Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
ГЛАВА 2. Клинические наблюдения и методы исследования 28
2.1. Характеристика клинических наблюдений 28
2.2. Характеристика методов исследования 32
ГЛАВА 3. Диагностика болевых форм спаечной болезни брюшной полости 34
3.1. Особенности спаечного процесса и его клинические проявления при болевой форме спаечной болезни брюшной полости с дисфункцией внутренних органов 34
3.2. Особенности спаечного процесса и его клинические проявления при болевой форме спаечной болезни брюшной полости без дисфункции внутренних органов 49
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение болевых форм спаечной болезни брюшной полости с использованием малоинвазивных технологий 60
4.1. Предоперационное обследование, подготовка больных и методика лапароскопического адгезиолизиса при болевых формах спаечной болезни брюшной полости 60
4.2. Результаты хирургического лечения 76
Заключение 80
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Список литературы 90
- Обзор литературы
- Характеристика клинических наблюдений
- Особенности спаечного процесса и его клинические проявления при болевой форме спаечной болезни брюшной полости с дисфункцией внутренних органов
- Предоперационное обследование, подготовка больных и методика лапароскопического адгезиолизиса при болевых формах спаечной болезни брюшной полости
Введение к работе
Актуальность проблемы
Спаечная болезнь брюшной полости – тяжелое заболевание, нередко встречающееся в молодом и трудоспособном возрасте (Женчевский Р.А., 1989; Чекмазов И.А., 2008).
В типичных клинических ситуациях диагностика спаечной болезни не представляет каких-либо трудностей, а выбор способа лечения зависит от наличия или отсутствия кишечной непроходимости (Плечев В.В., Корнилаев П.Г., 1989; Ерюхин И.А., 1999; Воробьев А.А., 2004; Бебуришвили А.Г., 2009; Menzies D., 1991; Treutner K.H., 2000). У 11,6 – 38% ранее оперированных больных признаки кишечной непроходимости отсутствуют и единственным клиническим проявлением заболевания являются стойкие боли в животе (Захарова И.Б., 1994; Бебуришивили А.Г., 2004). Именно у этой группы больных нередки диагностические просчеты, приводящие к неоправданным оперативным вмешательствам. Пациенты со спаечными болями часто длительно, безуспешно лечатся без конкретного диагноза. При этом, как правило, фигурирует диагноз неврастенического синдрома. Ошибочная тактика связана с трудностью установления истинной причины болевого синдрома.
Остается неразработанным алгоритм лечения этого заболевания, так как консервативная терапия дает лишь временный эффект, а у 52,9% больных он вовсе отсутствует (Плечев В.В., Корнилаев П.Г., 1989; Чекмазов И.А., 2008). Традиционные хирургические вмешательства применяются при кишечной непроходимости и не дают ожидаемого эффекта, неминуемо вызывая рецидив спаек.
Для диагностики причины неясных болей в животе в последнее время все чаще используется лапароскопический метод. Оперативная лапароскопия находит широкое применение для лечения пациентов со спаечной болезнью брюшной полости (Дронов А.Ф., 2000; Абдуллаев Э.Г., 2001; Баранов Г.А., 2001; Борисов А.Е., 2001; Ярема И.В., 2002; Тимербулатов В.М., 2002; Ефименко Н.А., 2002; Клевакин Э.Л., 2002; Воробьев А.А., 2004; Михин И.В., 2006; Чекмазов И.А., 2008; Бебуришвили А.Г., 2010; Fischer C.P., 2002; Gersin K.S., 2002; Kavic S.M., 2002; Khaitan E., 2002; Tiwari A., 2003;).
Продолжающаяся дискуссия по различным вопросам диагностики и тактики хирургического лечения болевых форм спаечной болезни брюшной полости свидетельствует об устойчивой актуальности этой проблемы. Неоднородность симптоматики, сложности диагностики и неоднозначность трактовки полученных результатов, а также недостаточность существующих дифференциальных критериев вызывают трудности в выборе рационального способа лечения заболевания. Остается неясным место малоинвазивных вмешательств в лечении болевых форм спаечной болезни брюшной полости.
Цель исследования - улучшение результатов лечения пациентов с болевыми формами спаечной болезни брюшной полости, за счет выполнения лапароскопического адгезиолизиса.
Задачи исследования:
-
определить дифференциально-диагностические критерии болевых форм спаечной болезни брюшной полости;
-
оценить виды межорганных сращений, имеющих значение в развитии болевого синдрома;
-
определить место лапароскопического адгезиолизиса в лечении спаечной болезни, проявляющейся болевым синдромом;
-
изучить ближайшие и отдаленные результаты лапароскопического способа рассечения спаек у пациентов с болевыми формами спаечной болезни.
Научная новизна исследования
На основании анализа семиотики инструментальных методов обследования оптимизированы диагностические алгоритмы для пациентов с болевыми формами спаечной болезни брюшной полости. В результате проведенной работы доказано, что лапароскопия является высокоинформативным методом диагностики спаечной болезни, проявляющейся в виде болевого синдрома. Представлена лапароскопическая семиотика основных вариантов внутрибрюшных сращений, обуславливающих болевой синдром при спаечной болезни, а также обозначена ведущая роль плоскостных спаек большого сальника, печени и полых органов с париетальной брюшиной в развитии хронических абдоминальных болей. Определена лечебная эффективность лапароскопического адгезиолизиса при болевых формах спаечной болезни, достигнутая за счет минимальной травматизации тканей.
Практическая значимость работы
Разработаны рекомендации по дифференциальной диагностике болевых форм спаечной болезни брюшной полости. Доказано, что лапароскопическая техника является наиболее щадящим хирургическим вмешательством, приводящим к значительному сокращению сроков реабилитации исследуемых пациентов. Определены показания к избирательному разделению сращений при спаечном процессе III-IV степени.
Положения, выносимые на защиту:
-
предложенные дифференциально-диагностические алгоритмы позволяют определить наиболее рациональный подход к верификции болевых форм спаечной болезни брюшной полости;
-
лапароскопия выступает окончательным методом диагностики болевых форм спаечной болезни;
-
лапароскопический адгезиолизис – это высокоэффективный и наименее травматичный метод лечения спаечной болезни брюшной полости, проявляющейся болевым синдромом;
-
лапароскопический адгезиолизис улучшает результаты лечения пациентов с болевыми формами спаечной болезни брюшной полости;
-
в генезе болевого синдрома ведущее значение имеют плоскостные висцеро-париетальные спайки сальника, полых органов, печени с брюшиной передней брюшной стенки и малого таза.
Внедрение в практику
Разработанный метод лапароскопической диагностики и лечения спаечной болезни брюшной полости, проявляющейся болевым синдромом, внедрен в практическую работу хирургических и гинекологических отделений Клиники №1 Волгоградского государственного медицинского университета, МУЗ КБСМП №7 и МУЗ КБ №4 Волгограда.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2005); 54-ой научной конференции профессорско-преподавательского коллектива ВолГМУ, посвящённой 70-летию вуза (Волгоград, 2005); Х Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2005); Научно-практической конференции «Симультанные операции в эндоскопической хирургии» (г. Элиста, 2006); Выездной межрайонной научно-практической конференции (г. Михайловка, 2006); Х Всероссийском съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2007); Первом съезде хирургов Южного Федерального округа (г. Ростов-на-Дону, 2007); Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты кишечной непроходимости» (г. Анапа, 2007); Третьем международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008); XIII Съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2010).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, 7 из них - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 233 работы, из них 91 иностранных и 142 отечественных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 14 таблицами, 10 диаграммами, 2 схемами и 20 фотографиями. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста.
Обзор литературы
Самой частой причиной ограничения моторной функции кишечника и способности его смещаться относительно других органов брюшной полости являются спайки брюшины. Развитее спаек сопровождает любую механическую травму или воспаление брюшинного покрова и признано биологически целесообразной реакцией организма. Обширность спайкообразования, как правило, адекватна степени травматизации тканей, характеру и длительности воспалительного процесса. Патофизиология и патоморфология спаечного процесса брюшной полости остаются предметом широкого обсуждения в специализированной литературе (Логинов А.С., 2000; Парфенов А.И., 2002; Garrard C.L., 1999).
В настоящее время известно несколько основных причин появления спаек брюшины: это перенесенные воспалительные процессы на фоне заболеваний органов брюшной полости, операционная или «бытовая» травма живота, врожденные спайки (Женчевский Р.А., 1989; Арсютов Ф.М., 2000; Halverson A.L., 1999; Vural В., 1999; Liakakos Т., 2001; Liakakos Т., 2001; Cheong Y.C., 2002; Ince А., 2002; Joura Е.А., 2002).
Образование спаек - универсальная защитно-приспособительная реакция организма на раздражение (травму) брюшины, манифестирующая в клинике симптомами острой спаечной кишечной непроходимости. Появление симптомов рецидивирующей непроходимости кишечника зачастую является мотивом к установлению диагноза СББП. Однако при спаечном процессе не всегда развивается спаечная кишечная непроходимость. В этих наблюдениях основными проявлениями заболевания служат болевой синдром и диспепсия, что связано с изменением функциональных возможностей кишечника при появлении дополнительных (врожденных или приобретенных) участков его фиксации. Эти факторы лежат в основе развития симптомокомплекса, характерного для БФ СББП (Женчевский Р.А., 1989; Плечев В.В., 1999; Rasmussen Н., 1993; Suleiman Н., 2000).
Из-за увеличения количества и травматизма операций на органах брюшной полости преобладает СББП после оперативного лечения и травм. Причем, операции, выполненные по поводу воспалительных заболеваний, травматических повреждений полых и паренхиматозных органов брюшной полости и непроходимости кишечника увеличивают частоту возникновения заболевания. Этому способствует внесение инфекции, влияние излившейся крови, развитие пареза желудочно-кишечного тракта в сочетании с нанесением брюшине обширной механической травмы. Спаечная болезнь после оперативных вмешательств возникает у 80 - 98% больных. Вполне закономерна тенденция развития заболевания в результате операций, выполненных в нижних отделах брюшной полости. Причем, аппендэктомия предшествует появлению спаечной болезни в 68 - 90% случаев. Это связано с анатомическими особенностями строения илеоцекального отдела толстого кишечника, в частности, фиксированием слепой кишки и легкой смещаемостью подвздошной (Женчевский Р.А., 1989; Чекмазов И.А., 2008). Акушерско-гинекологические операции являются второй по частоте причиной развития спаечной болезни, составляя 11,4 - 24, 89%. Спаечная болезнь может возникать на фоне рубцово-спаечных процессов в полости малого таза, вследствие воспаления органов гениталий. Сращения воспалительного или врожденного характера определяются в 28% наблюдений (Плечев В.В., 1999). Есть данные и о более высокой частоте встречаемости спаек после абдоминальных операций - от 90 до 93% (Menzies D., 1991).
Таким образом, согласно современным представлениям, СББП - это отдельная нозологическая форма заболевания, характеризующаяся наличием внутрибрюшных сращений, и в большинстве наблюдений проявляющаяся эпизодами рецидивирующей спаечной кишечной непроходимости (Женчевский Р.А., 1989; Чекмазов И.А., 2008).
Важным аспектом решения проблемы СББП остается разработка комплекса лечебно-диагностических и профилактических мероприятий. Для их реализации необходимо знание этиологии и патогенеза формирования спаек брюшной полости (Воробьев А.А., 2000; Гаврилик А.Б., 2002; Buckenmaier С.С., 1999; Canturk N.Z., 1999; Chegini N., 1999; Claus С, 2001).
Среди многочисленных этиологических факторов образования спаек выделяют: - механический - травмирование брюшины при рассечении, захватывании ее инструментами, промокании и протирании сухими марлевыми салфетками; дефекты участков брюшины при выполнении хирургического вмешательства; - физический - высушивание брюшины воздухом, воздействие высокой температуры при использовании электроножа, лазерного излучения, плазменного скальпеля, горячих растворов; - инфекционный - проникновение инфекции в брюшную полость эндогенным (воспаление органа брюшной полости с развитием местного и общего воспаления брюшины) и экзогенным (при ранении, прободении, вскрытии полого органа) путем; - имплантационный - асептическое воспаление брюшины из-за оставленных в брюшной полости тампонов, дренажных трубок, не рассасывающегося или длительно рассасывающегося шовного материала, кусочков марли, талька с перчаток; из-за кровоизлияний и гематом брюшины в результате использования не атравматических игл; - химический - использование во время операции веществ, вызывающих химический ожог и асептическое воспаление брюшины, например йода, спирта, концентрированных растворов антибиотиков, антисептиков и др.
Все вышеперечисленные этиологические факторы в отдельности, а чаще в совокупности, становятся пусковым механизмом развития воспалительного процесса, приводящего к возникновению спаек.
Характеристика клинических наблюдений
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии с курсом эндоскопии и эндоскопической хирургии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета. Клиническими наблюдениями явились результаты 48 пациентов перенесших лапароскопическое лечение болевых форм спаечной болезни брюшной полости. Нами выделено 2 группы больных, оперированных лапароскопическим способом: 15 - с болевой формой СББП с дисфункцией внутренних органов; 33 - с болевой формой СББП без дисфункции внутренних органов. Соотношение мужчин и женщин составило: у пациентов с БФ СББП с ДВО - 1:3, с БФ СББП без ДВО- 1:5. Распределив пациентов по возрасту, мы определили, что как болевая форма СББП с ДВО, так и болевая форма СББП без ДВО в подавляющем большинстве наблюдений встречаются в наиболее трудоспособном возрасте от 26 до 45 лет (таблица 1). Наиболее часто БФ спаечной болезни брюшной полости манифестировали себя у женщин с астеническим типом телосложения в сроки от 1 года до 5 лет после операции (таблицы 2, 3). В группе пациентов с болевой формой СББП с дисфункцией внутренних органов развитие клиники заболевания инициировали ранее перенесенные операции: аппендэктомия и лапаротомный адгезиолизис - в 5, аппендэктомия - в 4, лапаротомия по поводу травмы кишечника — в 2, аппендэктомия и ампутация матки - в 2, резекция яичника - в 1 и аппендэктомия, лапаротомный адгезиолизис с резекцией кишки - в 1 наблюдении. Пациенты с болевой формой СББП без дисфункции внутренних органов ранее перенесли следующие операции: аппендэктомию - в 10, ампутацию матки — в 3, резекцию яичника — в 3, аппендэктомию и ампутацию матки — в 3, хо-лецистэктомию традиционным доступом — в 2, диагностическую лапаротомию - в 2, аппендэктомию и грыжесечение - в 2, аппендэктомию и лапаротомный адгезиолизис - в 2, лапаротомию по поводу травмы кишечника - в 1, аппендэктомию, с последующим вскрытием абсцесса — в 1, аппендэктомию, лапаротомный адгезиолизис с резекцией кишки — в 1, лапаротомию по поводу перфора-тивной язвы двенадцатиперстной кишки, резекцию желудка - в 1, аппендэктомию, холецистэктомию традиционным доступом, лапаротомный адгезиолизис и грыжесечение - в 1 и аппендэктомию, резекцию яичника, дважды лапаротомный адгезиолизис по поводу ОСКН - в 1 наблюдении. Таким образом, у 33 (68,8%) пациентов с болевыми формами спаечной болезни брюшной полости, одной из перенесенных или единственной операцией была аппендэктомия, у 28 (58,3%) - спаечный болевой синдром в брюшной полости возник после единственной лапаротомной операции (диаграмма 1). При болевых формах спаечной болезни брюшной полости, как с дисфункцией, так и без дисфункции внутренних органов, в 33 (68,8%) наблюдениях преобладал спаечный процесс I степени (таблица 4). В исследование не входили больные, у которых при УЗИ мы диагности-ровали множественные висцеро-париетальные сращения полых органов, в связи с отсутствием эффективных противоспаечных средств на момент проведения лечения. Опыта планового лечения болевых форм спаечной болезни брюшной полости лапаротомным способом у нас нет. Поэтому, контрольные группы мы не определяли. В настоящей работе использованы следующие методы исследования: 1) ретроспективный анализ историй болезней пациентов; 2) составление карты оперированного больного; 3) объективное обследование; 4) клинико-лабора-торное обследование; 5) ультразвуковое исследование брюшной полости (в т.ч. специальное УЗИ датчиком с частотой 7,5 МГц); 6) инструментальная диагностика - ректороманоскопия, колоноскопия, эзофагогастродуоденоскопия; 7) рентгенодиагностика - обзорная рентгенография брюшной полости, рентгено-контрастное исследование пассажа по кишечнику, рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника. Для определения дифференциально-диагностических критериев болевых форм спаечной болезни брюшной полости нас интересовали жалобы и объективный статус больных при поступлении, время от начала приступа до поступления в стационар, лабораторные показатели крови и мочи, наличие сопутствующих заболеваний и степень их выраженности. Сведения, необходимые для анализа результатов лечения, включали: диагноз, даты поступления и выписки, койко-день, возраст и пол больных, количество и вид перенесенных операций, данные рентгенологического и инструментальных методов обследования, наличие интра- и послеоперационных осложнений, летальность. После составления индивидуальных карт всем больным по домашним адресам разослали опросник SF-36 (русскоязычная версия, рекомендованная МЦИКЖ). В каждой анкете содержалось информационное письмо, разъясняющее цель нашей работы и предложение явиться в клинику на контрольное обследование. Проследить" за судьбой пациентов основных групп удалось в 46 (95,8%) наблюдениях. Объективное обследование этих больных заключалось в общеклиническом осмотре, пальпации и перкуссии живота, при необходимости консультировании гинекологом, урологом, терапевтом, невропатологом для исключения конкурирующих заболеваний. Исследование кала на дисбактериоз проводили в плановом порядке 14 (42,4%) пациентам с БФ спаечной болезни без ДВО с целью верификации диагноза. Выборочно выполняли ирригографию, рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника пациентам с БФ спаечной болезни без ДВО после ректороманоскопии и колоноскопии. Ультразвуковое исследование и картирование брюшной полости выполняли всем пациентам на аппаратах "Aloka-SSD-500", "Aloka-2000" и "Aloka-3500" (Япония), работающих в реальном масштабе времени, датчиками 3,5 и 7,5 МГц. Эзофагогастродуоденоскопию и колоноскопию проводили в плановом порядке для верификации диагноза фиброэндоскопами фирм "Olympus", "Penax" и "Fuginon", а также видеоэндоскопами фирмы "Olympus" (Япония). Ренгенологическое обследование выполняли на аппаратах ЭДР-750, Omni Diagnost Eleva и Phillips DUO Diagnost. Лапароскопию с адгезиолизисом выполняли инструментарием и оборудованием фирм "Karl Storz" и "Dufher" (Германия). Осмотр брюшной полости производили моделями лапароскопов, имеющих диаметр 10 мм и угол направленного наблюдения 30 градусов. Эндокоагуляцию сосудов и разделение спаек выполняли традиционными инструментами, предназначенными для проведения-эндоскопических операций в хирургии, в том числе, ультразвуковым скальпелем (Ultracasion Harmonic Scalpel Generator 300 компании Ethicon Endo-Surgery).
Особенности спаечного процесса и его клинические проявления при болевой форме спаечной болезни брюшной полости с дисфункцией внутренних органов
Болевая форма спаечной болезни брюшной полости без дисфункции внутренних органов чаще всего, в 28 (84,8%) наблюдениях, возникла у женщин в возрасте 26-45 лет, перенесших одну или несколько операций на органах брюшной полости.
У 21 (63,6%) больного этой группы ранее была выполнена аппендэкто-мия. В 3 (6,3%) наблюдениях, причиной болевой формы спаечной болезни без ДВО явились операции на органах верхнего этажа брюшной полости: хо-лецистэктомия - у 2, ушивание прободной язвы желудка и резекция желудка - у 1 пациента. Обращает на себя внимание, что у 5 (15,2%) больных в прошлом выполнялось рассечение спаек с помощью полостной операции по поводу острой спаечной кишечной непроходимости, у 2 (6,1%) - ранее выполнялись эксплоративные лапаротомии для исключения острой хирургической патологии.
Количество перенесенных полостных операций чаще всего являлось основным фактором, формирующим клиническую картину болевой формы спаечной болезни без ДВО. Чем больше операций в анамнезе, тем более широк спектр и объем предъявляемых жалоб.
Клиническая картина болевой формы спаечной болезни без дисфункции внутренних органов возникла у наших больных в различное время после операции, однако наиболее часто, в 24 (72,7%) наблюдениях, заболевание проявилось в срок от 1 года до 5 лет.
При сборе анамнеза большое внимание уделяли клиническим проявлениям болезни до ранее перенесенной лапаротомной операции, и после ее выполнения. При отсутствии жалоб до ранее выполненной лапаротомной операции и появлении их в отдаленном послеоперационном периоде трудностей - в диагностике спаечной болезни не возникало. Появление дополнительных симптомов, нарастание клиники ранее диагностированных сопутствующих заболеваний, проявляющих себя подобными болевой форме спаечной болезни жалобами, требовали тщательного дифференцирования заболеваний.
При обращении за медицинской помощью больные предъявляли широкий спектр жалоб на тянущие тупые боли в животе, связанные с переменой климата и погоды, временем суток, изменением положения тела и физической нагрузкой, приемом пищи, актом дефекации. Нахождение в вынужденном положении (лежа на животе, на боку с приведенными к животу коленями) многим приносило облегчение.
Дискомфорт в животе, тошнота, повышенная утомляемость, и почти постоянные боли приводили к снижению работоспособности, вынуждали длительное время принимать неэффективное лекарственное лечение. У большинства больных, в 21 (63,6%) наблюдении, заболевание сопровождалось астено-невротическим синдромом. Складывалась ситуация, когда пациенты считали основной причиной своей болезни оперативное вмешательство и переставали доверять врачу, выполнившему ее, обращаясь за помощью в другие лечебные учреждения.
Объективно состояние пациентов относительно удовлетворительное. Отмечались изменения нервно-психического статуса, проявляющиеся в эмоциональной лабильности, повышенной мнительности и в некоторых наблюдениях в канцерофобии. Кожные покровы, язык и видимые слизистые обычного цвета и влажности, чистые.
Данные пальпации, перкуссии и аускультации органов брюшной полости обычно не являются основополагающими для диагностики этой формы спаечной болезни, однако есть целый ряд симптомов, позволяющих заподозрить наличие спаек, обуславливающих болевой синдром.
При пальпации живота определяли распространенность и локализацию болевых ощущений, характер болей, имеется ли вздутие живота, определяли консистенцию и подвижность послеоперационного рубца в зоне предшествующих операций.
При наличии спаек большого сальника с рубцами, расположенными в гипогастрии, в 18 (54,5%) наблюдениях определяли положительную пробу с разгибанием туловища назад - симптом Карно. Аналогичную картину наблюдали при наклоне в сторону противоположную местонахождению рубца. При наличии плоскостных и пленчатых сращений печени с передней брюшной стенкой появляются тянущие боли в правом подреберье при положении больного на левом боку и физической нагрузке. При плоскостных сращениях слепой кишки с рубцом Волковича-Дьяконова появляются тянущие боли в правой подвздошной области при натуживании - симптом Хунафина. В 29 (87,9%) наблюдениях болевая форма спаечной болезни сопровождалась усилением болей при взятии кожи в складку в области рубца и при подтягивании ее в одну из сторон - симптом Леотта. Эта симптоматика косвенно свидетельствовала об участии в патогенезе хронического болевого абдоминального синдрома висцеро-париетальных сращений брюшной полости.
Дифференциальная диагностика болевых форм СББП чрезвычайно сложна, так как спаечные сращения не только сами проявляются определенными клиническими симптомами, но и могут просто сопутствовать другому заболеванию органов брюшной полости, не являясь причиной болезни. Наличие болевого синдрома в животе и послеоперационных рубцов на брюшной стенке не всегда можно расценивать как проявление болевых форм СББП. В то же время спайки брюшной полости могут симулировать другие заболевания — язвенную болезнь, холецистит, панкреатит, заболевания почек и др.
Для болевых форм СББП характерен ряд симптомов, из которых складывается представление о заболевании — так называемая причинно-следственная связь в постановке диагноза. Спаечные сращения брюшины не только создают клиническую картину СББП, но и могут усиливать клиническую картину другого заболевания органов брюшной полости (таблица 5).
Предоперационное обследование, подготовка больных и методика лапароскопического адгезиолизиса при болевых формах спаечной болезни брюшной полости
Безопасность и эффективность лапароскопического адгезиолизиса невозможны без решения целого ряда вопросов, касающихся особенностей предоперационного обследования и подготовки больных со спаечной болезнью. В предоперационном периоде, считаем необходимым составление прогноза сложности предполагаемого лапароскопического вмешательства, в условиях спаечного процесса (Бебуришвили А.Г., Воробьев А.А., 1999), критерии которого указаны в таблице 13. Обработка операционного поля, подготовка желудочно-кишечного тракта, режим дня и питания пациентов перед лапароскопической операцией, соответствуют стандартной подготовке к полостным операциям, выполняемых ла-паротомным доступом. Первичное ультразвуковое обследование органов брюшной полости и за-брюшинного пространства выполняем обычным датчиком с частотой 3,5 МГц. Целью манипуляции является контрольное обследование ранее оперированных органов и систем, выявление интеркуррентных заболеваний, верификация диагноза в срочных ситуациях. Особое внимание мы уделяем ультразвуковому картированию зоны послеоперационного рубца поверхностным датчиком с частотой 7,5 МГц, которое позволяет выявить спаянные с париетальной брюшиной полые органы и определить степень их смещаемости при форсированном дыхании, что является определяющим фактором в определении критериев допустимости лапароскопического адгезиолизиса и прогноза сложности предполагаемой операции. Первый УЗИ-снимок органов, расположенных вблизи лапаротомного рубца, делаем в прямой проекции на высоте вдоха. Второй УЗИ-снимок делаем также в прямой проекции на высоте выдоха. Измерение расстояния смещения полых органов проводим от верхней точки их предлежания к париетальной брюшине. О наличии сращений судим по разнице расстояний на первом и втором снимке. При разнице расстояний до 2 мм предполагаем наличие плоскостных малоподвижных висцеро-париетальных спаек полых органов. При разнице расстояний от 3 до 9 мм предполагаем наличие подвижных дистанционных (пленчатых, тяжевых, лентовидных) висцеро-париетальных сращений полых органов с париетальной брюшиной. Разница расстояний свыше 10 мм свидетельствует об отсутствии висцеро-париетальных сращений полых органов. Ультразвуковое картирование послеоперационных рубцов приобретает большое значение, когда в анамнезе имеется несколько лапаротомий различными доступами с формированием сращений внутренних органов с передней брюшной стенкой. Определить показания к лапароскопическому вмешательству в этих ситуациях, выбрать безопасное место для создания пневмоперитоне-ума и введения лапароскопа без предварительного исследования брюшной полости ультразвуком не представляется возможным. Для установки рабочих инструментов в свободных от спаек местах брюшной стенки мы выбираем точки, максимально отдаленные от рубцов. Это связано с обеспечением наибольшей безопасности, созданием достаточного обзора и оперативного пространства для манипуляций в зоне предполагаемой эндоскопической операции. Недостатком метода является невозможность диагностировать сращения большого сальника с париетальной брюшиной и висцеро-висцеральные спайки. Выбор положения больного на операционном столе зависит от локализации и степени спаечного процесса в брюшной полости. Для выполнения лапароскопического адгезиолизиса на органах, расположенных в нижних отделах брюшной полости, наиболее удобным является положение Тренделенбурга. Больной укладывается на операционный стол на спину. После вводного наркоза положение всего стола меняется таким образом, что головная часть оказывается ниже, а ножная выше горизонтального уровня. Таким образом, компенсируется нарушение венозного возврата, но ограничивается экскурсия диафрагмы и увеличивается внутригрудное давление за счет смещения внутренних органов, что нейтрализует этот положительный эффект. Длительное нахождение пациента в данном положении может привести к развитию нейро-циркуляторных, сердечно-сосудистых, дыхательных расстройств. Проводить лапароскопическое рассечение спаек в верхнем этаже брюшной полости удобнее в положении Фовлера: головная часть операционного стола поднята выше, а ножная опущена ниже горизонтальной плоскости. При этом может нарушаться венозный отток крови от нижних конечностей и как следствие этого снижается сердечный выброс и артериальное давление. Наиболее эффективной мерой централизации венозного кровообращения является бинтование нижних конечностей. При спаечном процессе в полости малого таза ревизию его рекомендуем выполнять со смещением головной части стола вниз и одновременным подниманием ног. В результате внутренние органы смещаются в оральном-направлении, осмотр нижнего этажа брюшной полости облегчается. Наличие мутного выпота в нижнем этаже брюшной полости являются противопоказаниями к этой манипуляции. При манипуляциях после ранее выполненных холецистэктомии, холеци-стостомии, аппендэктомии операционный стол поворачиваем в горизонтальной плоскости в левую сторону, после ранее выполненной спленэктомии операционный стол поворачиваем вправо.
