Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ПОДХОДАХ К ЕЕ
ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ (обзор литературы) 10
ГЛАВА II. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ 29
Характеристика клинических наблюдений 29
Методы исследований 35
Статистический анализ исследуемых групп 42
ГЛАВА III. МОДИФИЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ
СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ 43
Роль ультразвукового исследования в предоперационной диагностике спаечной болезни брюшной полости 43
Рентгенологическая диагностика спаечной болензи
брюшной полости 45
3.3. Роль фенотипа ацетилирования в индивидуальной предрасположенности
к образованию сращений брюшной полости 47
ГЛАВА IV. ОСОБЕННОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ В УСЛОВИЯХ СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА 49
4.1. Особенности предоперационного обследования и подготовки больных к
адгезиолизису с применением противоспаечных барьерных
средств 49
Методика лапароскопических операций в условиях спаечного процесса 51
Анализ причин конверсии к лапаротомии 56
ГЛАВА V. АДГЕЗИОЛИЗИС С ПРИМЕНЕНИЕМ АНТИАДГЕЗИВНЫХ
БАРЬЕРНЫХ СРЕДСТВ 59
Применение противоспаечной мембраны «Интерсид» 59
Применение противоспаечного барьерного средства «Адепт» 65
Применение противоспаечного барьерного средства «Спрейгель» 69
Применение противоспаечного барьерного средства «Мезогель» 72
Этапный лапароскопический адгезиолизис 75
Отдаленные результаты адгезиолизиса с применением антиадгезивных
барьерных средств 82
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 87
ВЫВОДЫ 91
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 92
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ 93
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 93
СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 117
Введение к работе
В современной абдоминальной хирургии проблема образования послеоперационных сращений брюшной полости не утрачивает своей актуальности. Несмотря на интенсивное развитие малоинвазивных технологий, начиная со второй половины 20 века, ознаменовавших начало новой эры абдоминальной хирургии, когда при помощи высокотехнологичного оборудования удалось существенно снизить травматичность оперативных вмешательств, количество ближайших и отдаленных осложнений, вызванных спаечным процессом, не уменьшается. Около 1% всех госпитализаций в стационары хирургического профиля, и 3% лапаротомий вызваны спаечной болезнью брюшной полости и ее осложнениями (Menzies D., 1990).
Частота образования спаек варьирует от 67 до 93% после хирургических абдоминальных операций и составляет почти 97% после открытых гинекологических вмешательств (Матвеев Н.Л., 2008).
Доля острой спаечной кишечной непроходимости составляет 87,6% в структуре илеуса, что объясняется постоянно растущим количеством оперативных вмешательств на органах брюшной полости (Нечипай A.M., 2002). При этом хирургические заболевания и осложнения, обусловленные спайками, могут возникать уже в ближайшем послеоперационном периоде. По сводным данным, частота ранней спаечной кишечной непроходимости колеблется в широких пределах - от 12% до 27% (Федоров В.Д., 2004).
Спаечная кишечная непроходимость превалирует в педиатрической практике, 8% новорожденных, перенесших вмешательство на органах брюшной полости, в последующем подвергаются лапаротомий по поводу СКН (Wilkins В.М., Spits М., 1986).
Пребывание пациентов в стационаре после адгезиолизиса, выполненного лапаротомным доступом в срочном порядке, составляет в среднем 20 дней (Салихов И.А. и др., 1988). Летальность достигает 7,0-
5 18,0%, а при ранней форме послеоперационной спаечной непроходимости -19,5-50,0% (Томашук И.П. и др., 1991). Проблема спаечной кишечной непроходимости усугубляется с увеличением возраста пациентов, находясь в зависимости от количества и вида перенесенных лапаротомий. При этом число эпизодов ОСКН коррелирует с риском рецидива (Levrant S.G., Bieber E.J., 1997).
Ежегодно в США выполняется более 440 000 хирургических вмешательств по поводу спаечной болезни брюшной полости, расходы на пребывание этой категории пациентов в стационаре превышают 1,2 миллиарда долларов (Ray N.F., Larsen J.W., 1993).
Выполнение операций у пациентов, ранее перенесших лапаротомию, сопровождается высоким риском ятрогении. Адгезиолизис увеличивает время оперативного вмешательства, анестезии, а так же ассоциируется с большей кровопотерей, повреждениями полых органов которые могут приводить к формированию наружных свищей, либо к резекции поврежденного участка кишки (Scovill W., 1995).
Смертность пациентов со спаечной кишечной непроходимостью, сопровождающейся странгуляцией и гангреной колеблется от 6% до 8% после различных оперативных вмешательств (De Cherny А.Н., di Zerega G.S., 1997).
Профилактика и лечение послеоперационных спаек представляются весьма сложной задачей, что связано в первую очередь с отсутствием оптимальных методов их предупреждения (Суфияров И.Ф., 2008). До настоящего времени продолжает просматриваться тенденция, придерживаться консервативной тактики лечения спаечной болезни. При консервативном купировании явлений острой спаечной непроходимости большинство больных выписываются, а плановое оперативное лечение считается бесперспективным. Это связано с тем, что операция приносит временный эффект и не избавляет больного от очередного формирования спаек и возможности развития кишечной непроходимости. Таких больных
чаще всего оперируют только в случае возникновения острой кишечной непроходимости (Ступин В.А., 2009).
Стремительный рост передовых технологий в малоинвазивной хирургии, биологии, химии, фармакологии и других парамедицинских областях науки и техники позволяют внедрять в практику новые способы и средства предупреждения, диагностики и лечения спаечной болезни. Патогенетически обоснованным направлением в профилактике и лечении СББП является применение методов и средств, препятствующих сближению и адгезии травмированных поверхностей брюшины.
Исследователи разных стран обращались к диагностике и лечению СББП с применением противоспаечных барьерных средств (Szendei G., 1997; Zerega G., 2001; Wiseman D.M., 2003). Результаты их работ противоречивы, возможности методов оцениваются по-разному, наблюдения малочисленны, многие вопросы требуют дополнительных исследований и обсуждения. Однако большинство авторов отмечают перспективность применения противоспаечных барьерных средств в сочетании с лапароскопическими и традиционными вмешательствами у пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости. Остаются неясными следующие вопросы:
Не достаточно разработан комплекс дооперационного прогнозирования вероятности развития спаечного процесса.
Четко не определены способы и варианты применения антиадгезивных барьерных средств при спаечной болезни и повторных операциях на органах брюшной полости.
3. .Не дана оценка целесообразности выполнения программных
лапароскопии и лапаротомий при хирургическом лечении спаечной болезни
брюшной полости.
4. Не установлены возможности применения, показания и
противопоказания к лапароскопическому методу разделения межорганных
сращений.
Накопленный опыт применения антиадгезивных барьерных средств при срочных и плановых операциях в условиях спаечного процесса, нерешенность вышеперечисленных вопросов побудили нас к проведению собственного исследования.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения пациентов с различными формами спаечной болезни брюшной полости путем усовершенствования диагностической схемы и применения современных антиадгезивных барьерных средств как при малоинвазивных, так и при традиционных вмешательствах.
Для ее достижения поставлены задачи:
Уточнить показания и противопоказания к аппликации различных антиадгезивных барьерных средств.
Усовершенствовать алгоритм предоперационного обследования пациентов со спаечной болезнью брюшной полости перед выполнением хирургических вмешательств с использованием АБС.
Оптимизировать схему послеоперационного лечения и мониторинга пациентов со спаечной болезнью.
Изучить и провести комплексную сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов применения антиадгезивных барьерных средств у пациентов, подвергшихся традиционному и лапароскопическому адгезиолизису.
Научная новизна
1. Разработан новый подход к тактике оперативного лечения
спаечной болезни брюшной полости, заключающийся в этапном адгезиолизисе с применением антиадгезивных барьерных средств.
Разработан комплекс предоперационного обследования пациентов со спаечной болезнью, включающий в себя прогнозирование индивидуальной предрасположенности к образованию межорганных сращений.
Определены новые подходы к ведению послеоперационного периода у пациентов, перенесших адгезиолизис с аппликацией жидких АБС.
Практическая значимость работы
Выявлены критерии выбора способа адгезиолизиса (традиционного или малоинвазивного) в сочетании с применением антиадгезвиных барьерных средств.
Определены показания к выполнению этапного лапароскопического адгезиолизиса с применением АБС с учетом индивидуальной предрасположенности к образованию послеоперационных сращений брюшной полости.
Даны рекомендации по ведению послеоперационного периода у пациентов, перенесших адгезиолизис с применением АБС.
Определена положительная динамика качества жизни пациентов после адгезиолизиса с применением АБС, по сравнению с дооперационным периодом.
Основные положения, выносимые на защиту
Применение антиадгезивных барьерных средств при традиционном и малоинвазивном адгезиолизисе является клинически эффективным методом предупреждения рецидива спаечного процесса.
Усовершенствованная схема предоперационного обследования позволяет оптимизировать хирургическую тактику с применением АБС.
Пациентам с быстрым фенотипом ацетилирования показано проведение этапного адгезиолизиса.
9 Внедрение в практику
Разработанные методы предоперационной диагностики,
хирургического лечения с применением АБС, и послеоперационного мониторинга пациентов со спаечной болезни брюшной полости внедрены в практическую работу хирургических отделений Клиники №1 Волгоградского государственного медицинского университета и МУЗ КБСМП №7 Волгограда.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Научно-практической конференции «Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции», Волгоград, 2005; Российской научно — практической конференции с международным участием «Современные аспекты кишечной непроходимости», Анапа, 2007; на 65-ой юбилейной открытой научно — практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», Волгоград, 2007; Первом съезде хирургов ЮФО, г. Ростов-на-дону, 2007; Третьем международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России"», Москва, 2008.
Публикации
По исследуемой тематике опубликовано 22 печатные работы, перечень которых приводится в списке опубликованных работ по теме диссертации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Содержит 18 таблиц, 16 рисунков. Библиографический указатель включает 250 источников, в том числе 136 работ отечественных и 114 работ иностранных авторов.
