Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Проблема спаечной болезни в абдоминальной хирургии (обзор литературы) 12
1.1. Этиология и патогенез спайкообразования 12
1.2. Патологические проявления внутрибрюшной адгезии 21
1.3. Диагностика спаечной болезни брюшной полости 25
1.4. Решенные и нерешенные аспекты лапароскопического адгезиолизиса 29
1.5. Профилактика внутрибрюшной адгезии 36
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 41
Глава 3. Анализ клинических наблюдений пациентов со спаечной болезнью 55
CLASS Глава 4. Технические аспекты лапароскопического адгезиолизиса 6 CLASS 4
4.1. Обоснование использования диатермокоагуляции при лапароскопическом адгезиолизисе 64
4.2. Особенности основных этапов лапароскопического адгезиолизиса при спаечной болезни брюшной полости 73
4.2.1. Особенности оперативного доступа в брюшную полость, измененную спаечным процессом 73
4.2.2. Особенности оперативного приема при выполнении лапароскопического адгезиолизиса 78
4.2.3. Инструментальное обеспечение лапароскопического адгезиолизиса 85
4.2.4. Возможности рационального завершения лапароскопического адгезиолизиса 93
ГЛАВА 5 . Алгоритм действий при спаечной болезни брюшной полости 98
5.1. Алгоритм действий при спаечной кишечной непроходимости 98
5.1.1. Анализ жалоб и анамнеза 98
5.1.2. Оценка объективного статуса 99
5.1.3. Лабораторное обследование 99
5.1.4. Неинвазивные методы диагностики 99
5.1.5. Лечебно-диагностическая лапароскопия 102
5.2. Алгоритм действий при неосложненных формах спаечной болезни 106
5.2.1. Анализ жалоб и анамнеза 107
5.2.2. Оценка объективного статуса 108
5.2.3. Лабораторное обследование 109
5.2.4. Неинвазивные методы диагностики 109
5.2.5. Лечебно диагностическая лапароскопия ПО
ГЛАВА 6. Сравнительный анализ результатов операций при лапаротомном и лапароскопическом пособии 113
6.1. Оценка тяжести операционной травмы при различных видах адгезиолизиса 113
6.2. Анализ хирургического лечения спаечной болезни брюшной полости, осложненной спаечной кишечной непроходимостью 118
6.3. Анализ хирургического лечения неосложненных форм спаечной болезни брюшной полости : 124
Заключение 130
Выводы 149
Практические рекомендации 150
Библиографический список 152
- Этиология и патогенез спайкообразования
- Обоснование использования диатермокоагуляции при лапароскопическом адгезиолизисе
- Алгоритм действий при спаечной кишечной непроходимости
- Оценка тяжести операционной травмы при различных видах адгезиолизиса
Введение к работе
Актуальность темы
Проблема лечения спаечной болезни (СБ) возникла параллельно с развитием абдоминальной хирургии, но до настоящего времени остается актуальной и представляет собой большой научный и практический интерес (Буянов В.М. и др., 1999; Воробьев А.А., 1999; Абдулаев Э.Г. и др., 2001; Федоров В.Д. и др., 2004; Жестков К.Т. и др., 2004; Воробьев А.А., Порой-ский СВ., 2005; Воробьев А.А. и др., 2007; Бебуришвили А.Г. и др., 2007; Baakdah Н et al, 2005; Cachill R.A. et al., 2006; Menzies D. et al., 2006).
Свидетельством этому является то, что осложнения спаечного характера значительно уменьшают эффект операции и занимают передовые места в структуре показателей послеоперационной смертности, не снижающиеся на протяжении последнего времени (Женчевский Р.А., 1989; Земляной А.Г., 1989; Бебуришвили А.Г. и др., 2006; Бебуришвили А.Г. и др., 2007; Mirast-schijski U. et al., 2005; Fu F. et al., 2005). Так уровень госпитализации по поводу различных форм СБ сопоставим с уровнем госпитализации по поводу аппендицита (Ellis Н. et al., 1999), а ежегодные затраты в США на лечение осложнений спаечной этиологии составили более 1 млрд. долларов (Bakkum Е.А. etal., 1996).
Несмотря на то, что операция является основной причиной спаечной болезни брюшной полости, к ее помощи хирурги продолжают прибегают в качестве основного метода лечения данной патологии. Адгезиолизис, не являясь патогенетичным, тем не менее представляет собой главный метод лечения патологических проявлений внутрибрюшной адгезии (Буценко В.Н. и др., 1985; Гатаулин Н.Г. и др., 1986; Женчевский Р.А., 1989; Земляной А.Г., 1989; Кулаков В.И. и др., 1998; Абдуллаев Э.Г. 2001; Шавалеев В.В. 2005; Чекмазов И.А., 2008.)
Основной задачей хирурга при выполнении операции по поводу осложнений спаечного характера является уменьшение риска ятрогенной травмы и повторного спайкообразования, следовательно она должна иметь свои технические и тактические особенности (Бебуришвили А.Г. и др., 1995; Воробьев А.А., Поройский СВ., 2005; Бебуришвили А.Г. и др., 2006; Воробьев А.А. и др., 2007).
Определенные перспективы возникли при широком внедрении в клинику лапароскопических технологий. При них сводятся к минимуму основные этиологические факторы спайкообразования такие, как травма брюшинных покровов, инфекция, оставление инородных тел. Благодаря лапароскопическому адгезиолизису удалось снизить число послеоперационных осложнений и сократить расходы на лечение больных (Брискин Б.С, 1996; Стриже-лецкий В.В. и др., 1997; Слесаренко С.С. и др., 2004; Михин И.В., 2005; Хабши В.А., 2005; Хаутиев СИ., 2006; Плечев В.В., 2008; Ray N.D. et al., 1998; Holmdahl L. Et al., 2001; HirotaY. et al., 2005; Lundorff P. et al., 2005; Tu F.F. et al., 2005).
Вместе с тем исследователи отмечают, что лапароскопический адге-зиолизис является сложным оперативным вмешательством, требующим высокой квалификации хирурга и постоянной детализации, начиная от особенностей тактики при различных формах СБ и заканчивая уточнением основных этапов операции и усовершенствованием инструментария для ее выполнения.
Несмотря на то что, в последние годы в этом направлении достигнут определенный прогресс, многие вопросы пока еще далеки от своего окончательно разрешения, что определяет актуальность избранной для исследования темы.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения пациентов со СБ брюшной полости на основе использования результатов тактического и технического обоснования лапароскопического адгезиолизиса.
Задачи исследования
1. Провести клинический анализ пациентов со СБ брюшной полости для определения вариантов течения заболевания в зависимости от этиопато-генетических факторов.
2. Разработать лечебно-диагностические алгоритмы, усовершенствовать технику выполнения лапароскопического адгезиолизиса и инструменты для его проведения при различных формах СБ брюшной полости.
3. В эксперименте на трупах и животных дать обоснование безопасной техники использования лапароскопической диатермокоагуляции при адге-зиолизисе и внедрить ее в лечебную практику.
4. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения СБ брюшной полости лапароскопическим и лапаротомным способами.
Научная новизна
Впервые разработаны лечебно-диагностические алгоритмы при различных формах СБ брюшной полости.
Определено минимальное безопасное расстояние применения диатермокоагуляции в различных режимах при выполнении лапароскопического адгезиолизиса.
Усовершенствованы основные этапы лапароскопического адгезиолизиса и инструментарий для его выполнения.
Впервые определена степень хирургической агрессии лапаротомного и лапароскопического адгезиолизиса при различных формах СБ брюшной полости.
Обосновано применение симультанных операций в хирургическом лечении СБ брюшной полости.
Практическая значимость
Улучшены результаты хирургического лечения пациентов со СБ брюшной полости посредством клинического анализа больных и определения вариантов течения заболевания в зависимости от этиопатогенетических факторов.
Усовершенствованы основные этапы лапароскопического адгезиолизиса, создан инструментарий для выполнения лапароскопического адгезиолизиса и повышения безопасности диатермокоагуляции в моно- и биполярном режимах.
Разработаны и внедрены лечебно-диагностические алгоритмы при различных формах СБ брюшной полости.
Определены степени хирургической агрессии при выполнении лапаро-томного и лапароскопического адгезиолизиса в лечении различных форм СБ брюшной полости.
Положения, выносимые на защиту
Улучшения результатов хирургического лечения пациентов со СБ брюшной полости возможно достигнуть за счет:
1. Разработки и внедрения лечебно-диагностических алгоритмов при различных формах СБ брюшной полости, основанных на клиническом анализе и определении вариантов течения заболевания в зависимости от этиопа-тогенетических факторов.
2. Усовершенствования и внедрения в лечение различных форм СБ брюшной полости основных технических моментов лапароскопического адгезиолизиса.
3. Профилактики ятрогенных повреждений полых органов при выполнении адгезиолизиса посредством определения оптимальных режимов использования моно- и биполярной диатермии.
4. Получения доказательств снижения хирургической агрессии лапароскопического адгезиолизиса по сравнению с его лапаротомным вариантом даже при условии выполнения симультанных операций.
Доказательной базой работы служат современный набор методов исследования и проведение сравнительного анализа результатов хирургического лечения СБ брюшной полости лапароскопическим и лапаротомным способами.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы применяются в хирургических стационарах г. Саратова и Саратовской области (Клиническая больница №3, Саратовский государственный медицинский университет; МУЗ «Энгельсская городская больница скорой медицинской помощи», г. Энгельс Саратовской области; МУЗ «Центральная районная больница Дергачевского района», п. Дергачи Саратовской области).
Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях в Саратовском государственном медицинском университете.
Апробация работы
Основные положения диссертации были представлены на II Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1999); 66-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2005); VIII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2005); межрегиональной научно-практической конференции «Малоинвазивные технологии в хирургии» (Махачкала, 2005); международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); III осенней научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2005); 67-й весенней научно-практической конференции студентов и молодых специалистов «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии грыж» (Саратов, 2006); научно-практическая конференция, посвященная 80-летию Клинической больницы №3 СГМУ «Актуальные проблемы современной медицины» (Саратов, 2006);
IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2006); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии СГМУ (Саратов, 2007);
X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2007); 68-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2007).
Выводы диссертации одобрены на заседании Саратовского областного хирургического общества им. СИ. Спасокукоцкого и совместном заседании кафедр факультетской хирургии и онкологии, общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии, хирургии детского возраста, анатомии человека Саратовского государственного медицинского университета и военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 7 — в рекомендованных ВАК РФ изданиях; получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения; получено положительное решение о выдаче патента по заявке № 2008109594 от 14 мая 2008 г.; подана заявка на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 195 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), изложения собственных материалов (2-6 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 35 рисунками. Список литературы содержит 362 источника, 186 - отечественных и 176 - иностранных.
Этиология и патогенез спайкообразования
В 1793 году немецкий морфолог J. Huhter впервые описал в своем труде «Кровь, воспаление и огнестрельные раны» три случая спаек кишечника, развившихся после огнестрельного ранения органов брюшной полости. В России одной из первых работ, посвященных абдоминальным спайкам, является труд П.Н. Добровольского «О болезни, именуемой илеус», написанный им в 1838 году (Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г., 2001). Открытие наркоза, асептики и антисептики привели к увеличению арсенала и численности абдоминальных полостных операций и к росту связанных с ними осложнений спаечной этиологии. Это привлекло внимание исследователей к внутрибрюшинному спайкообразованию и предпринятию попыток по выявлению причин возникновения и развития брюшных спаек (Верещинский А.О., 1922; Хесин Я.Е. и др., 1956; Балаценко Д.Н., 1957; Епифанов И.С., 1960; Добровольская Л.В., 1967; Калугин А.С., 1970; Чухриненко Д.П. и др., 1972)
К настоящему времени благодаря работам отечественных и зарубежных ученых, выполненных, в основном, в конце 20 века, сложились следующие представления об этиологии и патогенезе внутрибрюшной адгезии.
Несмотря на то, что образование внутрибрюшинных спаек считается полиэтиологичным, несомненно одно — все этиологические факторы в той или иной мере присутствуют во время оперативного вмешательства в полости живота, вследствие чего основной причиной внутрибрюшной адгезии следует считать операцию. По мнению большинства авторов, спайки сопровождают оперативное вмешательство в среднем в 90 % случаев (Бала-ценко Д.Н., 1957; Брежнев В.П. и др., 1988; Земляной А.Г., 1989; Либерманн-Мефферт Д. и др., 1989; Воробьев А.А., 1999; Воробьев А.А. и др., 2007; Duron J.J., 1993; Luijenndijk R.W., 1994; Holmdahl L., 1997; Wallwiener D. etal., 1998).
Среди основных факторов, обуславливающих спайкообразование, выделяют травму брюшины во время операции или ранения, внедрение в брюшную полость инородных тел (тальк, микроворсины марли, реактивный шовный материал), попадание крови и жидкости из кистозных образований между серозными листками брюшины, воспаление брюшины, воздействие на брюшину химических (йод, спирт, антисептики и солевые растворы) и физических (высушивание, диатермокоагуляция, лазерное и ультразвуковое воздействие) факторов (Арутюнян СИ., 1975; Ковалев М.М., 1977; Женчев-скийР.А., 1988, 1989; Хунафин С.Н., 1986; Мынбаев О.А., 1997; BhattaN. et al., 1993; Tulandi Т. et al., 1994; Plath T. et al., 1995; Fukatsu K. et al., 1996; Schemmel M. et al., 1997; Farmer L. et al., 1998).
Воздействие этиологических факторов является разрешающим моментом в цепи сложного патофизиологического процесса формирования внутри-брюшных сращений. Не подвергается сомнению, что ведущим патофизиологическим процессом, сопровождающим перитонеальную репарацию, является воспаление (Женчевский Р.А., 1989; Кулаков В.И. и др., 1998; Кургузов О.П., 1990; Тимербулатов В.М. и др., 1999; Нажмудинов 3.3., 2000; Гаврилик А.Б., 2002; Оверченко Д.Б., 2002; Чекмазов И.А., 2004, 2008; Williams R.S. et al., 1992; Vural В. et al., 1998; Tietze L. et al., 1998).
Адекватный воспалительный процесс в зоне повреждения брюшины обеспечивает достаточную активность системы фибринолиза и направленность процесса по пути ремезотелизации дефекта (Kawachi S., 2000). Более выраженный воспалительный процесс (при полостных операциях, перитоните) (Мынбаев О.А., 1997; Воробьев А.А., Поройский СВ., 2005, 2007; Holmdahl L. et al, 1996; Ivarsson M.L. et al, 2001), местная ишемия (Тимербулатов В.М. и др., 1999; Falk К. et al., 2001; Saed G.M. et al., 2000) способствуют угнетению фибринолитической способности брюшины и повышению активности спайко-образования (Evans D.M. et al., 1993; Plath Т. et al., 1995; Thompson J. et al., 1998; Tarhan O.R. et al., 2006). Эти данные подтверждаются анализом внут-рибрюшной жидкости после полостных операций, который показывает высокий уровень в ней антифибринолитических факторов (Menzies D. et al., 1990-2004, Gul A. et al., 2000) и перитонеальных биоптатов, где отмечается снижение активности активаторов плазминогена (tPA) при перитоните (Holmdahl L. et al.1996). Неадекватный внутрибрюшинный фибринолиз является результатом снижения tPA, подавляемого PAI-1, PAI-2 (Lai H.S. et al., 1998; Falk К. et al, 2001; Hellebrekers B.W, 2005).
Решающее значение для исхода воспалительного и репаративного процессов играет система локальной клеточной регуляции (Серов В.В, 1981). Большое значение в инициации воспалительного ответа имеют тучные клетки, локализованные в кишечной стенке и брюшине. Воздействие повреждающих факторов приводит к их дегрануляции и выбросу ряда медиаторов (Canturk N.Z. et al, 1999; Vural В. et al, 1988, 1999; Cahill R.A. et al, 2006). Гранулы тучных клеток содержат гистамин, серотонин и лейкотриен D4. При этом в воспалительном процессе особую значимость имеют гистамин и серотонин, которые увеличивают проницаемость сосудов, способствуют повышенному притоку крови к брюшине и усилению воспалительного процесса (Yao Y.L. et al, 2000; Wang J.H. et al, 2006). Определена прямая роль в патогенезе спаечного процесса тучных клеток и сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) (Wang J.H. et al, 2006). Важную роль в процессе клеточного взаимодействия играют макрофаги. Помимо фагоцитоза, макрофаги способны регулировать деятельность иммунной и фибринолитической систем, проявляют цитотоксическую функцию, секретируют различные ферменты (нейтральные протеазы, активатор плазминогена, ангиотензинконвертирующий фермент и др.), участвуют в регуляции обмена веществ, процессах резорбции и пролиферации, в воспалении и репарации тканей (Струков А.И, 1987). После операционного повреждения они активно мигрируют в очаг воспаления.
Обоснование использования диатермокоагуляции при лапароскопическом адгезиолизисе
Одним из наиболее опасных осложнений лапароскопического адгезиолизиса является термическая травма кишки. Так как плоскостные, сальниковые и тяжевые сращения имеют хорошую васкуляризацию, то их предпочитают рассекать с помощью диатермокоагуляции с хорошим гемостатическим эффектом (Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г., 2001). Однако недостаточное поле обзора при обширных спайках, «маскировка» кишечной стенки сальниковыми сращениями, потеря контроля за операционным полем при диатермокоагуляции могут привести к термической травме кишки. У данного вида повреждения велика вероятность остаться незамеченным во время операции и проявить себя в виде перфорации с развитием перитонита в ближайшем послеоперационном периоде (Андриевских И.А. и др., 1995; Беляев А.Ю., 1995; Лукин А.В. и др., 1995; Праздников Э.Н., 2002; Мирингоф А.Л. и др., 2003; Сажин А.В. и др., 2005; Ситников В.Н. и др., 2005; Piatt D. et al., 1995). Подобные случаи встречаются в 7-10 % адгезиолизиса и даже в клиниках имеющих большой опыт лапароскопического лечения спаечной болезни (Стрижелецкий В.В. и др., 1997; Бебуришвили А.Г. и др., 2006). Для предотвращения этого осложнения рекомендовано держаться от кишки «чем дальше, тем лучше». Этот принцип при всей своей «правильности» неприменим при разделении межорганных сращений, а избыточное иссечение брюшной стенки при рассечении висцеро-париетальных спаек приводит к повторному спайкооб-разованию (Воробьев А.А, Бебуришвили А.Г., 2001; Мирингоф А.Л. и др., 2003).
О том, какой вид диатермии предпочтительнее при адгезиолизисе, в литературе сведений нет. Использование монополярного режима наиболее универсально, просто в техническом исполнении, отличается высокой скоростью рассечения тканей и достижением достаточно надежного гемостаза (Мельников Н.В. и др., 2005). Однако применение монополярного метода таит в себе опасность неконтролируемого распространения электротермотравмы на близлежащие органы и ткани.
Биполярная диссекция и коагуляция считается технологией, способной снизить частоту осложнений, возникающих при использовании электрического тока в монополярном режиме (Мирингоф А.Л. и др., 2003). Биполярные электроды работают при низком напряжении, что уменьшает вероятность дугообразования электрического тока.
Поэтому нами был поставлен эксперимент на трупном материале для выяснения оптимального режима и предпочтительности использования одного из видов диатермокоагуляции при адгезиолизисе.
В качестве режима мощности на электрохирургическом генераторе мы выбрали диапазон среднего уровня (70 Вт) для моно- и биполярной диатермии как наиболее часто используемый в повседневной практике.
Данные эксперимента на трупах по определению температуры нагревания тканей при использовании моно- и биполярной диатермокоагуляции в различных режимах отражены в таблицах 4.1 и 4.2, на рисунке 4.1.
Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что при работе в монополярном режиме с экспозицией в 2-3 с температура тканей повышается в обратной зависимости от расстояния, т.е. чем дальше от очага диатермического воздействия, тем меньше температура окружающих тканей. На расстоянии 10 мм от электрода она статистически неотличима от исходного уровня. На расстоянии 5 мм - достоверно превышает исходную температуру почти в два раза, однако этот уровень не опасен для окружающих тканей и не может вызвать серьезных последствий. На расстоянии 3 мм этот уровень почти в три раза выше и может вызвать деструкцию серозного слоя кишечной стенки.
Таким образом, чем дольше идет диатермическое воздействие на ткань в монополярном режиме, тем выше поднимается температура в окружающих тканях.
При биполярном режиме адгезиолизиса при экспозиции 4-5 с сохранялась обратная зависимость между температурой и расстоянием, а температурная кривая также выглядела более пологой. При этом на расстоянии в 3 мм отмечался подъем до уровня в 45 %, который, однако, неопасен для стенки кишки.
Вместе с тем, нас заинтересовал факт, как будет повышаться температура в очагах диатермокоагуляции при выполнении лапароскопического адгезио-лизиса у живых лиц - больных с различными формами спаечной болезни. Термометрия была выполнена у 15 пациентов на ранних стадиях внедрения способа в практику. При этом результаты оценивались только на безопасных от стенок полого органа расстояниях в 10 и 5 мм при экспозиции в 2-3 с, применяемой для дискретного рассечения спаек.
Результаты термометрии у пациентов при проведении лапароскопического адгезиолизиса представлены в таблице 4.3.
Алгоритм действий при спаечной кишечной непроходимости
Среднестатистический пациент, страдающий спаечной кишечной непроходимостью, представляет собой мужчину в возрасте в возрасте 20—40 лет, перенесшего в прошлом (обычно в срок до одного года), одну или несколько полостных операций чаще на органах нижнего этажа брюшной полости (таблицы 2.1 и 3.1).
При анализе жалоб следует выявлять главные, возникшие после оперативного вмешательства и не отмеченные ранее.
На момент поступления больных беспокоят тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, чувство метеоризма и распирания в брюшной полости. Клиническая картина спаечной кишечной непроходимости отличается большим многообразием, не имеет четко очерченного круга симптомов и относительно поздно слагается в клинический симптомокомплекс, достаточный для правильного распознавания возникшего осложнения СБ брюшной полости.
При сборе анамнеза основное внимание уделяют клиническим проявлениям заболевания до и после операции. При отсутствии жалоб до вмешательства и возникновении их в ближайшем или отдаленном послеоперационном периодах можно заподозрить СБ брюшной полости.
В большинстве случаев общее состояние пациентов является тяжелым. При усилении схваткообразных болей в животе больные занимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами. Возможна гипертермия до 38С.
При осмотре передне-боковой стенки живота обращают внимание на количество и характер послеоперационных рубцов. В наших исследованиях не было выявлено зависимости между их количеством, размером и характером заживления послеоперационной раны и распространенностью спаечного процесса в брюшной полости. Вместе с тем, рубцы при спаечной кишечной непроходимости чаще локализованы в области гипо- и мезогастрия (таблица 3.2).
При пальпации определяется вздутый, зачастую ассиметричный живот, болезненный в мезогастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга в большинстве случаев слабо положительный. Иногда определяется плотный спазмирован-ный сегмент кишки. При перкуссии по всему животу выявляется высокий тимпанический звук, почти всегда слышен «шум плеска».
Диагностика спаечной кишечной непроходимости предусматривает экстренное комплексное обследование больных для решения вопроса о необходимости операционного лечения.
Общепринятое лабораторное обследование выявляет в общем анализе крови высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Каких-либо других специфических изменений в анализах обычно не отмечается.
В группе пациентов со спаечной кишечной непроходимостью во всех случаях выполняем обзорную рентгеноскопию и УЗИ брюшной полости.
При обзорной рентгеноскопии брюшной полости в вертикальном положении пациента отмечались наличие газа в необычных местах и горизонтальные уровни жидкости по ходу кишечника.
По результатам УЗИ спаечная кишечная непроходимость характеризуется ротацией сегмента кишечника вдоль своей оси или под углом в месте спаек, неровным зубчатым контуром кишки, фиксацией петель кишечника в определенной точке, асимметричным растяжением стенки кишки, снижением перистальтики в месте фиксации, при узлообразовании - наличием конгломерата петель кишечника. Кроме того, основными ультразвуковыми признаками механической кишечной непроходимости являются расширение петель кишечника более 5 см, застой кишечного содержимого, неравномерное скопление жидкости и газа в просвете приводящей кишки, маятникообраз-ные движения химуса, утолщения стенки кишки вследствие отека более 7 мм и наличие свободной жидкости в брюшной полости.
По характеру расширенных петель кишки и их локализации в брюшной полости при УЗИ можно судить о высоком или низком уровне тонкокишечной непроходимости. Ультразвуковыми признаками расстройств кровообращения кишки являются утолщенная неоднородная стенка и отсутствие перистальтических движений.
С помощью УЗИ оценивается количество жидкости в кишечнике. Значительное преобладание в кишечнике жидкости над газом характерно для острой механической кишечной непроходимости, в то время как при паралитической кишечной непроходимости определяется преобладание газа над жидкостью.
Кроме того, динамическая регистрация ультразвуковых симптомов позволяет оценить эффективность консервативной терапии.
При выполнении УЗИ осуществляется также выявление признаков висцеро-париетальных сращений полых органов, что позволяет обезопасить методику лапароцентеза при выполнении лечебно-диагностической лапароскопии.
Оценка тяжести операционной травмы при различных видах адгезиолизиса
В хирургии сложилось прочное мнение о том, что операционная травма при лапароскопических вмешательствах значительно меньше, чем при лапаро-томных. Оспорить этот аргумент невозможно, так как при лапароскопическом вмешательстве сохраняется анатомическая целостность сосудов, нервов, кожного и мышечно-апоневротического покровов передне-боковой стенки живота. В результате этого снижается болевая импульсация, во многом определяющая тяжесть течения послеоперационного периода.
При лапароскопическом адгезиолизисе значительно расширяются показания к выполнению симультанной операции, однако при подборе больных хирург руководствуется в основном личным опытом. При этом трудно оценить, где выше травма - при лапароскопической симультанной операции или при изолированном лапаротомном и лапароскопическом адгезиолизисе.
Мы постарались дать ответ на, казалось бы, очевидный вопрос, оправдано ли выполнение симультанных вмешательств при лапароскопическом адгезиолизисе, посредством использования МАРС, который хорошо зарекомендовал себя для оценки состояния больных в послеоперационном периоде и позволяет дать количественное определение выраженности операционной травмы.
Характеристика больных, форм СБ брюшной полости и оперативных вмешательств представлены в таблицах 2.1, 3.1-3.6 и ЗЛО. Критерии оценки ПАРСм приведены в таблицах 2.3-2.5.
При применении лапаротомии адгезиолизис выполнялся только в виде изолированного оперативного вмешательства.
При применении лапароскопического адгезиолизиса по поводу спаечной кишечной непроходимости симультанные лапароскопические операции выполнялись только в двух случаях, что было обусловлено тяжестью основного заболевания и нежеланием хирурга увеличивать операционную травму.
У 23 из 27 (85,2 %) пациентов с болевой и диспепсической формами неосложненной СБ выполнение лапароскопического адгезиолизиса дополнено другими лапароскопическими симультанными вмешательствами, что отражено в таблицах 3.10 и 6.1.
Результаты исследования тяжести операционной травмы у пациентов со СБ, осложненной острой кишечной непроходимостью, в зависимости от способа выполнения адгезиолизиса сведены в диаграмму и представлены на рисунке 6.1.
До операции средний уровень ПАРСм у больных I и II групп был на нижней границе стадии напряжения, что обусловлено тяжестью основного заболевания и психоэмоциональным фактором.
В 1-е сутки после лапаротомного адгезиолизиса значения ПАРСм возросли до верхней границы стадии напряжения и на 3-й сутки достигли своего максимального уровня, близкого к перенапряжению. После этого наблюдался плавный спад ПАРСм, достигающий нормального уровня только к 7-м суткам послеоперационного периода.
У больных после лапароскопического адгезиолизиса по поводу острой спаечной кишечной непроходимости в 1-е сутки после вмешательства значения
ПАРСм также возросли, однако они были ниже таковых, чем у больных I группы и составили средний уровень стадии напряжения. В отличие от больных с лапаротомным адгезиолизисом, в II группе значения ПАРСм стали снижаться уже на 3-й сутки, полностью нормализуясь уже к 5-м суткам послеоперационного периода, что на 2 дня раньше такового чем у больных с лапаротомным адгезиолизисом.
Результаты исследования тяжести операционной травмы у больных с неосложненными формами СБ, подвергшихся лапаротомному и лапароскопическому адгезиолизису в сочетании с симультанными операциями сведены в диаграмму и представлены на рисунке 6.2.
