуры в пользу преобладания доли тяжелой сочетанной травмы. Этот вид травмы стоит на третьем месте среди наиболее распространенных причин смерти во всех возрастных группах после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Тяжесть повреждений и отсутствие единых медико-организационных подходов ведет к тому, что, несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении сочетанных травм, госпитальная летальность при них остается высокой, колеблясь от 20,0 до 60,0% (Гуманенко Е.К., 2006). При этом основной причиной летальных исходов в 40,0-78,0% является острая массивная кровопотеря (Бояринцев В.В., 2006). Одним из основных источников кровотечений при абдоминальной травме являются повреждения печени. Объем кровопотери и время, необходимое для остановки кровотечения из ран печени, являются лимитирующим фактором при попытках сохранения жизни пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой.
С целью спасения жизни тяжелопострадавших и раненых все чаще хирурги прибегают к тактике многоэтапного хирургического лечения («damage control surgery»), которая подразумевает устранение жизнеугрожающих последствий травм (остановка кровотечения) и скорейшее завершение оперативного вмешательства, с целью стабилизации жизненно важных функций путем интенсивной терапии (Брюсов П.Г., 2008). Поэтому разработка быстрого и надежного метода гемостаза при повреждениях печени, является одним из возможных путей решения проблемы высокой смертности. За последние 20 лет достигнут прогресс в проблеме остановки массивных кровотечений, связанный с появлением нового поколения местных гемостатических агентов, эффективно останавливающих кровотечение из крупных сосудов («QuikClot», «Celox», «HemCon», «WoundStat», «Combat Gauze»). Для некоторых из них доказана высокая эффективность при паренхиматозных кровотечениях, а так же достоверно значимое влияние на снижение объема кровопотери и летальности (Pusateri A. et al., 2003). На отечественном рынке представителем данного поколения препаратов является средство перевязочное гемостатическое «Гемостоп» на основе синтетического цеолита. С 2011 г. «Гемостоп» включен в состав индивидуального и группового медицинского оснащения российских военнослужащих (Приказ МО РФ № 744 от 21.05.2011 г.). Таким образом, оценка эффективности местного гемостатического средства «Гемостоп» при остановке кровотечения из ран печени и определение показаний к его использованию у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой весьма перспективно.
Цель исследования. На основе анализа результатов исследования повысить эффективность оказания помощи пострадавшим с тяжелыми повреждениями печени в рамках тактики многоэтапного хирургического лечения («damage control surgery»), путем применения местных гемостатических средств, основанных на быстром влагопоглощении.
Задачи исследования.
-
Провести анализ причин летальных исходов и осложнений у пострадавших с тяжелыми повреждениями печени при политравме и применяющихся методов их хирургического лечения;
-
Разработать экспериментальную модель тяжелого повреждения печени в системе многоэтапной хирургической тактики;
-
На основе экспериментальной модели оценить эффективность местных гемостатических средств, основанных на быстром влагопоглощении, при повреждениях печени в системе многоэтапной хирургической тактики.
-
Оценить структуру повреждений печени у пострадавших с политравмой и предложить алгоритм действий хирурга при лечении повреждений печени в рамках тактики damage control surgery;
Научная новизна. Проведен глубокий научный анализ применяемых в рамках многоэтапной хирургической тактики средств и методов остановки массивных кровотечений при ранениях и повреждениях печени. Установлено, что основным методом остановки кровотечения из поврежденной печени на сегодняшний день является тугая тампонада. Показано, что как самостоятельный метод, она недостаточно эффективна и имеет ряд существенных недостатков.
Выявлено, что объем повреждения печени и связанный с ним объем кровопотери влияет на летальность. Автором показано, что применяющиеся методики хирургического гемостаза при тяжелых повреждениях недостаточно эффективны
Диссертантом впервые проведен анализ результатов лечения раненых и пострадавших с повреждениями печени при политравмах. Это позволило предложить новый методологический подход к алгоритму действия хирурга при диагностики подобных повреждений, реализованный в соответствующем алгоритме.
Методика альтернативного биологического моделирования с использованием крупных биообъектов может позволить перенести полученные данные на человека и гармонизировать собственные данные с данными полученными другими авторами.
Инновационный подход к возможности повышения эффективности традиционных методов остановки кровотечения путем применения средств на основе синтетического цеолита позволил на качественно новом уровне оказывать хирургическую помощь пострадавшим с политравмами.
Практическая значимость. Изучена эффективность местного гемостатического средства «Гемостоп» при остановке кровотечений из ран печени в физиологических условиях у интактных животных и при моделировании коагулопатии. Разработан алгоритм оказания помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными повреждениями и травмой печени с возможностью использования местного гемостатического средства «Гемостоп». Результаты исследования дополняют существующие принципы оказания неотложной хирургической помощи в рамках первого этапа тактики «damage control surgery». Внедрение результатов исследования в практическую деятельность может способствовать дальнейшему снижению летальности при оказании помощи пострадавшим с политравмой.
Основные научные положения, выносимые на защиту.
-
Характер повреждений печени влияет на летальность и частоту развития жизнеугрожающих послеоперационных осложнений;
-
Разработанная экспериментальная модель тяжелого повреждения печени в условиях коагулопатии, позволяет отрабатывать методики хирургического гемостаза с определением возможности их дальнейшего применения в ходе лечения пострадавших с политравмой;
-
Применение местных гемостатических средств, основанных на быстром влагопоглощении, повышает эффективность лечения пострадавших с политравмой и тяжелыми повреждениями печени, определяющими общую тяжесть повреждений.
Личный вклад соискателя. Автор выполнил обзор литературных источников по теме диссертационного исследования. Принимал участие в систематизации различных данных, полученных в ходе лечения раненых и пострадавших с повреждениями печени, им самостоятельно выполнен анализ структуры повреждений печени и результатов их лечения. В экспериментальной части им разработана модель типового повреждения печени для проведения исследования. Автор принимал личное участие в части оперативных вмешательств в ходе эксперимента, систематизировал, обработал, обобщил и проанализировал полученные результаты. Автор диссертационного исследования самостоятельно осуществлял статистическую обработку всех полученных данных.
Реализация результатов исследования. Результаты исследования используются для оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим в клинике военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова и в клиническом госпитале им. А.В. Вишневского и в качестве дополнительных материалов при ведении учебного процесса.
Апробация результатов работы. Полученные результаты исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» (СПб, 2001); Северо-Кавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии» (Ростов-на-Дону, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010); научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (СПб, 2010); Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений». – (СПб., 2011); Международной конференции «Охрана здоровья военнослужащих в региональных, климатических и эпидемиологических условиях» (Москва, 2012).
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 1 в рецензируемом журнале, рекомендованных ВАК РФ, 1 монография. 1 патент на изобретение.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 63 отечественных и 74 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 35 рисунками.
