Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Лечение спаечной болезни (анализ современного состояния проблемы) 11
1.1 Спаечная болезнь - современные представления 11
1.2 Видеолапароскопия в лечении осложнений спаечной болезни 27
1.3 Методы исследования спаечной болезни брюшной полости 30
1.4 Профилактика спаечной болезни брюшной полости 35
ГЛАВА 2. Характеристика материала и методов исследования 38
2.1.1 Характеристика пациентов контрольной группы 40
2.1.2 Характеристика пациентов основной группы 45
2.2 Характеристика методов исследования 59
ГЛАВА 3. Методика видео лапароскопического адгезиолизиса 68
3.1 Показания к видеолапароскопическому адгезиолизису 68
3.2 Оборудование, аппаратура и инструментарий 71
3.3 Методика и техника видеолапароскопического адгезиолизиса 72
3.4 Профилактика интраоперационных осложнений при видеолапароскопическом адгезиолизисе 92
3.5 Послеоперационное ведение, профилактика послеоперационных осложнений и особенности консервативной терапии 95
ГЛАВА 4. Результаты применения видеолапароскопического адгезиолизиса в лечении пациентов со спаечной болезнью брюшной полости 98
Заключение 120
Выводы 136
Практические рекомендации 137
Литература 138
- Спаечная болезнь - современные представления
- Характеристика пациентов контрольной группы
- Показания к видеолапароскопическому адгезиолизису
- Результаты применения видеолапароскопического адгезиолизиса в лечении пациентов со спаечной болезнью брюшной полости
Введение к работе
Спаечная болезнь относится к числу широко распространенных заболеваний (11, 16, 22, 24, 25, 37, 40, 47, 67, 71, 83, 84, 85, 97, 98, 110, 117, 126, 130, 143, 154). За последние десятилетия во многих странах мира происходит неуклонный рост частоты спаечной болезни и ее осложнений (11, 22, 23, 26, 32, 69, 98, 107, 124, 155, 191).
Распространенность спаечной болезни среди трудоспособного населения по данным отечественных исследований колеблется от 1,5% -до 10% (43, 72, 155). Заболеваемость при этом составляет 5,1 - 5,7 на 1000 населения, причем в последнее десятилетие отмечается стремительный рост этого показателя (46, 109). Резкое увеличение заболеваемости отмечается у трудоспособной части населения в возрасте от 20 до 50 лет (43, 130), с постепенным ее уменьшением в других возрастных группах. Из числа больных спаечной болезнью в течение года только 22,1% мужчин и 17,1% женщин полностью сохраняют работоспособность, а более 30% пользуются больничным листом повторно (43, 96).
Таким образом, для большинства развитых стран, спаечная болезнь является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой (2, 9, 13, 21, 39, 54, 59, 102, 130, 140).
Частота осложнений спаечной болезни, ведущих к длительной и стойкой нетрудоспособности (чаще при стойком болевом синдроме), а иногда и к смерти (при странгуляционной кишечной непроходимости) колеблется от 26,5 до 42,3% (33, 43, 54, 119). По данным литературы, во всем мире около 5% больных спаечной болезнью ежегодно подвергаются оперативному лечению в связи с развитием указанных осложнений (109, 130).
Летальность при осложнениях спаечной болезни (ОКН и странгуляция) уже в течение многих лет остается, по данным отечественных исследователей, на уровне 16-21% (22, 24), а по некоторым зарубежным данным достигает 26,5% и не имеет тенденции к снижению (159).
Одним из тяжелых и опасных осложнений спаечной болезни является острая спаечная кишечная непроходимость, в том числе странгуля-ционная. Наибольшее число указанных осложнений приходится на женскую половину населения в возрасте 20-40 лет и составляет 67,6% (4, 22, 104, 157,158, 191,200).
Таким образом, высокая частота, заболеваемость, распространенность и летальность при осложнениях спаечной болезни настоятельно требуют дальнейшего поиска путей повышения эффективности лечения при данной патологии.
На протяжении долгих лет в спорах сторонников различных методов лечения и профилактики спаечной болезни, наиболее вескими аргументами всегда выступали показатели частоты рецидивов спаечной кишечной непроходимости и качества жизни пациента после предпринятого лечения (18, 27, 28, 43, 58, 94, 101, 102, 104, 127, 179). Распространенная и применяемая на протяжении многих десятилетий традиционная консервативная тактика при спаечной болезни вне приступа спаечной ОКН, подразумевает в основном строгое соблюдение специальной диеты и ограничение физической нагрузки. Такой подход в лечении дает по данным некоторых авторов уменьшение частоты рецидивов спаечной ОКН и болевого синдрома на фоне спаечной болезни и имеет на сегодняшний день немало сторонников (24, 32, 33, 48, 80, 108, 149, 151, 165, 193).
При возникновении начальных проявлений острой спаечной кишечной непроходимости, лечение пациентов традиционно начинают с консервативных мероприятий, за исключением случаев странгуляционной непроходимости. Такое лечение у 46% больных оказывается эффективным. Во всех случаях странгуляционной непроходимости, а также при неэффективности консервативного лечения спаечной ОКН - пациенты подвергаются экстренному или срочному хирургическому вмешательству по жизненным показаниям.
Основным и неоспоримым аргументом противников хирургического метода борьбы со спаечной болезнью вне проявлений спаечной ОКН является тот факт, что лапаротомия и рассечение спаек влекут за собой появление в послеоперационном периоде еще большего количества патологических сращений и не гарантируют больному избавления от рецидива спаечной кишечной непроходимости в будущем, скорее — наоборот (35, 38).
Предлагаемые на протяжении многих десятилетий методы фармакологического воздействия на спаечный процесс, к сожалению, на сегодняшний день не оказывают должного эффекта и не приняты к широкому применению.
В то же время, в последние годы в литературе публикуются сообщения о заметных успехах в лечении осложнений спаечной болезни при помощи видеолапароскопии. Метод позволяет эффективно ликвидировать причину острой спаечной кишечной непроходимости (1, 7, 10, 17, 21, 29, 46, 53, 60, 72, 79, 82, 84, 90, 96, 105, 129, 140, 171, 199).
С развитием видеолапароскопии и накоплением опыта подобных операций, открылись перспективы применения щадящих малоинвазив-ных методов в хирургии, использование которых особенно предпочтительно в тех случаях, когда травматичность хирургического доступа и тяжесть операционной травмы имеют решающее значение для течения заболевания в послеоперационном периоде и связанного с этим качества жизни больного (1, 17, 29, 49, 79, 84, 134, 140, 199). По сообщениям многих авторов, занимающихся проблемами лечения спаечной ОКН, были получены хорошие непосредственные результаты при видеолапароскопическом адгезиолизисе в "остром" периоде (6, 10, 30, 46, 53, 61, 72, 81, 84, 90, 92, 96, 105, 109, 129, 134 171, 181).
Неоспоримым преимуществом малоинвазивного метода лечения спаечной ОКН перед лапаротомией, помимо общеизвестных, является низкий процент появления внутрибрюшных сращений, что представляется особенно актуальным у больных со спаечной болезнью.
Однако, несмотря на доказанные достоинства видеолапароскопии в лечении спаечной ОКН, в плановой хирургии при спаечной болезни данный метод практически нигде широко не применяется (4, 29, 30, 35, 84, 141, 171, 173). Объективные причины, сдерживающие широкое распространение метода в практическом здравоохранении, представляются следующим образом:
1. Не разработан комплекс диагностических мероприятий, который позволил бы диагностировать спаечную болезнь, протекающую с нарушением кишечного пассажа, вне обострения.
2. Не определены показания и противопоказания к плановому адгезио-лизису.
3. Не изучены методы и технические аспекты выполнения видеолапароскопического адгезиолизиса у больных со спаечной болезнью вне приступа ОКН.
4. Не определены принципы и основные положения послеоперационной терапии и профилактики спаечной болезни.
5. Отсутствует анализ ближайших и отдаленных результатов, подтверждающий эффективность видеолапароскопического адгезиолизиса.
Решение поставленных вопросов имеет большое значение для научного обоснования более широкого использования методов видеолапароскопической хирургии в лечении такой распространенной патологии, как спаечная болезнь.
Таким образом, преимущества видеолапароскопической хирургии открывают возможности для поиска новых методов комплексного лечения, применение которых, позволяет надеяться на улучшение результатов лечения пациентов со спаечной болезнью и дает основание считать дальнейшую разработку данной проблемы актуальной.
Цель работы.
Улучшение результатов лечения больных со спаечной болезнью брюшной полости.
Задачи.
В соответствии с поставленной целью исследования необходимо было решить следующие задачи:
1. Разработать комплекс наиболее информативных инструментальных методов выявления внутрибрюшных спаек, вызывающих нарушение кишечного пассажа.
2. Изучить возможность применения видеолапароскопии в лечении спаечной болезни брюшной полости.
3. Определить показания к выполнению планового видеолапароскопического адгезиолизиса при спаечной болезни.
4. Изучить технические особенности операции ВЛА при спаечной болезни.
5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных со спаечной болезнью после операции ВЛА.
Научная новизна.
1. С учетом этиологии и патогенеза образования спаек дано обоснование применению видеолапароскопии в лечении спаечной болезни брюшной полости и профилактике спаечной ОКН.
2. По результатам применения разработанного комплекса обследования, доказана необходимость активного выявления больных со спаечной болезнью, склонных к проявлениям спаечной ОКН.
3. Представлены преимущества хирургического (патогенетического) метода лечения больных со спаечной болезнью перед консервативным (симптоматическим) методом.
4. Определены методы предоперационного обследования, позволяющие дифференцировано подходить к применению видеолапароскопических методов оперативного лечения у пациентов со спаечной болезнью.
5. Определены и сформулированы показания и противопоказания к плановому применению видеолапароскопического адгезиолизиса.
6. Предложена оптимальная методика операции видеолапароскопического адгезиолизиса. и изучены технические аспекты ее выполнения.
7. Сформулированы основные принципы ведения больных после операции ВЛА.
8. Предложены методы оценки эффективности операции ВЛА.
9. На основании анализа ближайших и отдаленных результатов разработаны теоретические и практические аспекты видеолапароскопического адгезиолизиса, дано научное обоснование применению метода.
Практическая значимость.
1. В повседневную работу хирургических и гинекологических отделений ГКБ №15 г.Москвы внедрена оригинальная хирургическая тактика при осложненном течении спаечной болезни.
2. Изучены результаты консервативного лечения больных с разрешившейся острой спаечной кишечной непроходимостью.
3. Проведен анализ течения спаечной болезни с нарушением кишечного пассажа у пациентов до операции ВЛА и после.
4. Предложен комплекс современных методов обследования пациентов со спаечной болезнью, разработаны практические рекомендации по технике выполнения видеолапароскопического адгезиолизиса.
5. Внедрение операции видеолапароскопического адгезиолизиса в комплексе с современными методами дооперационного и послеоперационного обследования в практику оказания хирургической помощи в ГКБ №15 г. Москвы, позволило уменьшить количество осложнений, снизить число рецидивов, сократить сроки стационарного лечения и улучшить качество жизни и отдаленные результаты лечения у больных со спаечной болезнью, осложненной нарушением пассажа по тонкой кишке.
Внедрение в практику.
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность хирургических и гинекологических отделений ГКБ №15 г.Москвы, в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на:
1. научно-практической конференции ГКБ № 15 от 10.02.2004.
2. VII Международном съезде эндоскопических хирургов от 16 февраля 2004г. в г. Москва.
3. VIII Международном съезде эндоскопических хирургов от 17 февраля 2005г. в г. Москва.
4. IX Международном конгрессе по эндоскопической хирургии от 7 апреля 2005г. в г. Москва.
5. первом конгрессе московских хирургов 19 мая 2005.
6. XI Российской Гастроэнтерологической неделе 10-12 октября 2005г., г.Москва.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных научных работ, в том числе в центральных медицинских изданиях, 2 научные работы сдана в печать.
Спаечная болезнь - современные представления
Спаечная болезнь брюшной полости, согласно современным представлениям, - это отдельная нозологическая форма заболевания, характеризующаяся наличием внутрибрюшинных спаек и сращений, появившихся в результате патологического течения процесса спайкообразова-ния и в большинстве случаев проявляющаяся эпизодами рецидивирующей кишечной непроходимости или болевым синдромом.
На сегодняшний день спаечная болезнь рассматривается как патологическая реакция организма, проявляющаяся в чрезмерном образовании соединительной ткани в области хирургического вмешательства или воспаления.
Спаечная болезнь является одним из наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний, осложненное течение которой, представляет одну из самых сложных проблем полостной хирургии. Частота спаечной болезни среди хирургических пациентов возрастает, и в последние годы составляет в среднем 2-8% (71, 159). Исход лечения больного с осложненным течением спаечной болезни зависит не только от частоты эпизодов кишечной непроходимости, но и от своевременной постановки диагноза и показаний к оперативному лечению, от правильно выбранного объема хирургического вмешательства и лечения в послеоперационном периоде. Диагноз "спаечная болезнь" часто ставит перед хирургом сложные вопросы, правильное решение которых порой зависит от его личного опыта и квалификации. Особенно актуальной в этом плане является проблема спаечной болезни, когда ее течение осложняется рецидивами кишечной непроходимости. Эта форма заболевания характеризуется высокой частотой проявления, большим количеством тактических ошибок в выборе способа лечения и показаний к хирургическому вмешательству, определения объема операции и тактики послеоперационного ведения (5, 9, 11, 12, 16, 18, 19, 23, 26, 29, 36, 44, 48, 51,83,79,109,120,146, 149).
История изучения спаечной болезни началась с глубокой древности, когда при анатомических исследованиях в брюшной полости стали обнаруживать патологические сращения. На протяжении длительного времени спайки брюшной полости представляли загадку для врачей древности. С одной стороны исследователи не могли определить причины их появления, а с другой - их влияние на организм человека и связь с тем или иным патологическим состоянием.
В 18 веке в результате многочисленных исследований ученые определили послеоперационные внутрибрюшные сращения, как возможную причину заболевания. В связи с этим, с конца 18-го и начала 19-го столетия начинает развиваться учение о спайках (Добровольский В.П., 1838г). Вопросы возможности лечения спаек брюшной полости в то время еще не обсуждались.
В 19-ом веке начала развиваться полостная хирургия. К этому же времени относятся первые научные упоминания о развитии спаечной кишечной непроходимости у больных в раннем и позднем периодах послеоперационного течения (Оболенский Н.И. 1899). Появляются первые публикации о спаечной кишечной непроходимости (Своехватов А.С. 1900).
В 19 веке ученых начинают интересовать вопросы этиологии и патогенеза спайкообразования. Уже в своих первых работах посвященных этой проблеме, такие исследователи, как К.Г. Георгиевский (1899), СВ. Салтыкова (1901), E.Neuman (1896, 1918), M.Cornil (1897), обратили внимание на роль фибрина в образовании спаек.
С начала 20-го столетия вопросы патологического спайкообразования становятся объектом пристального внимания многих исследователей (25, 85, 158, 178, 194). Именно в это время начинают появляться фундаментальные исследования по вопросам этиологии, патогенеза и морфологии спаек (Резанов М.М.(1913), Amann J.A.(1900)). Хирурги начинают применять операции по поводу спаечной кишечной непроходимости (Спасокукоцкий С.Щ1923), Noble Т.В.(1937)).
К середине XX века вопросы хирургического лечения спаечной болезни казались решенными. Все больные с подозрением на спаечную кишечную непроходимость, по единодушному мнению большинства хирургов, подлежали оперативному лечению (Соловьев А.Г.(1948), Симо-нян К.С.(1961). Женчевский Р.А.(1965)). Детально начинают разрабатываться вопросы диагностики спаечной кишечной непроходимости. Впервые встречаются описания применения рентгенологического, в том числе рентгеноконтрастного (Симонян К.С.(1966), Женчевский Р.А.(1965)), и ультразвукового методов исследования. Подробно изучаются особенности консервативного лечения в период обострения, и во время ремиссии (22, 24, 85). Пристальному изучению ученых начинают подвергаться вопросы профилактики спаечной болезни (Lindig(1864), Chislet(1916), Behan( 1942)).
Характеристика пациентов контрольной группы
В контрольной группе (80 больных) после ликвидации явлений острой кишечной непроходимости консервативными мероприятиями, проводилась традиционная терапия, направленная на улучшение питания стенки кишки, вовлеченной в спаечный процесс и нормализации физиологического и функционального состояния тонкой кишки. Эта группа составила 19% всех больных поступивших в клинику с острой спаечной кишечной непроходимостью за указанный период. До ноября 2002 года плановые операции ВЛА в клинике не выполнялись и пациенты с разрешившейся спаечной непроходимостью (п=62) лечились только консервативно. Выбор консервативной тактики лечения спаечной болезни у больных контрольной группы после ноября 2002 года, объяснялся добровольным отказом данных пациентов (п=18) от планового оперативного лечения ВЛА.
Возраст пациентов в контрольной группе был от 16 до 82. Средний возраст больных составил 40,5+8,1 лет. Распределение пациентов по полу и возрасту в контрольной группе приведено в таблице № 1.
При изучении распределения пациентов по полу, соотношение мужчин и женщин в контрольной группе составило 1:4, мужчины составили 20%).
В контрольной группе был проведен анализ сроков поступления больных в стационар от момента начала заболевания, что отражено на рисунке № 1.
Наиболее эффективной консервативная терапия была, в ранние сроки поступления больных в стационар. В течение первых 3-х часов от начала заболевания в клинику поступили 31 пациент (38,75%). В контрольной группе 1 пациентов (1,25%) поступили в клинику в сроки, превышающие 24 часа от начала заболевания.
В контрольной группе отмечено 32 случая обнаружения других сопутствующих заболеванийСледует отметить, что всего с сопутствующими заболеваниями было 18 пациентов (22,5%). У 14 больных сопутствующая патология была представлена более чем одним заболеванием. Так у 4 пациентов дополнительно была выявлена миома матки, у 6 (7,4%) выявлена язвенная болезнь в стадии ремиссии, у 4 больных (5%) -ЖКБ. Таким образом, только у 48 (60%) больных сопутствующих заболеваний не выявлено. Распределение сопутствующей патологии у больных контрольной группы представлено на рисунке №2.
Рисунок № 2. Характер сопутствующей патологии у больных контрольной группы.
В течение первых 12-ти часов от госпитализации явления непроходимости были ликвидированы у 65 пациента (81,25%). 15 пациентов (18,75%) лечились в сроки до 24-х часов, причем 3-е из них поступили через 12 часов и более от начала заболевания. Сроки ликвидации явлений острой кишечной непроходимости с момента поступления в больного в стационар отражены в таблице № 2.
К моменту поступления пациентов контрольной группы в клинику с симптомами спаечной кишечной непроходимости их состояние было расценено как удовлетворительное в 52 (65%) случаях и средней тяжести в 28 (35%).
В контрольной группе 28 пациентов (35%) ранее отмечали у себя явления острой спаечной кишечной непроходимости, по поводу чего ранее обращались за медицинской помощью. Из них 8 (10%) ранее уже перенесли срединную лапаротомию по поводу спаечной ОКН. 23 пациента (28,7%) после ранее перенесенных операций до момента последнего обращения не отмечали у себя симптомов спаечной болезни. Сроки ранее перенесенных операций в этой подгруппе к моменту поступления составили от 4-х месяцев до 12 лет.
Симптомы диспепсии (тяжесть в животе, вздутие живота, задержка стула или газов) в контрольной группе встречались достаточно часто - 78%, тошнота и рвота отмечены у 48% больных.
Показания к видеолапароскопическому адгезиолизису
По данным современной литературы, в хирургии остается нерешенным вопрос о возможностях видеолапароскопии в лечении спаечной болезни брюшной полости. В связи с этим, возникла необходимость определить показания и противопоказания к видеолапароскопическому адгезиолизису. С внедрением в клиническую практику комплекса инструментальных методов исследования спаечной болезни, включившего в себя УЗИ, рентгенконтрастный и электрофизиологический метод, возможность объективизации диагностики спаечного процесса с учетом анамнеза стала очевидной. Для уточнения возможностей видеолапароскопии в хирургическом лечении пациентов со спаечной болезнью необходимо определить показания и противопоказания к ее применению. Показания к плановым операциям определяли по результатам обследования: Полученные данные из анамнеза о наличии спаечной болезни с явлениями нарушения тонкокишечной проходимости.Задержка эвакуации и депонирование контрастного вещества в петлях тонкой кишки при рентгенологическом исследовании.Наличие при ультразвуковом исследовании фиксированных петель тонкой кишки в области ранее выполненной операции или послеоперационного руб-ца.Повышение коэффициентов ритмичности и электрической активности различных отделов тонкой кишки, косвенно свидетельствующее о наличии механического препятствия на этом уровне по данным периферической электроэнтеромиографии.Таким образом, показанием к плановой операции видеолапароскопического адгезиолизиса считаем: инструментально подтвержденное механическое препятствие (спайка) для пассажа по тонкой кишке в сочетании с данными анамнеза о проявлениях спаечной ОКН. На рисунке №17 представлена фотография, на которой запечатлена петля тонкой кишки, фиксированная к области послеоперационного рубца. У данного пациента спаечная ОКН разрешилась консервативно. Все признаки спаечной болезни были подтверждены разработанным комплексом инструментальных исследований, что позволило определить в данном случае показания к операции ВЛА (рисунок № 17). Рисунок 17. Видеолапароскопия. Разрешившаяся спаечная ОКН. Детальный анализ и углубленное изучение результатов предоперационного обследования с учетом особенностей проведения лапароскопической операции в условиях спаечного процесса, позволили определить и сформулировать противопоказания к применению ВЛА: 1. Множественные грубые послеоперационные рубцы, деформирую- щие переднюю брюшную стенку в сочетании с анамнестическими, клиническими и инструментальными данными, свидетельствующими о наличии распространенного спаечного процесса. 2. Тяжелая кардиальная или дыхательная недостаточность, при кото рых высок риск развития интраоперационных или ранних после- 70 операционных осложнений связанных с сопутствующими заболеваниями. Противопоказания к ВЛА выявлены на этапе обследования у 23 больных и представлены на рисунке № 18. О риск ятрогенных повреждений D ИБС, НК Рисунок № 18. Распределение больных по причине отказа от операции ВЛА. При этом у 14 (60,9%) пациентов отказ от ВЛА был продиктован высоким риском ятрогенного повреждения органов брюшной полости в условиях распространенного спаечного процесса. У всех больных имелись грубые келоидные рубцы на передней брюшной стенке после широкой срединной лапаротомии и операция по поводу спаечной ОКН в анамнезе. При рентгенографии и ПКЭГЭГ выявлены признаки спаечной болезни брюшной полости с нарушением пассажа по тонкой кишке. Однако при ультразвуковом исследовании получены данные об отсутствии свободных участков на передней брюшной стенке для пункции и признаки "тотального" спаечного процесса в брюшной полости. У 9 (39,1%) больных отказ от ВЛА связан с наличием тяжелой сердечной недостаточностью II и III степеней на фоне ИБС. 3.2 Оборудование, аппаратура и инструментарий. Для выполнения видеолапароскопической операции использовали видеоэндоскопическую стойку "Karl Storz" (Германия), включающую в себя видеосистему, состоящую из видеокамеры, системы преобразования видеосигнала и монитора высокого разрешения, видеомагнитофон для видеодокументирования каждой операции, ксеноновыи источник света, систему подачи жидкости и аспирации, электрокоагулятор с режимами монополярной и биполярной электрокоагуляции, аппарат для инсуфляции газа. Для обеспечения безопасного введения первого троакара в брюшную полость, необходимо увеличение расстояния между брюшной стенкой и внутренними органами. Это достигалось наложением пневмопери-тонеума. С этой целью использовали иглу Вереша (Verres), при помощи которой проводилась инсуфляция С02. Иглу вводили в брюшную полость в безопасной, свободной от висцеропариетальных сращений точке. Точки для пункции намечали во время предварительного ультразвукового исследования. Для обеспечения операционного доступа, расположения лапароскопа и инструментов выполняли лапароцентез при помощи 10-мм и 5-мм троакаров. Видеолапароскопию выполняли с использованием жесткого лапароскопа фирмы "Karl Storz" (Германия) с углом оптики 0 или 30 и увеличением 1бх. Угловая оптика в отличие от торцевой, за счет большей функциональности и удобства при работе в двухмерном изображении, позволяет хирургу получать информацию, не меняя точки введения инструмента. Особую значимость выбор оптики приобретает при осмотре труднодоступных участков.
Результаты применения видеолапароскопического адгезиолизиса в лечении пациентов со спаечной болезнью брюшной полости
В клинике за период с ноября 2002 года по апрель 2005 года разработанная методика обследования и лечения больных со спаечной болезнью брюшной полости с применением видеолапароскопической техники применена в лечении 75 пациентов с разрешившейся спаечной кишечной непроходимостью. Видеолапароскопический адгезиолизис выполнен у 16 мужчин и 59 женщин.
Анализ и изучение результатов предоперационного обследования с учетом особенностей проведения лапароскопической операции в условиях спаечного процесса, позволили определить и сформулировать противопоказания к применению ВЛА. Таковыми явились: 1. Множественные грубые послеоперационные рубцы, деформирующие переднюю брюшную стенку в сочетании с анамнестическими, клиническими и инструментальными данными, свидетельствующими о наличии распространенного спаечного процесса. 2. Тяжелая кардиальная или дыхательная недостаточность, при которых высок риск развития интраоперационных или ранних после операционных осложнений связанных с сопутствующими заболеваниями.
В нашем исследовании у 14 (60,9%) пациентов отказ от ВЛА был продиктован высоким риском ятрогенного повреждения органов брюшной полости в условиях распространенного спаечного процесса. У данных больных имелись грубые келоидные рубцы на передней брюшной стенке после широкой срединной лапаротомии и операция по поводу спаечной ОКН в анамнезе. При рентгенографии и ПКЭГЭГ выявлены признаки спаечной болезни брюшной полости с нарушением пассажа по тонкой кишке. В то же время, при ультразвуковом исследовании получены данные об отсутствии свободных участков на передней брюшной стенке для введения троакаров и наложения пневмоперитонеума, а так же признаки "тотального" спаечного процесса в брюшной полости. У 9 (39,1%) больных в нашем исследовании отказ от ВЛА был продиктован наличием ИБС и тяжелой сердечной недостаточности II и III степеней.
Приводим выписку из истории болезни. Пациент К. 42 лет, № истории болезни 20598, поступил в приемное отделение с клинической картиной острой спаечной кишечной непроходимости через 6 часов от начала заболевания. При поступлении отмечал жалобы на тошноту, однократную рвоту застойным желудочным содерэ/симым, схваткообразные боли в мезогастрии с иррадиацией по всему э/сивоту. Начало заболевания связывает с употреблением в пищу свежих овощей и жаренного мяса. Из анамнеза выявлено, что ранее у больного было 4 срединных лапаротомии: 1. тупая травма живота с разрывом селезенки и внутрибрюшным кровотечением. Выполнена лапаротомия, спленэктомия. 2 прободная язва 12 п.к. с разлитым перитонитом. Выполнено ушивание перфорации, санация и дренирование брюшной полости. В последующем проводился перитонеальный лаваж. 3. две срединные лапаротомии по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. При этом пациент был информирован о наличии у него распространенного спаечного процесса во всех отделах брюшной полости и значительных технических затруднениях хирурга во время операции. При осмотре отмечалось вынужденное положение тела во время усиления "схваток" лежа на боку с приведенными коленями, страдальческое выражение лица. Язык сухой, обложен бело-коричневым налетом. Тургор кожных покровов снижен. Живот увеличен в объеме, ассиметричен за счет деформации передней брюшной стенки келлоидными рубцами. При аускулътации брюшной полости отмечается усиленная перистальтика. Пальпация умеренна болезненна во всех отделах. Умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомов раздражения брюшины нет. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявлены тонкокишечные уровни. При УЗИ брюшной полости "свободного акустического окна " на передней брюшной стенке для пункции — не выявлено. Данному пациенту проводился комплекс консервативных терапевтических мероприятий: зондирование желудка, очистительная клизма, инфузионная терапия, спазмолитики. Учитывая снижение болевого синдрома, ослабление перистальтики и отхождение газов больному через 3 часа от госпитализации и начала лечения проведена "проба Шварца ", при которой за 24 часа обследования выполнено б рентгенограмм. По результатам рентгенологического обследования бариевая взвесь со значительным замедлением прошла в толстую кишку. Дальнейшее лечение было дополнено физиотерапевтическими процедурами, проведены обучающие беседы по особенностям диетического питания при спаечной болезни. При ЭГЭГ выявлены признаки наличия механического препятствия на уровнях тогцей и подвздошной кишок. На фоне лечения больной отметил улучшение состояния, уменьшение болевого синдрома и диспептических проявлений. За время наблюдения за больным в стационаре (14 дней) рецидива спаечной ОКН не отмечено. Больной выписан с рекомендациями по питанию и повторной госпитализации каждые 4-6 месяцев для физиотерапевтического лечения.
Анализ результатов предоперационного обследования показал, что применяемые в разработанном и предложенном комплексе исследования имеют различную диагностическую ценность и информативность.
