Обоснование и выбор хирургической тактики при неотложной резекции кишки Жижин Федор Степанович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Ургентная резекция кишки: современное состояние проблемы (обзор литерапуры) 14

1.1. Особенности и закономерности резекции кишки по неотложным показаниям 14

1.2. Причины несостоятельности межкишечных анастомозов при ургентной резекции кишки 22

1.3. Профилактика осложнений при резекции кишки в условиях перитонита 28

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 46

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 46

2.2. Экспериментальные исследования 54

2.3. Методы исследования 56

ГЛАВА 3. Сопоставление мотоюгемодинамических и морфологических павшетров интактной тонкой кишки и моделей ее ишемии в аспекте прогнозирования жизнеспособности 65

3.1. Непульсовая относительная оптическая плотность ингакгной тонкой кишки в компрессионном спектре 65

3.2. Функциональные и морфологические изменения тонной кишки при венозной гипертензии 74

3.3. Функциональные и морфологические изменения тонной кишки при артериальной ишемии 85

3.4 Функциональные и морфологические изменения тонной кишки при ее склетизации 3,0 см 100

3.5. Функциональные и морфологические изменения тонной кишки при ее протяженной скелетизации 110

ГЛАВА 4. Функциональное состояние тонких кишок и межкишечных анастомозов и его коррекция при перитоните 118

4.1. Гемодинамика и моторная активность тонной кишки при перитоните 118

4.2. Влияние некоторых лекарств на гемодинамику и моторную активность тонкой кишки и анастомозов при перитоните 123

ГЛАВА 5 Обоснование методов резекции кишки при перитоните и разработка прогностических критериев выбора методики 135

5.1. Анализ осложнений при неотложной резекции кишки 135

5.2. Определение прогностической значимости оценочных систем при ургентной резекции кишки 143

5.3. Обоснование оперативно-технических приемов и хирургической тактики при неотложной резекции кишки 172

ГЛАВА 6. Хирургический мониторинг межкишечных анастомозов 217

Заключение и обсуждение полученных результатов 234

Выводы 250

Практические рекомендации 252

Список литевчтуры 254

• Особенности и закономерности резекции кишки по неотложным показаниям
• Непульсовая относительная оптическая плотность ингакгной тонкой кишки в компрессионном спектре
• Гемодинамика и моторная активность тонной кишки при перитоните
• Определение прогностической значимости оценочных систем при ургентной резекции кишки

Введение к работе

Актуальность проблемы. Резекция кишки является одним из основных типовых оперативных вмешательств неотложной абдоминальной хирургии (A.C. Ермолов с соавт., 2000; А.М. Шулутно с соавт., 2000; Э.А. Степанов с соавт., 2003; Г.В. Пахомова с соавт., 2003; Kastel M. et al., 1997; De Santis J. et al., 1997; RegimbeauJ.M. et al., 2000; Busic Z. et al., 2002; Smothers L. et al., 2003). В подавляющем большинстве ситуаций операция при ургентных показаниях выполняется в условиях перитонита, преимущественно распространенного гнойного (С.Д. Шеянов, Г.Н. Цыбуляк, 199S; В.К. Гостшцев с соавт., 2002; А.Г. Кригер с соавт., 2002; Taylor J., 1993; Schulz Ch. et al., 1994; Essomba A. et al, 1999).

Наиболее частым и грозным осложнением ургентной резекции кишки остается несостоятельность швов межкишечных соустий, которая встречается в 3,1-61,1% (А.И. Корабельников, 1993; Р.Г. Коланов, 1994; Г.И. Воробьев с соавт., 1996; К.Н. Саламов с соавт., 2001; A.A. Головизнин с соавт., 2003; Kristiansen V.B., 1992; Fujita S. et al., 1993; Kronborg О., 1994; Ordorica F.R. et al., 1998; Wan D. et al., 2001) и не имеет существенной тенденции к снижению за последние 10-15 лет (О.О. Руммо с соавт., 2003; Merad F. et al., 1998; Goyal A., Schein M., 2001). Внедрение в клиническую практику многочисленных вариантов анасто- мозирования кишок, новых шовных материалов, сшивающих аппаратов и современных технологий позволило снизить частоту несостоятельности анастомозов при плановых операциях до минимума: от 0 до 1,12% (М.З. Сигал, М.Р. Рамазанов, 1993; В. И Гусев, 1993; В.М. Буянов с соавт., 1999; H.H. Каншин с соавт., 2001; В.Н. Егиев с соавт., 2002; Painean et al., 1993; Olah A. et al., 2000). Однако при резекции кишки в условиях неотложной хирургии подобной тенденции не наблюдается. Причиной тому - экстремальные условия операции, тяжесть состояния больных, наложение швов в условиях перитонита (В.И. Бело- конев, 1993, 2000; Р.Б. Мумладзе с соавт., 2000; С.А. Пашков, 2000; В.П. Ар- сютов с соавт., 2002; Van Goor H. et al., 1997; Merad F. et al., 1998). Имеющееся при перитоните воспаление кишечной стенки, выраженные полипрофильные обменные нарушения на уровне систем и тканей, угнетение микроциркуляции и иммунотропных механизмов обусловливают нарушение регенерации, препятствуют нормальному заживлению кишечной раны. Поэтому летальность при неотложной резекции кишки держится на уровне 13,2-30,4% (Г.В. Бондарь с соавт., 1990; Б.К. Шуркалии, 2000; Nespoli A. et al, 1993; Bade J.J., 1994; Smothers L. et al., 2003), а в структуре послеоперационной летальности на долю несостоятельности швов анастомозов приходится 21,7-62,1% (В.В. Сумин с соавт., 1992; Ю.А. Нестеренко, O.JI. Шовский, 1993; А.П. Турко с соавт., 1998; В.К. Госттцев с соавт., 2002; G.E.Saccomani et al., 1993; Damianov D. et al., 1996; Ameh E.A., Nmadu P.T., 2000).

С нерешенностью вопросов резецирования кишки, достоверной идентификации жизнеспособности пораженных отделов напрямую связывается отсутствие положительной динамики при лечении острой кишечной непроходимости и ущемленных грыж (Б.С. Брискин с соавт., 1998; А.С. Ермолов с соавт., 1998; Н.С. Утешев с соавт., 1998; Tuech J.J et al, 2002).

Сложной проблемой остается лечение послеоперационного гнойного перитонита. Причиной каждого второго-третьего из них является несостоятельность анастомозов, которая сопровождается летальностью, достигающей 23,8-39,3% (С.А. Алиев, 1994; Б.К. Шуркалин, 2000; Golub R. et al., 1997). Частота летальных исходов при этом коррелирует со сроком релапаротомии (Г.Б. Исаков, 2002; Damianov D. et al., 1996). Высокий процент запоздалых повторных операций объясняется поздним распознаванием и отсутствием объективных методов ранней диагностики несостоятельности анастомозов (П.Г. Брюсов, Н.А. Ефименно, 1998; В.П. Петров, 2001; Georgi М. et al., 1997). Наметившуюся положительную динамику в лечении гнойного перитонита специалисты связывают, прежде всего, с внедрением в практику методов лапаро- стомии и программируемых санационных релапаротомий. Однако и здесь нет полного удовлетворения, в связи с появлением достаточно большого количеств осложнений, наиболее опасным из которых являются кишечные свищи, образующиеся у 23,3-39,1% больных (А.Л. Щелоков, 1994; Б.Д. Бабаджанов с со- авт., 2002). Их профилактика и лечение тесно связаны с проблемой заживления кишечного шва и анастомоза. В целом выработка консенсуса по оптимизации хирургической тактики при резекции кишки и лечении осложнений не завершена (С.К. Русаков, 2001; А.В. Сгифуткин с соавт., 2001; Г.В. Пахомова с соавгг., 2003; С.Г. Шаповалыпщ с соавт., 2003; 1\шш М. еЛ. а1., 2002; вшойета Ь. сХ а1., 2003).

В этой связи, вопросы ургентной резекции кишки и профилактики несостоятельности швов анастомозов требуют дальнейшего совершенствования. Способы определения жизнеспособности тканей нуждаются в повышении объективности и точности. Необходимо продолжить поиск наиболее значимых оперативно-технических приемов при формировании межкишечного соустья. Перспективным направлением является разработка методов наблюдения за состоянием соустья, коррекции обратимых функциональных нарушений и своевременной диагностики и лечения осложнений. Хирургическая тактика при резекции кишки нуждается в регламентировании стандартизированными показателями.

Цель. Улучшить результаты лечения больных при неотложной резекции кишки путем снижения частоты несостоятельности швов анастомозов и оптимизации хирургической тактики.

Задачи исследования.

1. Разработать в эксперименте методику изучения гемодинамики кишки исследованием компрессионного спектра непульсовой относительной оптической плотности ткани (НООП). На моделях венозной, артериальной, смешанной ишемии и протяженной скелетизации кишки определить дополнительные критерии жизнеспособности кишки путем сопоставления параметров НООП с результатами объективных функциональных методик (ангиотензомет- рия, пульсомоторография) и морфологических исследований.

2. Изучить в эксперименте влияние распространенного гнойного перитонита на кровоток и перистальтику кишки.

3. Изучить влияние внутривенного введения никотиновой кислоты и оксигенированного перфторана на гемодинамику и моторную активность шовной полосы межюппечных анастомозов и предложить способ профилактики и лечения ишемических нарушений в них.

4. Применительно к неотложной резекции кишки проанализировать прогностическую значимость оценочных шкал: показателя состояния здоровья SAPS, индекса перитонита Манхаймера, степеней интоксикации, совокупности факторов риска и установить диапазоны параметров, влияющих на хирургическую тактику.

5. Предложить и аргументировать оперативно-технические приемы для комплексной профилактики несостоятельности межкишечных анастомозов.

6. Обосновать и регламентировать параметрами прогностических оценочных систем выбор одномоментного и многоэтапного завершения ургент- ной резекции кишки.

7. Усовершенствовать и реализовать моторогемодинамический мониторинг состояния шовной полосы анастомозов в раннем послеоперационном периоде. Определить показатели вероятных осложнений.

8. Разработать алгоритмы хирургической тактики при неотложной резекции кишки с использованием оценочных систем. Уточнить и сформулировать показания к применению программируемых релапаротомий у больных с резекцией кишки в условиях перитонита.

Научная новизна. Разработана в эксперименте и внедрена в клиническую практику новая методика объективной оценки обратимости ишемии кишок и межкишечных анастомозов с определением непульсовой относительной оптической плотности тканей в компрессионном спектре.

На основании сопоставления непульсовой относительной оптической плотности локальных участков кишки с известными объективными методиками определения гемодинамики тех же участков (ангиотензомет- рия, пупьсомоторография) и с результатами морфологических исследований на моделях дозированной венозной, артериальной, смешанной ишемии и протяженной скелетизации кишки, впервые предложен дополнительный критерий жизнеспособности кишки - функционирование более 17% сосудистых коллекторов с внутрипросветным кровяным давлением выше 40 мм рт.ст. при наличии кишечного пульса на пульсомоторограмме (патент на изобретение №2162294).

В экспериментальных условиях выявлены специфичные для разлитого гнойного перитонита нарушения гемодинамики и моторной активности кишки.

Усовершенствована и реализована технология биофизического интра- и послеоперационного мониторинга межкишечных анастомозов при неотложной резекции кишки. Разработан лечебно-диагностический зонд для технического обеспечения мониторинга (а.с. № 1463311).

Установлено, что гемодинамика анастомоза при перитоните отличается нестабильностью и нуждается в контроле и своевременной медикаментозной коррекции на протяжении 3-6 суток. С этой целью разработан способ определения эффективности лечения ишемических нарушений в тканях и на его основе предложен метод лечения межкишечных анастомозов при перитоните (а.с. № 1461415).

С учетом оценочных систем ИПМ и SAPS разработан комплекс мероприятий по профилактике несостоятельности анастомозов при неотложной резекции кишки с аргументацией технических и тактических аспектов. При формировании межкишечных соустий доказана целесообразность определения достаточности кровотока сопоставляемых сегментов объективными методами, применения однорядного серо-серозномышечноподслизистого шва (патент РФ № 2180531), декомпрессии и санации области соустья, мониторинга жизнеобеспечивающих функций шовной полосы анастомоза и медикаментозной коррекции обратимых ишемических нарушений.

Разработаны два варианта алгоритмов хирургической тактики при неотложной резекции кишки. Установлены наиболее эффективные методы декомпрессии и санации области анастомоза. Регламентированы показания к отказу от формирования анастомоза при первичном вмешательстве и к программируемым санационным релапаротомиям.

Практическая значимость работы. Экспериментально-клиническими исследованиями установлено, что использование пупьсомоторографии и исследования НООП в компрессионном спектре позволяет объективно оценить обратимость ишемических расстройств кишки, предотвратить ошибочное погружение странгулированной кишки в брюшную полость и исключить неоправданное расширение объема операции. Разработаны критерии жизнеспособности кишки и межкишечного анастомоза.

Установлены особенности нарушений кишечного кровотока и перистальтики при распространенном гнойном перитоните.

Предложены оперативно-технические приемы для профилактики несостоятельности анастомоза: формирование соустья на уровне кишечных сегментов с достаточным уровнем кровотока, регистрируемым объективными фотооптическими методами; использование однорядного серо-серозномышеч- ноподслизистого шва; адекватная, обоснованная показателями SAPS и ИПМ или совокупностью факторов риска, декомпрессия области анастомоза через назоинтестинальный зонд или через У-образную стому; внутрипросвегная санация и деконтаминация кишки на уровне соустья; своевременная коррекция ишемических расстройств в шовной полосе, контролируемая методом хирургического мониторинга.

Разработан способ стимуляции кровотока межкишечных анастомозов при перитоните последовательным внутривенным введением никотиновой кислоты и перфторана.

Выбор метода декомпрессии и способа завершения неотложной резекции кишки регламентирован балльными системами SAPS и ИПМ или совокупностью факторов риска. При первичном формировании анастомоза рациональными признаны 3 метода декомпрессии кишки: назоинтестинальная интубация до анастомоза, трансанальная интубация и У-образная временная ле- чебно-демомпрессионная стома.

Определены и обоснованы дополнительные показания к использованию плановых санационных и санационно-тактических релапаротомий. Предложена методика формирования отсроченного анастомоза при гнойном перитоните путем трансформации терминальной еюностомы в приводящую У-об- разную стому в ходе санационных релапаротомий.

Разработаны алгоритмы хирургической тактики для хирургических отделений с разным уровнем технической оснащенности.

Положении, выносимые на защиту.

2. Исследование непульсовой относительной оптической плотности кишки в компрессионном спектре в сочетании с пульсомоторографией позволяет объективно оценить жизнеспособность кишки. Критерием обратимости ишемии кишечной стенки и жизнеспособности анастомоза является функционирование более 17% сосудов с кровяным давлением выше 40 мм рт.ст. и наличие пульсовых волн на пульсомоторограмме.

3. Концепция профилактики несостоятельности межкишечных анастомозов при резекции кишки в условиях перитонита включает: обоснованное показателями ИПМ и SAPS или совокупностью факторов риска решение о способе и времени формирования соустья; интраоперационную оценку жизнеспособности кишки и анастомоза объективными фотометрическими методами; использование однорядного серо-серозномышечноподслизистого шва; адекватную декомпрессию и санацию кишки; реализацию послеоперационного биофизического мониторинга функциональных параметров шовной полосы анастомоза с использованием разработанных лечебно-диагностических зондов.

4. Гемодинамика межкишечного анастомоза при перитоните характеризуется нестабильностью и нуждается в контролируемой коррекции. Лечение обратимой ишемии соустья осуществляется последовательным внутривенным введением раствора никотиновой кислоты и перфторана.

5. Оценочные системы SAPS, ИПМ, степень интоксикации и совокупность факторов риска являются прогностически значимыми для больных с ургентной резекцией кишки. Наибольшую тактическую и стандартизирующую ценность имеет одновременное использование показателя SAPS и ИПМ.

6. Обоснование и выбор хирургической тактики при неотложной резекции кишки дифференцированы установленными диапазонами параметров ИПМ и показателя SAPS или совокупности факторов риска и регламентированы двумя вариантами разработанных алгоритмов.

Апробация работы. Результаты диссертационных исследований, основные положения и выводы работы доложены на рабочем совещании Всероссийской проблемной комиссии ''Неотложная хирургия*' (Москва, НИИ СП им. Н. В. Склифосовсного, 1994); на I Московском международном конгрессе хирургов (Москва, 1995); на I Международном медицинском конгрессе (Ижевск, 1996); на Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Калуга, 1996); на Белорусском международном конгрессе хирургов (Витебск, 1996); на Республиканской конференции хирургов, посвященной 60-летию кафедры госпитальной хирургии ИГМА (Ижевск, 1997); на межрегиональной научно- практической конференции, посвященной 40-летию детской хирургической службы Удмуртии (Ижевск, 1998); на IV Российской научно-практической конференции "Современные тенденции развития гастроэнтерологии" (Ижевск,

4. ; на научно-практической конференции хирургов Удмуртии (Ижевск,

5. ; на V Российской научно-практической конференции "Современные тенденции развития гастроэнтерологии" (Ижевск, 2000); на межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные аспекты госпитальной хирургии", посвященной 80-летию профессора В. В. Сумина (Ижевск, 2000); на Республиканской научно-практической конференции хирургов, травматологов- ортопедов, посвященной 100-летию со Дня рождения профессора С. И. Во- рончихина (Ижевск, 2002); на научно-практической конференции "Актуальные аспекты госпитальной хирургии" (Ижевск, 2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 59 научных работ, из них 19 в центральной печати, получено 2 авторских свидетельства на изобретение, 3 патента на изобретение, издана 1 монография.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 292 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 32 рисунками. Библиографический указатель включает 217 отечественных и 183 иностранных литературных источников.

^1ЯАа* Рентная ¹⁴

^а""овс«_>Глож

«m**,», ^МП0К-

¹Р0Й«в_Шечв„, ^W "Р^чиетс, nr.*

»»яэмводвк ^«ле«,,« "«мы* _фо

"««о, _ия ^е" »»бевдыв _ ^moe»t. wm _се-

_Hn. ^ожностев »„_ ^ОПеРаодош,_л« """«»нро.

^ ^уско*ым фактор ^ ' -³²³.278].

»"вечно«, ^{М оп}Редел»етс» ^ "«Печной ывкп^

[30 15, . ^а и * УРоанем по»п« "^я*Рби₀-

^«вшечяпй ^OCTPO ки_ШечипЛ ^П0следнвхлет

ной функции кишки [200]. В самой кишечной стенке повышается проницаемость сосудов, экссудация плазменных белков, нарушается микроциркуляция, перекисное окисление липидов, мембранное пищеварение, угнетается синтез нуклеиновых кислот, ферментов окислительного фосфорили- рования, увеличивается концентрация активных плазмокининов [35, 66]. Метаболические изменения предопределяют прогрессирующую гипоксию, снижение гидроксипролина, угнетение регенерационной активности тканей кишечника, препятствуют нормальному заживлению ушитой кишечной раны [159,294]. Редукцию кровотока слизистой оболочки желудка, тонкой и толстой кишки при остром разлитом перитоните обнаружил И.С. Майков (2000) при изучении микроциркуляции методом ангиотензометрии в эксперименте. Угнетениие кишечного кровотока при перитоните и кишечной непроходимости подтвердили А.Н. Васильев (1995), М.В. Ануров (1999), О.В. Мрих (2000), С.А. Пашков (2000), С.К. Русаков (2001).

Несостоятельность швов межкишечных соустий при неотложной резекции кишки в условиях сопутствующего перитонита остается частым и наиболее грозным осложнением [52, 101,22, 88,42, 166, 389, 246, 304, 333] и не имеет существенной тенденции к снижению за последние 10-15 лет [162, 323, 278]. Деструкция в зоне шовной полосы анастомоза сопровождается попаданием инфицированного кишечного содержимого в брюшную полость с развитием распространенного гнойно-анаэробного перитонита с высокой послеоперационной летальностью, достигающей 23,8-50,0% [11,13, 5, 140,9, 50,362,276]. Значительно реже инфицирование брюшной полости при этом носит локализованный характер с образованием несформирован- ных кишечных свищей, предопределяющих истощение и летальные исходы у 18,2-41,6% больных [161, 38, 163, 91, 307]. Б.К. Шуркалин (2000) при лечении 1310 больных с перитонитом наблюдал 11 (0,9%) больных с кишечными свищами, причем у 10 из них они образовались в результате несостоятельности швов межкишечных анастомозов.

Высокую летальность при несостоятельности кишечных анастомозов многие авторы связывают с несовершенством диагностики этого опасного осложнения и поздним повторным оперативным вмешательством [5,62,29,9, 86,353]. Осложнение не всегда манифестируется клинически [359,317]. Для распознавания расхождения швов основным остается метод клинического динамического наблюдения [117, 46], дополненный радиометрическими [141, 381,274], рентгенологическими [167,397,351], ультразвуковыми [123] исследованиям. Реже используются электромиография [117, 94], термометрия области соустья [41], исследование электропроводности кишки [105], определение трансферрина сыворотки крови [307], антигенного маркера CA-125 [29] или молочной кислоты [295]. Ряд хирургов отвергают необходимость применения инструментальных методик диагностики и рекомендуют максимально раннюю релапаротомию [112,248]. Более перспективной альтернативой подобной точке зрения является предложение С.Г. Шаповальянц с соавт. (2003) выполнять повторные видеолапароскопии.

Значимость резекции кишки, как прогностически неблагоприятного элемента неотложной операции, иллюстрируется сравнением результатов хирургического лечения острой кишечной непроходимости неракового генеза и ущемленных грыж в группах больных без резекции кишки и с ее выполнением. Послеоперационная летальность в категории больных с резекцией кишки в 5-20 раз выше, чем в сравниваемой без резекции [72, 160, 190, 220]. М. X. Ашхамаф с соавт., (1994) установили, что из 1288 больных пожилого и старческого возраста с ущемленными грыжами в категории пациентов без резекции кишки послеоперационная летальность составляла 3,5%, с резекцией - 58,4%. Между тем, среди всех оперированных с ущемлениями лица в возрасте старше 60 лет составили 61,2%. A.C. Ермолов с соавт., (1998), анализируя работу 35 столичных стационаров, констатировали, что в структуре послеоперационных летальных исходов при ущемленных грыжах доля больных с резекцией кишки составила 48,6%. В этих аналитических публикациях отмечено, что одной из основных причин летальных исходов оказалась несостоятельность кишечных анастомозов. В целом в структуре послеоперационной летальности при ургентных резекциях кишки на долю несостоятельности швов соустий, как причины смерти, приходится 21,7-62,1 % [180, 137, 88, 5,190, 162,248,330,220].

Не следует пренебрегать и другими осложнениями анастомозов. К.Н. Саламов с соавт. (2001) сообщают, что частота осложнений со стороны толстокишечного анастомоза в трех группах больных колебалась от 3,7 до 100% и составила в целом 19,7%. Г.И. Воробьев с соавт. (1991) отметили, что у 7,7% больных с кишечным анастомозом в раннем послеоперационном периоде образуются паракишечные инфильтраты без клинических проявлений распространенного перитонита. Локализованный воспалительный процесс в зоне кишечного соустья предопределяет развитие абсцессов, анас- томозитов и параанастомозитов с последующим формированием спаек и Рубцовых стенозов анастомоза [161,203,289,222]. Исходом указанных процессов становятся развитие спаечной и обтурационной кишечной непроходимости. Частота развития стенозирования дигестивных анастомозов, в частности толстокишечных, составляет от 2 до 5% [258, 398]. В эксперименте установлено, что рубцовые стриктуры толстокишечных анастомозов чаще возникают при аппаратном способе наложения соустий [399]. Это серьезное осложнение требует реконструктивных вмешательств или эндоскопического лечения с электрохирургическим рассечением, бужированием и баллонной дилатацией [111,348,221]. На важность решения проблемы несостоятельности анастомозов при хирургическом лечении рака с позицией рецидива опухоли и прогноза жизни обращают внимание S. Fujita et al. (1993). Авторы обследовали 980 больных, оперированных по поводу колоректаль- ного рака, в том числе 33 - с несостоятельностью соустья после операции, и установили, что процент местных рецидивов рака достоверно выше у пациентов с несостоятельностью соустий.

Более редким, но не менее опасным осложнением анастомозирования может быть кровотечение из пересеченных сосудов резецируемого органа, развивающиеся у 0,3-4,5% больных во время и после операции [44, 234]. Геморрагия может приводить к образованию внутристеночных гематом, к анемии, развитию геморрагического шока и ДВС-синдрома [95, 228]. Выраженная кровопотеря с развитием системной гипотензии и циркупяторной гипоксии, а также тканевые гематомы, обусловливают угнетение регенерации, повышают риск незаращения анастомоза [19, 397]. Скрытое кишечное кровотечение из фокальных язв анастомоза бок в бок с развитием хронической вторичной анемии обнаруживалось у пациентов через 4 года и более после резекции тонкой кишки [228]. Излечение достигалось ререзекцией кишки с анасто- мозированием конец в конец.

Существенное влияние на исход ургентной резекции кишки оказывают неблагоприятные факгорыриска [147,151,178,145,254,328,382,330,374]. Часп. этих факторов имеет общеклиническое значение в силу системности поражения, депрессивного влияния на иммунный статус, синергетического взаимного угнетения функций, предопределяющего стойкую декомпенсацию систем органов и высокую толерантность к коррегирующей терапии. К их числу относят пожилой и старческий возраст, тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, печени, почек, системные заболевания соединительной ткани, полиаллергию, общую гипо- и дистрофию, раковую интоксикацию, предшествующую радиотерапию, иммунодефицитные состояния, сепсис, глубокие нарушения свертывающей системы крови, анемию, длительно существующий некомпенсированный сахарный диабет [93,84,7,252,388,283].

Другую группу факторов риска составляют нарушения, обусловленные основным заболеванием и с его осложнениями. Прежде всего, это перитонит, нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, гипо- и дис- протеинемия, эндотоксикоз, сочетанность повреждений, микроциркупяторные нарушения [267,276]. Эти показатели являются составными элементами прогностических шкал: SAPS, APACHE, SOFA, PATI, CIS, AIS, JSS [24, 193, 170, 143,63,310,312,239,223]. A.C. Ермолов с соавт. (1996) для прогнозирования исходов использовали индекс перитонита Манхаймера [313,358,370], поскольку воспаление брюшины рассматривается фактором наиболее серьезного риска для заживления соустья [276].

Третью группу факторов риска составляют тактические и технические особенности операции: повгторность оперативного вмешательства на органах брюшной полости в течение 2-х недель, травматичность операции, продолжительность ее более 3 часов, резекция двух и более сегментов кишки или удаление более 2-х метров кишки, большая кровопотеря, технические дефекты [178,19,86,382,264]. При экстремальных условиях, моделированных у крыс кровопотерей из расчета 10 мл/кг, установлено, что частота несостоятельности толстокишечных анастомозов возрастает в 3 раза [267]. Причиной худшего заживления швов при кровопотере явились гипоксия тканей, значительное снижение коллагена в анастомозах, замедление репаративных процессов [19].

По признанию многих авторов, неточный прогноз степени ишемичес- кого поражения кишки во время операции является одной из частых причин релапаротомий и летальных исходов [74, 137, 17, 27, 191, 21, 134, 151, 270]. А.П. Турко с соавт. (1998), оценивая острую кишечную непроходимость и ущемленную грыжу, как проблему неотложной хирургии, отмечают, что наибольшее число тактических ошибок во время операции относится к неправильной оценке жизнеспособности стенки кишки. Авторы считают основной причиной такого положения использование субъективных органолептических признаков и рекомендуют пользоваться объективными инструментальными методами. По свидетельству ряда исследователей, методы клинической (визуальной) оценки жизнеспособности ишемизированных кишок и трансплантантов по цвету, пульсации питающих сосудов, тусклости серозы, перистальтической активности, характеру кровоточивости тканей, по методике Dopa и при использовании других клинических проб дают ложноотрицательные резуль- тага в 50-70% случаев [56,99,198]. По результатам клинико-гистологических сопоставлений резецированных кишок Ю.А. Нестеренно и O.JI. Шовский (1993) установили, что из 387 ущемлений кишки в 14% случаев хирургами были допущены ошибки в определении жизнеспособности кишечной стенки. Авторы утверждают, что проблема определения жизнеспособности кишки не решена и предлагают в качестве объективного теста метод регистрации электрической активности гладких мышц кишечника. Критерием жизнеспособности является восстановление амплитуды медленных волн до 30% от исходного уровня в первые 3 минуты после восстановления кровотока. А.М. Корякин с соавт. (1995) используют электромиографию для контроля за состоянием анастомо- зируемых сегментов во время и после операции. Метод не нашел широкого распространения в практической хирургии, поскольку требует сложной аппаратуры и длительного времени исследования (в течение 10-15 мин). Другие авторы для этих целей предлагают использовать медикаментозные пробы, визуальные признаки, феномен кровоточивости в месте пересечения кишки [270], введение ренттеноконтрасных или красящих веществ в сосудистое русло брыжейки кишки [291], сравнительную термометрию [41], методы поверхностной оксиметрии и полярографии [87, 314], электропроводности кишечных сегментов [194, 105], флюоресцеиновый тест [3, 235, 319], ультросоногра- фию [164], исследования клиренса водорода или других меченых изотопов и радионуклидов [88, 373, 268], интраоперационную капиляроскопию и биомикроскопию [152, 199, 208, 392]. Однако, большинство из перечисленных методов не нашли широкого практического применения по причине малой информативности исследований или из-за сложной и дефицитной аппаратуры [137, 174, 369]. Из-за недостаточной достоверности определения глубины ишемических поражений одним методом ряд авторов рекомендуют их сочетание [59, 88]. А.Н. Васильев (1995) для оценки кровообращения в анастомози- руемых участках кишки применил интраоперационную ангиотензометрию в сочетании с определением клиренса радиоактивного фосфора Р₃₂.

Среди зарубежных хирургов большее распространение имеет ультразвуковое доплеровское исследование достаточности кровотока при ишемии кишки [372,230]. Однако, ультросонография позволяет зарегистрировать кровоток только в сосудах артериального коллектора с пульсирующим кровообращением. Между тем, в экспериментальных исследованиях рядом авторов зарегистрированы ншемические некрозы, обусловленные не только нарушением артериального притока, но и венозного оттока [174]. Кроме того, при сравнительных исследованиях обнаружены ложно-положительные и ложно-отрицательные результаты при использовании эффекта Допплера для идентификации жизнеспособности кишки. Вероятно, по этой причине лазерную допплеровскую флоуметрию О.Е. Азарян (1996) дополняет люминисцентным исследованием, Б.М. Белик (2000) и С.К. Русаков (2001) - интраоперационной биомикроскопией, Boyle N.H. et al. (1998) - интралюминарной газовой тонометрией.

В экспериментальных и клинических исследованиях широко используется ангиотензометрия поМ.З. и З.М. Сигал [152,56,202,88,149,120]. Относительным недостатком метода является невозможность определения кровотока на раздутых кишечных петлях, в зоне шовной полосы анастомоза, отсутствие графической регистрации параметров. Такую возможность реализуют методы фотометрии и пульсомоторографии [59, 173, 174], в основу которых положен принцип фотосфигмоплетизмографии. Более широкое распространение получили методики интраоперационной и послеоперационной пульсомоторографии, позволившие реализовать принцип мониторинга [172, 173, 174, 187]. Об успешном применении пульсомоторографии сообщили М.В. Корепанова (1997), Э.В. Халимов с соавт. (2000)], Е.В. Шпилевой (1998), Г. В. Тунян (2000), Ostanina I. Y. et al. (1996).

Таким образом, неотложная резекция кишки, будучи одной из основных операций в арсенале экстренного хирурга, сопровождается риском развития опасных осложнений и летальных исходов. Кажущаяся простота технического исполнения сочетается со множеством особенностей тактического порядка, таит сюрпризы послеоперационного периода.

1.2. Причины несостоятельности межкишечных анастомозов при ургент-

ной резекции кишки.

Несостоятельность межкишечных анастомозов предопределяется множественными факторами, неравнозначными по частоте встречаемости и степени изученности. Большинство авторов солидарны в признании того факта, что наличие перитонита в значительной степени ухудшает прогноз заживления ушитой кишечной раны и анастомоза [13, 198, 33, 213, 122, 283]. Анализируя литературные данные, А.И. Корабельников (1993) отмечает, что частота несостоятельности анастомозов колеблется от 3,1 до 25%, а при перитоните достигает 31%. Некоторые хирурги, применяя оригинальные методики при формировании кишечных анастомозов, при достаточно большом количестве операций сумели избежать этого грозного осложнения у всех оперированных больных [58, 175, 81, 68, 285, 286].

Однако, все эти выдающиеся результаты получены при плановых оперативных вмешательствах без воспаления брюшины и гнойно-септической интоксикации. По утверждению Smothers L. et al. (2003), неотложность вмешательства выше ожидаемого негативно влияет на заживление анастомоза и исходы лечения. При перитоните наложение анастомозов сопровождается несостоятельностью швов с развитием вторичного послеоперационного перитонита в 3,1-61,1% [152, 11,22,188, 87,42,166, 50, 162, 246,293, 276, 340, 323, 234, 330, 393] или образованием кишечных свищей в 1,4-12,5% [13, 213, 240]. Оба осложнения сопровождаются высокой летальностью. А.Б. Зименновский (1990) проанализировал результаты резекций тонкой кишки у 123 больных, в том числе у 62 при перитоните и установил, что послеоперационная летальность без перитонита оставила 14,8%, при серозном перитоните 35,3%, при гнойном - 51,1%.

При плановых резекциях толстой кишки частота ранних осложнений, связанных с негерметичностью анастомоза (несостоятельность швов, перитонит, свищ, инфильтрат в зоне анастомоза, абсцесс) составляет от 3,6 до 26%, а при экстренных операциях - достигает 69% [146, 50,292,337,380, 368, 374].

Пусковым фактором развития несостоятельности швов ободочной кишки является повышение внутрипросветного давления. При изучении влияния внутрикишечного давления на заживление анастомоза большинство исследователей пришли к выводу о том, что в прогностическом плане более опасным является не кратковременное и значительное повышение внутрипросветного давления, а длительное воздействие относительно небольшого повышения давления [41,180]. В эксперименте показано, что при внутрикишечном давлении, равном венозному давлению в течение 8-12 часов несостоятельность швов толстой кишки возникает у 91,6% животных [61 ]. Двухчасовая внутрипросвет- ная гипертензия в 30 мм рт. ст. отрицательно влияет на кровообращение и моторную активность кишечной стенки, особенно в зоне энтеро-энтероанас- томозов [180]. Авторы установили, что в интактной кишке при такой компрессии угнетение перистальтики и ишемия возникают к концу первого часа, но являются обратимыми, в том числе после двухчасовой гипертензии. Более выраженными эти нарушения выглядят в зоне межкишечных анастомозов, где ишемия и гипокинезия развиваются уже через 30 минут после повышения давления, а через 2 часа может наступить необратимая утрата жизнеспособности тканей. Отрицательное воздействие на анастомоз при внутрикишечной гипертензии реализуется через механическое натяжение швов, прорезывание лигатур и нарушение внутристеночного кровотока [122, 356].

С повышением внутрикишечного давления связана толстокишечная дискинезия, которую К.Н. Султанов с соавт. (2001) рассматривают, как важнейший фактор риска несостоятельности и других осложнений анастомоза. При формировании соустья между участками толстой кишки с явлениями спазма, гиперсегментации, дискоординации перистальтических сокращений и внутрипросветной гипертензии частота несостоятельности швов достигает 50% [15,42, 246].

Другой наиболее важной причиной несостоятельности анастомозов является нарушение микроциркупяции в зоне соустий [99,3,146,164,151,308]. Исследователи отмечают, что нарушение кровоснабжения наиболее часто возникает при недостаточном по протяженности удалении кишечного сегмента во время операций по поводу кишечной непроходимости со странгуляционным компонентом, несоблюдении правил выбора оптимального уровня и линии пересечения кишок, завышенной скелетизации сшиваемых концов, нарушении ангиоархитек- тоники анастомозируемых кишок, недостаточной мобилизации кишечных сегментов, предопределяющей механическое натяжение швов [175,163,128,190,248].

При резекции кишки у 144 пациентов детского возраста В.В. Перловс- кая (1995) отметила несостоятельность анастомоза у 20 пациентов (13,8%) из- за регионарной ишемии кишки. В ходе исследований она установила, что при снижении максимального артериального давления в сосудах подслизистого слоя анастомозируемых сегментов кишки на 36,8% и более развивается несостоятельность анастомоза. По свидетельству А.Н. Васильева (1995), увеличение периода полувыведения радиоизотопного фосфора свыше 6 мин. при экспериментальном разлитом перитоните следует считать критическим в плане угрозы несостоятельности швов анастомозов.

Нередкой причиной формирования анастомоза в зоне дискредитированного кровотока кишки является несоответствие визуально определяемых параметров кровотока глубине патоморфологических нарушений в стенке кишки [56, 142], вторичное нарушение реологии с развитием микротромбозов, отсутствие адекватных методик оценки состояния микроциркуляции кишки [60,3,190,363, 230]. Целенаправленными экспериментальными исследованиями Кии1 М.А. е1 а1. (1998) доказали, что сам факт кишечной ишемии должен рассматриваться, как компрометирующий фактор, ставящий под угрозу заживление анастомоза, несмотря на восстановление кровотока с достаточной перфузией.

Чем быстрее устранена ишемия, тем меньше вероятность несостоятельности швов [256]. Некоторые авторы считают, что микроциркуляцию анастомозов улучшают образующиеся после операции околошовные спайки за счет хорошей васкуляризации, подтвержденной методом микроангиографии [261]. Однако, в других работах показано, что в условиях кишечной ишемии спайки не могут помешать развитию несостоятельности анастомозов, хотя их количество увеличивается с возрастанием степени ишемии [397].

Значительные функциональные и органические изменения, усугубляющие ишемию кишки, развиваются при фоновых заболеваниях - общем атеросклерозе с окклюзией брыжеечных артерий, хронической почечной недостаточности, сахарном диабете и т.д. [93]. Характерными и специфичными для диабетической тонкокишечной ангиопатии являются нарастание извитости, спазм приносящих сосудов, дилятация отводящих сосудов, саккуляции капилляров и уменьшение диаметра всех микрососудистых звеньев [171]. Ослаблению репаративных процессов в анастомозах при диабете способствует и нарушение синтеза коллагена в фибробластах тонкой кишки, установленное УеНюЗДи! М. Н. е1 а1. (1998).

На основании сравнительных многофакторных биомеханических исследований в эксперименте В.И. Егоров с соавт. (2002) убедительно доказали, что сама шовная нить кишечного шва играет роль сосудистого жгута, усугубляет ишемию. В этой связи веским фактором, определяющим заживление анастомоза, является скорость восстановления микрососудистых коллекторов в зоне регенерации, прочностные характеристики и выраженность воспалительной реакции. При морфофункциональном сопоставлении энтеро-энтероанастомозов конец в конец и бок в бок швом Алберта-Шмидена В.Е. Милюков (1996) установил, что в термино-терминальном соустье определяются выраженные альтернативно - некротические изменения сшиваемых тканей, снижающие механическую прочность и биологическую герметичность. Новообразованные сосуды появляются только на 7 сутки, а слизистая оболочка восстанавливается к 10-м суткам после операции. Нервный аппарат к 10-м суткам в зоне анастомоза не восстанавливается. Тот же шов в л атеро-латеральном анастомозе сопровожда- стоя меньшим воспалением. Слизистая восстанавливается к 7-м суткам. В тот же период в зоне регенерации определяется большое количество вновь восстановленных сосудов, широко анастомозирующих между собой. Наблюдается интенсивная регенерация нервных волокон. Заживление носит первичный характер. Автор рекомендует применять анастомоз бок в бок при резекции тонкой кишки в условиях сниженной регенерации тканей (интоксикация, анемия, старческий возраст), поскольку несостоятельность концевого анастомоза наблюдалась у 11% больных, бокового - у 3%. При этом общее количество осложнений, потребовавших релапаротомии составило соответственно 27% и 11,8%.

Аналогичной позиции преимущественного применения латеро-латерального тонкокишечного анастомоза в условиях перитонита и чрезмерного перерастяжения приводящей кишки придерживаются М.В. Гринев с соавт. (1992), В.И. Белоионев с соавт. (2000), Regimbeau J.M. et al. (2000). Эту точку зрения не разделяют хирурги других клиник, считающие, что при боковых соустьях образуется слепой мешок, нарушается перистальтическая активность в зоне продольного рассечения кишок, развиваются кровоточащие язвы, а в качестве главного преимущества концевых анастомозов видят хорошее функционирование соустья [117, 114,228,297].

Большинство же авторов избегают однозначного выбора типа межкишечного анастомозирования и применяют по показаниям все три основных типа соустий: конец в конец, бок в бок, конец в бок [130, 227]. Последний вариант чаще используется при наложении тонко-толстокишечного анастомоза [22, 227] и V - образного соустья [97, 180, 168, 155]. В.И. Миронов и A.A. Констаношвили (2000) при 91 резекции по поводу острой тонкокишечной непроходимости у 14 больных формировали анастомоз конец в конец, у 32 - бок в бок, у 35 больных - конец в бок. При резекции толстой кишки чаще используется нонце-концевое соустье [20,92, 332,283, 384].

Принимая во внимание феномен биологической негерметичности швов [77], возможность микробной транслокации через неповрежденную стенку в условиях перитонита и кишечной непроходимости [200, 365], синдром избыточной колонизации тонкой кишки толстокишечной микрофлорой [113], многие авторы склонны считать, что вероятности расхождения швов в определенной степени подвержен любой кишечный анастомоз [209, 182]. Однако, реализуется ли эта вероятность и когда, определяется взаимоотношениями макроорганизм-микроорганизм при активном участии местных репарационных процессов в кишечной ране [151]. Бактериальному фактору при этом отводится очень важная роль [135]. Под влиянием протеолитических ферментов, продуцируемых микрофлорой брюшной полости, разрушается фибрин, как один из важных компонентов герметизации и заживления кишечных швов. Роль фибрина в развитии внутрибрюшной инфекции не все авторы оценивают равнозначно. Фибрин в физиологических концентрациях способствует угнетению фагоцитоза кишечных палочек полиморфноядерными нейтрофилами, что объясняет возникновение резидуальных гнойных абсцессов брюшной полости при наличии в ней сгустков фибрина [361]. Бактерии, находящиеся в фиб- риновом сгустке, размножаются значительно быстрее, поскольку недоступны действию антибиотиков [219].

Действие бактериальной флоры и локальной ишемии на заживление экспериментальных толстокишечных анастомозов исследовано у кроликов [397]. Ишемия сигмовидной кишки моделировалась скелетизацией. Авторы показали, что при формировании анастомоза на границе визуализируемого нарушения кровотока несостоятельность швов составила 45%. Применение неомицина во время и после операции снизило этот показатель до 8%. В зоне заведомо нарушенного кровотока анастомозирование сопровождалось несостоятельностью швов у 66% животных. Улучшение перфузии кишки с возрастанием напряжения кислорода в тканях приводило к нормализации заживления, поскольку рефлекгорно стимулировался синтез коллагена.

Вопрос о сроках наступления несостоятельности швов анастомоза остается дискутабельным. При экспериментальном изучении кровообращения методом реографии и тканевого дыхания методом полярографии в зоне толстокишечного анастомоза в раннем послеоперационном периоде установлена фазность процесса заживления [87]. В 1-2 сутки после формирования анастомоза преобладают дисциркупяторно-гипоксические изменения, на 2-3 сутки - застойно гипоксические, на З-б сутки имеет место реактивная гиперемия, 6-7 сутки характеризуются восстановлением микроциркуляторных нарушений. В клинике после 49 резекций правой половины ободочной кишки несостоятельность анастомоза возникла у 12 больных (24,5%) и по времени совпадала с зас- тойно-гипоксической фазой изменений кровообращения и тканевого дыхания.

Таким образом, причинных факторов несостоятельности анастомозов множество и частая непредсказуемость их проявления в конкретной ситуации затрудняет диагностику, лечение и профилактику осложнения.

1.3. Профилактика осложнений при резекции кишки в условиях перитонита

Профилактике несостоятельности швов полых органов брюшной полости самое пристальное внимание уделяют все ведущие хирургические школы, привлекая к ее решению последние достижения фундаментальных исследований [32,133,92, 19,382,252,288]. В настоящее время в целом сформулированы клинико-морфологические и технические требования к формированию межорганных анастомозов, в том числе - межкишечных. Анализируя литературные данные и результаты собственных исследований В.И. Корепанов с соавт. (1997) выделили следующие требования к технике наложения кишечного шва: надежный кровоток сопоставляемых участков во время и после операция; широкое сопоставление серозных оболочек с плотным их соприкосновением; герметичность сшиваемых тканей; тщательный гемостаз в шовной полосе; отсутствие пролабирования слизистой оболочки между швами; предупреждение натяжения кишечных швов; анатомичное сопоставление ели- зистых оболочек по линии срезов для профилактики деформаций и рубцовых стриктур анастомоза. Эти принципиальные положения не оспариваются другими хирургами, однако могут быть дополнены и уточнены. Заживление анастомоза происходит лучше, если шов предполагает расположение лигатур, исключающее их мигрирование в просвет органа с последующим отторжением [201, 80,326, 333], если применяется прецизионная техника с учетом футлярного строения кишечной трубки с использованием инертных шовных материалов и атравматичных игл [31, 124, 252], если обеспечена декомпрессия просвета анастомоза в раннем послеоперационном периоде [144,85,146].

В истекшие полтора-два десятилетия предложено более полусотни различных модификаций ручного кишечного шва. Среди них выделяют двухрядные анастомозы [100, 58], однорядные [14, 285, 333], сочетающие преимущества тех и других, как правило двухрядные одной нитью [25, 102], послойно адаптированные [58,302], инвертированные [185,328], эвертированные [96,165, 39], иивагинационные [65, 114, 118] прочие оригинальные методики [163, 2, 197, 395, 328]. Не нашли широкого применения в практике проволочные швы, эвертированные кишечные швы, не обладающие достаточной прочностью [102].

Продолжается многолетняя дискуссия о преимуществах и недостатках двухрядных и однорядных анастомозов, а также о технике их исполнения [32, 345, 333]. В клинической практике шире и настойчивее однорядный кишечный анастомоз пропагандируется зарубежными авторами [255,394,218, 384], хотя наиболее полную классическую разработку однорядного шва представил И.Д. Кирпатовский (1964). В последние годы он привлекает все большее количество сторонников в России и СНГ [47, 14, 207, 124, 68, 181]. Преимуществами однорядного шва является заживление первичным натяжением с формированием нежного узкого рубца и ранняя эпителизация, завершающаяся к 7-10 суткам, быстрота наложения [340].

Активность регенерации анастомозов находится в прямой зависимости от способа его формирования, поскольку прочностные качества различных слоев кишечной стенки неравнозначны [391, 394]. Подслизистый слой обеспечивает до 90% механической прочности всех слоев желудочно-кишечного тракта [95,201,69, 395]. Это предопределило включение подслизистого слоя в шов в авторские разработки P.A. Галкина с соавт. (1997), В.Н. Егиева (2002), Haider F., Kuli Ch. (1987), De Santis I. et al. (1997). По мнению авторов, захватывание в шов подслизистого слоя придает серозно-мышечным швам большую надежность, обеспечивает адаптацию слоев кишечной стенки, сближает края слизистой оболочки, улучшает гемостатические свойства за счет лигиро- вания кровеносных сосудов, стимулирует регенерацию. В этой связи однорядный шов должен формироваться преимущественно как серозно-мышечно-под- слизистый [68,287, 333]. Однако, однорядный шов не нашел всеобщего признания из-за распространенного мнения о возможности кровотечения и недостаточной прочности при перитоните и на толстой кишке [79,109]. С.С. Мас- кин с соавт. (2000), применяя однорядный анастомоз в абдоминальной хирургии на протяжении многих лет, отметили отсутствие внутрипросветных кровотечений и снижение частоты несостоятельности анастомозов более, чем вдвое. Причиной указанных ранее недостатков однорядного шва авторы считают несоблюдение техники, а возврат применения двухрядного шва - анахронизмом. H.A. Ерюхин с соавт. (1989) провели сравнительные исследования в эксперименте механической прочности двухрядного [внутренний ряд - слизи- сто-подслизистый, наружный ряд - серозно-мышечный] и однорядного сероз- но-мышечно-подслизистого швов в условиях моделирования острой кишечной непроходимости. При этом авторы установили методом пневмопрессии, что однорядный шов уступает по прочности двухрядному сразу после наложения анастомоза (выдерживают 183 и 213 мм рт. ст. соответственно). В последующие сроки наблюдения однорядный шов оказался более прочным: на 3- и сутки прочность однорядного анастомоза составила 123 мм рт. ст., двухрядного -102 мм рт. ст., на 5-е сутки -156 и 116 мм рт. ст., на 7-е сутки - 276 и 240 мм рт. ст. Аналогичные результаты получил Л.Г. Ширхасян (1999): количество рядов в анастомозе не влияло на прочность, которая определяется сопоставлением подслизистого слоя, видом анастомоза и сроком послеоперационного периода.

Качество однорядных анастомозов улучшается при резекции кишки с использованием углекислотных лазеров и специального инструментария [217]. Использование СО2-лазера позволяет снизить инфицирование брюшной полости благодаря хорошему гемостазу, стерильности, сокращению времени для наложения анастомоза, отсутствию в зоне шва мелких гематом, травмированных тканей, пролябирующей слизистой оболочки и лишнего шовного материала. Однорядные «лазерные» межкишечные анастомозы заживают по типу первичного натяжения, превосходят по механической прочности и биологической герметичности аналогичные двухрядные соустья в критические сроки развития недостаточности швов - с 3 по 7-е сутки после операции [47, 184].

Однако, большинство авторов при перитоните и при операциях на толстой кишке склоняются к использованию двухрядного анастомоза [54,109,149, 169, 197,298]. Свою позицию они аргументируют большей прочностью двухрядного шва, лучшей герметичностью, надежным гемостазом, достаточным сопоставлением слоев кишечной стенки и широким соприкосновением серозных оболочек [79]. В.М. Буянов с соавт. (1999) предостерегают от чрезмерного упования на сопоставление серозных оболочек при двухрядных инвертированных швах, поскольку при перитоните серозная оболочка вовлечена в воспалительный процесс и ее репаративные способности угнетены. Кроме того, при пе- ритонизации серо-серозными швами в условиях перитонита происходит усугубление нарушений внутристеночного кровотока [33]. Поэтому Turan М. et al. (2002) с успехом применяют однорядный анастомоз при резекции левой половины толстой кишки по поводу опухолевой непроходимости.

Сравнительные гистологические исследования свидетельствуют, что регенерация в многорядных швах сопровождается более выраженным воспалением тканей, некрозом слизистого и подслизистого слоев, образованием перилигатурных абсцессов, диастазов краев слизистой оболочки и ретенцион- иых кист [68,367]. Репаративные процессы завершаются через отторжение детрита с образованием инфильтрированного грануляционного вала, в последующем - грубого рубца, с замедленным до 3-5 недель формированием рубца и эпителизацией шовной полосы [96, 32, 371]. Полное заживление 2-х рядного толстокишечного анастомоза завершается к 40-50 дню [111]. По этой причине в раннем послеоперационном периоде ряд авторов отметили осложнения в виде анастомозитов, вторичных кровотечений, сужений с нарушением пассажа, при формировании ионце-юнцевых анастомозов - обтурационную кишечную непроходимость [161,14,222]. По свидетельству специалистов, трехрядный инвертированный шов является худшим из всех существующих [52, 304]. По сборной статистике В.М. Буянова с соавт. (1999), охватывающей результативность работы отечественных и зарубежных авторов преимущественно за последнее десятилетие, несостоятельность анастомозов при их формировании двухрядным швом возникает в 4,3-22,7% наблюдений, однорядным швом - в 0-9,5%, прецен- зионным швом - в 0-2%. Многие хирурги считают одинаково хорошими однорядные и двухрядные швы для наложения анастомозов и несколько надуманной дискуссию о рядности анастомозов [364, 341, 334].

Процесс регенерации анастомозов напрямую зависит от степени травмирования слизистой оболочки и сроков эпителизации и, хотя некоторые авторы во вновь предлагаемых модификациях анастомозирования включают слизистую оболочку в шов [163], для большинства исследователей нецелесообразность шва слизистой оболочки перестала бьпъ предметом дискуссии [12,48,69,238, 290,400]. N.M. Viamontes et al. (1990) при резекции толстой кишки по поводу рака у 64 больных с наложением анастомоза швами через все слои кишечной стенки получили несостоятельность анастомозов почти у 30% пациентов и отдали предпочтение в последующем швам без захвата слизистой оболочки. Об аналогичной эволюции собственной тактики сообщили М.Д. Ханевич, А.Р. Ка- рапетян (2001).

Противоречивостью характеризуются сведения о применении непрерывных и узловых кишечных швов при резекциях кишки [69]. К преимуществам узлового шва относятся сохранение герметичности при саморазвязывании одного из узлов за счет держащих соседних швов, меньшее нарушение кровоснабжения по линии соустья, более равномерное натяжение нитей по периметру анастомоза, меньшая деформация просвета анастомоза [209, 20S, 224, 352]. Относительно невысокая частота несостоятельности анастомозов предопределила популярность узлового шва в клинической практике, в том числе при однорядных анастомозах [185,32, 150, 309].

Сторонников непрерывного шва привлекает в нем большая герметичность, меньшая вероятность пролабирования слизистой оболочки между швами, лучший гемостаз, быстрота исполнения [14, 124, 197, 68, 316, 290, 396, 333]. Наибольшей популярностью среди хирургов пользуется непрерывный серозно-мышечно-подслизистый шов, позволивший уменьшить число осложнений, связанных с несостоятельностью швов анастомозов до единичных случаев [67,70,286,287,391,218]. В.П. Сажин и A.JI. Авдовен- ко (1994) применили его при распространенном перитоните у 32 больных в сочетании с зондовой назоинтестинальной интубацией и 4-6 санацион- ными релапаротомиями и предотвратили несостоятельность анастомоза у всех пациентов. При использовании же непрерывного шва с захватом слизистой в двухрядном анастомозе, выраженное воспаление с инфильтрацией и некротизацией сдавленных ишемизированных тканей держится в 2,53 раза дольше, чем при наложении его узловым внеслизистым швом [111].

Исследования, посвященные ручным кишечным швам, свидетельствуют, что последние не решили полностью проблемы состоятельности анастомозов, но в связи с ростом хирургической техники имеют резервы для совершенствования [96,97, 104,394, 333].

Многих недостатков ручного шва позволяют избежать механические швы. Аппаратный шов отличает асептичность и быстрота при наложении анастомозов, незначительная травма кишечной стенки, хорошая адаптация краев, функциональная полноценность анастомоза [97, 334]. Механический шов обеспечивает герметичность и физическую прочность [260, 364, 306], создает благоприятные условия для регенерации тканей, сокращает время операций [327]. Это дает возможность ряду авторов рекомендовать его применение при перитоните [269]. К.Р.Александров с соавт. (1997) с успехом применили сшивающие аппараты УДО, СПТУ, GIA при правосторонней лапароскопической гемиколэггомии у 30 больных без летальных исходов. А.М. Шулупоо с соавт., (1997) аналогичными аппаратами формировали анастомозы из минидоступа при «открытой» лапароскопии. Их аналоги используются при лапароскопических реконструктивных вмешательствах на кишках [346, 234].

Недостатки скрепочных механических швов состоят в сложности устройства аппаратов, в необходимости дополнительной мобилизации кишки, в недостаточном обеспечении гемостаза по линии швов, в необходимости наложения дополнительных ручных швов в зоне анастомоза и вне его, в длительном отхождении металлических скобок при более частом стенозировании [197]. При применении сшивающих аппаратов происходит более массивное микробное инфицирование операционного поля: после наложения механического анастомоза учащается нагноение операционной раны [343]. В результате некоторые хирурги не добились снижения частоты несостоятельности анастомозов при наложении их аппаратами указанного типа [65]. По этой причине ряд авторов считают оправданным их использование только при наложении анастомозов в труднодоступных участках, например при передних резекциях прямой кишки. Противоречивость статистических данных свидетельствует о том, что вопрос о преимуществах ручных и аппаратных швов окончательно не разрешен [102, 324].

Некоторые из перечисленных недостатков скрепочных технологий отсутствуют у компрессионных аппаратов с эластичными силиконовыми прокладками и магнитными элементами, которые чаще применяются при формировании толстокишечных анастомозов [98,92]. Их принципиальное отличие состоит в том, что иглы и скрепки сдавливающих элементов прокалывают соединяемые ткани в той зоне, которая подвергается компрессии и мумификации, и отторгается вместе со сдавливающими элементами в просвет кишечной трубки через 5-8 суток после операции [196]. Равномерно обжимая края сшиваемых органов, они препятствуют проникновению кишечной флоры через зону анастомоза наружу. Некоторые авторы видят недостатки компрессионного магнитного шва в том, что в зоне соустья регенерация происходит с воспалительной реакцией. Возможно, по этой причине после наложения аппаратных анастомозов на толстой кишке развиваются рубцовые стриктуры соустий несколько чаще, чем при использовании мануальной техники анасто- мозирования [111,399]. Отчасти с этим связано предложение решить проблему надежности и стенозирования коло-ректальных анастомозов использованием триангулярной скобочной техники [387]. По мнению В.В. Зиганыпина с соавт. (2000) более совершенной формой компрессионного соединения тканей является использование устройств с термо-механической памятью. В этих устройствах отсутствует эффект гильотины, а сила компрессии прямо пропорционально расстоянию, на которую разведены после охлаждения сдавливающие элементы [106]. Это способствует постепенному рассечению тканей, полной адаптации слоев сопоставляемых стенок, меньшей воспалительной реакции, регенерации с минимальными явлениями склероза и ранней эпителиза- цией, в т.ч. при перитоните [125, 155]. В дискуссии о преимуществах ручного и аппаратного шва истина, как всегда, где-то по-середине в силу прогрессивного развития обоих направлений [92,324]. Нельзя не согласиться с мнением Moran B.J. (1996) о том, что аппаратная техника - не замена, а дополнение, расширение возможностей хирурга.

Ряд авторов используют для анастомозирования тонкой и толстой кишки в плановом и экстренном порядке бесшовные биофрагментальные кольца Вальтрака [281, 241, 273, 262]. Choi H. J et al. (1998) получили одинаковое количество осложнений при использовании биофрагментальнокольцевых и ручных анастомозов, формируемых по экстренным показаниям. Однако, ускорение операции может иметь решающее значение при выполнении ее в критическом состоянии больных. В то же время ЕгЬа М. е1 а1. (1998) не нашли особых преимуществ этих анастомозов перед ручным швом, поскольку они не гарантируют от несостоятельности соустий.

Для наложения анастомозов желудочно-кишечного тракта все шире применяется микрохирургическая и прецизионная техника, с помощью которой удается добиться большей герметичности шва [58, 117, 252]. Повысить асептичность формирования анастомоза, добиться стабильного и быстрого гемостаза позволяет использование режущей электрохирургической [39], лазерной [242], ультразвуковой [44], радиоволновой и аргоноусилен- ной [217] техники. Перспективным представляется внедрение в хирургическую практику плазменного скальпеля, который наряду с быстрым и эффективным рассечением позволяет за счет «сваривания» слоев стенки органа предотвратить пролабирование слизистой, осуществить надежный гемостаз и стерильность раны, создать тем самым идеальные условия для наложения анастомоза. Минимальная зона коагуляционного некроза, в пределах 0,3-1 мм, способствует быстрому заживлению путем прорастания термического струпа соединительной тканью [109].

Для повышения биологической герметичности швов и профилактики несостоятельности анастомоза ТакаЬазЫ А. е1 а1. (2001) укрепляют шовную полосу у детей с еюнальиой атрезией аутотканями. С этой же целью используются сальник [1,283], круглая связка печени, брыжейка тонкой и толстой кишки [91], демукозированный лоскут тонкой кишки или желудка [132,328], полоска аутобрюшины, часть толстокишечных тений, мышечный лоскут на ножке [28, 56]. Однако, в рандомизированном исследовании Мета<1 е1 а1. (1998) не нашли различия в частоте несостоятельности тонко- и толстокишечных анастомозов при применении оментопластики и без нее. Времени и тонкой хирургической техники требует выкраивание полосок аутобрюшины и демунозирован- ных лоскутов. Ни один из методов не предотвращает спайкообразование.

По-прежнему обсуждается возможность применения клеевых композиций для герметизации кишечных швов и анастомозов. По большому счету не оправдали себя в этом отношении клеи на базе цианакрилатных соединений - МК-2, МК-6, циакрин, гистоакрил, арон-альфа [49]. Не столь широко применяются в клинике клеевые композиции Сульфакрилат, несмотря на положительные отзывы специалистов из ряда российских регионов [88,33, 146]. Более перспективным направлением использования биологических клеев в хирургии полых органов брюшной полости являются пленочные композиции на основе биополимеров - фибрина, желатина, коллагена [133]. П.Г. Брюсов с соавт. (1994) для создания антибактериальной среды в области толстокишечного анастомоза и повышения надежности герметизации швов у 28 больных применяли пленочный элемент соединительный биосовместимый антимикробный (ЭСБА) с фиксацией его клеем МК-7. Пленки ЭСБА содержат цефамизин, диоксидин или канамицин. Авторы не наблюдали не только несостоятельности швов анастомозов, но и других воспалительных осложнений. В работе зарубежных хирургов большее распространение получили композиции на основе фибрин - тромбин полимера [280]. М1Кег О. е1 а1. (1996) в качестве нового биоматериала для герметизации соустий предложили очищенный коллаген из плацентарных тканей на фибриновой основе.

В последние годы для герметизации анастомозов начал использоваться препарат тахокомб. С практической точки зрения он выгодно отличается от жидких и многокомпонентных предшественников, поскольку сразу готов к употреблению [344]. Б. К. Шуркалин (2000) успешно применил тахокомб в клинике для герметизации перфоративных язв 12-перстной кишки и для укрепления швов и анастомозов на тонкой и толстой кишке у 30 больных после предварительных экспериментальных исследований на собаках и свиньях.

При резекции толстой кишки для предотвращения развития генерализованных форм перитонита и более быстрой локализации воспаления на случай частичной супурации анастомоза некоторые хирурги располагают его экстрапе- ритонеально [28]. Недостатком метода является необходимость дополнительной мобилизации кишки, деваскуляризация и натяжение ее. Что касается тонноки- шечных соустий, то Piene J. Р. et al. (1999) доказали в эксперименте, что интрааб- доминальные анастомозы значительно прочнее экстраперитонизированных.

Определенное значение для профилактики осложнений со стороны анастомоза имеют оперативно-технические установки клиники [102], опыт оперирующего хирурга, его технические навыки, умение правильно выбрать обоснованный вид операции [116, 252, 249]. В противовес этой позиции в отдельных работах подчеркивается важность факторов, независящих от технических навыков [296].

Для предотвращения несостомг. ельности анастомозов применяются различные способы стимуляции кровотока в сопоставляемых сегментах и шовной полосе [149,175,210,216,89]. В экспериментальных исследованиях С.А. Пашков (2000) установи]! стимулирующее действие химической денервации брыжеечных артерий на микроциркуляторное русло тонкой кишки после странгуляции. Ряд авторов сообщают об улучшении микроциркуляции тонкой кишки после гелий-неоновой лазерной терапии при перитоните и кишечной непроходимости [216,126]. P.A. Ашрафов (2002) аналогичный эффект получил при использовании длительной перидуральной анестезии и при введении препаратов, устраняющих периферическую вазоконстрикцию (дроперидол, дофамин). Снизить количество послеоперационных осложнений позволяет проводимая медикаментозная коррекция обнаруженных нарушений микроциркуляции такими препаратами, как глюкоза, мексидол, клексан, папаверин, трентал, новокаин, перфторан и др. [8, 19, 208]. Важной представляется информация об отсутствии отрицательного влияния октреатида на заживление кишечного шва в отличие от гидрокортизона, снижающего синтез коллагена [325].

На прочностные характеристики шва, репаративные процессы в кишечной ране и на крепость анастомоза в конечном итоге существенное влияние оказывает шовный материал. Его пригодность определяется гигроскопичными свойствами, реактогенностью, биосовместимостью, травмогенно- стью при прохождении через кишечную стенку, склонностью к саморазвязыванию, скоростью рассасывания и другими потребительскими требованиями [68, 355]. Постепенно из практической хирургии уходит шелк из-за высокой фитильности, способности к быстрому инфицированию с образованием окололигатурных микроабсцессов и фиброзной ткани [31]. Менее популярным становится кетгут по причине недостаточной прочности, быстрой рассасываемости, биологической активности к окружающим тканям, сенсибилизирующих свойств [110, 279].

Капрон и модифицированные полиамидные нити с успехом применяются в кишечной хирургии [352]. По техническим характеристикам к ним близки нейлон, лавсан, перлон, карбилан и другие синтетические нити [136]. Их относительным недостатком является склонность к саморазвязыванию и ре- актогенность. По этим параметрам они значительно уступают монофила- ментным нитям, которые находят все более широкое применение. Среди них предпочтение отдается максону и полидиоксанону, имеющим длительный срок (170-200 суток) биофрагментации и деградации с сохранением эластичности и прочности [110,131]. Эти качества оказались наиболее важными для колоректальной хирургии [68, 238, 279] и в практике наложения анастомозов малого диаметра [396]. В хирургии желудка, тонкой и толстой кишки достаточно давно и успешно применяются шовные материалы со средними сроками рассасывания от 70 до 90 суток - дексон и викрил [110, 205, 124, 320, 253]. Положительно зарекомендовали себя полипропиленовые [76,236], полиэфирные [186,148] нити. Их, в особенности полипропиленовые материалы, отличает атравматичность, незначительная реактоген- ность, прочность и эластичность [290]. Определенные перспективы связываются с полисорбом - рассасывающимся шовным материалом нового поколения [165, 104, 301, 253, 305].

Снизить воспалительную реакцию в области анастомоза и тем самым улучшить условия его регенерации позволяет использование в клинике биологически активных и антимикробных шовных материалов [40, 53,132,64]. Последние 1,5-2 десятилетия ведутся активные поиски шовных материалов с импрегнацией антимикробных препаратов и антисептическими покрытиями. Приоритет этого направления принадлежит отечественным ученым. Среди них наиболее распространены фторлон с фуразолидоном [186]; капромед в комбинациях с гентамицином, диоксидином, хинокисидином и винилпир- ролидоном [4,115, 148]; йодсодержащие нити - капройод [157, 55].

Важнным профилактическим мероприятием, направленным на профилактику несостоятельности кишечных швов и анастомозов, является декомпрессия кишечника в раннем послеоперационном периоде [56, 165, 144, 153, 73,107, 244, 322, 247, 318]. Она позволяет разорвать порочный круг патофизиологических механизмов, обусловливающих парез, перерастяжение кишки, нарастающие нарушения в микроциркуляторном русле кишки, гипоксию тканей [168, 139]. В последние годы большинство хирургов отдают предпочтение назоинтестинальной и тотальной назоэнтеральной интубации однопрос- ветными или многоканальными зондами в сочетании с активной аспирацией с постоянным разряжением 30-50 мм вод. ст. [56,60, 199,26,37,145,227,283].

Б.К. Шуркалин (2000) фиксирует внимание на особенности интубаци- онной технологии во время резекции тонкой кишки. В этих ситуациях интуба- ционный зонд автор рекомендует проводить до илеоцекального угла, опорожнить кишечник, затем подтянуть его проксимальнее уровня резекции. После наложения межкишечного соустья зонд повторно проводят до баугиеневой заслонки. Автор наблюдал различные осложнения у 13 больных (2,6%) из общего количества больных с примененной интубационной методикой. Среди осложнений были пневмонии, носовые и кишечные кровотечения, перфорация стенки 12-перстной кишки, повреждение черпаловидного хряща. Одному больному интубацию выполнить не удалось из-за особенностей анатомии 12- перстной кишки. Хирургами описаны и другие осложнения: обрыв силиконового зонда при его извлечении [168], ненадежность и нестабильность декомпрессии [38, 366,299], перфорация тонкой кишки на месте странгуляционной борозды, желудочно-кишечные кровотечения, в том числе с летальным исходом [139, 153]. Как и при всяком методе большинство осложнений возникает в период его освоения [231]. Коллективный технический опыт хирургов и целенаправленная профилактика возможных осложнений позволили довести до совершенства назоэнтеральную интубацию, а опасения о травматичности считать преувеличенными [213].

Для профилактики несостоятельности швов толстой кишки применяется метод трансанальной интубации толстой кишки [28, 206, 283]. При операциях по неотложным показаниям на неподготовленном кишечнике отверстия в зондах часто забиваются калом и слизью, при восстанавливающейся перистальтике зонды перегибаются, травмируют кишку в зоне анастомоза и не выполняют свое предназначение. Отчасти поэтому другие авторы предпочитают для защиты толстокишечных анастомозов применение проксимальных коло- и цекостомий [112,147,106,324]. Их визави, однако, считают эту меру бесполезной и даже вредной [140, 276].

Для защиты тонкокишечных анастомозов использутся цекостомия с вариантом ретроградной интубации [199, 284]. Другие авторы в подобных же ситуациях предпочитают подвесную энтеростомию по И.Д. Житнюку или по ТЪгпЬи11 [139, 192, 153, 375, 315] или гастростому по Ю.М. Дедереру [168, 336,237]. Позиция многих хирургов состоит в том, что использование пристеночных стом сопровождается частыми осложнениями, опасность которых для жизни больного чрезвычайно велика и они должны иметь ограниченное применение, как правило при невозможности выполнения закрытых методик декомпрессии [54, 336]. В. В. Сумин с соавт. (1992) считают оправданным при ургентной резекции кишки в условиях перитонита использование только терминальных стом с анастомозом по Майдлю или без него. В последние годы многие хирурги сообщили об успешном применении этой операции при резекциях тонкой [168, 38] и толстой кишки [152,97,215,80, 106,155]. Эффективная декомпрессия и возможность санации области анастомоза позволили с успехом использовать У-образную стому при лечении несостоятельности эзо- фагодигестивных анастомозов и для защиты панкреаго- и холедоходиге ставного анастомозов при панкреатогастродуоденальной резекции [176].

Важным резервом профилактики несостоятельности швов анастомозов является оптимизация тактических решений при резекции кишки по неотложным показаниям в условиях локального или распространенного перитонита и кишечной непроходимости [179, 37,212, 9, 246, 368, 300, 350,293, 283, 318]. Большинство исследователей сходятся во мнении, что резекция тонкой и правой половины толстой кишки должна завершатся преимущественно одномоментным наложением тонко-тонкокишеного или тонко-толстокишечного анастомоза [117,26,156,78,36,251,354,390,257,330]. Однако, наличие распространенного гнойного или фекального перитонита с анаэробным компонентом в сочетании с сопутствующими факторами, снижающие регенерацию в кишечной ране, делает большим риск несостоятельности швов анастомозов и летальных исходов. В подобных ситуациях ряд хирургов считают оправданным отказаться от наложения анастомоза и завершить первичное вмешательство выведением концевой стомы в виде одного или двух стволов [199, 23, 383]. Возможность и обоснованность таких подходов не вызывает особых дискуссий при удалении терминальных отделов подвздошной кишки и толстой кишки [37, 278]. При резекции же тощей кишки подобная операция сопровождается чрезмерными потерями кишечного химуса, нарушением метаболизма и истощением больного, что не предотвращает дополнительных осложнений и летальных исходов, особенно у детей [198,386]. Во избежании этого Н. Н. Каншин с соавт. (1999) используют методику аспирации содержимого приводящей кишки и последующего введения его в отводящую петлю вместе с энтеральными питательными смесями [158,335,360]. Такая технология сложна в реализации, психологически ущербна для пациента, предполагает выполнение сложной повторной реконструктивной операции, сроки и характер шторой остаются дискутабельными, требуют индивидуального подхода и высокого мастерства хирурга [386]. Другие специалисты предлагают формирование анастомоза при плановой ^лапаротомии [198]. Отсроченные анастомозы В.И. Белоконев (1993) и B.JI. Мартынов с соавт. (2003) формируют лигатурным способом без повторного вмешательства путем проведения лески в 10-30 см от выведенных концов кишки в виде петли с расстоянием между входами 2-3 см: соустье образовывалось при постепенном затягивании лески после операции. В.В. Плотников с соавт. (2003) в подобных ситуациях использовали магнитокомпресионные конструкции.

Предпочтение одномоментному наложению толстокишечного анастомоза при резекциях ободочной кишки отдают многие хирурги [206, 83,145,266, 225, 311,324,265,283,383, 384]. Однако никто из них не возводит эту операцию в ранг единственно рекомендуемых. Martinez-Santos С. et al. (2002) расширили показания к первичному наложению анастомоза при обструкции толстой кишки опухолью путем временного стентирования зоны обтурации и декомпрессии приводящих отделов. Увеличения частоты формирования первичного анастомозирования позволяет добиться так же обильное интраопераци- онное промывание просвета кишки антисептическими растворами [181,245]. Адекватное очищение толстой кишки при экстренных операциях значительно снижает фекальную нагрузку [88, 311]. Meyer С. et al. (1997) делают это 7-9 литрами охлажденного раствора и сочетают с тройной комбинацией антибиотиков. От злоупотребления антибиотиками в резекционной хирургии предостерегают Blinzle R. L. et al. (1997), поскольку кандидозные перитониты в результате инвазии грибков через швы сопровождаются летальностью в 80% случаев. Важность санирующих мероприятий подчеркивают Р.Б. Мумладзе с соавт.

(2000), добившиеся снижения частоты несостоятельности анастомозов при острой кишечной непроходимости с 4,9% до 2,1%, применяя комплексную озо- нотерапию.

Альтернативу первичному толсто-толстокишечному анастомозу многие авторы видят в разделении операции на 2 этапа н рекомендуют завершать первое вмешательство операцией Гартмана или Микулича [56,80,28,179,37,36, 293, 300, 330, 374]. По свидетельству Goyal А., Schein М. (2001), подобной позиции придерживаются большинство из 215 опрошенных американских хирургов, выполняющих резекцию левой половины толстой кишки в условиях повышенного риска. Восстановительная операция откладывается на 3-9 месяцев [42, 98, 179, 26]. Оппоненты такого подхода справедливо указывают, что далеко не у всех пациентов возможна реализация реконструктивного этапа в указанные сроки из-за развившихся осложнений или из-за прогрессиро- вания основного заболевания (метастазирования опухоли), декомпенсации сопутствующих заболеваний у пожилых больных [283]. Кроме того, операция Гартмана удлиняет время медицинской и социальной реабилитации больных, что не может не учитываться оперирующим хирургом и пациентом [324]. Привлекательность одномоментных операций и стремление к максимальному радикализму при первичном вмешательстве позволили ряду авторов рекомендовать в условиях экстренной хирургии субтотальную колэктомию [20, 75, 73, 212, 145, 350, 283].

Таким образом, литературные данные свидетельствуют об отсутствии единых подходов к профилактике несостоятельности кишечных швов и межкишечных анастомозов, особенно в условиях перитонита. Методы технического совершенствования кишечного шва, внедрение новых шовных материалов, технологий рассечения и соединения воспаленных кишечных сегментов позволяют получить гарантированное заживление сопоставляемых кишечных ран при условии соблюдения дифференцированных многофакторных тактических подходов, значимость которых исключительно велика. В этой связи становятся актуальными вопросы разработки и совершенствования прогностических критериев исхода неотложной резекции кишки и выбора методики операции. Кроме того, отсутствие универсального метода предотвращения несостоятельности кишечных швов требует разработки принципиальных подходов и способов реализации мониторинга состояния кишечного шва в раннем послеоперационном периоде.

Особенности и закономерности резекции кишки по неотложным показаниям

Несостоятельность швов межкишечных соустий при неотложной резекции кишки в условиях сопутствующего перитонита остается частым и наиболее грозным осложнением [52, 101,22, 88,42, 166, 389, 246, 304, 333] и не имеет существенной тенденции к снижению за последние 10-15 лет [162, 323, 278]. Деструкция в зоне шовной полосы анастомоза сопровождается попаданием инфицированного кишечного содержимого в брюшную полость с развитием распространенного гнойно-анаэробного перитонита с высокой послеоперационной летальностью, достигающей 23,8-50,0% [11,13, 5, 140,9, 50,362,276]. Значительно реже инфицирование брюшной полости при этом носит локализованный характер с образованием несформирован- ных кишечных свищей, предопределяющих истощение и летальные исходы у 18,2-41,6% больных [161, 38, 163, 91, 307]. Б.К. Шуркалин (2000) при лечении 1310 больных с перитонитом наблюдал 11 (0,9%) больных с кишечными свищами, причем у 10 из них они образовались в результате несостоятельности швов межкишечных анастомозов.

Высокую летальность при несостоятельности кишечных анастомозов многие авторы связывают с несовершенством диагностики этого опасного осложнения и поздним повторным оперативным вмешательством [5,62,29,9, 86,353]. Осложнение не всегда манифестируется клинически [359,317]. Для распознавания расхождения швов основным остается метод клинического динамического наблюдения [117, 46], дополненный радиометрическими [141, 381,274], рентгенологическими [167,397,351], ультразвуковыми [123] исследованиям. Реже используются электромиография [117, 94], термометрия области соустья [41], исследование электропроводности кишки [105], определение трансферрина сыворотки крови [307], антигенного маркера CA-125 [29] или молочной кислоты [295]. Ряд хирургов отвергают необходимость применения инструментальных методик диагностики и рекомендуют максимально раннюю релапаротомию [112,248]. Более перспективной альтернативой подобной точке зрения является предложение С.Г. Шаповальянц с соавт. (2003) выполнять повторные видеолапароскопии.

Значимость резекции кишки, как прогностически неблагоприятного элемента неотложной операции, иллюстрируется сравнением результатов хирургического лечения острой кишечной непроходимости неракового генеза и ущемленных грыж в группах больных без резекции кишки и с ее выполнением. Послеоперационная летальность в категории больных с резекцией кишки в 5-20 раз выше, чем в сравниваемой без резекции [72, 160, 190, 220]. М. X. Ашхамаф с соавт., (1994) установили, что из 1288 больных пожилого и старческого возраста с ущемленными грыжами в категории пациентов без резекции кишки послеоперационная летальность составляла 3,5%, с резекцией - 58,4%. Между тем, среди всех оперированных с ущемлениями лица в возрасте старше 60 лет составили 61,2%. A.C. Ермолов с соавт., (1998), анализируя работу 35 столичных стационаров, констатировали, что в структуре послеоперационных летальных исходов при ущемленных грыжах доля больных с резекцией кишки составила 48,6%. В этих аналитических публикациях отмечено, что одной из основных причин летальных исходов оказалась несостоятельность кишечных анастомозов. В целом в структуре послеоперационной летальности при ургентных резекциях кишки на долю несостоятельности швов соустий, как причины смерти, приходится 21,7-62,1 % [180, 137, 88, 5,190, 162,248,330,220].

Не следует пренебрегать и другими осложнениями анастомозов. К.Н. Саламов с соавт. (2001) сообщают, что частота осложнений со стороны толстокишечного анастомоза в трех группах больных колебалась от 3,7 до 100% и составила в целом 19,7%. Г.И. Воробьев с соавт. (1991) отметили, что у 7,7% больных с кишечным анастомозом в раннем послеоперационном периоде образуются паракишечные инфильтраты без клинических проявлений распространенного перитонита. Локализованный воспалительный процесс в зоне кишечного соустья предопределяет развитие абсцессов, анас- томозитов и параанастомозитов с последующим формированием спаек и Рубцовых стенозов анастомоза [161,203,289,222]. Исходом указанных процессов становятся развитие спаечной и обтурационной кишечной непроходимости. Частота развития стенозирования дигестивных анастомозов, в частности толстокишечных, составляет от 2 до 5% [258, 398]. В эксперименте установлено, что рубцовые стриктуры толстокишечных анастомозов чаще возникают при аппаратном способе наложения соустий [399]. Это серьезное осложнение требует реконструктивных вмешательств или эндоскопического лечения с электрохирургическим рассечением, бужированием и баллонной дилатацией [111,348,221]. На важность решения проблемы несостоятельности анастомозов при хирургическом лечении рака с позицией рецидива опухоли и прогноза жизни обращают внимание S. Fujita et al. (1993). Авторы обследовали 980 больных, оперированных по поводу колоректаль- ного рака, в том числе 33 - с несостоятельностью соустья после операции, и установили, что процент местных рецидивов рака достоверно выше у пациентов с несостоятельностью соустий.

Более редким, но не менее опасным осложнением анастомозирования может быть кровотечение из пересеченных сосудов резецируемого органа, развивающиеся у 0,3-4,5% больных во время и после операции [44, 234]. Геморрагия может приводить к образованию внутристеночных гематом, к анемии, развитию геморрагического шока и ДВС-синдрома [95, 228]. Выраженная кровопотеря с развитием системной гипотензии и циркупяторной гипоксии, а также тканевые гематомы, обусловливают угнетение регенерации, повышают риск незаращения анастомоза [19, 397]. Скрытое кишечное кровотечение из фокальных язв анастомоза бок в бок с развитием хронической вторичной анемии обнаруживалось у пациентов через 4 года и более после резекции тонкой кишки [228]. Излечение достигалось ререзекцией кишки с анасто- мозированием конец в конец.

Непульсовая относительная оптическая плотность ингакгной тонкой кишки в компрессионном спектре

Объективную информацию о характере кровотока и моторной активности полых органов брюшной полости позволяют получить трансиллюминационная ATM и интраоперационная ПМГ. Методом ангиотензометрии фиксируются максимальное, минимальное, пульсовое артериальное и венозное давление в сосудах подслизистого слоя кишки. Пульсомоторография дает возможность с помощью фотодетекторов зарегистрировать изменения пульсовых и непульсовых колебаний оптической плотности кишечной стенки, которые обусловлены артериальным пульсирующим кровотоком - пульсом - и мышечными сокращениями и расслаблениями стенки кишки - перистальтикой. Несомненным преимуществом метода является возможность объективной оценки трех показателей - гемодинамики, двигательной (моторной) активности и функции их взаимодействия с графической регистрацией в динамике.

Важным дополнительным исследованием стало определение непульсовой оптической плотности (НОП) кишечной стенки в абсолютных величинах. Этот показатель отражает уровень интегрального кровенаполнения кишечной стенки на момент исследования. Он приобретает наибольшую самостоятельную значимость при проведении динамических исследований и сравнительных сопоставлений.

Однако, информацию, полученную указанными методами, нельзя признать исчерпывающей для оценки гемодинамики этих органов. ATM характеризует кровоток в артериальных и венозных коллекторах подслизистого слоя стенки кишки с просветом сосудов 0,5-2,0 мм. ПМГ позволяет оценить интегральный пульсирующий кровоток в локальном участке кишечной стенки, который преимущественно имеет место в артериальном сосудистом русле с кровяным давлением не ниже 40 мм рт. ст. Показатель НОП отражает уровень общего кровенаполнения стенки полого органа, не позволяет выделить артериальную и венозную составляющую и дифференцировать уровень функционирования микроциркуляторного русла в момент исследования (рис. 3.1).

Уровень регистрации кровотока методом ATM Уровень регистрации кровотока методом ПМГ Уровень регистрации кровенаполнения методом НОП \УроенТк?оеома, оценен- ныв неполно методами АТМ, ПМГ и НОП Таким образом, комплексное исследование кровотока методами ATM, ПМГ и НОП не позволяет получить количественные характеристики состояния непульсирующего артериального кровотока и начальных отделов венозного коллектора, т. е. на уровне артериол, капилляров с кровяным давлением ниже 40 мм рт. ст. и посткапиллярных вен, остаточное давление в которых не превышает 10-12 мм рт. ст.

С целью уточнения особенностей функционирования микроциркуляторного русла нами разработана методика изучения компрессионного спектра непульсовой относительной оптической плотности (НООП) в локальном участке стенки полого органа, как дополняющая ATM и ПМГ. Исследования выполнены на оригинальном приборе ИМЖ-1 с использованием аппарата для

ннтраоперационной ПМГ. При этом стенка кишки помещалась между эластичной мембраной камеры давления с источником излучения аппарата Сига- ла-Лисина и противолежащей жесткой, прозрачной пластиной с вмонтированным точечным фотодетектором ФДК-155 (рис. 3.2). Методика заключается в кратковременной нетравматичной компрессии с последующей декомпрессией локального участка кишечной стенки с одновременной регистрацией кровенаполнения фотооптическим методом. Конструкция прибора ИМЖ-1 позволяла осуществить регистрируемые манометром нагнетание воздуха в жесткую камеру аппарата Сигала-Лисина от 0 до 200 мм рт. ст. с последующей дозированной, фиксируемой через каждые 10 мм рт. ст. декомпрессией и одновременным непрерывным измерением НООП в условных единицах.

Гемодинамика и моторная активность тонной кишки при перитоните

У собаки 2.1 через 1 час после перевязки двух аркадных артерий амплитуда пульса определялась как очень слабая (0,4 мм), показатели артериального и пульсового давления были низкими. Исследование непульсовой оптической плотности в компрессионном спектре показало, что она изменялась от 56 до 12 ед. при давлениях от 80 до 0 мм рт. ст. Это значит, что на данном этапе эксперимента функционировали сосудистые коллекторы с внутрипросветным кровяным давлением от 80 до 0 мм рт. ст. Сопоставимость абсолютных величин НООП с исходными данными интактной кишки (они составили соответственно 56 и 17 ед.) свидетельствует о том, что это было не статическое переполнение сосудистого русла, а осуществлялась циркуляция крови. Расчет процентного распределение градиента НООП показал, что в компрессионном спектре от 80 до 40 мм рт. ст. функционировала почти четверть сосудистых коллекторов, а именно 24,9%. К исходу второго часа артериальной ишемизации у этой собаки амплитуда пульсовой волны по-прежнему составляла 0,4 мм, остались низкими показатели артериального давления. НООП колебалась от 57 до 11 ед. также в компрессионном спектре от 80 до 0 мм рт. ст. Процент функционирующих сосудистых коллекторов в диапазоне давлений от 80 до 40 мм рт. ст. увеличился до 43,5%. Эти данные с большей достоверностью, нежели только параметры ПМГ и АТМ, свидетельствуют о сохранении жизнеспособности тонкой кишки на обсуждаемых этапах эксперимента, что в последующем было подтверждено результатами гистологического исследования. Кроме того, через 24 часа эксперимента гемодинамические характеристики методов ПМГ и АТМ также изменились. К этому сроку АПВ составила более 0,5 мм, кровяное давление в интрамуральных сосудах составляло 56/46, 24 мм рт. ст. Параметры НООП при этом в компрессионном спектре не претерпели принципиальных изменений.

У собаки 2.7 через 1 час после начала эксперимента амплитуда пульса определялась с увеличительным стеклом (0,3 мм), показатели артериального давления также были низкими. НООП изменялась от 46 до 14 ед. в компрессионном спектре от 70 до 0 мм рт. ст. и также не отличалась принципиально от показателей тонкой кишки до ее ишемизации (они составили соответственно 44 и 13 ед.). Относительная емкость функционирующих сосудистых коллекторов в диапазоне давлений от 70 до 40 мм рт. ст. составила 31,2%. Через 2 часа эксперимента на ПМГ появилась более четкая пульсация (0,4 мм), но полной ясности в перспективе жизнеспособности кишки не было. На этом этапе эксперимента НООП изменялась от 39 до 15 ед. при перепаде внешней компрессии от 80 до 0 мм рт. ст. Процент функционирующих сосудов с внутрипросветным давлением более 40 мм рт. ст. составил 37,5%, т.е. более трети. Через 24 часа наблюдения у собаки 2.7 также зарегистрирована положительная динамика методами ATM и ПМГ: внут- рисосудистое давление 52/40, 10 мм рт. ст., а амплитуда пульса составила 0,5-1,0 мм. Гистологическое исследование микропрепарата также подтвердило сохранение жизнеспособности органа.

Таким образом, результаты экспериментальной серии свидетельствуют о том, что при артериальной ишемии, в особенности в условиях системной гипотонии, может регистрироваться ослабление пульсации на ПМГ и низкие показатели артериального интрамурального давления, свидетельствующие о сомнительной жизнеспособности органа. В этих условиях представляется полезным и целесообразном исследование НООП в компрессионном спектре с оценкой относительного функционирования сосудистых коллекторов в компрессионном спектре, в том числе их уровень при давлениях выше 40 мм рт. ст. При этом следует принять во внимание, что НООП в компрессионном спектре не должна применяться как самостоятельный и изолированный метод. Она дает дополнительную информацию о характере микроциркуляции при одновременном учете параметров ПМГ и ATM. точке исходного измерения параметров, соответствующей середине сегмента скелетизации, регистрировались параметры кровотока и моторики, которые повторялись через 1 и 2 часа динамического наблюдения, а так же при релапаро- томии через 24 часа. По окончании эксперимента ишемизированная часть кишки резецировалась для гистологического исследования.

Результаты исследований. Параметры гемомотородинамических измерений отражены в таблице З.б. Установлено, что АПВ сразу после скелетизации достоверно снизилась с 3,99±0,86 мм до 1,1 ±0,80 мм, оставалась стабильной по истечении 1-го и 2-го часов наблюдения и уменьшилась к юнцу суток до 0,84±0,57 мм. Ишемизация кишки в указанном варианте повлекла за собой достоверное снижение Рмакс. и Рмин. Эти параметры оставались далее по ходу эксперимента без существенных колебаний. Пульсовое давление резко снизилось в результате скелетизации с 33,75±15,9 мм рт. ст. до 6,33±6,14 мм рт. ст. Венозное давление уменьшалось постепенно. Процесс склетизации не оказал на него существенного влияния. Достоверное его понижение зарегистрировано к концу 2- го часа наблюдения, когда оно составило 32,92 11,2 мм рт. ст. против 43,42±9,05 мм рт. ст. в исходном состоянии. К юнцу 1-х суток оно снизилось и по отношению к раннему постишемичесюму параметру, составив 26,91 ±11,9 мм рт. ст.

Скелетизация кишки повлекла за собой достоверное снижение исходной НООП с 18,38±7,94 ед. до 10,50±4,56 ед. со стабилизацией на этом уровне до юнца эксперимента (рис; 3.11). В компрессионном спектре достоверное снижение НООП сразу после скелетизации отмечено при 120,110, 100,10 и 0 мм рт. ст. Через 1 час прогрессировавшее снижение НООП достигло достоверного уровня также при 90-50 мм рт. ст. Через 2 часа - при 50 и 40 мм рт. ст. К исходу суток НООП достоверно снизилась по всему спектру компрессии относительно исходных показателей, а при 120-80 мм рт. ст. - относительно показателей сразу после скелетизации. Градиент НООП к исходу эксперимента уменьшился с 31,08±18,3 ед. до 18,86±11,7 ед., что достоверно ниже обоих исходных показателей.

Определение прогностической значимости оценочных систем при ургентной резекции кишки

Проблеме коррекции нарушения гемодинамики кишок и анастомозов в условиях перитонита придается важное значение. Это обусловлено большой частотой несостоятельности швов соустий при перитоните, одной из основных причин которой являются нарушения регионарного и локального интес- тонального кровообращения. В этой связи в эксперименте нами исследовано действие перфторана и никотиновой кислоты на кровоток интактных кишок и шовную полосу 2-х рядного энтеро-энтероанастомоза бок в бок при распространенном гнойно-фибринозном перитоните.

Экспериментальная серия по изучению действия перфторана выполнена на 10 беспородных собаках, весом 7,3-18,6 кг. Замеры параметров осуществляли сразу после формирования анастомозов при релапаротомии, а так же через 30,60 и 120 минут после внутривенного введения перфторана в дозе 6,0 мл/кг. Результаты исследований отражены в таблице 4.2. Отмечено, что в контрольном участке АПВ достоверно увеличилась к юнцу 1-го часа после инфузии перфторана с 2,13±0,33 мм до 3,07±0,5 мм и эффект сохранялся до 2 часов наблюдения (3,32±0,67 мм). Максимальное и минимальное артериальное, а также венозное давление изменялось незначительно. Пульсовое артериальное давление достоверно увеличилось через 1 час и оставалось стабильным до юнца наблюдения. Системное артериальное давление весь период наблюдения оставалось стабильным.

Относительная непульсовая оптическая плотность кишки без внешней компрессии постоянно в ходе компрессии снижалась, но достоверный уровень снижения зарегистрирован через 2 час после введения перфторана. При этом НООП с 11,45±2,5 уменьшилась до 8,33±1,33 ед., что при одновременном возрастании АПВ свидетельствует об увеличении удельного кровотока в интактной кишке. К этому сроку НООП при полной внешней компрессии кишки изменилась незначительно. Градиент НООП оставался на протяжении всего эксперимента высоким на уровне 23,75±5,33 - 28,5±6,49 ед. и его колебания оказались несущественными. При оценке процентного распределения градиента НООП выявлены незначительные, как правило, взаимокомпенсирую- щие перераспределения кровотока. Важным показателем перераспределения является изменение относительного количества сосудистых коллекторов, функционирующих с кровяным давлением выше 40 мм рт. ст. Отмеченная стабильная тенденция роста достигла достоверного уровня к исходу 2-го часа. Некоторые показатели моторной активности достигли достоверного изменения. Через 1 и 2 часа наблюдения увеличилась амплитуда моторных волн, однако одновременное увеличение продолжительности каждого перистальтического сокращения и соответствующее урежение их частоты предопределили отсутствие значимых изменений суммарной моторной активности. Качественные характеристики моторики (ритмичность, разноамплитудность) на протяжении всего эксперимента не изменились.

В экспериментальной серии у 10 собак в условиях разлитого гнойно- фибринозного перитонита сформирован 2-х рядный энтеро-энтероанастомоз швом Микулича-Ламбера. Амплитуда пульсовых осцилляций через 30 минут после внутривенного введения перфторана достоверно возросла до 1,41 ±0,35 мм против 0,92±0,22 мм в анастомозе до лечения (таблица 4.2.). В динамике сохранялось нарастание АПВ. Через 1 и 2 часа она составляла 1,8±0,28 мм и 2,30±0,47 мм соответственно. Максимальное значение НООП и градиент НООП в компрессионном спектре изменялись недостоверно. НООП 2-х рядного анастомоза без внешней компрессии после введения перфторана снижалась с 6,5±1,0 до 4,57±0,67 через 30 минут и до 4,2±0,58 через 1 час. Однако, к концу 2-го часа ее величина вновь приблизилась к исходной. Исследование процентного распределения градиента НООП в компрессионном спектре показало, что через 1 и 2 часа после введения перфторана уровень максимального кровяного давления в сосудах зоны соустья повысился с диапазона 90-100 мм рт. ст. до диапазона 100-110 мм рт. ст. Важным показателем улучшения кровотока шовной полосы в ответ на инфузию препарата стало относительное увеличение процента функционирующих сосудов с интравазальным кровяным давлением выше 40 мм рт. ст. Через 2 часа после введения перфторана их количество достоверно возросло с 34,57±6,75% до 42,41 ±7,2%.

Показатели моторной активности после введения перфторана в анастомозе изменялись неоднозначно. АМВ с 3,58±0,95 через 1 час увеличилась до 6,31±2,32 мм и оставалась на этом уровне к истечению 2-го часа (6,47±1,53 мм).

Напротив, частота сокращений в 1 минуту с 9,47±1,33 снизилась в те же временные промежутки до 7,84±1,77 и 7,29±0,5. Интегральная величина моторики - СМА - постепенно возрастала, достигнув достоверного уровня через 1 и 2 часа, составив соответственно 40,31± 11,25 и 47,84± 14,27 против исходных 31,47±4,58. ПРМ изменялся в ходе эксперимента весьма незначительно.

Таким образом, внутривенное введение перфторана в дозе 6,0 мл/кг привело к усилению интенсивности кровотока в тонкой кишке и межкишечных анастомозах обоего типа в условиях распространенного гнойно-фибринозного перитонита. В интактной кишке достоверное улучшение параметров кровотока (АПВ, пульсовое артериальное давление, НООП мин., функционирование сосудов с кровяным давлением более 40 мм рт.ст.) зарегистрировано через 1 или 2 часа после проведенного лечения. В 2-рядном энтеро-энтероа- настомозе аналогичный результат по АПВ достигнут уже через 30 минут и эффективность воздействия последовательно нарастала к концу 1и 2 часов наблюдения. Этот феномен следует расценивать, как способность перфторана в условиях перитонита оказывать более быстрое положительное влияние на гемодинамику тех интестинальных участков, кровоток которых оказывается редуцированным. К их числу несомненно относятся шовные полосы анастомозов. Подтверждением этого объяснения является достоверное возрастание в ответ на введение препарата относительного количества сосудистых коллекторов, функционирующих с внутрипросветным кровяным давлением выше 40 мм рт. ст. в межкишечных соустьях через 1 час, в то время как в интактной кишке этот показатель достоверно изменился ко второму часу наблюдения.

Похожие диссертации на Обоснование и выбор хирургической тактики при неотложной резекции кишки



Клинико-физиологическое обоснование выбора оперативного вмешательства при язве двенадцатиперстной кишки, осложненной суб- и декомпенсированным стенозомТимергалин Илья Владимирович

Клиническое и патофизиологическое обоснование выбора способа хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнений (клинико-экспериментальное исследование)Кутяков, Михаил Григорьевич

Патогенетическое обоснование выбора метода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Клинико.экспериментальное исследование)Нуритдинов, Арифжан Талибович

Биофизическое и морфологическое обоснование выбора шовного материала при операциях на двенадцатиперстной кишке экспериментально-клиническое исследование)Нуриахметов, Рифат Рамзилович

Обоснование выбора метода лечения неопухолевого стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки.Похабова, Елизавета Юрьевна



Обоснование выбора способа защиты толстокишечного анастомоза при операциях на сигмовидной кишке [Электронный ресурс]Корякина Александра Анатольевна



Обоснование выбора тактики оказания медицинской помощи при повреждениях живота с продолжающимся кровотечением на передовых этапах медицинской эвакуации (экспериментально-клиническое исследование)Жабин Анатолий Валерьевич



Клиническое обоснование выбора хирургической тактики при повреждениях печениЧалык Роман Юрьевич

Выбор тактики и метода оперативного вмешательства у больных желчекаменной болезнью : Клинико-эксперимент. обоснованиеУстинов, Геннадий Георгиевич

Заживление толстокишечных анастомозов после резекции кишки в условиях частичной обтурационной кишечной непроходимости. Экспериментальное исследованиеМустафина, Альфия Рафкатовна