Введение к работе
з Актуальность темы. Техногенные и природные катастрофы становятся все более частыми и масштабными В результате этого в последние годы первое место среди причин смерти стали занимать травмы (Гуманенко Е К ,1992, Ермолов А С , 1999) Травма живота является одним из тяжелых видов повреждений Усугубление состояния больного с таким видом травмы происходит в случае сочетания ее с повреждением других областей тела К наиболее тяжелым относятся сочетанные повреждения, возникающие в результате дорожно-транспортных происшествий и катотравмы Летальность в этих группах достигает 50% (Нагнибеда А Н, Апанасенко Б Г , 1985) Число колото-резаных и огнестрельных ранений печени увеличивается в связи с ухудшением криминогенной обстановки (Борисов АЕ , 1997, Буянов А А , 2001, Webb W , 1999)
Частота повреждений печени, по разным оценкам, составляет от 8,5% до 56% от всех повреждений органов брюшной полости и не имеет тенденции к снижению (Саклапов Э С , 1989, Сох Е et al, 1988) За последние десятилетия отмечается рост числа тяжелых травм печени, что обусловлено увеличением частоты тяжелых сочетанных повреждений (Rabinovici R et al, 1999, Gonzales R P et al, 2000) Среди них в 2-3% случаев встречается сочетание травмы печени с повреждением крупных сосудов, что является крайне тяжелой патологией и в 30-50% случаев служит причиной смерти при тяжелых сочетанных повреждениях (Романов ПА, 1991) Летальность при повреждении печеночных вен и позадипеченочного отдела нижней полой вены составляет от 50 до 100% (Kennan J Buechter, 1989), а при повреждении воротной вены - от 54 до 71% (Raul Coimbra, 2004)
Свой вклад вносят ятрогенные повреждения крупных сосудов печени во время выполнения диагностических и лечебных малоинвазивных вмешательств и традиционных оперативных вмешательств на печени Также возможна аррозия сосудов при воспалительном или опухолевом процессе Частота такого рода повреждений не велика, но весьма постоянна (Croce МА,1994, Kande J W ,1969, Savader S J ,1992) Большую трудность для диагностики и лечения при этом представляют такие тяжелые осложнения как внутрибрюшное крово-
4 течение, гемобилия, артериопортальные и билиокавальные шунты Так, летальность при гемобилии достигает 40-45% (Рабкин И X , 1987)
Проблемы постановки диагноза при травмах печени, в том числе с повреждением ее крупных сосудов, и при их повреждениях, не связанных с травмой печени, и затруднения, возникающие при выборе способа лечения при данной патологии, послужили основанием для наших исследований Цель работы. Разработать диагностический алгоритм при травмах печени, в том числе с повреждением ее крупных сосудов, усовершенствовать тактические подходы для улучшения результатов лечения при повреждениях крупных сосудов печени различной этиологии Задачи исследования:
Проанализировать диагностические мероприятия, проводимые больным с подозрением на травму печени, в том числе с повреждением её крупных сосудов, и выявить наиболее эффективные их них
Изучить тактику хирургического лечения и течение послеоперационного периода у больных с сочетанной и изолированной травмой печени
Изучить и проанализировать тактику лечения больных с различными по этиологии повреждениями сосудистого русла печени и разработать оптимальные схемы лечебных мероприятий при данной патологии
Научная новизна исследования. На основании проведенной сравнительной оценки различных методов диагностики, используемых при травмах печени, в том числе с повреждением ее крупных сосудов, определены приоритеты их использования в зависимости от сочетания травмы печени с повреждением других органов и степени тяжести кровопотери
На основании алализа клинического материала предложены алгоритмы диагностических исследований пострадавших с открытыми и закрытыми травмами печени, в том числе с повреждением ее крупных сосудов, для больниц с разным уровнем технической оснащенности
Разработан дифференцированный подход к лечению повреждений крупных сосудов печени различной этиологии, в зависимости от характера и степени их повреждения
Практическая ценность работы. Предложен диагностический алгоритм для пострадавших с подозрением на травму печени, в том числе с повреждением ее крупных сосудов, в зависимости от сочетания травмы печени с экстраабдоминальными и/или интраабдоминальными повреждениями и степени тяжести кровопотери Доказана эффективность использования эндовидеохирургических технологий в диагностике и лечении травм печени
Предложена активно-избирательная тактика ведения больных с повреждением сосудистого русла печени различной этиологии, в зависимости от характера и степени тяжести его повреждения, включающая использование эндоваску-лярных технологий Основные положения, выносимые на защиту.
Отсутствие четкого диагностического алгоритма для больных с подозрением на травму печени, в том числе с повреждением ее крупных сосудов, приводит к значительной отсрочке оперативного вмешательства у данной категории больных
В стационарах с наличием круглосуточной эндовидеохнрургической службы и ультразвуковой диагностики нет необходимости использовать лапароцентез в качестве первоочередного метода диагностики для больных с подозрением на травму печени Выбор метода диагностики у данных больных должен зависеть от наличия сочетанных повреждений и степени тяжести кровопотери
При выборе тактики в случае повреждения сосудистого русла печени, необходимо учитывать причину (травма, ятрогенное повреждение, аррозия сосуда), характер (сочетание с повреждениями других трубчатых структур печени) и степень повреждения
Выбор хирургической тактики при повреждениях афферентных и эфферентных сосудов печени должен быть дифференцированным и предполагает использование рациональных технических приемов, включая миниинвазивные
6 технологии и методы сосудистой изоляции печени для уменьшения рецидивов кровотечения и послеоперационной летальности
Личный вклад автора. Автору принадлежит основная идея работы Также автор лично собирал, статически обрабатывал данные, анализировал полученные результаты и принимал участие в проведении диагностических и лечебных мероприятий
Апробация работы. Материалы исследований доложены и обсуждены на IV-м съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2005), на Юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им Н Д Монастырского и 10-летию центра неотложной эпдовидеохирургии Александровской больницы (СПб, 2006), на 10-м Юбилейном Московском конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006)
Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Александровской больницы и используются в учебном процессе на занятиях с ординаторами, курсантами на кафедре хирургии им Н Д Монастырского Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ Объем и структура диссертации. Диссертация опубликована на 210 страницах машинописного текста Состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 176 работ отечественных и 98 - иностранных авторов Работа иллюстрирована 41 таблицей и 31 рисунком
