Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты хирургии, микробиологии, иммунологии гнойного перитонита (обзор литературы)
1.1 Лечение распространенного гнойного перитонита 9
1.2 Лапароскопические технологии в лечении распространенного гнойного перитонита 15
1.3 Микробиологические и иммунологические аспекты внутрибрюшной инфекции 20
Глава 2. Клиническая характеристика больных. Материалы и методы исследования
2.1 Клиническая характеристика больных 28
2.2 Материалы и методы исследования 34
2.2.1 Материально-техническое обеспечение 34
2.2.2 Методика программных лапароскопических санаций брюшной полости при распространенном перитоните 36
2.2.3 Методы исследования 45
2.2.4 Статистическая обработка клинического материала 47
Глава 3. Оценка эффективности программных лапароскопических санаций брюшной полости при распространенном гнойном перитоните
3.1 Результаты хирургического лечения распространенного перитонита 15
3.2 Сравнительный анализ результатов микробиологических исследований 77
3.3 Сравнительный анализ результатов исследования факторов иммунологического аспекта системы антиинфекционной резистентности.80
Глава 4. Критерии эффективности и алгоритм применения программных лапароскопических санаций в лечении распространенного перитонита .
4.1 Шкала оценки степени тяжести воспалительных изменений в брюшной полости при распространенном перитоните . 87
4.2 Алгоритм применения программных лапароскопических санаций брюшной полости. Критерии эффективности, кратности и периодичности. 90
4.3 Показания и противопоказания к применению программных лапароскопических санаций у больных с распространенным перитонитом. 93
Заключение 95
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список литературы 113
- Лапароскопические технологии в лечении распространенного гнойного перитонита
- Методика программных лапароскопических санаций брюшной полости при распространенном перитоните
- Сравнительный анализ результатов микробиологических исследований
- Шкала оценки степени тяжести воспалительных изменений в брюшной полости при распространенном перитоните
Введение к работе
Актуальность исследования. Успехи абдоминальной хирургии во многом зависят от решения проблемы гнойного перитонита [31, 83, 98, 99, 103,111].
Летальность при перитоните колеблется от 14 до 78%. При послеоперационном перитоните составляет не менее 50%, а в группе больных пожилого возраста приближается к 100% [1, 13, 15, 17, 26, 29, 33, 52, 60, 70, 88,103,111,121,125,157].
К числу основных причин неудовлетворительных результатов, следует отнести прогрессирование перитонита, развитие обширных флегмон передней брюшной стенки, тяжелый спаечный процесс, формирование множественных абсцессов брюшной полости и кишечных свищей [9, 14, 41, 51, 58, 61, 94, 114, 125]. В последние годы отмечен рост числа неклостридиальных анаэробных перитонитов, в связи с чем, используемая большинством хирургов традиционная хирургическая тактика в лечении перитонита далеко не всегда эффективна [7, 11, 23, 27, 43, 55, 60, 79, 95, 141, 158, 198]. Немаловажным является то обстоятельство, что хирургами не всегда учитывается многообразие особенностей гнойного процесса, не осуществляется направленное предупреждение возможных осложнений.
В вопросах тактики хирургического лечения больных перитонитом единство мнений существует лишь в том, что основным методом лечения является срочная операция, направленная на устранение источника перитонита и санацию брюшной полости. Что касается показаний к дренированию брюшной полости, способов декомпрессии тонкой кишки, видов, частоты и продолжительности послеоперационного лаважа брюшной полости, а также критериев его завершения, то в этих вопросах, несмотря на многообразие научных публикаций, нет единства взглядов.
Таким образом, более углубленное изучение этих вопросов для улучшения результатов лечения острой гнойной патологии органов брюшной
полости, разработка радикальных и, в то же время, щадящих методов оперативного лечения перитонита и его осложнений, к каковым, несомненно, относятся малоинвазивные вмешательства, являются исключительно актуальными в настоящее время.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с распространенным перитонитом различной этиологии путем внедрения в клиническую практику методики программных лапароскопических санаций брюшной полости.
Задачи исследования:
Разработать способ программных лапароскопических санаций брюшной полости у больных с распространенным перитонитом различной этиологии.
Изучить эффективность разработанного способа программных лапароскопических санаций брюшной полости на основании сравнительного анализа клинических, микробиологических и иммунологических показателей у больных с распространенным перитонитом.
Определить показания и противопоказания к проведению программных лапароскопических санаций брюшной полости у больных с распространенным перитонитом.
4. Разработать шкалу оценки степени тяжести воспалительных
изменений в брюшной полости при перитоните, как основу хирургической
тактики.
5. Разработать алгоритм проведения программных лапароскопических
санаций в зависимости от исходной степени тяжести перитонита и динамики
исследуемых показателей.
Научная новизна.
Разработан «Способ послеоперационной лапароскопической санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните» (Патент РФ № 2150230 от 10.04.2000 г.).
В процессе сравнительного анализа микробиологических и иммунологических показателей выявлены преимущества ПЛСС, которые проявились в достоверно более низком - на 2 - 3 порядка - уровне микробной контаминации брюшной полости через 24 — 48 часов, а также отсутствием снижения Т-клеток и Ig М, являющихся признаком неблагоприятного течения патологического процесса.
На основании обработки результатов исследования методом корреляционного анализа, установлены высокие корреляционные связи между количеством проводимых ПЛСС, уровнем микробной контаминации и степенью воспалительных изменений в брюшной полости.
В результате систематизации полученных результатов, разработана шкала оценки степени тяжести воспалительного процесса в брюшной полости.
Определены критерии эффективности, кратности и периодичности ПЛСС брюшной полости, а также показания и противопоказания к применению разработанного способа у больных с распространенным перитонитом.
Разработан алгоритм применения ПЛСС брюшной полости в зависимости от исходной тяжести перитонита и динамики воспалительного процесса.
Практическая значимость.
Разработан эффективный, малотравматичный способ ПЛСС брюшной полости, позволяющий улучшить результаты лечения у больных с распространенным перитонитом. Применение разработанного способа ПЛСС позволяет практически в 2 раза снизить уровень летальности, в 5 раз уменьшить количество осложнений и в 1,6 раза сократить длительность пребывания больных в стационаре, по сравнению с группой больных, в лечении которых использовались этапные лаважи брюшной полости.
Разработанная в результате исследования шкала оценки степени тяжести воспалительного процесса в брюшной полости, в совокупности с предложенными критериями эффективности, кратности и периодичности ПЛСС, послужила основой для создания алгоритма применения ПЛСС при лечении больных с распространенным перитонитом, позволяющего выбрать рациональную лечебную тактику с учетом индивидуальных особенностей патологического процесса.
Внедрение в практику.
Методика малоинвазивного лечения больных с
распространенными формами гнойного перитонита внедрена в клиническую практику отделения абдоминальной хирургии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, хирургического отделения МУ ОУЗ г. Балашиха, хирургического отделения ЦРБ г.Ногинска.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на IV Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва 2000 г.); доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции отделения абдоминальной хирургии, детской хирургии и кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ (Москва, 2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных трудов.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 рисунками и 23 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего ссылки на 117 отечественных и 82 иностранных источника.
Лапароскопические технологии в лечении распространенного гнойного перитонита
Точкой отсчета развития малоинвазивных методик явилось первое лапароскопическое исследование, проведенное Г. Оттом в 1902 году. Однако, применение лапароскопии длительное время ограничивалось диагностической миссией и лишь в отдельных случаях уточнение диагноза сопровождалось лечебными процедурами. [19, 47, 54, 67, 71, 85, 112, 114, 123, 134, 135, 144, 152, 170, 179, 193].
Арсенал возможностей при использовании лапароскопических методик в лечении больных с распространенным перитонитом достаточно широк и в настоящее время вплотную приблизился к возможностям «открытой хирургии», при этом сохраняя неоспоримо более щадящее отношение к органам и тканям. Арсенал этот достаточно разнообразен и включает в себя следующие позиции: 1.Санация брюшной полости с коррекцией стояния дренажей в труднодоступных отделах брюшной полости; возможность контроля состояния кишечных швов и анастомозов, а в случае раннего обнаружения дефектов в стенке полого органа возможность лапароскопического ушивания дефекта с подведением дополнительных контрольно-промывных дренажей к месту ушивания дефекта (Лобаков А.И. и соавт. 1997г.). 2. Пункция и дренирование сформировавшихся абсцессов брюшной полости; использование интраоперационного ультразвукового датчика при этом позволяет значительно более точно верифицировать наличие патологических полостных образований брюшной полости и более прецизионно его пунктировать и дренировать.(Старков Ю.Г. и соавт. 1997г.). 3. Остановка местного кровотечения с использованием гемостатических полимерных материалов, а также коагуляция, клипирование или прошивание кровоточащих сосудов (Ерюхин И.А.„ 2003 г.).. 4. Рассечение сформированных и формирующихся спаек и сращений между органами брюшной полости, которые часто приводят к ранней спаечной кишечной непроходимости (Стрижелецкий В.В. и соавт. 1997г.). 5. Обработка поверхности брюшины ультразвуком в растворе антисептика и лазерное облучение (Луцевич О.Э. и соавт. 1995г.). Кригер А.Г. и соавт. (1995г.) применили лапароскопические санации у 41 больного с перитонитом различной этиологии. При этом, выполнение операций лапароскопическим способом авторы считают возможным лишь в тех случаях, когда отсутствовуют множественные фиксированные на брюшине пленки фибрина, а перитонеальный экссудат можно полностью аспирировать. Луцевич О.Э. использовал метод пролонгированной лапароскопической санации брюшной полости в лечении 216 больных с разлитым перитонитом. Наиболее частой причиной перитонита были деструктивные формы острого аппендицита 2-5 суточной давности, перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, прободение или травматическое повреждение кишечника, реже - несостоятельность швов анастомозов. Важным моментом в патогенетическом лечении перитонита, по мнению автора, является адекватная интраоперационная санация брюшной полости. В послеоперационном периоде санацию брюшной полости автор проводил с помощью операционного лапароскопа, вводимого в живот через специальную фторопластовую канюлю, вшиваемую в переднюю брюшную стенку во время операции. Сеансы санации проводили через 6-12, 24, 48 часов и далее ежедневно по показаниям. Число сеансов санации варьировало от 2 до 8 в зависимости от характера воспаления брюшины и продолжительности экссудации. Автор считает, что применение лапароскопической техники в комплексном лечении перитонита позволяет избежать высокотравматичных повторных релапаротомий, малоэффективного дренирования брюшной полости, и существенно улучшить результаты лечения этого грозного заболевания [67, 68].
После проведения комплекса мероприятий по ликвидации основного очага воспаления, полноценной интраоперационной санации, дренирования брюшной полости,, назоинтестинальной интубации и декомпрессии кишечника лапаротомия заканчивалась вшиванием в брюшную стенку канюль в модификации различных авторов [19, 58, 65, 67, 68, 72, 85], либо других различных устройств для осуществления лапароскопического доступа в брюшную полость. Например, устройства для фенестрации брюшной полости (Нихинсон Р.А. и соавт. 1994г.) Данное устройство позволяет установить динамическое визуальное наблюдение за состоянием брюшной полости, а также систематически санировать ее с помощью лапароскопа.
Авторы наблюдали 395 больных с гнойным перитонитом, из них у 41 (10,4%) применена фенестрация брюшной полости. Показаниями к фенестрации авторы считают распространенный перитонит с явлениями полиорганной недостаточности при наличии большого количества экссудата в сочетании с межкишечными, поддиафрагмальными и тазовыми абсцессами или при тенденции к их образованию. Применение устройства позволило сократить до минимума число санационных релапаротомий.
В послеоперационном периоде с разной периодичностью и частотой проводились сеансы лапароскопической санации брюшной полости с использованием растворов антисептиков, определение токсичности перитонеального экссудата в динамике по уровню средних молекул, ультразвуковое или лазерное облучение брюшины по показаниям [81, 82].
Буянов В.М. и соавт. (1999 г.) необходимость проведения динамической лапароскопической санации в послеоперационном периоде определяют во время первой лапаротомии в следующих случаях - при давности заболевания более 12 часов; - если перитонит вызван патологией толстой кишки, - при наличии массивных плотных наложений фибрина, - при выраженных воспалительных реакциях со стороны париетальной и висцеральной брюшины, - при бактериальной контаминации перитонеального экссудата более 106 КОЕ/мл.
Методика программных лапароскопических санаций брюшной полости при распространенном перитоните
Первичный посев проб клинического материала проводился количественным методом на плотные питательные среды: агар с 5% кровью барана, среды Эндо, Сабуро, ЖСА по Чистовичу, а также жидкую тиогликолевую среду, в соответствии с Приказом №535, МЗ РФ. Идентификацию выделенных культур осуществляли общепринятыми методами. Результаты выражали в колониеобразующих единицах на мл (КОЕ/мл). Частоту встречаемости отдельных видов микроорганизмов в образце клинического материала рассчитывали на пробу с наличием роста и выражали в процентах.
Объемы и методы исследований иммунологического аспекта системы антиинфекционной резистентности (САЙР). Исследования проведены у 44 больных 2-х кратно. Первое исследование проводилось при поступлении, второе в процессе лечения (5-7 сутки). Состояние иммунологического аспекта САЙР характеризовали по следующим показателям: фагоцитарная функция нейтрофилов, иммунокомпетентные клетки, уровни иммуноглобулинов (Ig) G, А, М классов, комплемент (СН-50). Систему фагоцитоза исследовали путем определения фагоцитарной активности сегментоядерных нейтрофилов в отношении музейного штамма S. aureus 209Р и выражали с помощью показателей: процент активных клеток (ФА) и фагоцитарный индекс (ФИ). Эти показатели изучали через 30 минут после инкубации — незавершенный фагоцитоз и через 2 часа - завершенный фагоцитоз. Для анализа функциональной способности фагоцита использовали интегральный показатель, характеризующий способность нейтрофила к перевариванию поглощенной бактериальной клетки (ИП %). Иммунокомпетентные клетки определяли по способности лимфоцитов периферической крови к спонтанному розеткообразованию с эритроцитами барана (Т-РОК) и мыши (Вм-РОК), а также высчитывали количество О-клеток. Полученные результаты выражали в %. Уровни иммуноглобулинов G,A,M изучали методом радиальной иммунодиффузии (Manzini), результат выражали в МЕ/мл. Изменения в системе комплемента определяли по 50% гемолизу эритроцитов барана с сывороткой исследуемого пациента. Методики общепринятые (Лабинская А.С.- 1978г.). Статистическую обработку полученных данных проводили общепринятыми методами вариационного, сравнительного, корреляционного и дисперсионного анализа с учетом конкретных целей решавшейся задачи.
Проведение большого объёма исследований с помощью различных клинических методов потребовало сбора и систематизации клинических данных. Естественно, их анализ мог быть осуществлён при помощи современных методов обработки информации. При этом, возникла необходимость в составлении чётко систематизированного набора учитываемых признаков, а также в формализации (кодировке) нечисловых признаков. Чтобы исследовать эффективность применения ПЛСС в комплексном лечении больных с разлитым перитонитом, нами была составлена кодировочная таблица (табл. 2.2.1.), включающая несколько групп признаков. Они характеризовали: источник перитонита, длительность заболевания, характер и количество экссудата в брюшной полости, наличие и степень выраженности фибринозных наложений и спаечных сращений и т.д.
Для решения поставленных задач в качестве программного обеспечения использовался EXCEL for Windows. EXCEL — электронная таблица с базой данных, деловой графикой, с текстовыми формульными полями и, что самое главное, - с возможностью проведения глубокого статистического анализа данных. Ниже перечислены наиболее используемые при статистической обработке медицинских данных виды анализа, имеющиеся в Пакете анализа EXCEL: Описательная статистика (вычисление минимальных, максимальных, средних значений, стандартных ошибок, числа измерений в выборке и т.д.). Вычисление частоты случаев и построение гистограмм. Достоверность различия средних двух выборок по критерию Стьюдента. Корреляционный анализ Отметим, что анализ корреляций является этапом выяснения взаимосвязей между факторами отдельными признаками, что весьма важно для наших исследований. Коэффициент корреляции г является мерой связи двух факторов, значения, которого находятся в пределах от —1 до +1. Отрицательная корреляция говорит о том, что переменные изменяются в различных направлениях. Статистически независимые факторы имеют нулевую ожидаемую корреляцию. При проведении корреляционного анализа рассматривалась взаимосвязь между отдельными показателями, а также их влияние на возникновение осложнений, эффективность лечения и исход заболевания. При этом коэффициенты корреляций более 0,5 - выделялись как значимые. Важным свойством EXCEL в нашем случае явились информационные возможности его как базы данных (сортировка данных фильтрации, т.е. выбор по условиям). С помощью таблицы EXCEL была создана база данных (БД), поля в которой соответствовали кодировочной таблице. Затем в БД были введены данные обследования 50 пациентов с разлитым перитонитом, в комплексном лечении которых применялись ПЛСС.
Сравнительный анализ результатов микробиологических исследований
Об этом свидетельствует снижение фагоцитарной функции нейтрофилов, проявившееся в существенной недостаточности удельного веса нейтрофилов в незавершенном варианте фагоцитоза (ФА 30), в меньшей степени - в индексе захвата клеток контрольного штамма (ФИ 30), а также в существенном, практически не различающемся, увеличении удельного веса активных нейтрофилов (ФА 120) и индексе захвата (ФИ 120) в завершенном варианте. Указанное подтверждено значениями интегрального показателя - индекса переваривания фагоцитом находящихся в нем бактериальных клеток. Это свидетельствует о циркуляции в кровотоке большого количества нейтрофилов, перегруженных жизнеспособными микроорганизмами, которые защищены от действия антибактериальных препаратов. Это - с одной стороны, с другой -при разрушении нейтрофила - постоянный источник «подсева» и рецидива инфекции.
Установлена также недостаточность комплементарной активности сыворотки и в удельном весе иммунокопетентных клеток (Т- и В- РОК) при избытке О - клеток, существенная доля которых, как известно, приходится на долю естественных киллеров (NK- клеток). Показано увеличение концентраций всех классов иммуноглобулинов, особенно значительное в IgM и IgA.
Таким образом, у обследованных уже при поступлении в стационар выявлена дисфункция в системе антиинфекционной резистентности, которая наиболее значительно проявилась в нарушениях фагоцитарной функции циркулирующих нейтрофилов — первой линии защиты против микробной инвазии. Причины указанного выше могут быть различными. В границах проведенного исследования наиболее вероятным представляются дефект в бактерицидной функции нейтрофилов, подтвержденный индексом переваривания, а также ( в несколько меньшей степени) нарушения на стадиях опсонизации. Последнее происходило несмотря на повышенный уровень IgM и, вероятно, в большей степени определялось недостаточностью в системе комплемента. В разной степени сниженный удельный вес иммунокомпетентных клеток не оказал существенного влияния на уровень иммуноглобулинов, на основании анализа значений которых можно обнаружить наличие острого воспаления (IgM) и деструкцию органа (IgA).
Учитывая результаты, характеризующие обсемененность очага воспаления (перечень видов и концентрация возбудителей), средние показатели и разброс в значениях факторов иммунологического аспекта САЙР, а также данные литературы о состоянии защитных сил организма при различных фазах перитонита, можно заключить, что пациенты поступали в стационар в состоянии, характеризуемом преимущественно токсической и терминальной фазами воспалительного процесса Прежде, чем характеризовать результаты различных технологий медицинского пособия (этапный лаваж и ПЛСС), считаем необходимым отметить, что пациенты в группе с использованием этапного лаважа в комплексе терапевтических мероприятий получали современный антибиотик (уреидопени-циллин), в соответствии с данными о виде, концентрации возбудителя и его антибиотикочувствительности.
Сравнительная характеристика оценки различных технологий медицинского пособия при перитоните с помощью факторов иммунологического аспекта САЙР представлена в табл. 3.3.1.
Как следует из анализа представленных данных, использование этапного лаважа на фоне адекватной антибактериальной терапии приводило к достоверному увеличению дельного веса В-РОК и тенденции к таковому в индексе захвата клеток микроба нейтрофилом через 120 минут инкубации (завершенный вариант фагоцитоза). При отсутствии статистически достоверных различий в остальных изученных показателях некоторое повышение IgG и IgM и уменьшение разброса в их значениях может свидетельствовать о продолжающемся бактериальном воспалении в брюшной полости и продолжающейся деградации органа (IgA), обнаруженной у некоторых пациентов. Медицинское пособие с использованием ПЛСС привело к статистически достоверному возрастанию индекса переваривания микробов фагоцитом и комплементарной активности сыворотки, к некоторому увеличению удельного веса Т-РОК и снижению О-клеток. Установлено уменьшение концентраций всех классов иммуноглобулинов, особенно значительное для IgM и IgA.
Обращает на себя внимание также факт существенного сокращения разброса в значениях изученных показателей по сравнению с результатами первого исследования. Это проявилось вне зависимости от наличия или отсутствия достоверных различий.
Оценивая влияние ПЛСС на состояние факторов антиинфекционной защиты в целом, следует отметить, что ПЛСС не только не оказывал на них отрицательного воздействия, но и коррелировал с наличием положительного эффекта. Об этом свидетельствует активация системы фагоцитоза, проявившаяся как в способности переваривания микробов нейтрофилом, так и на стадии процесса опсонизации. Вместе с тем анализ данных, полученных после лечения, подтвердил высказанное ранее предположение о решающей (в границах исследования) роли гемолитического комплемента в процессе опсонизации у больных с перитонитом. Уменьшение содержания IgM - показатель снижения микробной нагрузки, установленной при проведении микробиологических исследований. Существенное уменьшение концентрации IgA объективизировало клинические наблюдения о купировании органной деструкции у больных. Более узкий разброс данных в значениях изученных внутри группы больных по сравнению с первым обследованием свидетельствовал об активизации компенсаторных возможностей у большинства больных и приближении характеризующего их комплекса факторов к границам индивидуальной нормы.
Шкала оценки степени тяжести воспалительных изменений в брюшной полости при распространенном перитоните
Проблема лечения перитонита, на сегодняшний день остается весьма актуальной. Несмотря на несомненный прогресс медицинской науки, летальность при перитоните остается высокой и достигает 30 — 60%.
Адекватно оценивая вклад в улучшение результатов лечения перитонита новых концепций антибактериальной терапии, способов экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции, следует признать, что основным способом лечения перитонита является хирургическое вмешательство.
При этом, справиться с воспалительным процессом в брюшной полости путем однократного хирургического вмешательства, особенно при запущенных случаях острой хирургической патологии, послеоперационных перитонитах часто не представляется возможным, а каждый из известных на сегодняшний день традиционных хирургических способов ведения больных с перитонитом имеет как определенные преимущества, так и недостатки.
К числу основных недостатков следует отнести позднюю диагностику развивающихся осложнений, прогрессирование перитонита с развитием гнойных раневых и полостных осложнений, а также травматичность релапаротомий сопряженную с риском кровотечений, формирования кишечных свищей, послеоперационных грыж.
В связи с этим, разработка новых радикальных и, в то же время, щадящих методов оперативного лечения перитонита и его осложнений, к которым несомненно относятся лапароскопические вмешательства, являются исключительно актуальными в настоящее время.
Актуальность проблемы определила цель нашего исследования: улучшить результаты лечения больных с перитонитом различной этиологии путем внедрения разработанной методики программных лапароскопических санаций брюшной полости. Нами разработан и защищен Патентом РФ № 2150230 от 10.04.2000 г. «Способ послеоперационной лапароскопической санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните», который заключается в следующем: при установлении диагноза разлитого перитонита, выполняли широкую срединную лапаротомию, устраняли источник перитонита, проводили тщательную ревизию, санацию и дренирование брюшной полости, назоинтестинальную интубацию. На заключительном этапе операции, перед закрытием брюшной полости в переднюю брюшную стенку устанавливали оригинальные канюли - порты, которые фиксировали к передней брюшной стенке длинными лигатурами для последующего лифтинга. Внутренний диаметр канюль соответствует таковому у троакаров для лапароскопических операций.
В параумбиликальной области устанавливали канюлю для лапароскопа. Канюли для введения инструментов и дренажей располагаются в левом и правом подреберьях и правой и левой подвздошной областях. Такое расположение канюль по нашему мнению является оптимальным, так как обеспечивает визуальный и инструментальный доступ ко всем отделам брюшной полости.
В послеоперационном периоде в зависимости от тяжести основного патологического процесса и состояния больного проводили от 1 до З ПЛСС с различными временными интервалами от 6 до 24 часов. У соматически тяжелых больных санации проводили в условиях ненапряженного пневмоперитонеума — при внутрибрюшном давлении 4 — 5 мм рт.ст. Увеличение полезного объема брюшной полости в условиях ненапряженного пневмоперитонеума достигается посредством лифтинга передней брюшной стенки за лигатуры, фиксирующие канюли..
Исследования проведены у ПО больных, находившихся на лечении в отделении абдоминальной хирургии МОНИКИ с 1989 по 2003 годы по поводу разлитого гнойного перитонита. Разработанный способ лапароскопических санаций брюшной полости применен в лечении 50 больных. Эти больные составили основную - первую группу. Группу сравнения или вторую группу составили 60 больных, в хирургическом лечении которых использовалась методика традиционных этапных лаважей брюшной полости. В обеих группах проводилась одинаковая комплексная терапия, за исключением хирургической тактики.
Основное количество больных были в возрасте от 20 до 59 лет. При этом женщины 1 группы и мужчины второй были преимущественно в возрасте от 20 до 39 лет, а мужчины первой и женщины второй группы в возрасте от 40 до 59 лет. Средний возраст больных основной группы составил 40,8 ± 15,3, а в группе сравнения - 38,5 ± 13,2 года.
Первичные оперативные вмешательства выполнены у 7 больных первой группы в плановом порядке (5 в МОНИКИ, 2 МОНИИАиГ), остальные 43 пациента оперированы по экстренным показаниям (из них 3 в МОНИКИ).
Большинство больных группы сравнения - 44, были переведены в МОНИКИ из ЛПУ Московской области, первичные операции выполнены в МОНИКИ у 14 (24,2%) больных, у 2 (3,4%) больных в МОНИИАГ. По экстренным показаниям оперировано 50 (83,3%) больных, 10 (16,7%) оперированы в плановом порядке.
Основными источниками перитонита, у больных сравниваемых групп явились: острый аппендицит, акушерско-гинекологическая патология (гнойный эндо- и панметрит, гнойный сальпингит), а также желчно-каменная болезнь (острые и хронические холециститы) и заболевания желудка и ДПК (перфоративные язвы, осложнения плановых и экстренных резекций желудка).
Следует отметить, что из 50 пациентов основной группы у 24 ПЛСС выполнялись при перитоните обусловленном острой хирургической патологией. У 25 пациентов с послеоперационным перитонитом после традиционных и малоинвазивных вмешательств. В одном случае при перитоните, обусловленном прорывом абсцесса печени в брюшную полость у больного с тяжелым абсцедирующим холангитом.
Исходная тяжесть состояния больных оценивалась по Мангеймскому перитонитному индексу, который составил в среднем 21,0 ± 5,5 балла в основной группе, и 24,1 ± 4,7 баллов в группе сравнения. У 50 больных основной группы, до начала санационных мероприятий выполнена 61 операция, в среднем - 1,2 операций. У 44 больных группы сравнения до перевода в МОНИКИ выполнено 69 операций. В среднем 1,6 оперативных вмешательств. У 13 (26%) больных основной группы и 25 (41,7%) больных группы сравнения наблюдались клинико-лабораторные признаки синдрома полиорганной недостаточности. В основную группу не были включены пациенты с токсической миокардиопатией, в связи с риском воздействия карбоксипневмоперитонеума. С целью оценки эффективности разработанного способа лапароскопической санации брюшной исследовался широкий спектр показателей. В качестве клинических критериев были выбраны такие показатели, как исходная степень тяжести воспалительных изменений в брюшной полости, которая оценивалась по количеству и характеру патологического выпота, наличию фибринозных наложений, формирующихся патологических коллекторов, степени изменений со стороны внутренних органов, париетальной и висцеральной брюшины. Оценивалась динамика изменения указанных показателей в процессе осуществления этапных санаций брюшной полости, а также показатели летальности, длительности пребывания больных в стационаре, количество осложнений.
